Научная статья на тему 'Коррекция метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом с помощью непрямого электрохимического окисления крови'

Коррекция метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом с помощью непрямого электрохимического окисления крови Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
89
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Толкач Алла Борисовна, Рейс Борис Альбертович, Долгих Владимир Терентьевич, Конвай Владимир Дмитриевич, Малыхин Афанасий Григорьевич

Установлено, что непрямое электрохимическое окисление крови у больных с хирургическим сепсисом различной тяжести не дает преимуществ по сравнению с результатами их лечения традиционными методами: увеличивается послеоперационная летальность и возрастает количество осложнений.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Толкач Алла Борисовна, Рейс Борис Альбертович, Долгих Владимир Терентьевич, Конвай Владимир Дмитриевич, Малыхин Афанасий Григорьевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Metabolic disturbances correction by means of indirect electrochemical blood oxidation at patients with surgical sepsis

As it has been stated the indirect electrochemical blood oxidation at patients with surgical sepsis of different severity had no advantages in comparison with the ordinary methods treatment results: increase of postoperative lethality and complications number growth.

Текст научной работы на тему «Коррекция метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом с помощью непрямого электрохимического окисления крови»

A. Б. ТОЛКАЧ Б. А. РЕЙС

B. Т. ДОЛГИХ В. Д. КОНВАЙ

А. Г. МАЛЫХИН Л. И. КТИНИДИ

Омская государственная медицинская академия

Омская областная клиническая больница

УДК 616.94:616.15-008.9-1-541.138.3

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ С ПОМОЩЬЮ НЕПРЯМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ КРОВИ_

УСТАНОВЛЕНО, ЧТО НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ НЕ ДАЕТ ПРЕИМУЩЕСТВ ПО СРАВНЕНИЮ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДАМИ: УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ВОЗРАСТАЕТ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ.

Летальность при хирургическом сепсисе продолжает по-прежнему оставаться высокой [3,4,10]. С одной стороны, это связано с запоздалой диагностикой и, следовательно, запоздалым лечением, а с другой - с недостаточным знанием иммунологических аспектов патогенеза септических состояний [1] и механизмов развития метаболических нарушений, в том числе пуринового обмена, сопряженных со стимуляцией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и генерализованной деструкцией клеточных мембран [12, 21]. В последнее десятилетие наряду с этиотропной терапией в комплексном лечении больных с септическим шоком используется селективная и неспецифическая антацитокиновая терапия, назначение умеренных доз глюкокортикоидов на фоне плазмафереза [18] и ультрафиолетового облучения крови [3, 10], терапия иммуноглобулинами [20]. Получила широкое распространение при лечении больных с хирургической инфекцией озо-нотерапия, позволяющая интегрировать собственные го-меостатические реакции, восстанавливать саморегуляцию и постоянство внутренней среды организма [9]. В настоящем исследовании предпринята попытка оценить эффективность использования непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК) в комплексной терапии больных с хирургическим сепсисом для уменьшения метаболических нарушений, возникающих при хирургическом сепсисе и усугубляющих тяжесть состояния больных.

Материал и методы исследований. В отделении реанимации Омской областной клинической больницы обследовано 17 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет с хирургическим сепсисом, обусловленным разлитым перитонитом, возникшем в связи с острым холециститом, аппендицитом и гинекологической патологией. Всем пациентам осуществлялась катетеризация подключичной вены и проводилась стандартная предоперационная подготовка, включавшая коррекцию анемии, устранение гипогликемии и ги-попротеинемии Под эндотрахеальным наркозом санировался и дренировался очаг гнойного воспаления. Всем больным на фоне традиционной инфузионной терапии в режиме управляемой гемодилюции (показатель гематокрита колебался в пределах 0,33-0,37 л/л) для детоксикации организма проводились сеансы непрямого электрохимического окисления крови. С этой целью на аппарате «ЭДО-4» из изотонического раствора хлорида натрия готовился раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л для внутривенных инфузий. Приготовленный раствор инфузировали в подключичную или яремную вену со скоростью 60-70 капель в минуту в количестве 1/10 объема циркулирующей крови (в среднем 400-600 мл). Ежедневные инфуэии гипохлорита натрия начинались через 12-18 ч после оперативного вмешательства и заканчивались при переводе больного в профильное отделение. Всего проведен 51 сеанс НЭХОК; среднее количество процедур на одного больного составило

3,1 ±0,3. Показаниями для внутривенного назначения гипохлорита натрия являлись эндотоксикоз 2-3-й степени и резистентность микрофлоры к антибиотикам. В динамике послеоперационного периода до и после проведения традиционного комплекса интенсивной и эфферентной терапии на 1-, 3-, 7- и 14-е сутки исследовали в плазме крови содержание полипетидов средней молекулярной -ПСММ [2], мочевой [16] и молочной [15] кислот. В эритроцитах в эти же сроки определяли содержание глутатиона [19], малонового диальдегида - МДА [11], активность каталазы [6], глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - Г-6-ФДГ [5] и глутатионредуктазы [17]. Контролем служили 20 здоровых доноров и 20 больных с хирургическим сепсисом, лечившихся традиционно. Результаты обработаны статистически с использованием ^критерия Стъдента.

Результаты и их обсуждение. С учетом выраженности клинических проявлений сепсиса, степени тяжести эндотоксемии [8] и рекомендаций Р.С. Вопе е{ а1. [14] больные были разделены на 2 группы. В I группу («сепсис») вошли 9 больных с умеренно выраженными клиническими проявлениями сепсиса и содержанием ПСММ в плазме крови менее 0,32 усл. ед., а во II группу («тяжелый сепсис») - 8 больных с полиорганной недостаточностью и уровнем ПСММ в плазме крови свыше 0,32 усл. ед.

Как следует из таблицы, средние величины изучаемых показателей доноров соответствовали литературным данным. Вместе стем, острая хирургическая патология у всех 17 пациентов (в таблице - «до операции») сопровождалась значительными метаболическими нарушениями, о чем свидетельствовало двукратное увеличение МДА на фоне пониженной активности глутатионредуктазы. Несмотря на возросшую активность каталазы и увеличенное содержание глутатиона, уровень продуктов ПОЛ до операции оставался повышенным, что указывает на истинную активацию свободно-радикальных процессов. В сыворотке крови возрастало в 1,5 раза содержание ПСММ, свцдетель-=ствуя о нарастании тяжести эндотоксикоза, и в 1,65 раза увеличивалась концентрация мочевой кислоты - маркера катаболических процессов в организме.

После санации и дренирования очага гнойного воспаления с целью уменьшения выявленных еще до операции метаболических нарушений в комплекс интенсивной терапии были включены сеансы непрямого электрохимического окисления крови. Как следует из таблицы, НЭХОК у больных с сепсисом (I группа) оказывал нормализующее влияние на некоторые метаболические процессы. Во-первых, отмечалось существенное снижение в сыворотке крови концентрации лактата, обусловленное усилением аэробного окисления глюкозы, приводящим к торможению образования лактата в реакциях анаэробного гликолиза. Как известно, при умеренном воздействии на митохондрии радикалов кислорода, функция этих органоидов усиливается, что повышает скорость расщепления образующе-

гося при катаболизме углеводов ацетилкоэнзима-А в цикле Кребса [7]. Во-вторых, параллельно уменьшению лактацидемии снижалось образование в тканях мочевой кислоты, что свидетельствует об уменьшении ката-болических процессов в организме.

При воздействии на клетки крови НЭХОК можно было бы ожидать компенсаторного увеличения активности каталазы в эритроцитах. Тем не менее, в течение первых суток после непрямого электрохимического окисления крови отмечалась лишь тенденция к увеличению ее активности, а в остальные сроки наблюдения оказывалась даже ниже контрольных значений. Очевидно, ингибирование каталазы обусловлено, во-первых, прямым воздействием гипохпорита натрия на молекулы этого фермента, особенно в условиях снижения содержания в крови мочевой кислоты, обладающей антиоксидантным эффектом Во-вторых, ингибирование каталазы может быть также связано с уменьшением концентрации в сыворотке крови ПСММ, способных связывать гипохлорит натрия, используемый во время сеанса НЭХОК, что усиливает повреждающее действие гипохлорита натрия на эритроциты.

Снижение липопероксидации мембран эритроцитов и уменьшение в них содержания МДА отмечалось только в первые сутки после НЭХОК, чему способствовало усиление инактивации перекисных соединений в реакциях, катализируемых глутатионпероксидазой и глутатион-Б-трансферазой [6], что сопровождалось повышенным потреблением глутатиона. Его содержание в эритроцитах через сутки уменьшилось в 1,3 раза по сравнению с контролем и в 2 раза по сравнению с дооперационным уровнем.

Активность глутатионредуктазы в эритроцитах на протяжении всего периода наблюдения превышала контрольный уровень, благодаря чему постепенно нарастала концентрация глутатиона, обладающего антиоксидантными свойствами. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах на протяжении первых трех суток также превышала контрольный уровень. Можно полагать, что именно увеличение активности этого фермента, лимитирующего скорость реакций окислительной ветви пентозного цикла, объясняет положительный эффект НЭХОК. Через 7 суток, когда заканчивался курс сеансов НЭХОК, активность этого энзима достоверно не отличалась от контроля, а через 2 недели становилась в 1,5 раза ниже контрольного уровня.

Увеличение концентрации ПСММ и мочевой кислоты в сыворотке крови в сочетании с низкой активностью Г-6-ФДГ, выявляемые через 2 недели у больных с сепсисом, леченных НЭХОК, способствовали переходу больных из группы «сепсис» в группу «тяжелый сепсис» с развитием осложнений, нарастанием интоксикации и утяжелением состояния больных. По этим материалам оформлена заявка на патент «Способ оценки тяжести больных острым перитонитом».

Мы считаем, что нецелесообразно проводить НЭХОК при сепсисе, получая временный положительный клинико-лабораторный эффект в первые трое суток послеоперационного периода путем мобилизации компенсаторных возможностей организма, поскольку через 2 недели отчетливо выявляются более глубокие метаболические нарушения и утяжеляется состояние больных. Основным методом лечения этой группы больных («сепсис») остается традиционная инфузионная терапия в сочетании с антибиотиками и антиоксидантами.

Непрямое электрохимическое окисление крови у больных II группы («тяжелый сепсис») также усиливало процессы аэробного гликолиза на протяжении 7 суток. После прекращения сеансов НЭХОК (14-е сутки наблюдения) содержание лактата в сыворотке крови существенно возрастало, значительно превышая контрольный уровень и свидетельствуя о тканевой гипоксии. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови на всем протяжении наблюдения оставалась повышенной, что может быть следствием ее гиперпродукции на почве усиления

катаболизма пуриновых и пиримцдиновых оснований, либо ретенции почками при их недостаточности. Несмотря на повышенную активность глутатионредуктазы и каталазы, усиленный расход глутатиона, содержание продуктов ПОЛ, в частности МДА, в эритроцитах в течение первой недели после операции достоверно превышало в 1,5-2 раза контрольные значения.

В целом, НЭХОК уменьшает тяжесть эндотоксикоза, о чем можно судить по снижению концентрации ПСММ в сыворотке крови и у больных с «тяжелым сепсисом». Это должно было бы улучшить функционально-метаболическое состояние печени и почек, чего нами не отмечено. Очевидно, проведение НЭХОК недостаточно восстанавливает перфузию в органах и тканях организма, о чем свидетельствует высокое содержание лактата и урата на 14-е сутки послеоперационного периода. Вероятно, происходит задержка ПСММ в тканях, обусловливая неполноценность функционирования печени и почек, а нарушения моторной функции кишечника в течение 2 недель повле операции [12] способствуют транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в сосудистое русло и поддержанию чрезмерной активации процессов ПОЛ, повышенному расходу глутатиона даже на фоне возросшей активности глутатионредуктазы и каталазы. Уменьшение содержания глутатиона играет, по нашему мнению, важную роль в течении послеоперационного периода и исходе заболевания, что послужило основой для предложенного нами «Способа прогнозирования течения послеоперационного периода острого перитонита» (оформлена заявка на патент РФ). Относительно невысокое содержание МДА в эритроцитах, очевидно, связано с его разрушением гипохлоритом натрия [13] и не отражает истинную тяжесть пероксидации клеточных мембран.

Заключение. Таким образом, непрямое электрохимическое окисление крови не дает преимуществ в лечении больных с тяжелым сепсисом перед традиционно используемыми методами. На фоне НЭХОК увеличивается летальность больных с хирургическим сепсисом и возрастает число осложнений. В силу этого применение сеансов НЭХОК у больных с различной степенью тяжести хирургического сепсиса в послеоперационном периоде нецелесообразно.

Литература

1. Белобородова Н.В., Бачинская E.H. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 1. - С. 59-66.

2. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р.,Жигалкин В Н. и др. Определение средних молекул у больных в условиях гемодиализной терапии//Тер. архив. -1983. - Т. 55. -№9. -С. 107-110.

3. Гельфанд Б.Р, Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения // Вест, интенсив, терапии. -1997. - № 1-2. - С. 73-79.

4. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А, Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 3. - С. 29-33.

5. Захарьин Ю Л. Изменение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и 6-фосфоглюконатдегидроге-назы в печени и мозге крыс под влиянием различных физиологических факторов // Вопр. мед. химии. -1968. - Т. 14 -№4.-С. 348-355.

6. Конвай В.Д., Лукошкин A.B., Смирнова В.Б. О возможных механизмах пероксидации липидов печени крыс в восстановительном периоде после механической асфиксии // Вопр. мед. химии. -1982. - Т. 28. - № 4. - С. 42-46.

7. Опи Л.Х. Обмен веществ и энергии в миокарде // Физиология и патофизиология сердца: Пер. с англ. / Под ред. Н. Сперелакиса. -М.: Медицина, 1988.-Т. 2.-С. 7-63.

8. РейсБ.А., Полуэктов Л.В., Сенько В.П. и др. Способ диагностики фаз острого перитонита: Авторское св-во № 1394144// Откр. изобр., 1988. - № 17.

9. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Оболенский В Н. и др. Озонотерапия в лечении больных с хирургической инфекцией // Росс. мед. журнал. -1999. - № 4. - С. 32-36.

10. Руднов В А, Вишницкий ДА. Сепсис на пороге XX1 века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 3. С. 64-69.

11. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977. - С. 66-68.

12. Толкач А.Б., РейсБ.А., Долгих В.Т. и др. Нарушения метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сепсисом // Анест и реаниматол. - 2000. -№ 3. - С. 38-41.

13. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина O.A. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксемии // Вест, интенсив, терапии. - 1993. - № 1. -С.31-33.

14. Bone R.C., Balck R A., Cerra F.B. Difinitions for sepsis and organ failure and guidelnes for the as of innovative the rapies in sepsis //Crit. Care Med. -1992. - Vol. 20. - P. 864-874.

15. Hohorst H. L-(+)-Lactate Dtstimmung mit Lactat-Dehy-drogenase und NAD // Methoden der enzymatischen Analyse. -Berlin.-Akademie.-Verlag, 1970.-Bd. II.-S. 1425-1429.

16. Oteta J., Manguica M., Costescu R. Dozarea specrtofo-tometrica acidulii uric in serai sanguin ptin absortis specificala 290 nm //Timiscara Med. -1976. - Vol. 21. - N. 2. - P. 90-94.

17. Racker E. Glutatione reductase from Bakers yeast and beef liver//J. Biol. Chem. -1955. - Vol. 217. - N. 2- P. 855-865.

К. К. КОЗЛОВ

A. А. ФИЛИППОВ M. С. КОРЖУК С. Ю. САСИНА

B. М. ГЕРШЕВИЧ

Клиника общей хирургии с курсом хирургических болезней ОГМА

УДК 614.8

При массовых, групповых, а порой и единичных несчастных случаях травматологическая реанимационная служба может оказаться в особо сложных условиях, обусловленных отдаленностью от медицинских центров и возможным недостатком сил и средств. Причем, говоря о массовом травматизме, мы имеем в виду определенные ситуа-

18. ReinkeP. Plasmapheresis in the therapy of septic disease // Int. J. Artif. Organs. - 1996. - Vol/19. - N. 2. - P. 127128.

19. Sedlak J., Lindsey R.H. Estimation of total protein-bound and nonprotein sulfhydril groups in tissue with Ellman s reagent //Analyt. Biochem. -1968. - Vol. 25. - N. 2. - P. 192-205.

20. Werdan K. Neu aspekte dersepsis-behandlung-additive theratiemabnacmen mit antikorpen und antagonisten gegen bac-terientoxine und sepsismediatoren sowie mit immunoglobulinen //Intensiv. Med. 1993 -Vol. 30.-P. 201-217.

21. Zanetti G., Baumgarten J.D., GlauserM.P. Sepsis and septic shock//Schweiz. Med. Wochenschr. -1997.-Vol. 127. - P. 489-499.

ТОЛКАЧ Алла Борисовна - кандидат медицинских наук, врач-реаниматолог Омской областной клинической больницы.

РЕЙС Борис Альбертович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии.

ДОЛГИХ Владимир Терентьевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. КОНВАЙ Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры химии Омского института ветеринарной медицины.

МАЛЫХИН Афанасий Григорьевич - кандидат медицинских наук, главный врач Омской областной клинической больницы.

КТИНИДИ Людмила Ивановна-заслуженный врач России, главный анестезиолог-реаниматолог Омской области.

ции, когда возникает необходимость в оказании помощи такому количеству пострадавших (чаще более 10 человек), которое исключает реальные возможности одновременного и, следовательно, своевременного выполнения необходимых пособий, которые, как это очевидно, при «шо-когенной» травме и травматическом шоке имеют жизне-

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СОРТИРОВКА ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ПОСКОЛЬКУ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И СВЯЗАННЫХ С НИМ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ НЕОБХОДИМА НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ГОСПИТАЛЬНОГО, НО И ДЛЯ ДОГОСПИТАЛЬНЫХ ЭТАПОВ, ТО В ОСНОВЕ ЕЕ, КАК И ПРИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ ДОЛЖНЫ ЛЕЖАТЬ ПРЕДЕЛЬНО ПРОСТЫЕ И ОБЩЕДОСТУПНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, КОТОРЫМИ МОЖНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ В ЛЮБЫХ УСЛОВИЯХ.

ВО ИЗБЕЖАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОГО УСЛОЖНЕНИЯ ВОПРОСА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ АВТОРЫ ПРЕДЛАГАЮТ ВСЕХ ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ИХ ПЕРСПЕКТИВНОЙ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ УСЛОВНО РАЗДЕЛИТЬ НА ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.