CC BY
57
Таблица 5
Метаболическая характеристика уровня здоровья ВП через 10 лет после пребывания в зоне ЧС (п=150)
Концентрация конденсата выдыхаемого воздуха ВП
I группа здоровья II группа здоровья
Общих липидов (мкг/мл) 7,90±0,31 8,97±0,62
Ацилгидроперекисей (усл.ед.) 120,64±9,70 169,35±17,32
Ионов кальция (ммоль/л) 0,063±0,0046 0,103±0,014
Ионов магния (мкг/мл) 2,65±0,12 2,32±0,27
Ионов калия (мкмоль/л) 246,41±22,28 286,78±39,02
Ионов натрия (мкг/мл) 21,23±2,18 16,07±2,04
Лактата (мкмоль/л) 68,41±6,69 79,69±6,84
Не всегда этно-культуральное девиантное поведение носит негативный характер. Если при формировании этнической группы находится лидер (не всегда подросток), способный направить энергию детей в позитивное русло, то возможно нейтральное или позитивное этно-культуральное девиантное поведение: секции народного творчества, народного декоративно-прикладного искусства, народного танца, военно-исторические секции и клубы исторического моделирования. Но при отсутствии адекватного контроля их деятельности возможно формирование негативных вариантов этно-культурального девиантного поведения.
Через 5 лет после прибытия ребенка из зоны ЧС создается парадоксальная ситуация: подросток соматически здоров, а по ряду показателей уровня здоровья даже превосходит представителей коренного населения, но имеется микросоци-альный и психологический диссонанс, формируются внутриличностные конфликты дефицитар-ного характера (0,25<к<0,41 усл.ед.). Создаются все условия для формирования психосоматических заболеваний. Именно в этот период психологическая и социальная коррекция даст максимальный эффект. Через 10 лет после прибытия подростка из зоны ЧС реализуются негативные тенденции формирования здоровья ВП (табл. 5).
Одновременно идет усугубление психологического дисбаланса вплоть до развития патологического психического расстройства; для этого периода характерна замкнутость и немотивированная агрессия против коренного населения, что особенно опасно при формировании этнического анклава или подростковой этнической группы. Обследованные в этот период переселенцы имени 1-11 группу здоровья, проходили диспансеризацию по обычной схеме и не участвовали в оздоровительных мероприятиях по месту жительства или учебы. На основании анализа динамики факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих, нами была разработана патогенетическая модель формирования уровня здоровья ВП в течение первых десяти лет после пребывания в зоне осложненной ЧС (рис.)
Рис. Формирование снижения уровня здоровья у подростков-ВП, находящихся в состоянии хронического социального стресса
Таблица 6
Напряженность корреляционных связей частоты встречаемости функциональных отклонений у ВП в различные сроки после пребывания в зоне ЧС
Функциональные отклонения Сроки мониторинга (n=106)
2 года 5 лет 10 лет
k Р< k Р< k Р<
Синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени -0,02 -0,02 0,01 0,05
Часто болеющие дети (дети со сниженной резистентностью) -0,10 0,001 -0,10 0,02 0,05
Синдром вегетативной дистонии легкой степени -0,11 0,001 -0,11 0,001 0,26 0,001
Вазомоторный и аллергич. ринит, легкое течение 0,01 0,01 0,00
Дискинезия желчевыводящего пузыря 0,01 0,01 0,04 0,05
Нарушение осанки -0,02 -0,02 0,00
МАРС (хорда) 0,00 0,00 0,00
Миопия -0,03 0,05 -0,03 0,00
* Данные по ВП, прибывшим из зоны ЧС 10 лет назад, из них у 44 подростков провести анализ уровня здоровья через 1, 2 и 5 лет после ЧС нельзя
Все ВП имели метаболический дисбаланс: увеличение концентрации общих липидов и ацилгидроперикисей в конденсате выдыхаемого воздуха >30% возрастной нормы, почти двукратное увеличение концентрации кальция, увеличение концентрации калия и лактата <25% от возрастной нормы, снижение концентрации магния на 15% и концентрации натрия на 10% от возрастной нормы, что позволило отнести их в группу высокого риска по снижению уровня здоровья до III группы здоровья (р<0,05). Более 90% подростков имеют функциональные отклонения психосоматической этиологии - синдром вегетативной дистонии (к=0,26 усл.ед.), характерным является увеличение частоты дискинезии желчевыводящего пузыря (к=0,04 усл. ед.). Для этих подростков более характерна ваготония и асимпатическая вегетативная реактивность, что так же является маркером снижение уровня здоровья до III группы (табл. 6).
Таким образом, несмотря на кажущееся благополучие, через 10 лет после пребывания в зоне ЧС практически все подростки подвержены риску формирования хронической патологии (высокая группа риска по переходу из II в III группу здоровья: негативные сдвиги микросоциального и психологического здоровья со стойкими изменениями на метаболическом уровне.
Литература
1. Григолава А.В., Канкадзе К.А., Жвания М.А. // Georg. Med. News. 2001. № 6. С. 55-58.
2. Вельтищев Д.Ю., Банников Г.С., Цветков А.Ю. // Соц. и клин, психиатрия. 2005. Т.15, № 2. С. 11-17.
3. Жуков С.В., Кудрич Л.А. // Медицина катастроф. 2006. №1-2. С. 31-33
4. Кекелидзе З.И., Портнова А А. // Ж. неврол. и психиатрии. 2002. Т.102, № 12. С. 56-61.
5. Краснов В.Н. // Соц. и клин. психиатрия. 2005. 15, № 2. С.5-10.
6. Goldin S., Levin L., Persson L. // Ake, Haggl of Bruno Med., Conflict and Surv. 2001. Т.17, № 1. С. 25-47.
УДК: 615.225.2
РЕНО-КАРДИО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕТЕНЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПУТИ ФАРМАКОКОРРЕКЦИИ
Е.С. ПОСТНИКОВА*
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемический инсульт, хроническая болезнь почек
* Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 344718, пер. Нахичеванский, 29. Тел.(8632)206-301. E-mail: aad@aaanet.
По итогам рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на популяционном уровне (NHANES III 1988-94, NEOERICA 2004, EPIRCE 2004 и др.), доказанным является высокая распространенность хронических прогрессирующих заболеваний почек, часто осложняющихся сердечнососудистой патологией [1]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), как важнейшего фактора риска развития ишемической болезни мозга (ИБМ), ишемической болезни сердца (ИБС), при хронических заболеваниях почек (ХЗП) составляет 87-90%, в то время как в общей популяции представленность АГ менее 40% [2]. Сочетанная патология - ХЗП, АГ и ИБМ -приводит к формированию рено-кардио-церебрального континуума, определяющего функциональное состояние жизненно важных систем организма [3]. Остается неясным вопрос, на каком уровне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) резко возрастает частота сердечно-сосудистой патологии?
Цель работы — изучение аспектов формирования рено-кардио-церебрального континуума у лиц с хроническими заболеваниями почек без нарушения их функции для оптимизации лечения артериальной гипертензии, осложненной ишемическим инсультом.
Материал и методы. В основу работы положены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 94 больных с ХЗП и АГ, осложненной ишемическим инсультом (ИИ). Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 40-70 лет, хроническая болезнь почек (ХБП), первичная АГ, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, развившееся не позднее суток к моменту осмотра, информированное согласие. АГ была диагностирована по последним Российским рекомендациям по артериальной гипертензии (ВНОК, 2008), рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2007). АГ I степени имели 18 больных (19,1%), АГ II степени - 69 больных (73,4%), АГ III степени - 7 пациентов (7,4%). Длительность АГ была 8,3±2,3 года. По критериям стратификации риска у 22 больных (23,4%) отмечали высокий риск, а у 72 пациентов (76,6%) - очень высокий риск. Для верификации неврологического диагноза и исключения несосудистого характера поражения мозга была использована компьютерная томография головы. У 77 больных (81,9%) ИИ наблюдался в бассейне сонных артерий, у 17 пациентов (18,1%) - в вертебрально-базилярной системе. Ни у одного пациента не было нарушений высших корковых функций, которые затрудняли бы речевое общение.
До и на фоне антигипертензивной терапии было выполнено суточное мониторирование АД, эхокардиография и допплеро-эхокардиография. Суточные характеристики АД определяли с помощью монитора ABPM Meditech-02/о (Венгрия). Эхокардио-графию (в М- и В-режимах) и допплероэхокардиографию выполняли на аппарате «ALOKA SSD-1700» (Япония). Также проведено психологическое тестирование пациентов с использованием краткой шкалы оценки когнитивного дефицита (MMSE), которая позволяет оценить внимание, краткосрочную и отсроченную слухоречевую память, счет, письмо, праксис, зрительнопространственную ориентацию [4]. Максимальный счет, соответствующий норме, составляет 30 баллов. Снижение до 24 баллов и ниже соответствует деменции. СКФ была рассчитана по формуле MDRD (1999) с учетом возраста больного и уровня креатинина крови. Для определения содержания креатинина использован энзиматический колориметрический метод. Показатели функционального состояния эндотелия клубочкового аппарата почки изучались по микроальбуминурии (МАУ). Определяли МАУ визуальными тест-полосками Урибел (Биосенсор АН, Россия).
50 больных (53,2%) 1 группы 6 месяцев после ИИ получали теветен плюс (Solvay Pharmaceuticals, GmbH, Германия), представляющий собой комбинацию эпросартана мезилата 600 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг. 44(46,8%) лиц 2 группы применяли энап HL (эналаприла малеат 10 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг).
Для изучения структуры корреляционных связей между изучаемыми показателями больные были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии ХБП, определяемой по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). 36 пациентов имели уровень СКФ>90 мл/мин/1,73м2 (ХБП 1 ст, СКФ -
95,7±1,6 мл/мин/1,73м2), у 34 пациентов СКФ колебалось в диапазоне 60-89 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 2 ст, СКФ -
72,9±1,1 мл/мин/1,73 м2) и у 24 больных СКФ находилась в интервале 30-59 мл/мин/1,73м2 (ХБП 3 ст, СКФ -
45,4±1,4 мл/мин/1,73м2).
Результаты исследования были обработаны с использованием модулей описательной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью статистической программы Зіагівііса 7.0. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты. При изучении у больных АГ и ИИ взаимосвязей между показателями сердечно-сосудистой системы, когнитивной функции с уровнем СКФ в зависимости от выраженности ХБП было установлено наиболее сильное достоверное влияние между величинами при ХБП 3 степени (табл.1).
Таблица 1
Структура корреляционных связей показателей сердечно-сосудистой системы, когнитивной функции с уровнем СКФ в зависимости от выраженности ХБП у больных АГ, осложненной ИИ
Показатели СКФ, мл/мин/1,73м2
>90 (1) 60-89 (2) 30-59 (3)
САД24 -0,64* -0,67* -0,89*
ДАД24 -0,53 -0,60* -0,72*
ФВ 0,16 0,12 0,19
КДО -0,55* -0,74* -0,81*
ИММЛЖ -0,51* -0,71 * -0,73*
ОТС -0,57* -0,75* -0,84*
Счет по шкале MMSE, баллы 0,63* 0,75* 0,86*
Примечание: * - достоверная корреляционная связь при р<0,05. САД 24 -среднесуточное систолическое АД, ДАД24 - среднесуточное диастолическое АД, ФВ - фракция выброса, КДО - конечно-диастолический объем, ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина задней стенки левого желудочка
У больных при варьировании СКФ в диапазоне 3059 мл/мин/1,73м2 отмечена сильная значимая связь между СКФ и среднесуточным систолическим АД (Я= -0,89, р<0,05), диастолическим АД (Я=-0,72, р<0,05), конечно-диастолическим объемом (Я= -0,81, р<0,05), индексом массы миокарда левого желудочка (Я= -0,73, р<0,05), относительной толщиной его задней стенки (Я= -0,84, р<0,05), баллами по шкале ММ8Б (Я=0,86, р<0,05).
Проведенный дисперсионный анализ по однофакторной схеме позволил установить довольно сильное влияние такого фактора, как степень тяжести АГ среди совокупности факторов, воздействующих на результативный признак - когнитивный счет по шкале ММ8Б: Я2=0,21 (Б=64,2, р<0,001). Это позволило объективно утверждать, что около одно пятой или 21% общей вариации исследуемого признака (баллы по шкале ММ8Б) определяется степенью АГ. Несколько меньшим влиянием обладал другой показатель, избранный в качестве группирующего признака, -степень ХБП (Б=28,6, р<0,001).
Рассчитанное для указанного фактора значение эмпирического коэффициента детерминации составило 14,3%. Это свидетельствовало о том, что ~ 14,3% общей дисперсии показателя когнитивной функции объясняется изменением именно степени ХБП или уменьшением СКФ. Таким образом, у больных АГ и ИИ при снижении СКФ <60 мл/мин/1,73м2 происходит формирование рено-кардио-церебрального континуума, требующего многокомпонентной фармакологической коррекции. С этой целью разумным является применение комбинированных антигипертензив-ных препаратов, направленных против патогенетических звеньев поддержания повышенного АД, на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы и когнитивной функции.
Динамика показателей сердечно-сосудистой системы, выраженности когнитивных расстройств и функции почек у больных АГ на фоне ИИ до и после лечения теветеном плюс и энапом ИЬ отражена в табл.2.
Через 6 месяцев лечения в первой и второй группе больных отмечено достоверное значимое снижение АД в сравнении с исходными показателями от начала развития ИИ. Снижение САД и ДАД через 6 месяцев терапии в первой группе составило соответственно 32,8±5,9 и 14,2±2,7 мм рт. ст. (1=8,9, р<0,001 для САД; 1=6,3, р<0,001 для ДАД), во второй группе - 33,0±6,2 и 14,4±4,1 мм рт. ст. (1=9,2, р<,001 для САД; 1=6,5, р<0,001 для ДАД).
Достоверных различий динамики АД через 6 месяцев терапии между группами не выявлено. После лечения в двух группах пациентов уменьшилась выраженность проявлений концентрической гипертрофии левого желудочка - снизились величины индексированного значения массы миокарда левого желудочка, относительной толщины его задней стенки, объемной нагрузки на стенки. При этом динамика этих показателей была сходной в двух группах.
Таблица 2
Динамика показателей сердечно-сосудистой системы, выраженности когнитивных расстройств и функции почек у больных АГ на фоне ИИ до и после лечения комбинированными препаратами
Показатели До лечения После лечения
1-я группа (Теветен Плюс), n=50
САД24, мм рт.ст. 160,3+3,7 127,5+2,1 <0,001
ДАД24, мм рт.ст. 100,6+2,6 86,4+1,6 <0,001
ФВ, % 64,1 ±4,2 67,3+5,6 >0,05
КДО, мл 142,1+3,9 121,7+4,0 <0,001
Частота ДДЛЖ, абс. (%) 4 (8,0) 2 (4,0) >0,05
ИММЛЖ, г/м2 131,9+3,5 122,7+3,0 <0,05
ОТС 0,47±0,09 0,43±0,07 <0,05
Баллы по шкале MMSE 27,3±0,2 29,2±0,1* <0,05
СКФ, мл/мин/1,73м2 45,4±1,4 86,7±2,0* <0,001
МАУ, абс. (%) 32 (64,0) 7 (14,0)* <0,001
2-я группа (Энап HL), n=44
САД24, мм рт.ст. 161,4+3,8 128,4+2,6 <0,001
ДАД24, мм рт.ст. 102,3+2,5 87,9+1,9 <0,001
ФВ, % 67,2+4,7 69,2+5,1 >0,05
КДО, мл 139,9+3,7 124,8+4,2 <0,01
Частота ДДЛЖ, абс. (%) 3 (6,8) 1 (2,2) >0,05
ИММЛЖ, г/м2 132,5+3,3 121,3+2,7 <0,01
ОТС 0,48±0,1 0,44±0,2 <0,05
Баллы по шкале MMSE 27,1±0,3 27,9±0,2 >0,05
СКФ, мл/мин/1,73м2 49,8±1,9 75,8±2,3 <0,001
МАУ, абс. (%) 27 (61,4) 10 (22,7) <0,001
Примечание: * - достоверные различия между 1 и 2 группой при р<0,05.
Использованы условные сокращения, как в табл.1.
Оценка когнитивных функций, проведенная через 6 месяцев лечения, выявила улучшение когнитивных функций по сравнению с исходными величинами только при использовании теветена плюс. В первой группе исходная величина счета по шкале ММ8Б была 27,3±0,2 баллов, а после лечения - 29,2±0,1. Улучшение когнитивной функции, определяемой по увеличению суммы баллов опросника ММ8Б за время исследования, наблюдалось в первой группе в среднем на 1,85±0,09 баллов (6,96%). Во второй группе достоверные различия динамики среднего балла, по данным теста ММ8Б, через 6 месяцев лечения установлены не были (р>0,05). Кроме того, у больных первой группы после лечения СКФ в среднем повысилась на 90,9% (р<0,001), а во второй группе - на 52,2% (р<0,001). По окончании наблюдения за больными встречаемость МАУ была выше во второй группе по сравнению с первой (22,7% против 14%).
За 6 месяцев лечения 2 (4,5%) больных во 2-й группе кратковременно прерывали лечение из-за эпизодического головокружения. В ходе наблюдения за 6 месяцев терапии достоверных различий в динамике неврологических нарушений и функционального статуса по шкалам Е.И Гусева, В.И. Скворцовой (1991) и Э^. Ваг!Ье1 (1965) между группами отмечено не было.
В большинстве выполненных исследований сердечнососудистые заболевания у нефрологических больных изучаются на преддиализных и диализных стадиях почечной недостаточности [2,3]. Однако, механизмы формирования кардиоваскулярной патологии при умеренной почечной дисфункции во многом остаются неясными. В нашем исследовании было установлено, что у больных АГ и ИИ после снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 формируется устойчивый рено-кардио-церебральный континуум с сильными взаимосвязями между функциями жизненно важных систем, что требует проведения многоцелевой фармакотерапии. В проведенном исследовании было установлено, что у больных АГ и ИИ в процессе лечения теветеном плюс и энапом ИЬ при одинаковом влиянии на уровень АД, выраженность гипертрофии левого желудочка сердца, отмечено различное воздействие на когнитивные функции пациентов. Несмотря на то, что как в первой, так и второй группе больных препараты, являющиеся сочетанием блока-тора ангиотензиновых рецепторов (АРА) и ингибитора АПФ с диуретиком оказывали выраженное нефропротекторное действие, проявляющееся уменьшением протеинурии и замедлением снижения СКФ, более благоприятные изменения функции почек были отмечены в большей мере при использовании теветена Плюс. Блокаторы АРА имеют преимущества перед ингибиторами АПФ при профилактике ухудшения когнитивных функций благодаря более специфичной блокаде нежелательных эффектов - вазоконст-рикции и проатеротромбогенеза - и одновременному усилению полезных эффектов - вазодилатации и регуляции функции эндоте-
лия [5]. Большая эффективность теветена плюс связана также с тем, что препарат не оказывает отрицательного воздействия на мозговую гемодинамику, сохраняя адекватную перфузию головного мозга у пациентов с артериальной гипертонией, как было представлено в исследовании З.А. Суслиной и соавт. [5]. В отличие от эналаприла и других антагонистов рецепторов ангиотензина II первого типа для эпросартана, входящего в состав Теветена Плюс, характерно обратимое связывание с рецепторами, что допускает самостоятельное восстановление АД в случае его избыточного снижения [6]. Дополнительный симпатолитический эффект эпро-сартана обеспечивает снижение уровня катехоламинов плазмы, увеличенный выброс которых обусловлен острым повреждением головного мозга и является одной из возможных причин высокого АД в острый период ишемического инсульта [7].
Превосходство теветена плюс, возможно, связано и с его не-антигипертензивными (плеотропными) эффектами. Известно, что в процессе развития ишемического инсульта большое патогенетиче^ое значение имеют такие механизмы, как глутамат-кальциевый каскад, оксидативный стресс, иммунные нарушения, локальное воспаление в зоне ишемии, дисбаланс цитокинов, апоп-тоз [8,9]. По данным литературы, эпросартан благоприятно влияет на гемостатический и фибринолитический статус больных АГ [10], обеспечивает васкулопротективное действие во время адренергического и норадренергического стресса [11], обладает противовоспалительным и антиоксидативным эффектами [12].
Выводы. Рено-кардио-церебральные взаимосвязи у больных АГ на фоне ИИ меняются в зависимости от функционального состояния почек и при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 значимо усиливаются. У больных АГ и ИИ когнитивные расстройства прогрессируют с повышением степени АГ и тяжести ХБП. У больных АГ и ИИ антигипертензивная терапия теветеном плюс имеет преимущества перед использованием энапа HL, поскольку обеспечивает в отдаленный период коррекцию когнитивных нарушений и имеет выраженный нефропротективный эффект.
Литература
1.Евсевьева М.Е., Григорян З.Э. // Нефрология и диализ. -2007. №.9 (2). С. 173-177.
2.Иванов Д.Д. // Здоровье Украины 2008; 2: 14-15.
3.Иванов Д.Д. // Здоровье Украины 2007; 12/1: 16-17.
4.Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. // J.Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198.
5.Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н. Мозговое // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. №1. С.32-36
6.Ilson B.E., Boike S.C., Martin D.E. // Clin. Pharmacol. Ther. 1998.Vol.63 (4). P. 471-481.
7.Di NapoliM., Papa F. // Stroke. 2002;33: P.1763-1771.
8.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: Реафарм, 2001.
9.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. // Consilium medicum. 2003; Т.5: P.8-16.
10.Makris Т.К., Stavroulakis G., Papadopoulos D.P. // Drugs Exp. Clin. Res. 2004; 30(3): P.125-132.
11.Arosio E., De Marchi S., Prior M. et al. // J. Hypertens. 2005; 23(10): P.1923-1927.
12.Rahman S.T., Lauten W.B., Khan Q.A. et al. // Am. J. Cardiol. 2002; 89(6): P.686-690.
УДК: 616-053.5:615.838
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.
Д.Х. БАЛЛАЕВА*
Ключевые слова: адаптационные реакции, дети, оздоровление детей, санаторно-курортное лечение, часто болеющие дети
Неспецифические адаптационные (или антистрессорные) реакции организма - понятие, впервые предложенное в 1968 году Л.Х. Гаркави с соавторами, в развитие и дополнение концепции стресса Г. Селье. Этим термином обозначалась общая периодиче-
* Северо-Осетинская ГМА, г. Владикавказ, ул. Пушкинская 40
