CC BY
26
A. Б. ТОЛКАЧ Б. А. РЕЙС
B. Т. ДОЛГИХ В. Д. КОНВАЙ
А. Г. МАЛЫХИН Л. И. КТИНИДИ
Омская государственная медицинская академия
Омская областная клиническая больница
УДК 616.94:616.15-008.9-1-541.138.3
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ С ПОМОЩЬЮ НЕПРЯМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ КРОВИ_
УСТАНОВЛЕНО, ЧТО НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ НЕ ДАЕТ ПРЕИМУЩЕСТВ ПО СРАВНЕНИЮ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДАМИ: УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ВОЗРАСТАЕТ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ.
Летальность при хирургическом сепсисе продолжает по-прежнему оставаться высокой [3,4,10]. С одной стороны, это связано с запоздалой диагностикой и, следовательно, запоздалым лечением, а с другой - с недостаточным знанием иммунологических аспектов патогенеза септических состояний [1] и механизмов развития метаболических нарушений, в том числе пуринового обмена, сопряженных со стимуляцией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и генерализованной деструкцией клеточных мембран [12, 21]. В последнее десятилетие наряду с этиотропной терапией в комплексном лечении больных с септическим шоком используется селективная и неспецифическая антацитокиновая терапия, назначение умеренных доз глюкокортикоидов на фоне плазмафереза [18] и ультрафиолетового облучения крови [3, 10], терапия иммуноглобулинами [20]. Получила широкое распространение при лечении больных с хирургической инфекцией озо-нотерапия, позволяющая интегрировать собственные го-меостатические реакции, восстанавливать саморегуляцию и постоянство внутренней среды организма [9]. В настоящем исследовании предпринята попытка оценить эффективность использования непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК) в комплексной терапии больных с хирургическим сепсисом для уменьшения метаболических нарушений, возникающих при хирургическом сепсисе и усугубляющих тяжесть состояния больных.
Материал и методы исследований. В отделении реанимации Омской областной клинической больницы обследовано 17 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет с хирургическим сепсисом, обусловленным разлитым перитонитом, возникшем в связи с острым холециститом, аппендицитом и гинекологической патологией. Всем пациентам осуществлялась катетеризация подключичной вены и проводилась стандартная предоперационная подготовка, включавшая коррекцию анемии, устранение гипогликемии и ги-попротеинемии Под эндотрахеальным наркозом санировался и дренировался очаг гнойного воспаления. Всем больным на фоне традиционной инфузионной терапии в режиме управляемой гемодилюции (показатель гематокрита колебался в пределах 0,33-0,37 л/л) для детоксикации организма проводились сеансы непрямого электрохимического окисления крови. С этой целью на аппарате «ЭДО-4» из изотонического раствора хлорида натрия готовился раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л для внутривенных инфузий. Приготовленный раствор инфузировали в подключичную или яремную вену со скоростью 60-70 капель в минуту в количестве 1/10 объема циркулирующей крови (в среднем 400-600 мл). Ежедневные инфуэии гипохлорита натрия начинались через 12-18 ч после оперативного вмешательства и заканчивались при переводе больного в профильное отделение. Всего проведен 51 сеанс НЭХОК; среднее количество процедур на одного больного составило
3,1 ±0,3. Показаниями для внутривенного назначения гипохлорита натрия являлись эндотоксикоз 2-3-й степени и резистентность микрофлоры к антибиотикам. В динамике послеоперационного периода до и после проведения традиционного комплекса интенсивной и эфферентной терапии на 1-, 3-, 7- и 14-е сутки исследовали в плазме крови содержание полипетидов средней молекулярной -ПСММ [2], мочевой [16] и молочной [15] кислот. В эритроцитах в эти же сроки определяли содержание глутатиона [19], малонового диальдегида - МДА [11], активность каталазы [6], глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - Г-6-ФДГ [5] и глутатионредуктазы [17]. Контролем служили 20 здоровых доноров и 20 больных с хирургическим сепсисом, лечившихся традиционно. Результаты обработаны статистически с использованием ^критерия Стъдента.
Результаты и их обсуждение. С учетом выраженности клинических проявлений сепсиса, степени тяжести эндотоксемии [8] и рекомендаций Р.С. Вопе е{ а1. [14] больные были разделены на 2 группы. В I группу («сепсис») вошли 9 больных с умеренно выраженными клиническими проявлениями сепсиса и содержанием ПСММ в плазме крови менее 0,32 усл. ед., а во II группу («тяжелый сепсис») - 8 больных с полиорганной недостаточностью и уровнем ПСММ в плазме крови свыше 0,32 усл. ед.
Как следует из таблицы, средние величины изучаемых показателей доноров соответствовали литературным данным. Вместе стем, острая хирургическая патология у всех 17 пациентов (в таблице - «до операции») сопровождалась значительными метаболическими нарушениями, о чем свидетельствовало двукратное увеличение МДА на фоне пониженной активности глутатионредуктазы. Несмотря на возросшую активность каталазы и увеличенное содержание глутатиона, уровень продуктов ПОЛ до операции оставался повышенным, что указывает на истинную активацию свободно-радикальных процессов. В сыворотке крови возрастало в 1,5 раза содержание ПСММ, свцдетель-=ствуя о нарастании тяжести эндотоксикоза, и в 1,65 раза увеличивалась концентрация мочевой кислоты - маркера катаболических процессов в организме.
После санации и дренирования очага гнойного воспаления с целью уменьшения выявленных еще до операции метаболических нарушений в комплекс интенсивной терапии были включены сеансы непрямого электрохимического окисления крови. Как следует из таблицы, НЭХОК у больных с сепсисом (I группа) оказывал нормализующее влияние на некоторые метаболические процессы. Во-первых, отмечалось существенное снижение в сыворотке крови концентрации лактата, обусловленное усилением аэробного окисления глюкозы, приводящим к торможению образования лактата в реакциях анаэробного гликолиза. Как известно, при умеренном воздействии на митохондрии радикалов кислорода, функция этих органоидов усиливается, что повышает скорость расщепления образующе-
гося при катаболизме углеводов ацетилкоэнзима-А в цикле Кребса [7]. Во-вторых, параллельно уменьшению лактацидемии снижалось образование в тканях мочевой кислоты, что свидетельствует об уменьшении ката-болических процессов в организме.
При воздействии на клетки крови НЭХОК можно было бы ожидать компенсаторного увеличения активности каталазы в эритроцитах. Тем не менее, в течение первых суток после непрямого электрохимического окисления крови отмечалась лишь тенденция к увеличению ее активности, а в остальные сроки наблюдения оказывалась даже ниже контрольных значений. Очевидно, ингибирование каталазы обусловлено, во-первых, прямым воздействием гипохпорита натрия на молекулы этого фермента, особенно в условиях снижения содержания в крови мочевой кислоты, обладающей антиоксидантным эффектом Во-вторых, ингибирование каталазы может быть также связано с уменьшением концентрации в сыворотке крови ПСММ, способных связывать гипохлорит натрия, используемый во время сеанса НЭХОК, что усиливает повреждающее действие гипохлорита натрия на эритроциты.
Снижение липопероксидации мембран эритроцитов и уменьшение в них содержания МДА отмечалось только в первые сутки после НЭХОК, чему способствовало усиление инактивации перекисных соединений в реакциях, катализируемых глутатионпероксидазой и глутатион-Б-трансферазой [6], что сопровождалось повышенным потреблением глутатиона. Его содержание в эритроцитах через сутки уменьшилось в 1,3 раза по сравнению с контролем и в 2 раза по сравнению с дооперационным уровнем.
Активность глутатионредуктазы в эритроцитах на протяжении всего периода наблюдения превышала контрольный уровень, благодаря чему постепенно нарастала концентрация глутатиона, обладающего антиоксидантными свойствами. Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах на протяжении первых трех суток также превышала контрольный уровень. Можно полагать, что именно увеличение активности этого фермента, лимитирующего скорость реакций окислительной ветви пентозного цикла, объясняет положительный эффект НЭХОК. Через 7 суток, когда заканчивался курс сеансов НЭХОК, активность этого энзима достоверно не отличалась от контроля, а через 2 недели становилась в 1,5 раза ниже контрольного уровня.
Увеличение концентрации ПСММ и мочевой кислоты в сыворотке крови в сочетании с низкой активностью Г-6-ФДГ, выявляемые через 2 недели у больных с сепсисом, леченных НЭХОК, способствовали переходу больных из группы «сепсис» в группу «тяжелый сепсис» с развитием осложнений, нарастанием интоксикации и утяжелением состояния больных. По этим материалам оформлена заявка на патент «Способ оценки тяжести больных острым перитонитом».
Мы считаем, что нецелесообразно проводить НЭХОК при сепсисе, получая временный положительный клинико-лабораторный эффект в первые трое суток послеоперационного периода путем мобилизации компенсаторных возможностей организма, поскольку через 2 недели отчетливо выявляются более глубокие метаболические нарушения и утяжеляется состояние больных. Основным методом лечения этой группы больных («сепсис») остается традиционная инфузионная терапия в сочетании с антибиотиками и антиоксидантами.
Непрямое электрохимическое окисление крови у больных II группы («тяжелый сепсис») также усиливало процессы аэробного гликолиза на протяжении 7 суток. После прекращения сеансов НЭХОК (14-е сутки наблюдения) содержание лактата в сыворотке крови существенно возрастало, значительно превышая контрольный уровень и свидетельствуя о тканевой гипоксии. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови на всем протяжении наблюдения оставалась повышенной, что может быть следствием ее гиперпродукции на почве усиления
катаболизма пуриновых и пиримцдиновых оснований, либо ретенции почками при их недостаточности. Несмотря на повышенную активность глутатионредуктазы и каталазы, усиленный расход глутатиона, содержание продуктов ПОЛ, в частности МДА, в эритроцитах в течение первой недели после операции достоверно превышало в 1,5-2 раза контрольные значения.
В целом, НЭХОК уменьшает тяжесть эндотоксикоза, о чем можно судить по снижению концентрации ПСММ в сыворотке крови и у больных с «тяжелым сепсисом». Это должно было бы улучшить функционально-метаболическое состояние печени и почек, чего нами не отмечено. Очевидно, проведение НЭХОК недостаточно восстанавливает перфузию в органах и тканях организма, о чем свидетельствует высокое содержание лактата и урата на 14-е сутки послеоперационного периода. Вероятно, происходит задержка ПСММ в тканях, обусловливая неполноценность функционирования печени и почек, а нарушения моторной функции кишечника в течение 2 недель повле операции [12] способствуют транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в сосудистое русло и поддержанию чрезмерной активации процессов ПОЛ, повышенному расходу глутатиона даже на фоне возросшей активности глутатионредуктазы и каталазы. Уменьшение содержания глутатиона играет, по нашему мнению, важную роль в течении послеоперационного периода и исходе заболевания, что послужило основой для предложенного нами «Способа прогнозирования течения послеоперационного периода острого перитонита» (оформлена заявка на патент РФ). Относительно невысокое содержание МДА в эритроцитах, очевидно, связано с его разрушением гипохлоритом натрия [13] и не отражает истинную тяжесть пероксидации клеточных мембран.
Заключение. Таким образом, непрямое электрохимическое окисление крови не дает преимуществ в лечении больных с тяжелым сепсисом перед традиционно используемыми методами. На фоне НЭХОК увеличивается летальность больных с хирургическим сепсисом и возрастает число осложнений. В силу этого применение сеансов НЭХОК у больных с различной степенью тяжести хирургического сепсиса в послеоперационном периоде нецелесообразно.
Литература
1. Белобородова Н.В., Бачинская E.H. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 1. - С. 59-66.
2. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р.,Жигалкин В Н. и др. Определение средних молекул у больных в условиях гемодиализной терапии//Тер. архив. -1983. - Т. 55. -№9. -С. 107-110.
3. Гельфанд Б.Р, Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения // Вест, интенсив, терапии. -1997. - № 1-2. - С. 73-79.
4. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А, Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 3. - С. 29-33.
5. Захарьин Ю Л. Изменение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и 6-фосфоглюконатдегидроге-назы в печени и мозге крыс под влиянием различных физиологических факторов // Вопр. мед. химии. -1968. - Т. 14 -№4.-С. 348-355.
6. Конвай В.Д., Лукошкин A.B., Смирнова В.Б. О возможных механизмах пероксидации липидов печени крыс в восстановительном периоде после механической асфиксии // Вопр. мед. химии. -1982. - Т. 28. - № 4. - С. 42-46.
7. Опи Л.Х. Обмен веществ и энергии в миокарде // Физиология и патофизиология сердца: Пер. с англ. / Под ред. Н. Сперелакиса. -М.: Медицина, 1988.-Т. 2.-С. 7-63.
8. РейсБ.А., Полуэктов Л.В., Сенько В.П. и др. Способ диагностики фаз острого перитонита: Авторское св-во № 1394144// Откр. изобр., 1988. - № 17.
9. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Оболенский В Н. и др. Озонотерапия в лечении больных с хирургической инфекцией // Росс. мед. журнал. -1999. - № 4. - С. 32-36.
10. Руднов В А, Вишницкий ДА. Сепсис на пороге XX1 века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 3. С. 64-69.
11. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977. - С. 66-68.
12. Толкач А.Б., РейсБ.А., Долгих В.Т. и др. Нарушения метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сепсисом // Анест и реаниматол. - 2000. -№ 3. - С. 38-41.
13. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина O.A. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксемии // Вест, интенсив, терапии. - 1993. - № 1. -С.31-33.
14. Bone R.C., Balck R A., Cerra F.B. Difinitions for sepsis and organ failure and guidelnes for the as of innovative the rapies in sepsis //Crit. Care Med. -1992. - Vol. 20. - P. 864-874.
15. Hohorst H. L-(+)-Lactate Dtstimmung mit Lactat-Dehy-drogenase und NAD // Methoden der enzymatischen Analyse. -Berlin.-Akademie.-Verlag, 1970.-Bd. II.-S. 1425-1429.
16. Oteta J., Manguica M., Costescu R. Dozarea specrtofo-tometrica acidulii uric in serai sanguin ptin absortis specificala 290 nm //Timiscara Med. -1976. - Vol. 21. - N. 2. - P. 90-94.
17. Racker E. Glutatione reductase from Bakers yeast and beef liver//J. Biol. Chem. -1955. - Vol. 217. - N. 2- P. 855-865.
К. К. КОЗЛОВ
A. А. ФИЛИППОВ M. С. КОРЖУК С. Ю. САСИНА
B. М. ГЕРШЕВИЧ
Клиника общей хирургии с курсом хирургических болезней ОГМА
УДК 614.8
При массовых, групповых, а порой и единичных несчастных случаях травматологическая реанимационная служба может оказаться в особо сложных условиях, обусловленных отдаленностью от медицинских центров и возможным недостатком сил и средств. Причем, говоря о массовом травматизме, мы имеем в виду определенные ситуа-
18. ReinkeP. Plasmapheresis in the therapy of septic disease // Int. J. Artif. Organs. - 1996. - Vol/19. - N. 2. - P. 127128.
19. Sedlak J., Lindsey R.H. Estimation of total protein-bound and nonprotein sulfhydril groups in tissue with Ellman s reagent //Analyt. Biochem. -1968. - Vol. 25. - N. 2. - P. 192-205.
20. Werdan K. Neu aspekte dersepsis-behandlung-additive theratiemabnacmen mit antikorpen und antagonisten gegen bac-terientoxine und sepsismediatoren sowie mit immunoglobulinen //Intensiv. Med. 1993 -Vol. 30.-P. 201-217.
21. Zanetti G., Baumgarten J.D., GlauserM.P. Sepsis and septic shock//Schweiz. Med. Wochenschr. -1997.-Vol. 127. - P. 489-499.
ТОЛКАЧ Алла Борисовна - кандидат медицинских наук, врач-реаниматолог Омской областной клинической больницы.
РЕЙС Борис Альбертович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. КОНВАЙ Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры химии Омского института ветеринарной медицины.
МАЛЫХИН Афанасий Григорьевич - кандидат медицинских наук, главный врач Омской областной клинической больницы.
КТИНИДИ Людмила Ивановна-заслуженный врач России, главный анестезиолог-реаниматолог Омской области.
ции, когда возникает необходимость в оказании помощи такому количеству пострадавших (чаще более 10 человек), которое исключает реальные возможности одновременного и, следовательно, своевременного выполнения необходимых пособий, которые, как это очевидно, при «шо-когенной» травме и травматическом шоке имеют жизне-
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СОРТИРОВКА ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ПОСКОЛЬКУ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И СВЯЗАННЫХ С НИМ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ НЕОБХОДИМА НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ГОСПИТАЛЬНОГО, НО И ДЛЯ ДОГОСПИТАЛЬНЫХ ЭТАПОВ, ТО В ОСНОВЕ ЕЕ, КАК И ПРИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ ДОЛЖНЫ ЛЕЖАТЬ ПРЕДЕЛЬНО ПРОСТЫЕ И ОБЩЕДОСТУПНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, КОТОРЫМИ МОЖНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ В ЛЮБЫХ УСЛОВИЯХ.
ВО ИЗБЕЖАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОГО УСЛОЖНЕНИЯ ВОПРОСА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ АВТОРЫ ПРЕДЛАГАЮТ ВСЕХ ПОСТРАДАВШИХ В СОСТОЯНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ИХ ПЕРСПЕКТИВНОЙ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ УСЛОВНО РАЗДЕЛИТЬ НА ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ.
