CC BY
26
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Назыров Ф.Г., Абролов Х.К., Алимов А.Б., Мурадов У.А., Мирсаидов М.М. УДК: 616.132.13-007.64-089.168
Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан
Резюме
Представлен опыт хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты, применение современных методов диагностики и технические аспекты профилактики послеоперационных осложнений, а также методов защиты вторично измененного миокарда.
Ключевые слова: аневризма, восходящий отдел аорты, хирургическое лечение.
IMMIDIATE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ANEURISM OF ASCENDING AORTA
Nazirov F.G., Abrolov H.K., Alimov A.B., Murodov U.A., Mirsaidov M.M.
In article presented experience of surgical treatment of aneurisms of ascending aorta. There are demonstrated application of modern ways of diagnosis and technique aspects for avoidance of postoperative complications and cardioplegia management of secondary affected myocardium.
Ключевые слова: аневризма, восходящий отдел аорты, хирургическое лечение.
Введение
Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты остается одной из самых актуальных проблем в современной кардиохирургии со времени образования этой дисциплины. Разнообразные и обширные поражения аорты часто ставят хирурга перед вынужденным выбором: отказаться от радикальной операции в пользу ограниченной хирургической процедуры или расширить объем оперативного вмешательства, решаясь на радикальную коррекцию, но и увеличивая одновременно операционный риск [3, 7, 10]. Разработка новых, более качественных материалов для протезирования аорты, совершенствование хирургической техники операций, а также методов анестезиологического пособия и искусственного кровообращения в последние годы привели к прогрессирующему улучшению результатов радикальных хирургических вмешательств у больных с аневризмами аорты.
Причины возникновения заболеваний аорты и ее стенки различны: это может быть как врожденная, так и приобретенная патология. К первой группе относятся болезни, обусловленные либо врожденными анатомическими нарушениями, такими как правосторонняя дуга аорты, аномальные артериальные ветви, двойная дуга аорты, коарктация аорты, либо наследственно-дегенеративные изменения ее стенки такие как, синдромы Марфана, Энлоса-Данлоса, Морганьи-Тернера-Олбрайта [6, 7, 11]. Среди приобретенных поражений аорты, приводящих к образованию аневризм, первое место занимает атеросклероз, развивающийся вследствие старения организма, воспалительных или аутоиммунных заболеваний. Другие этиологические факторы: аортоартериит, сифилис и травма - представлены единичными наблюдениями.
Материалы и методы
С 2010 года В РСЦХ имени акад. В. Вахидова 19 больным произведена коррекция патологии восходящего
отдела аорты. Средний возраст больных составил 28,6±0,2 лет. Распределение больных по полу представлено следующим образом: мужчин 17 (89,5%), женщин 2 (10,5%).
Анализ распределения больных по полу и возрасту в обеих группах показывает, что наибольшее число пациентов относится к трудоспособному (16 человек (84,2%)) возрасту - от 20 до 70 лет.
В диагностике аневризм восходящей аорты помимо стандартных эхокардиогафических и ангиокардиографи-ческих методов исследований нами была использована спиральная мультислайсная компьютерная томография у 12 (63,1%) больных. В наших наблюдениях спиральная мультислайсная компьютерная томография была осуществлена на оборудовании Phillips Brilliance 64. c контрастным усилением за счет в/в инфузии контастного раствора «Омниапак 350» из расчета 2 мл/кг веса больного с синхронизацией с ЭКГ. Данное оборудование позволяет помимо обычных срезовых снимков производить их трехмерную реконструкцию в любой момент сердечной деятельности. Возможности спиральной мультислайсной компьютерной томографии в диагностике аневризм и любых других сочетанных поражений сердца представлены на нижеприведенных иллюстрациях.
Распределение больных первой группы по этиологии заболевания представлено: синдромом Марфана у 5 (26,3%), атеросклеротическое поражение аорты 7 (36,8%) больных, дегенеративные поражения аорты 7 (36,8) больных. Из 19 больных у 4 (21,0 %) больных диагностировано расслоение аорты II-го типа по De Bakey и 15 (78,9%) больных оперированы без расслоения (рис 2 А, Б). Одному больному произведена сочетанная операция по поводу аневризмы восходящего отдела и перерыва дуги аорты (рис. 1А, Б). Протезирование восходящей аорты по методике Бенталла-Де Боно выполнено в 18 (94,7%) случаях, и в одном случае у пациента с аневризматическим расширением некоронарного синуса выполнена операция
Рис. 1. А - МСКТ^ у больного А. 23 лет. Аневризма восходящего отдела аорты, сочетанная с перерывом дуги аорты. Б - МСКТ^ у того же больного. Видна область перерыва дуги аорты на границе дуги и нисходящей аорты
Рис. 2. А - МСКТ у больного А. 63 лет. Аневризма восходящего отдела аорты с расслоением интимы II тип по Debeky. Б - МСКТ^ у того же больного. Трехмерная реконструкция области расслоения аневризма восходящего отдела
Семи Якуба. Результаты
В раннем послеоперационном периоде оценивали периоперационную летальность и количество осложнений (послеоперационные кровотечения, острая сердечная недостаточность, неврологические нарушения).
Общая госпитальная летальность составила 5,2% (1) больных в ближайшем послеоперационном периоде.
Необходимо сразу же отметить, что летальный исход был связан с аспирационном синдромом после перевода из ОРИТ на фоне остаточных неврологических нарушений.
Структура послеоперационных осложнений представлена следующим образом: у 2 (10,5%) больных п/о кровотечения с максимальной кровопотерей около 1050 мл у каждого. Однако, рестернотомия не произво-
дилась потому как удавалось остановить кровотечение консервативными мероприятиям в том числе с применением аутореинфузии посредством аппарата Cell Saver.
У 2-х вышеуказанных больных как и у остальных 17 (89,5%), был применен обвивной гемостатический шов области прилегания манжетки кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана, который позволил сократить объем кровопотери послеоперационном периоде до 350 мл. По сообщениям разных авторов частота рестер-нотомий из-за кровотечений после реконструктивных операций на восходящем отделе и дуге аорты колеблется в пределах между 10% и 30% [4, 6, 8]. В наших наблюдениях случаев п/о кровотечений требующих рестернотомии отмечено не было.
Неврологические нарушения имели место у 2 (10,5%) больных, в одном случае данные нарушения обусловили летальный исход, в другом случае подобные нарушения имели преходящий характер и на момент выписки больного отсутствовали.
Кардиальные осложнения. Среди осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после операций на восходящем отделе аорты наиболее опасным и довольно распространенным является синдром низкого сердечного выброса, который изначально может проявляться ин-траоперационно, а также спустя часы и даже сутки после операции. Причин развития низкого сердечного выброса может быть довольно много и среди них: исходная острая гипоксия всего организма (в том числе и миокарда), У пациента взятого на операционный стол при состоявшемся разрыве аорты до подключения ИК, в состоянии клинической смерти и т.д.; исходная слабость миокарда левого желудочка, обусловленная длительно существующим
пороком аортального клапана (как недостаточностью, так и его стенозом); неадекватная кардиоплегия; травма коронарных сосудов или неадекватное сопутствующее аор-токоронарное шунтирование; повреждение проводящей системы сердца во время манипуляций на фиброзном кольце аортального клапана; перегрузка миокарда левого желудочка вследствие неполной коррекции аортального порока сердца.
Во всех наших наблюдениях 4 (21,0) больных - сердечно-сосудистая недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде носила преходящий характер и была обусловленная в первую очередь вторичной дилатацион-ной кардиомиопатией, развившейся на фоне длительного существования недостаточности аортального клапана. Конечно-диастолический объем левого желудочка варьировал от 300-520 мл и в среднем составил 450,5±23,6 мл, показатели фракции выброса же ранжировали от 42 до 55% и в среденем составили 48,5±6,5 % Эти данные соответствуют результатам, полученным в последние годы в известных зарубежных клиниках [5, 7].
Обсуждение
Классическая форма низкого сердечного выброса после операций на восходящем отделе и дуге аорты обычно развивается вследствие нарушения коронарного кровотока. Одним из его причин является ситуация, когда расслоение аорты переходит на устья коронарных артерий и сопровождается разрывом внутренней мембраны, вторая причина частичное закрытия устьев коронарных артерий кальцинатами (рис. 3А, Б).
Это, в первую очередь, может сказаться на результативности антеградной кардиоплегии через устья
Рис. 3. А - МСКТ у больного Р. 56 лет. Аневризма восходящего отдела аорты с массивными очагами кальционаза. Б - МСКТ у больного. Видны очаги кальциноза стенки аневризмы с переходом на устье левой коронарной артерии
коронарных артерий. Вследствие этого, в ряде кардиохи-рургических центров, в том числе и в нашем центре как вариант защиты миокарда используют ретроградную кардиоплегию [8]. Более того в серии наблюдений для проведения кардиоплегии у 8 (42,1%) больных использовался раствор Kustodiоl, обеспечивающий надежную защиту миокарда на всем протяжении кардиоплегии. Известно, что при синдроме Марфана, как и при других соединительно-тканных дисплазиях, в миокарде нередко возникают эктопические очаги электрической нестабильности. Это может приводить к возникновению сложных нарушений ритма даже после непродолжительного периода ишемии миокарда. Самыми частыми из них являются политопная экстрасистолия, надже-лудочковая и желудочковая тахиаритмии. Подобные нарушения ритма также могут усложнить как выход с ИК во время операции так и стать причиной внезапной смерти пациентов с аневризмами и расслоениями восходящего отдела аорты. По сообщениям разных авторов, нарушения ритма, сопровождаемые сердечной недостаточностью, наблюдаются у 7-22% пациентов после операций на восходящей аорте и вносят существенный вклад в госпитальную летальность [3, 6, 9]. У 6 больных подобные нарушения носили временный характер во время снятия зажима с аорты и восстановления сердечного ритма. Подобные нарушения на наш взгляд во многом связаны с тактикой кардиоплегии, потому как у всех 6 больных использована ретроградная кар-диоплегия оксигенированной кровью, в серии больных с использованием комбинированной ретроградной кардиоплегии кустадиолом, эти осложнения отмечены не были в интраоперационном и в ближайшем послеоперационном периоде.
Относительно вопросов хирургической техники
при реимплантации коронарных сосудов в последнее время при избыточном натяжении в области коронарных анастомозов все большее предпочтение отдается мобилизации устьев коронарных артерий.
Исходя из результатов исследования мобилизацию коронарных артерий следует осуществлять в достаточной мере во избежании их натяжения, но также следует избегать избыточной мобилизации, потому как таким образом создаются предпосылки для деформации устья и проксимального сегмента реимплантированной коронарной артерии (рис. 4А). При реимланатации коронарных артерий нами была применена методика «кнопки» (рис. 4Б). Эта методика является наиболее предпочтительной во избежание проблем с коронарными анастомозами, однако она, в свою очередь, требует наложения изначально герметичного шва с соблюдением физиологической ориентации устьев коронарных артерий по отношению к корню аорты [1, 2, 3, 11]. Остальные же этапы операции как правило осуществляются по стандартной методике (рис. 5А, Б).
Выводы
У детей и пациентов молодого возраста с врожденной патологией соединительной ткани, особенно синдромом Марфана, при наличии двустворчатого аортального клапана требуется тщательное динамическое наблюдение за состоянием восходящей аорты и при необходимости - своевременная операция.
При отсутствии больших признаков патологии соединительной ткани предпочтение в выборе метода хирургической коррекции следует отдавать клапансохра-няющим операциям, а при их наличии - протезированию восходящей аорты по методике Бенталла-Де Боно в различных модификациях.
Рис. 4. А - Интраоперационное фото. Мобилизация устья правой коронарной артерии. Б - Интраоперационное фото. Имплантация устья правой коронарной артерии к синтетическому кондуиту
Рис. 5. А - Интраоперационное фото. Имплантация синтетического кондуита в аортальную позицию. Б - Интраоперационное фото. Завершенный вид реконструкции восходящего отдела аорты
Гемодинамически значимые пороки атриовентри-кулярных клапанов, патология дуги и перешейка аорты в сочетании с аневризмой восходящего отдела подлежат хирургической коррекции. Выбор метода зависит от этиологии порока и степени изменения клапанов сердца.
Литература
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва, «Де Ново», 2000.
2. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика // Кардиология 1999; 11:4-8.
3. Borst HG, Heineman MK, Stone CD: Surgical Treatment of Aortic Dissection. New York, «Churchill Livingstone Inc.», 1996.
4. Cina CS, It SC, Clase CM, Bruin G.J. A cohort study of coagulation parameters and the use of blood products in surgery of the thoracic and thoracoabdominal aorta // Vasc. Surg. 33 (3):462-8, 2001.
5. Cooley DA, Ott DA, Frasier OH, Walker WE. Surgical treatment of aneurysms of transverse aortic arch: experience with 25 patients using hypothermic techniques. // Ann. Thorac. Surg. 32: 260-72, 1981.
6. Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients // J. Thorac. Cardivasc.Surg. 98: 659-74, 1989.
7. Fukada J, Morishita K, Kawaharada N, et al. Surgical treatment of cardiovascular manifestations of Marfan syndrome // Kyobu Geka;55 (8 Suppl): 658-62, 2002.
8. Gelsomino S, Morocutti G, Frassani R, et al. Long term results of Bentall composite aortic root replacement for ascending aortic aneurysms and dissections // Chest. 124: 984-8, 2003.
9. Hagl C, Ergin MA, Galla JD, et al. Neurological outcome after ascending aorta
- aortic arch operations: effect of brain protection on high risk patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 121: 1107-21, 2001.
10. Safi HJ, Miller CC, Reardon MJ, et al. Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death // Ann Thorac Surg; 66: 402-11, 1998.
11. Svensson LG, Crawford ES: Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, «W.B. Saunders Company», 1997.
Контактная информация
Назыров Ф.Г.
Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. акад. В. Ва-хидова
Узбекистан, г. Ташкент-700115, ул. Фархадская, 10
