CC BY
45
УДК: 616.152.11:616-006.448-009
НЕПРЯМАЯ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Маньковский Д.С.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» г. Полтава
Представлены данные литературы о возможностях коррекции синдрома эндогенной интоксикации в онкогематологической практике, а именно при множественной миеломе. Описан метод непрямой электрохимической детоксикации, принципы метода, влияние на специфические маркеры эндотоксикоза. Определены возможности комбинации различных способов коррекции эн-дотоксикоза.
Ключевые слова: множественная миелома, синдром эндогенной интоксикации, клинические проявления, диагностика, лечение, непрямая электрохимическая детоксикация крови.
Прогресс современной гематологии, а также достижения фармакологов, химиотерапевтов, иммунологов в последний годы позволили в значительной мере улучшить результаты лечения эндотоксикозов у больных в онкогематологической практике.
Однако общая летальность до настоящего времени по разным нозологическим формам от данного осложнения довольно высока, а у больных с развитием полиорганной недостаточности на фоне постцитостатической аплазии или при развитии синдрома «массивного лизиса опухоли» во время индукционных курсов достигает
КомпонентI ендогенной интоксикации
80% (Симонян К.С., 1971; Стручков В.И., 1967, 1981; Гостищев В.К., 1993; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990; Ярема И.В., Уртаев Б.М. 1995; ). Поэтому поиск путей совершенствования методов лечения эндотоксикозов в онкоге-матологии остается чрезвычайно актуальным вопросом.
Для понимания того, на каком этапе необходимо коррегировать эндотоксикоз и к чему он может привести даже после купирования опухолевого клона, необходимо знать компоненты эндогенной интоксикации.
Компоненты интоксикации Вещества
1.Промежуточные и конечные продукты нормального метаболизма в аномально высоких концентрациях Лактат, пируват.мочевина, креатинин, билирубин.
2.Продукты извращенного обмена Альдегиды, кетоны, высшие спирты, карбоновые кислоты.
Э.Иммунологически чужеродные продукты расщепления пластического материала. Продукты неорганического протеолиза, гидролиза гликопротеидов, ли-попротеидов и фосфолипидов.
4.Компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических высоких концентрациях Оксид азота(ИО), цитокины и другие медиаторы воспаления, биогенные амины, нейромедиаторы, продукты ПОЛ, антитела, иммунные комплексы, компоненты системы гемостаза, калликреиновые системы.
5.Специфические органо- и цитолокализированные вещества при их диссеминации и нарушении распределения. Трипсин, фосфолипаза, амилаза и другие лизосомальные белки и ферменты, свободный гемоглобин, миоглобин.
6.Токсические компоненты полостей организма при их проникновении во внутреннюю среду. Фенол, индол, скатол, утресцин, кадаверин.
7.Продукты жизнедеятельности нормальной, патогенной и условно-патогенной микрофлоры Бактериальные экзо- и эндотоксины, вирусы, простейшие и продукты их жизнедеятельности.
В комплексном лечении эндотоксикозов в он-когематологии в последние годы особое значение приобретают методы активной детоксикации и иммунокоррекции. На сегодняшний день наиболее широко в клинической практике используются гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ), УФОК, внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), гемодиализ (ГД), ультрафильтрация крови, непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО) (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989; Шиманко И.И. и соавт., 1984; Федоровский Н.М., 1993 1994, 1996; Эндер Л.А., 1989; Оболенский C.B. и соавт.1991; Вата-зин A.B. и соавт. 1999; Муселиус С.Г., 1999г).
Однако, вышеуказанные методы детоксикации требуют значительных экономических затрат и имеют определенные противопоказания (в частности, нестабильность гемодинамики, нарушение как коагуляционнного, так и тромбоцитарно-го звеньев гемостаза).
В литературе имеется описание такого метода для коррекции эндотоксикоза как экстракорпоральное подключение донорской селезенки свиньи (ЭКПДС), затем инфузия ксеноперфузата (КСП), с 1996 года непрямое электрохимическое окисление крови(НЭХО).
Метод ЭКПДС был экспериментально разработан профессором А.Б. Цыпиным.
Основанием для включения данных методов в комплексное лечение эндотоксикозов при различных назологиях послужили факты сорбции ксеноселезенкой микробов и эндотоксинов, оп-сонизацию лейкоцитов и макрофагов, иммуно-модулирующий эффект воздействия биологически активных веществ, попадающих в сосудистое русло больного (А.Б. Цыпин, 1987, В.В.Бещенко, 1991), а также трансформацию токсических лигандов в нетоксические компоненты под воздействием активного кислорода и С1- (НЭХО).
С 1990 г. ЭКПДС не проводят, так как существуют технические сложности забора ксеноорга-нов на мясокомбинате, и стали применять только ксеноперфузат, заготовленный в лаборатории НИИ трансплантологии Российской федерации (А.Б. Цыпин, А.А.Макаров).
Была разработана методика комплексного применения НЭХО крови и инфузии перфузата ксеноселезенки. Установлено, что иммунокорре-гирующий эффект ксеноспленоперфузата (КСП) наиболее выражен и эффективен, если инфузия КСП производится на фоне предварительно проведенной детоксикации путем непрямого электрохимического окисления крови гипохло-ридом натрия.
Непрямое электорхимическое окисление крови (НЭХО). Метод непрямого электрохимического окисления токсических метаболитов крови с помощью гипохлорита натрия (NaCIO) является моделированием монооксигеназной детоксици-рующей функции печени на цитохроме Р-450.
Теоретические и экспериментальные положения НЭХО разработаны Yao S., Wolfson в 1975 году, а также в НИИ ФХМ и НИИ ФХ (Жирнов Т.Ф. и соавт., 1979; Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., 1983; Сергиенко В.И., 1985; Мартынов А.К., 1985; Мурина М.А., 1991 и др.)
Суть НЭХО в том, что в организме человека существует 2 защитные системы: моноксидаз-ная (детоксицирующая) система печени и иммунная, находящиеся в тесной взаимосвязи с экскретной системой.
Реакция детоксикации происходит в печени, где на цитохроме Р-450 происходит окисление гидрофобных токсичных компонентов крови (доставленных, в частности, альбумином) в гидрофильные, которые активно выводятся из организма экскреторными органами (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989). Недоокисленные же метаболиты и ксенобиотики соединяются с белками и аминокислотами на цитохроме Р-450, образуют гаптеновые группировки (обладающие антигенными свойствами), которые включают иммунную систему в процесс элиминации.
Именно фермент Р-450 можно считать основной детоксицирующей системой печени, участвующей в окислительно-восстановительной ферментной цепи, поставляющей на него электроны, необходимые для активации молекулярного кислорода (О). Таким образом, мы имеем дело с гидроксилирующим окислением ксенобиотиков молекулярным кислородом, катализируемым цитохромом Р-450.
При этом в детоксикации участвуют также неспецифические факторы иммунитета - микро-и макрофаги, которые после адгезии бактерий, вирусов и других ксенобиотиков выделяют на мембранах Cl-, BrO- ), IO-, осуществляя также микросомальное окисление (Арчаков А.И.,1975; Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989), что свиде-
тельствует о физиологичности NaClO.
В связи с вышеизложенным НЭХО крови является одной из каталитическо-электрохимических систем, способных, в определенной мере, заменить уникальный гемопро-теид-цитохром Р-450.
Гипохлорит натрия, получаемый путем электролиза 0,9% р-ра изотонического натрия хлорида на электрохимической установках ЭДО-4, ДЭО-«МЕДЕК» в концентрации 600 мг/л- применяются для внутривенного введения с целью детоксикации крови. При этом окислителями яв-ляляются: CIO-, O- и NaClO (6% общей концет-рации NaCIO).
При этом установлено, что антибактериальный эффект NaCIO связан с действием CIO- и атомарного кислорода на бактериальную клетку и пропорционален его концентрации (Петросян Э.А., 1991). Бактерицидное действие ClO- отмечено как на штаммы, чувствительные к антибиотикам, так и на штаммы с хромосомной и Р-плазмидной устойчивостью (Мартынов А.К, Сергиенко В.И., Андросов B.C. и др., 1985; Петросян Э.А.,Петросян В.А., 1992).
Наша работа основана на анализе клинических наблюдений, интенсивной терапии (включающей активные методы детоксикации) и специальных методов исследования больных в он-когематологической практике, в частности, больные с миеломной бользнью, получавшие лечение в Мелитопольской городской больнице №1, в отделении гематологии Киевского онкологического диспансера и Полтавской городской клинической больницы № 1, а также Киевской областной клинической больницы.
Проведен анализ лечения 28 больных с различными стадиями миеломной болезни с эндо-токсикозом 2-3 степени. Оценка степени эндо-токсикоза проводилась по критериям предложенным классификацией Гостищева В.К., Федоровский Н.М..,1993г.
Из них у 12-ти в комплекс ИТ включали инфу-зию церулоплазмина, как антиоксиданта первой линии защиты, так как исследования достоверно показали низкий уровень эндогенного церулоплазмина у данной категории пациентов. Несмотря на введение данного вещества, сохранялись проявления как клинические, так и лабораторные некупированного эндотоксикоза, в связи с чем продолжили поиск методов коррекции .
Изучив литературные данные по коррекции синдрома эндогенной интоксикации, решили использовать метод непрямой электрохимической детоксикации крови (НЭХО) в сочетании с введением церулоплазмина. Методика проведения данного метода лечения и его эффекты описаны выше.
Таблица 2.
Критерии стенки ендотоксикоза
Критерии 1 степень 2 степень 3 степень
1 2 3 4
Цвет кожных покровов Нормальный Бледный, гиперемия лица Землистый, гиперемия лица, акроцианоз
АД (мм.рт.ст.) Норма, склонность к гипертензии Гипотензия Гипотония, возможен септический шок
ЧСС (уд.в мин) До 110 в 1 мин 110-130 130, аритмия
ЦВД (см.вод.ст.) +2+4 0 Отрицательное
чд До 26 26-36 Более 36
Нарушение функции ЦНС Легкая эйфория Заторможенность, психомоторное возбуждение Интоксикационный деллирий
кос Компенсированный метаболический ацидоз Субкомпенсиро-ванный метаболический ацидоз Декомпенсиро-ванный смешанный ацидоз
Перистальтика кишечника +/-
Суточный диурез Более 1000 мл 800-1000 800
Мочевина (ммоль/л) 12 16-18 Более 18
АСТ(нмоль/с.л.) 170,0 190,0 200,0
АЛТ(нмоль/с.л.) 200,0 260,0 300,0
Креатинин (ммоль/л) 0,08 0,13 0.20
Билирубин (мкмоль/л) 12,0-20,0 20,0-30,0 50
ЛИИ(усл.ЕД) 1-3 4-6 6 и более
СМ(усл.ЕД) 0.290 0.500 Более 600
ПМ(в мин) 13-10 8-6 Менее 5
НТ(ед.в 1 мл) 20-28 36-40 Более 50
ПА сыворотки(НКАТ/л) 5-8 6-10 4
ЦИК(усл.Ед) 66-78 80-100 Более 100
ЭКА(г/л) 40-32 30-20 Менее 20
Непрямое электрохимическое окисление крови с последующей инфузией церулоплазмина нами проведено 8 больным с эндотоксикозом 23 ст. Инфузировали NaCIO в концентрации 600 м г/л в обьеме 1/10 ОЦК (что составило в среднем, 500 мл). Инфузию гипохлорита натрия осуществляли 1 раз в сутки с темпом 50 кап/мин.
При этом считали целесообразным до инфу-зии NaCIO проводить предварительную пробу на резистентность форменных элементов крови in vitro. В пробирку забирали 10 мл крови больного, куда добавляли 1 мл 0,06% NaCIO. При недостаточной резистентности эритроцитов наблюдается гемолиз, что является абсолютным противопоказаниям кНЭХО крови.
Критериями повторных инфузий служили показатели эндотоксемии. После снижения эндо-токсикоза до уровня 1 ст, прекращали инфузию гипохлорита натрия и продолжали инфузию церулоплазмина до 5 -7 суток. При этом эндоток-семия уменьшается как за счет снижения гидрофильных компонентов эндотоксемии, так и гидрофобных, т.е. связанных с белками (о чем свидетельствует показатель ЭКА (эффективная концентрация альбумина) и индекс токсичности плазмы Т= общая концентрация альбумина/ эффективная концентрация альбумина -1(Ю.А.Грызунов, Г.Е. Добрецов идр. 1997).
Достоверно (спустя 24 часа после инфузии 0,06 % NaCIO) снижаются показатели эндотоксемии гидрофильной природы (молекулы сред-
ней массы на 40%, билирубин на 81% ), а также гидрофобной: ЭКА возрастает с 27,6 г/л до 31 г/л, что косвенно свидетельствуют о возрастании транспортной функции альбумина (дебло-каде центров связывания альбумина), а индекс токсичности плазмы снижается с 1,2 ед. до 0,8.
В иммунограмме никаких достоверных изменений на протяжении трех суток после однократной и на фоне повторных инфузий 0,06% ЫаСЮ не выявлено ни в клеточном, ни в гуморальном звеньях иммунитета. Отмечено только возрастание фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) с 62% до 91%.
Таким образом, инфузия 0,06% р-ра ЫаСЮ оказывает достоверное детоксицирующее действие (по маркерам эндотоксемии), но при этом не оказывает иммуностимулирующего эффекта, за исключением активации фагоцитарной активности лейкоцитов.
Выводы:
Таким образом, различными исследователями и в наших исследованиях установлены следующие эффекты непрямой электрохимической де-токсикации крови:
- прямое и косвенное антиагрегационное действие на тромбоциты крови, усиление перокси-дазного окисления в нейтрофилах, ингибирова-ние агрегации лейкоцитов (Мурина М.А., Кузнецов В.И., Рощупкин Д.И., 1986);
- обладает свойствами антикоагулянта прямого действия (Федоровский Н.М.,1993), дезагре-
ганта (М.А.Мурина и соавт., 1994);
- активно окисляет в крови повышенные концентрации билирубина, креатинина,мочевины, снижает уровень СМ до 36% (Федоровский Н.М., 1993);
- улучшает реологические свойства и микроциркуляцию (Антипин H.A., 2000);
- способствует коррекции КОС (Стрибман М.Ю. и соавт.,1994);
- уменьшает концентрацию в крови протеоли-тических ферментов (амилазы, АПТ, ACT и др.) (Федотов П.А. 1994).
Однако имеются литературные данные об опосредованном влиянии НЭХО на резистентность форменных элементов крови частности, эритроцитов, что очень важно в онкогематоло-гической практике. Мы продолжаем исследования в области специфических токсикозов в онко-гематологии и разработки программ сопроводительной терапии.
Литература
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Демьяненко В.В. и др. Методы исследования эндогенной интоксикации организма (Методические рекомендации). - К., 1998.-31 с.
2. Астапенко В.Г., Кирковский B.B.,Остапенко В.А. Сорбционные методы детоксикации в клинике. - /Минск,1983. - 284с.
3. Билынский Б.Т.,Володько Н.А.,Шпарик Я.В. и др. Иммунологические механизмы естественной противоопухолевой резистентности.- К.: Наук.думка, 1991.-248с.
4. Боярин Г.А., Медведев А.П., Никофоров B.A. и др. Влияние ги-похпорита натрия на показатели иммунного статуса и эндогенной интоксикации// Вестник анестезиологии и реаниматологии.-1996.-№ 4- C.80-81.
5. Буянов B.M., Алексеев A.A. Лимфология эндотоксикоза. - М.: Медицина, 1990.
6. Васильев Ю.Б., Сергиенко В.И., Гринберг B.A.,Мартынов А.К. Электрические методы детоксикации в медицине. Моделирование монооксигеназ печени и молекулярних механизмов фагоцитоза // Итоги науки и техники. Серия электрохимия.- М., 1990.-T.31.-C.6-11.
7. Габриелян Н.И.,Левицький Э.Р.,Дмитриев A.A. и др. Скрининго-вый метод определения средних молекул в биологических жидкостях.// Методические рекомендации.-М. 1985.-18 с.
8. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева H.A. и др. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности // Вестник хирургии, 1992, -№1-С.21-28.
9. Глинский Г.В., Залеток С.П. Исследование полиаминов и сред-немолекулярной фракции плазмы крови у онкологических больных // Эксперементальная онкология.-1980.-Т.2, №5-С.75-79. Гостищев B.K., Федоровский H.M., Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии // Хирургия-1994. - №4.- C.48-50.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Дрижак В.И.,Загурская H.O. Состояние перикосного окисления липидов при использовании гипохпорита натрия в лечении интоксикационного синдрома у онкобольных //36.: «Научные записки».- 1997.- 4.2 - C.195-196.
Долина O.A., Мануйлов Б.М., Скобельский В.Б. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной интенсивной терапии пневмоний у больных в критических состояниях// Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 3. - C.52-56. Згурская H.O., Новые возможности лечения больных при использовании гипохпорита натрия// Вестник научных исследова-ний.-1998.-№3-4 - С .55-56
Лисецкий B.A., Кудрявец Ю.И.,Олийниченко П.И. Применение гипохпорита натрия для детоксикации и профилактики осложнений у облученных онкологических больных// Материалы 2-го национального конгресса анестезиологов Украины. - Харьков, 1996. - C.15-16
Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., Эфферентные методы в медицине. - М., 1989. - 352с.
Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Жирнов Г.Ф. и др. Способы детоксикации организма // Бюлл.изобр. и открытий. - №42,1983. Миллер Ю.И.,Марченко A.B., Дуткевич И.Г. Коррекция газового состава крови гипохлоритом натрия// Тез.докп. Межд. Симпозиума «Эндогенные интоксикации». - СПб.,1994. - C.194 Мурина М.А., Сергиенко В.И., Рощупкин Д.И. Прямое и косвенное противоагрегационное действие гипохпорита натрия на обогащенную тромбоцитами плазму крови // Бюлл.эксперим.биол. и мед.- 1989.- № 12. - C.701-704. Мурина М.А., Трунилина H.H. Влияние различных компонентов плазмы на модификацию гипохлоритом натрия агрегационной способности тромбоцитов. // Тез.докп. симпозиума «Эндогенные интоксикации» - СПб.,1994. - C.193.
Петросян Э.А. Противоопухолевый эффект гипохпорита натрия: Тр.института /Кубанский мед.институт.-1993.-С.16-17 Руднов B.A., Сепсис: терминология, патогенез,оценка тяжести и интенсивная терапия.//Вестн. инт. терапии. - 1997. - №.3-4. -C.33-38
Семенов B.H., Закс И.О. и др. Выбор метода эфферентной терапии в критических состояниях// Тез.докп.Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине». - Анапа, 1992. - C.99-100.
Сергиенко В.И.,Васильев Ю.Б. Цитохром Р-450 и охрана внутренней среды человека // Научные труды центра биологических исследований АН СССР. - Пущино,1985, - C.13. Стрибман М.Ю., Марченков A.B., Дуткевич И.Г. Коррекция газового состава крови гипохлоритом натрия // Тез.докп. симпозиума «Эндогенные интоксикации». - СПб.,1994, - C.194. Федоровский H.M. Коррекция метаболических нарушений при эндогенной интоксикации // Вестник интенсивной терапии.-1993.-№1.-М.,С.31-33.
Федоровский H.M.,Гостищев B.K.,Долина O.A.,Методика непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикации // Вестник интенсивной терапии.-1993.-№1.- C.31-33.
Фрейдлин И.С. Система мононукпеарных фагоцитов. - М.,1984.-272 с.
Arnhold S., Wigel D.,Richter O. et al. Modification of Low Density Lipoproteins by Sodium Hypochloride// Biomed. Biochim.Acta.-1991.-Vol.50, №3.-P.967-973.
Bianchi P. Hypochloride, an essential disinfectant// Lettr Oral Surg Med. Oral Pathol.-1985.-Vol.60, 3.-P.322-326. Galaychuk I., Zahurska N. The indirect electrochemical oxidation method in oncology // Innovative Therapies in Cancer Treatment. Abstract book.-Ravenna, Italy,1995.
Реферат
НЕПРЯМА ЕЛЕКТРОХ1М1ЧНА ЕТОКСИКАЦ1Я КРОВ1 У КОМПЛЕКСНОМУЛ1КУВАНН1 СИНДРОМА ЕНД0ГЕНН01 1НТОКСИКАЦ11 В ОНКОГЕМАТОЛОГ1ЧН1Й ПРАКТИЦ1 Маньковський Д.С.
Ключов1 слова: множинна м1елома, синдром ендогенноТ ¡нтоксикаци, кл1шчш прояви, д1агностика лкування, непряма електрохн м1чна детоксикац1я кровк
Представлен! дан1 л1тератури про можливост1 корекци синдрома ендогенноТ ¡нтоксикаци в онкогема-толопчнм практик, а саме при множиннм м1елом1 Описаний метод непрямо! електрохЫчноТ детокси-каци, принципи метода, вплив на специфны маркери ендотоксикоза. Виявлеы можливост1 комбнацм р^номаытних спосо&в корекци ендотоксикозу.
Summary
INDERECT ELECTROCHEMICAL BLOOD DETOXICATION IN COMPLEX THERAPY OF ENDOGENOUS INTOXICATION SYNDROME IN ONCOHEMATOLOGIC PRACTICE Man'kovskiy D.S.
Key words: multiple myeloma, endogenous intoxication syndrome, clinical manifestations, diagnosis, therapy, indirect electrochemica blood detoxication
The represented survey highlights the possible ways in correction of endogenous intoxication syndrome in oncochematological practice, and especially in therapy of multiple myeloma. We described the method of indirect electrochemical detoxication, the key points of the method, the effect on the specific markers of en-dotoxicosis. The possible combinations of certain correction techniques of endotoxicosis have been studied as well.
УДК 616.381-002.31-053.2/.5-089.48
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСТОМИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ
Момотов А.Г., Литвинов Г.А., Яровая O.A., Высоцкий И.А., Мамдох Аль Масри
Луганский государственный медицинский университета
Высокая летальность при разлитом гнойном перитоните, резко возрастающая у детей младших возрастных групп, явилась показанием к использованию лапаростомии в различных модификациях. В исследованиях последних лет приоритет в лечении тяжелых форм разлитого гнойного перитонита отдается открытому методу дренирования брюшной полости, несмотря на сдержанное отношение к нему ряда клиник. Безусловно, это достаточно агрессивный метод, и показания к его применению должны быть строго обоснованы. Мы имеем опыт лечения 23 больных с разлитым гнойным перитонитом различной этиологии, которым накладывалась управляемая лапаростома. Возраст детей составил от 0 до 15 лет. Ключевые слова: перитонит, лапаростомия, дети.
Введение
Одной из актуальных проблем экстренной абдоминальной хирургии у детей является лечение тяжелого осложнения ряда заболеваний брюшной полости - острого гнойного перитонита. Совершенствование оперативных приемов и способов хирургического лечения, улучшение методов интенсивной терапии и обезболивания, внедрение широкого спектра антибактериальных препаратов не решило проблему в целом, количество послеоперационных осложнений остается высоким и не имеет тенденции к снижению [1,2].
Наиболее частыми осложнениями перитонита у детей являются ранняя спаечная кишечная непроходимость и прогрессирующий перитонит (23% А.И.Генералов 1982), что приводит к рела-паротомии. Частота последней колеблется по данным различных авторов от 1,15% до 46,8%.
Развитие анестезиологии, реаниматологии, фармакологии позволило взглянуть на релапа-ротомию как на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом. С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась тенденция к широкому использованию релапаротомии в более ранние сроки, когда повторная операция проводится с наибольшей пользой для ребенка, позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясь необратимых изменений. Максимально полного освобождения брюшной полости от перитонеального выпота можно добиться
при использовании метода, известного под разными названиями: «открытого живота», «фене-страции брюшной полости», «лапаростомии» [3,4].
Материал и методы исследования
Мы имеем опыт лечения 357 детей с перитонитом различной этиологии за период с 2000 по 2005 гг., из которых 23 больным накладывалась управляемая лапаростома по показаниям. Возраст детей составил от 0 до 15 лет. Причинами развившегося состояния явились: острый пер-форативный аппендицит - в 15 случаях, ранняя спаечная кишечная непроходимость - в 3-х, продолжающийся перитонит - в 2-х, энтероколит - в 3-х случаях. 10 детей поступили в стационар и были прооперированы на 5-6 сутки с момента начала заболевания. Из районов и городов области поступило 15 больных (85%).
Результаты и их обсуждение
После предоперационной подготовки и максимальной коррекции обменных процессов, направленной на восстановление функции жизненно важных органов, под эндотрахеальным наркозом производилась срединная лапарото-мия, ревизия органов брюшной полости, установление и устранение причины перитонита. Наличие от 100 до 200 мл густого сливкообраз-ного гноя, обилие фибрина, распространенность процесса по всей брюшной полости определяло показания для наложения лапаростомы. Брались посевы на флору до и после санации
