CC BY
61КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2010 Для корреспонденции
УДК [616.89-008:621.311.25ЧАЭС](477.41)(045) Рудницкий Владислав Александрович - кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4 Телефон: (3822) 72-32-21 E-mail: [email protected]
В.А. Рудницкий1, В.Я. Семке1, Н.П. Гарганеева2
Непсихотические психические расстройства в сочетании с соматическими заболеваниями у ликвидаторов аварии на ЧАЭС
#
Neuro-mental disorders associated with concomitant somatic disorders in Chernobyl accident emergency workers
V.A. Rudnitsky1, V.Ya. Semke1, N.P. Garganeeva2
A total of 536 liquidators of Chernobyl disaster have been examined, all patients being diagnosed with neuro-mental disorders of organic register (F0.6-F0.7 according to ICD-10 criteria) and multiple somatic disorders of internal organs. Clinical manifestations of borderline mental disorders were polymorphic in nature, and showed varying degrees of severity - from simple asthenic reactions to psycho-organic syndrome. The high level of asthenic and psycho-organic symptomatology was the basic underlying factor resulting in disadaptation of these patients. Most patients exhibited manifest affective and pathocharacterological disturbances. The impact of somatic factors contributed adversely to the development and progression of mental disorders and also helped shape the rehabilitation strategy. Key words: ecology, radiation, social-psychological factors, mental disorders, somatic diseases, symptoms, clinical peculiarities, ChNPP
1 Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Томск
2 ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», Томск
1 Mental Health Research Institute of the Siberian Branch of RAMS, Tomsk
2 Siberian State Medical University, Tomsk
Обследованы 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у всех пациентов выявлены непсихотические психические заболевания органического регистра (¥0.6-¥0.7, согласно критериям МКБ-10) и многочисленные соматические заболевания внутренних органов. Клинические проявления психических расстройств имели полиморфный характер, степень выраженности была различна - от простых астенических реакций до психоорганического синдрома. Высокий уровень астенической и психоорганической симптоматики был основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов. У большинства пациентов отмечались выраженные аффективные и патохарактерологические нарушения. Влияния соматических факторов внесли значительный негативный вклад в формирование и течение психических расстройств, а также определяли реабилитационную стратегию.
Ключевые слова: экология, радиация, социально-психологические факторы, психические расстройства, соматические заболевания, симптомы, клинические особенности, ЧАЭС
Экологически спровоцированные заболевания приносят все больший ущерб состоянию здоровья современного человека. Психические и соматические заболевания усугубляют данную ситуацию, формируя сложную комбинированную патологию. На разных этапах течения данных заболеваний ведущую роль играют разные факторы - конституционально-биологические, психогенные, соматогенные, экзогенно-органические [10]. Особую актуальность данная проблема имеет для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных профилактических и реабилитационных меро-
34
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
#
В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева
Таблица 1. Психические расстройства органического регистра
Нозологические формы Основная группа(п=536) Группа сравнения(п=100)
о/ /о абс. о/ /о абс.
Органические расстройства
аффективное 14,74 79 2 2
тревожное 2,6 14 - -
эмоционально-лабильное 47,94 257 39 39
расстройство личности 34,7 186 9 9
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: корреляции между основной группой и группой сравнения статистически значимы ф<0,01).
приятий [1-6, 8]. Выявляемые у них заболевания обладают выраженным полиморфизмом и широким спектром клинических проявлений [2, 3, 5, 7], что определяется сложной природой данных заболеваний.
Цель исследования - изучить особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, и взаимосвязь психических и соматических факторов в их формировании и клинической динамике.
Материал и методы
Исследование выполнено на клинической базе НИИ ПЗ СО РАМН. Основная группа представлена 536 ликвидаторами аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. В программу исследования за 1992-2008 гг. были включены ликвидаторы-мужчины в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст 46±0,5 года) -жители Томской области. Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивны-ми нарушениями в выборку не включались (критерий исключения). Группу сравнения составили 100 больных с непсихотическими психическими расстройствами, в анамнезе которых не было выявлено воздействия внешних факторов экологических вредностей, но которые имели аналогичные социальные и половозрастные характеристики. Среди методов исследования были клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катам-незтический и экспериментально-психологический. Для верификации соматического состояния были использованы современные клинические, лабораторные, инструментально-диагностические методы исследования. Все пациенты были проконсультированы специалистами - терапевтом, неврологом и окулистом. Математическая обработка материалов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ 81аг1з11сэ 6.0.
Результаты и обсуждение
Были проанализированы данные литературы о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов и результаты собственных наблюдений за 20-летний период. У всех пациентов, подвергшихся воздействию радиации (согласно критериям МКБ-10), были диагностированы психические расстройства органического регистра (табл. 1). Корреляции между основной группой и группой сравнения статистически значимы ^<0,01).
В 47,94% (257 наблюдений) случаев диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74% (79 пациент) - органическое аффективное, в 2,6% (14 человек) - органическое тревожное, в 34,7% (186 человек) - органическое расстройство личности. В группе сравнения в 2% случаев выявлено органическое аффективное расстройство, в 9% - органические расстройства личности, в 39% - органическое эмоционально-лабильное расстройство. У части пациентов обеих групп выявлялись коморбидные органическим расстройствам психические заболевания (табл. 2).
Ряд авторов [1, 3, 6, 11] указывают, что во время пребывания в Чернобыле ликвидаторы испытывали переживания, характерные для участников травмирующих событий - военных действий, катастроф и т.д., причем отмечались все основные критерии, необходимые для диагностики посттравматических стрессовых расстройств (МКБ-10). По нашим наблюдениям, только 8,58% (46 человек) обследованных подверглись воздействию травматического стресса (у них присутствовали все основные критерии ПТСР на фоне органического расстройства), остальные пациенты на момент пребывания в Чернобыле недооценивали степень потенциальной радиационной угрозы, в последующем у них отмечались психотравмирующие ситуации, не имеющие прямой связи с Чернобыльской катастрофой. В группе сравнения 36% наблюдений составили расстройства адаптации, в 4% была диагностирована неврастения, в 3% - паническое расстройство, в 2% - соматоформная вегетативная дис-
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 2. Коморбидные психические расстройства
Нозологические формы Основная группа(п=536) Группа сравнения (п=100)
% абс. % абс.
Стойкое изменение личности после переживания катастрофы 3,54 19 - -
ПТСР 8,58 46 - -
Расстройства адаптации - - 36 36
Неврастения - - 4 4
Паническое расстройство - - 3 3
Соматоформная вегетативная дисфункция - - 2 2
Депрессивный эпизод 2,24 12 11 11
Расстройства личности 7, 16 92 7 7
#
функция, в 7% - расстройства личности, в 11% -депрессивный эпизод. У всех ликвидаторов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, и иммунологические нарушения.
Проведенные комплексные исследования приводят к заключению об органической (сомато-органической) природе непсихотических психических заболеваний у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, с включением в патогенез прогредиентного сосудистого процесса и специфического комплекса иммунологических нарушений. Были выявлены непсихотические психические нарушения в широком диапазоне, в континууме от здоровья - к тяжелым формам органической психической патологии, со значительным количеством промежуточных и взаимопереходящих форм психических заболеваний. У обследованных ликвидаторов клинические проявления психических расстройств имели полиморфный характер. Степень выраженности данных нарушений была различна - от простых астенических реакций до дементного варианта психоорганического синдрома. Клинические проявления психических расстройств в основной группе имели более выраженный характер, чем в группе сравнения, и отличались резистентностью к терапии.
Основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов, был высокий уровень астенической симптоматики (97,20%). Астенические нарушений наблюдались в виде умственной истощаемости при минимальных нагрузках (86,19%), быстрой утомляемости, нарастающей физической слабости при незначительных физических нагрузках (93,65%). Почти в половине наблюдений (43,47% случаев) астеническая симптоматика носила выраженный метеозависимый характер, в 59,88% случаев она коррелировала с аффективными нарушениями, в 76,31% отмечалась ее связь с соматическими влияниями (причем без явной связи с
их обострениями). В 13,25% случаев астенические проявления могли быть частично связаны с побочными эффектами фармакопрепаратов (чаще всего нейролептиков, транквилизаторов, сердечно-сосудистых препаратов и антибиотиков). Наиболее выраженной и трудно поддающейся коррекции была астеническая симптоматика, сопряженная с заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и патологией органов пищеварения.
Почти с такой же частотой, как и астенические нарушения, наблюдались аффективные расстройства в виде неустойчивости настроения, эмоциональной лабильности (93,65%); значительно реже -дистимии и депрессивные нарушения (69,40%). В 55,91% случаев прослеживалась связь аффективной симптоматики с метеотропными факторами, в 91,94% депрессивные и дистимические проявления можно было обосновать психотравмирующими и социально-стрессовыми влияниями. Корреляция аффективной и тревожной симптоматики с соматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями была более выраженной по сравнению с астенической и отмечалась в основном во время их декомпенсаций. Взаимосвязи с эндокринными нарушениями, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта имели менее достоверный характер. В 41,94% случаев в картине эмоциональных нарушений преобладали проявления слабодушия (слезливость, гневливость, недержание аффекта), т.е. они носили выраженный церебрально-органических характер. Тревога встречалась в 72,95% наблюдений, в 60,45% случаев она имела ситуационный характер.
Многочисленной группой были патохаракте-рологические нарушения (67,54% наблюдений). У 34,7% пациентов в преморбиде отмечались расстройства личности и выраженные акцентуации. Однако у многих пациентов (36,01%) по мере развития заболевания обнаруживались не свойственные им ранее мнительность, тревожность, неуверенность в себе, апатия (49,44%), утрачивал-
36
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
#
В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева
ся интерес к общению с окружающими. Пациенты становились более замкнутыми, возникали повышенная обидчивость, слезливость, ипохондрическая фиксация (62,5%). Развитие паранойяльных черт характера (15,11%) приводило к склонности вступать в продолжительные изнурительные судебные разбирательства, напряженные и конфликтные отношения с окружающими. Данные патохарактерологические образования клинически соответствовали 2-3-му этапу формирования экзогенно-органического развития личности, по В.Н. Судакову [10]. На поздних этапах течения непсихотических психических расстройств происходило постепенное стирание границ между отдельными формами патохарактерологических образований, и на первый план выходили прогрессирующие интеллектуально-мнестические нарушения.
Обращала на себя внимание большая распространенность интеллектуально-мнестических расстройств (97,20%), формирование нарушений -от церебрастенического (19,96%) до дементного (28,54%) уровня. Это проявлялось в фиксационной гипомнезии (93,65%), обеднении словарного запаса (36,94%), тугоподвижности мышления, а также в различной степени выраженных затруднений понимания, переработки и воспроизведения новой информации. Особенностью психоорганических нарушений у ликвидаторов был их парциальный, лакунарный характер. Пациенты даже с выраженным снижением памяти длительное время сохраняли достаточно высокий уровень социальной активности и интеллектуальную сохранность. Данная активность носила потенциальный характер, и ее эффективность определялась преобладающей личностной мотивацией. Психоорганические нарушения были обусловлены поражением сосудов головного мозга за счет системной ангиопатии и раннего церебрального атеросклероза. В случае осложнений соматических заболеваний, приводящих к сосудистым, метаболическим,психоэндокринным или токсическим поражениям ЦНС, наличия дополнительных экзогенно-органических факторов (черепно-мозговые травмы, интоксикации, алкоголизации, злоупотребление фармакологическими препаратами, полипрагмазия, неправильное питание) наблюдалось нарастание церебрально-органической недостаточности и быстрое формирование дементного варианта психоорганического синдрома. Высокая распространенность ипохондрических и рентных установок значительно ограничивала саногенные ресурсы. Сочетание выраженных мнестических, астенических и патохарактерологических нарушений определяло высокий уровень социальной дезадаптации.
Цефалгические расстройства в подавляющем большинстве случаев (94,02%) наблюдались в
виде головных болей - нередко мигрирующих, давящего, сжимающего характера. Следует особо выделить такой часто встречавшийся (79,85%) специфический симптом, как оссалгии - боли по ходу костей и надкостницы, усиливающиеся в покое и в ночное время и, как правило, при перемене погоды (описанные нами ранее [5, 7]). Помимо них отмечались также вестибулярные нарушения (головокружения, нарушение координации движений, шаткость при ходьбе -в 73,13 %). Обращают на себя внимание частый метеозависимый характер цефалгической симптоматики (почти в 88% случаях) и ее связь с аффективными нарушениями (около 38% наблюдений). Оссалгии носили более постоянный и устойчивый характер, аффективные и метеотроп-ные влияния усиливали их выраженность.
Весьма характерными проявлениями были нарушения сна: диссомнии в виде затрудненного засыпания, бессонницы ночью с повышенной сонливостью либо заторможенностью днем (93,4%). В 54,66% наблюдений отмечались частые пробуждения (либо поверхностный сон), в 37,87% случаев - ранние пробуждения с невозможностью дальнейшего сна. В 43,28% наблюдений выявлялись смешанные расстройства сна. У 72,2% пациентов сон, даже достаточный по продолжительности, не приносил чувства отдыха, сохранялось ощущение разбитости, заторможенность, вялость, дистимический или депрессивный оттенок настроения. У 26,5% пациентов отмечалась корреляция бессонницы с аффективной симптоматикой. У значительного числа больных (91,98%) выявлялись нарушения вегетативной регуляции - лабильность пульса и артериального давления, гипергидроз, вегетативные пароксизмы симпатико-адреналового, вегетоинсулярного и смешанных типов; сексуальные дисфункции в виде снижения либидо и ослабления потенции (38,43%).
Эпилептиформные нарушения наблюдались у 19,78% пациентов. У 5,22% они носили устойчивый характер, у остальных отмечались эпизодически (на фоне интоксикаций, психоэмоционального напряжения, переутомления, соматогений).
Из расстройств восприятия нами были выявлены 2 случая психозов. Из выборки они исключены ввиду их явного эндогенного происхождения. У 8,58% пациентов на фоне интоксикаций либо высокого АД отмечались элементарные слуховые галлюцинации в виде окриков, звонков, шепота либо функциональные галлюцинации (в шуме ветра, музыке, дорожном шуме и т.д.), которые имели, вероятно, органический характер.
Наиболее важные клинические проявления непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, приведены в табл. 3.
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 3. Клинико-феноменологическая структура непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, %
#
Симптомы психических расстройств Основная группа (п=536) Группа сравнения (п=100)
Астенические расстройства 97,20 82
Физиогенная астения 93,65 67
Умственная истощаемость 86,19 34
Панастения 23,69 -
Нарушение концентрации внимания 80,6 61
Снижение побуждений (апатия) 49,44 6
Эмоциональная неустойчивость 93,65 71
Депрессивные (дистимические) нарушения 91,94 69
Гипотимии ситуационные 69,40 63
Тревога 72,95 46
Тревога ситуационная 60,45 41
Патохарактерологические нарушения 67,54 21
Ипохондрическая фиксация 62,5 8
Паранойяльные расстройства 15,11 -
Ранние пробуждения 37,87 11
Нарушения засыпания 93,4 65
Поверхностный сон 54,66 13
Смешанные нарушения сна 43,28 3
Вегетативные нарушения (лабильность пульса, АД, температуры; потливость, сердцебиения, тахикардия) 91,98 42
Неприятные ощущения в области сердца 62,5 53
Интеллектуально-мнестические расстройства (фиксационная гипомнезия) 93,65 46
Психоорганический синдром: церебрастенический уровень энцефалопатический уровень - дементный 19,96 28,54 32 2
Обеднение словарного запаса 36,94 7
Головокружение 73,13 38
Гиперестезия сенсорная 77,61 54
Сексуальные расстройства 38,43 28
Ф
Устойчивые симптомы объединялись в симпто-мокомплексы и синдромы психических нарушений, характерные для отдельных нозологических групп пациентов. К числу облигатных синдромов относились астенические, патохарактерологичес-кие, интеллектуально-мнестические нарушения, а также специфические оссалгические симптомы. Вторичный (факультативный) характер носили цефалгические, диссомнические, аффективные нарушения и варианты астенической соматогенной симптоматики.
При анализе особенностей клиники непсихотических психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС необходимо учитывать их соматическое состояние, так как любое хроническое заболевание и длительное социальное неблагополучие в свою очередь практически неизбежно сопровождается присоединением вторичной невротической симптоматики. В структуре общей заболеваемости как в связи с тяжестью течения, так и в плане сни-
38
жения качества жизни и быстрого присоединения аффективной, ипохондрической и тревожно-фоби-ческой симптоматики наибольший удельный вес по медико-социальной значимости имели болезни сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний эндокринной системы особенно среди ликвидаторов, работавших в Чернобыле весной и летом 1986 г. Данные расстройства, а также заболевания печени имеют высокую корреляцию с выраженностью аффективной и астенической симптоматики, иммунологическими нарушениями и сексуальными дисфункциями.
Анализ результатов, полученных в совокупности по данным клинического, лабораторного, инструментально-диагностического обследования, указывает на высокую частоту сочетанной, вза-имоотягощающей, многоорганной и многопрофильной патологии внутренних органов у наблюдаемых больных. Изучение нервно-психическо-
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
■■■
го и соматического статуса позволяет выявить существенные сдвиги во всех исследуемых системах. Этапность развития психопатологических расстройств и выраженность психопатологических синдромов тесно сопряжены с нарастанием отягощающей соматической патологии.
По результатам проведенного исследования у всех больных - ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выявлялись заболевания внутренних органов. В структуре внутренней патологии у 69% больных были диагностированы болезни органов пищеварения, среди которых преобладали заболевания гастродуоденальной зоны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. В данной группе выявлялись активные формы хронического гас-тродуоденита, язвенно-эрозивные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Следует отметить, что среди заболеваний гастродуоденальной локализации преимущественно выявлялись язвенная болезнь ДПК, а также наличие множественных язв ДПК и желудка или сочетанные формы с эрозивным процессом слизистой. Заболевания гепатобилиарной системы представлены желчнокаменной болезнью, бескаменным и паразитарным холециститом, хроническим гепатитом. Неблагоприятным фактором в развитии микст-патологии являлся хронический описторхоз как региональная патология, встречающаяся в анамнезе у 22% больных. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.) у этой категории больных, составившие 55% от общего числа случаев, следует отнести к распространенным, но не изолированными от другой внутренней патологии. На фоне системной ангио-патии наиболее часто выявлялись артериальная гипертония 1-111 стадии (42%), ишемическая болезнь сердца (10%), верифицированные специальными инструментальными методами исследования. Болезни эндокринной системы составили 36% случаев. Заболевания щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, узловой
# гшгш тп
В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева
зоб, диффузная гиперплазия щитовидной железы) наблюдались у 23% пациентов, сахарный диабет типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у 7,3%. На долю патологии органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) приходится 20%. Заболевания мочевыводящей системы представлены в большинстве случаев хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью в 20% случаев. Патология органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) составили 17,3%. У 70% пациентов наблюдалась высокая распространенность респираторных синдромов.
Соматическая патология отличается разнообразием клинических вариантов, рецидивирующим или активным течением, высокой сочетаемостью нескольких заболеваний внутренних органов и систем. Наряду с медицинскими в качестве существенных социальных факторов следует назвать раннюю инвалидизацию и высокий процент неработающих больных относительно молодого возраста, в связи с чем в значительной степени актуализируются медико-социальные аспекты данной проблемы, а также социально-психологический этап реабилитации ликвидаторов ЧАЭС.
Таким образом, не вызывает сомнений, что отягощающими факторами развития психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС являются многопрофильность патологии и наличие нескольких нозологических форм у одного пациента, что затрудняет не только диагностику, но и лечебную тактику. Высокая частота психических расстройств в сочетании со сложной и множественной соматической патологией требует комплексного подхода к разработке дифференцированных программ вторичной профилактики и реабилитации данной категории пациентов. Необходимыми условиями данных реабилитационных мероприятий являются последовательность, преемственность и непрерывность медико-социальной помощи пациентам, ее превентивный и конструктивный характер, современное фармакологическое и психотерапевтическое сопровождение реабилитационных мероприятий на всех этапах их реализации.
Сведения об авторах
Рудницкий Владислав Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск) E-mail: [email protected]
Семке Валентин Яковлевич - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск) E-mail: [email protected]
Гарганеева Наталья Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Сибирского государственного медицинского университета (Томск) E-mail: [email protected]
Российский психиатрический журнал № 6, 2010 39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Литература
#
1. Александровский Ю.А., Щукин Б.П., Незнамов Г.Г. и др. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (диагностика и терапия): Метод. рекомендации. - М., 1990. - 46 с.
2. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 1: Структура и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатр. - 1993. -№ 1. - С. 5-10.
3. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психические нарушения радиационногогенеза(клиника,патофизиология,терапия).-М., 2005. - 236 с.
4. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М. и др. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. -2008. - № 1 (48). - С. 43-47.
5. Рудницкий В.А. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воз действию радиации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 19 с.
6. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. и др. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими заболеваниями: Руководство для врачей. -М., 2007. - 151 с.
7. Семке В.Я., Рудницкий В.А, Гуткевич Е.В. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 83-87.
8. Семке В.Я. Психогении современного общества. - Томск, 2003. - 407 с.
9. Семке В.Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестн. РАМН. - 1994. - № 2. - С. 12-17.
10. Судаков В.Н. Ранняя диагностика, клиническая динамика и психопрофилактика патологических развитий личности в отдаленном периоде черепно-мозговых травм: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 1989. - 29 с.
11. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психол. журн. -1994. - Т. 15, № 5. - С. 67-73.
40
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
