CC BY
40
УДК 616.132.13-007.64-089
И.В. АБДУЛЬЯНОВ1, И.И. ВАГИЗОВ2, М.А. СУНГАТУЛЛИН2, Р.К. ДЖОРДЖИКИЯ23, P.P. ХАМЗИН2, И.М. РАХИМУЛЛИН2, В.А. АБДУЛЬЯНОВ2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420104, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12А 3Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Развитие хирургического лечения острого расслоения восходящего отдела аорты: ретроспективный анализ оперативного лечения в 2006-2015 гг.
Абдульянов Ильдар Васылович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru
Вагизов Ильдар Ильгизович - врач сердечно-сосудистый хирург, тел. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru Сунгатуллин Марат Асхатович - врач сердечно-сосудистый хирург, тел. +7-965-587-90-92, e-mail: blaide88@mail.ru Джорджикия Роин Кондратьевич - врач сердечно-сосудистый хирург, профессор кафедры хирургических болезней №2, тел. +7-987-296-51-72, e-mail: roink@mail.ru
Хамзин Раиль Рифатович - врач сердечно-сосудистый хирург, тел. +7-927-677-78-03, e-mail: raul1965@mail.ru Рахимуллин Ильдар Максудович - врач сердечно-сосудистый хирург, тел. +7-919-688-44-98, e-mail: kardiosurgery@bk.ru Абдульянов Васыл Алиевич - врач-патологоанатом, тел. +7-917-267-74-10, e-mail: ildaruna@mail.ru
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения расслоения аорты типа А по Стэнфордской классификации. Изучены результаты лечения в зависимости от вида операции и типов выполнения перфузии. Определены факторы высокой госпитальной летальности при расслоение аорты типа А по Стэнфордской классификации. Выявлена необходимость оперативного лечения расслоения аорты в кротчайшие сроки.
Ключевые слова: расслоение аорты, протезирование аорты, хирургическое лечение расслоение аорты.
I.V. ABDULYANOV1, I.I. VAGIZOV2, M.A. SUNGATULLIN2, R.K. DZHORDZHIKIYA23, R.R. KHAMZIN2, I.M. RAKHIMULLIN2, V.A. ABDULYANOV2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420104 3Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Evolution of surgical treatment of acute dissection of ascending aorta: a retrospective analysis of surgical treatment in 2006-2015
Abdulyanov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the department of cardiology, endovascular and cardio - vascular surgery, tel. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru
Vagizov I.I. - cardiovascular surgeon, tel. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru Sungatullin MA - cardiovascular surgeon, tel. +7-965-587-90-92, e-mail: blaide88@mail.ru
Dzhordzhikiya R.K. - cardiovascular surgeon, Professor of the Department of Surgical Diseases №2 of the Kazan State Medical University, tel. +7-987-296-51-72, e-mail: roink@mail.ru
Khamzin R.R. - cardiovascular surgeon, tel. +7-927-677-78-03, e-mail: raul1965@mail.ru Rakhimullin I.M. — cardiovascular surgeon, tel. +7-919-688-44-98, e-mail: kardiosurgery@bk.ru Abdulyanov VA - physician-pathologist, tel. +7-917-267-74-10, e-mail: ildaruna@mail.ru
A retrospective analysis of the results of surgical treatment of aortic dissection type A according to the Stanford classification was carried out. The results of treatment depending on the type of operation and types of perfusion performance are studied. The factors of high in-hospital mortality in case of aortic dissection type A according to the Stanford classification are defined. The necessity of surgical treatment of aortic dissection in the shortest time is revealed.
Key words: aortic dissection, aortic prosthesis, surgical treatment of aortic dissection.
Хирургическое лечение острого расслоения аорты (РА) остается одной из самых актуальных проблем в современной кардиохирургии [1,2]. Этиология возникновения расслоения аорты многогранна. Это может быть как генетически обусловленная патология, к которой относятся болезни, связанные с нарушениями в соединительной ткани, наследственно-дегенеративными изменениями стенки аорты; к таким болезням относятся синдромы Марфана, Элерса — Данло и др. [2-5]. Среди приобретенных поражений аорты, приводящих к расслоению, первое место занимает атеросклероз, развивающийся вследствие нарушения обмена липидов или старения организма, и артериальная гипертензия. Причинами расслоения аорты могут быть также воспалительные или аутоиммунные заболевания, реже — сифилис, аортоартериит и травмы [3, 5, 6].
При расслоении аорты типа А, по Стэнфордской классификации, летальность достигает 50% в первые 48 часов [6, 7]. Смертность в стационаре составляет 27,4%. Смертность пациентов с расслоением аорты, находящихся на консервативном лечении, составляет 58%, а при хирургическом лечении — в среднем 26% [6, 8]. Основными причинами смерти являются разрыв аорты с тампонадой сердца (41,6%) или висцеральная ишемия (13,9%) [8]. Отсюда выбор между хирургическим или консервативным лечением, даже у пациентов с неблагоприятными проявлениями или серьезными сопутствующими заболеваниями, очевиден. Поэтому расслоение грудного отдела аорты считается абсолютным показанием к хирургической операции [9].
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов с острым расслоением аорты типа А по Стэнфордской классификации
Параметр Значение Параметр Значение
Возраст и гендерные различия: Клиническая картина (продолжение):
до 39 лет 8 (12%) пациентов Аортальная недостаточность 66 (100%) пациентов
40-59 лет 41 (62%) пациент Аортальный стеноз 13 (19%) пациентов
Старше 60 лет 18 (27%) пациентов Синдром мальперфузии 18 (27%) пациентов
Мужчин 48 (72,7%) пациентов Гемоперикард 25 (38%) пациента
Женщин 18 (27,3%) пациентов ЭХОКГ:
Анамнез: ФВ ЛЖ 42,5±8,3%
Синдром Марфана 6 (9%) пациентов Аортальная недостаточность 2,2±0,2 степени
Артериальная гипертензия 63 (95%) пациента Фиброзное кольцо аортального клапана 2,5±0,3 см
Системный атеросклероз (включая ИБС) 18 (27%) пациентов Диаметр восходящего отдела аорты:
Сахарный диабет 2 (3%) пациента Среднее 5,1±0,1 см
Время от постановки диагноза до госпитализации: <5 см 24 (37%) пациента
<24 часов 15 (22%) пациентов > 5 см 42 (63%) пациента
от 1 до 3 суток 15 (22%) пациентов Систолическое давление в ЛА 32±7 мм рт. ст.
4 и более суток 36 (54%) пациентов Аортоангиография/МСКТ:
Клиническая картина: Расслоение экстракраниальных артерий 22 (33%) пациента
Боль 66 (100%) пациентов Расслоение почечной артерии 15 (23%) пациентов
Повышение АД перед приступом 37 (56%) пациентов Расслоение подвздошных артерий 14 (21%) пациентов
Таблица 2.
Методы визуализации расслоения аорты типа А по Стэнфордской классификации, применяемые в клинике в разные периоды времени
Вид исследования Годы исполнения Всего % Чувствительность метода
ЭХОКГ 2006-2015 66 100% 97%
МСКТ с КУ 2006-2015 65 98,48% 100%
ААГ 2006 3 4,20% 100%
Таблица 3.
Виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения перфузии (артериальное подключения к аппарату ИК) при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации
Вид оперативного вмешательства Способ подключения артериального контура аппарата ИК к пациенту Кол-во операций
к ОБА к ВоА к БЦС к ПА в а.ч. в %
Классическая операция Бенталла Де Боно 4 2 2 7 15 25%
Бенталла Де Боно с модификацией Kouchoukos 2 - - - 2 3%
Бенталла Де Боно + коронарное шунтирование 3 - - 3 6 10%
Бенталла Де Боно + протезирование / дуги 2 - - - 2 3%
Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты (ВоА) 1 3 - 9 13 21%
Супракоронарное протезирование ВоА + / дуги 4 - 1 2 7 11%
Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование / дуги + протезирование АК 5 - - - 5 8%
Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование АК 2 - - 3 5 8%
Супракоронарное протезирование ВоА + КШ 2 - - 1 3 5%
Операция протезирование ВоА по технике Т. David 2 0 0 0 2 3%
Всего 27 (45%) 5 (8,3%) 3 (5%) 25 (41,7%) 60 100%
Таблица 4.
Морфологические проявления в стенке аорты при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации
Морфологические изменения Встречаемость изменений
в а.ч. в %
Надрыв внутренней и средней оболочки 64 96,6%
Фиброз медии аорты, с кровоизлияниями, лимфоидная инфильтрация, десквамация эндотелия 29 43%
Гиалиноз всех слоев стенки аорты, лимфоидно-гистоцитарная пролиферация 14 21%
Медианекроз 16 24,5%
Пролифиративный васкулит с образованием vasa vasorum 9 13%
Несмотря на совершенствование хирургического лечения расслоения аорты, госпитальная летальность и частота неврологических осложнений (18%) остаются достаточно высокими [9, 10, 11].
В МКДЦ в течение 10 лет хирургия острого расслоения грудного отдела аорты претерпела изменения в тактике диагностики, применяемых оперативных пособий и способов подключения ИК, что не могло не отразится на улучшении показателей выживаемости пациентов. В статье представлен анализ результатов 10-летнего опыта хирургического лечения пациентов с острым расслоением грудного отдела аорты типа А по Стэнфордской классификации.
Материал и методы
В отделении кардиохирургии №2 МКДЦ в период 2006-2015 гг. были госпитализированы 66 пациентов с диагнозом острое расслоение аорты типа А по Стэнфордской классификации (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 52,2±12 лет, в большинстве случаев преобладали лица мужского пола — 48 (72,7%) пациентов, 18 (27,3%) пациентов — женского пола.
Все пациенты госпитализированы в неотложном порядке, им проведены стандартизированные диагностические мероприятия: трансторакальная эхо-кардиография (ЭХОКГ), мультиспиральная компьютерная томография аорты с контрастным усилением (МСКТ с КУ), МСКТ коронарных артерий, УЗИ сосудов почек и нижних конечностей, ЭКДС, исследования крови (гематологические, биохимические исследования, коагулограмма, КЩС, Д-димер), рентгенография грудной клетки, исследования на инфекции.
Методом визуализации, подтверждающим расслоение аорты, являлись МСКТ с контрастным усилением и аортоангиография аорты (АаГ), которая проводилась всего трем пациентам (табл. 2).
Оперативное лечение было выполнено 60 пациентам (табл. 1), все операции проводились в условиях искусственного кровообращения (Ик) и фармакохо-лодовой кардиоплегии раствором Кустодиол, анте-градно и раздельно в левую и правую коронарные артерии, в объеме 2500-3000 мл. В 50 (83,3%) случаях операция дополнялась циркуляторным арестом (ЦА) от 3-40 минут в условиях гипотермии 22-25°С, с целью визуализации состояния дуги аорты или брахицефальных артерий, или наложения дис-тального анастомоза [12].
Выполнялись разные методики оперативного лечения расслоения восходящего отдела аорты (табл. 3). Подключение к аппарату ИК выполнялось четырьмя способами: в левую общую бедренную артерию (ОБА) — в 45% случаев, в восходящую аорту (ВоА) — в 8,3% случаев, в брахицефальный ствол (БЦС) — в 5%, в правую подмышечную артерию (ПА) — в 41,7% случаев.
Интраоперационно и во время аутопсии был взят биопсионный материал — стенка восходящего отдела аорты и аортальный клапан для морфологического исследования. Исследованию подверглись все 66 пациентов (табл. 4).
Анализ полученных данных проводили с использованием статистического программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, Inc). Для составления представления о выборке применялась описательная статистика, вычислялось среднее значение со стандартным отклонением. Сравнительный анализ, для выявления статистической разницы, проводил-
ся с помощью точного теста Фишера. Непараметрические ранговые тесты Уилкоксона применялись в зависимости от обстоятельств.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. При анализе выявлено преобладание лиц мужского пола более чем в 2/3 случаях, средний возраст колебался от 40 до 59 лет. Все пациенты были госпитализированы из других клиник, где первоначально была заподозрено или подтверждено расслоение грудного отдела аорты. Из-за длительной диагностики 54% пациентов были госпитализированы из других клиник более чем через 3-4 суток от появления первых симптомов. Начало заболевания характеризовалось сильной болью с иррадиацией в лопатку, поясницу. Наиболее распространенным заболеванием, которое явилось предрасполагающим фактором к расслоению аорты, была гипертоническая болезнь — в 95% случаях. Более половины пациентов (56%) перед началом заболевания отмечали резкое повышение системного АД. Генетически обусловленная соединительно-тканная дисплазия была в 9% случаях. При госпитализации 38% пациентов имели наличие свободной крови в полости перикарда, подтвержденное по ЭХОКГ. В 27% случаях отмечался синдром мальперфузии, в виде сдавления истинного просвета одного из почечных сосудов в 16 (89%) случаях, сдавления мезентеральных сосудов — в 5 (28%) случаях, отслойки интимы периферических артерий — в 4 (22,5%) случаях, и в 4 (22,5%) случаях — сдавление устья правой коронарной артерии.
По данным ЭХОКГ отмечалась систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), обусловленная аортальной недостаточностью, которую имели все пациенты со средней степенью 2,2±0,2. Средний размер восходящего отдела аорты составил 5,1±0,1 см, более половины пациентов имели диаметр от 5 см.
Время от госпитализации до оперативного лечения в случаях наличия гемоперикарда составило от 9 до 72 часов (21,6±3,3 часов), в остальных случаях — от 12 до 120 часов (79,6±15,4 часов).
Из 66 госпитализированных пациентов оперативному вмешательству подверглось 60 (91%) пациентов. Операция не была выполнена 6 (9%) пациентам ввиду летального исхода на этапе исследований, подготовки к операции, отказ пациента от операции (1 случай). Тактика хирургического лечения включала иссечение восходящего отдела аорты и аортального клапана с последующим протезированием клапан-содержащим кондуитом и реимпланат-цией коронарных артерий в протез (процедура Бен-талла де Боно) в 25 (41,6%) случаях [13]. Супра-коронарное протезирование ВоА было в 20 (33,4%) случаях, ввиду состоятельного нативного клапана и состоятельности устьев коронарных артерий [14]. Отдельное супракоронарное протезирование ВоА и аортального клапана (АК) было также в 13 (21,6%) случаях. В 2 (4%) случаях выполнена щадящая клапансохряняющая методика АК с экстравальву-лярным протезированием восходящей аорты и ре-имплантацией устьев коронарных артерий в протез по технике T. David [14]. В 14 (23,4%) случаях было вмешательство на дуге аорты в виде ее частичного протезирования без затрагивания магистральных артерий. В 3 (5%) случаях проводилось протезирование устья БЦС в протез. У 9 (15%) пациентов выполнялось коронарное шунтирование (КШ).
Общая стационарная летальность составила 33,5% (22 пациента), из которых 6 (100%) умерло до операции и 16 (26,6%) пациентов в послеоперационном периоде (см. рис.). кооперационная летальность была связана с развившейся острой сердечной недостаточностью из-за тампонады сердца вследствие разрыва аневризмы, трое (50%) пациентов имели гемоперикард.
Причинами послеоперационной летальности в течение первых суток после операции был ДВС-синдром в 10 (62,5%) случаев, острый инфаркт миокарда — в 3 (18,75%) случаях. В 3(18,75%) случаях более чем через 2 суток летальность наступила из-за сочетанной органной перфузионной недостаточности (ОПН, ОНМК).
Рисунок.
Послеоперационная летальность пациентов с острым расслоением аорты типа А по Стэн-фордской классификации по годам
Медиана пребывания в стационаре среди выживших пациентов составила 16 дней. В послеоперационном периоде возникло 26 (38,5%) осложнений. Это острая почечная недостаточность (ОПН) в 12 (20%) случаев, потребовавшая сеансы ультрагемо-фильтрации; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — в 6 (10%) случаев; кровотечение из анастомоза — в 5 (8,3%) случаях, устраненное хирургическим путем. Все описанные осложнения завершились удовлетворительным исходом.
Обсуждение
Острое расслоение аорты встречается в популяции из расчета шесть случаев на 10о 000 населения, часто сопровождается осложнениями с высоким смертельным исходом [8, 16-18]. Задача стратегии лечения пациентов с острым расслоением аорты заключается в определении оптимального времени оперативного лечения, способа подключения к аппарату ИК и выбор оперативной техники замещения восходящей аорты и коррекции клапанной патологии [8].
Обращение пациента с острым расслоением грудной аорты в специализированную клинику (МКДЦ) зачастую происходит со значительным опозданием (54%), ввиду длительной клинической и инструментальной диагностики. После обращения пациента в клинику с данной патологией проводятся незамедлительные исследования с целью визуализации расслоения аорты. Проводится комплексная оценка всей аорты, определение диаметра аорты на разных уровнях, распространение расслоения, вовлечение в процесс расслоения АК, ветвей аорты, отношения с прилежащими структурами, и наличие вну-тристеночного тромбоза [19]. В начале 2006 года в качестве визуализации аорты проводилась аАг и трансторокальная ЭХОКГ, с конца 2006 года ААГ была полностью заменена безопасным методом исследования — МСКТ с КУ.
При проведении диагностики и подготовительного этапа к операции важным является уменьшения болевого синдрома, снижение системного давления для уменьшения напряжения на стенку аорты и поддержания перфузии органов и систем [20]. Всем пациентам вводились антигипертензивные препараты для коррекции артериальной гипертензии; проводилась инотропная поддержка при синдроме малого сердечного выброса; с целью коррекции сосудистой недостаточности проводилась заместительная терапия и купирование болевого синдрома. На протяжении десяти лет тактика медикаментозного лечения пациентов не протерпела значительных изменений ввиду установленной стратегии лечения.
Сроки операции всегда определялись выживаемостью пациентов из-за возникших осложнений. К ним относятся гемпоперикард и синдром мальпер-фузии, которые являются факторами, влияющими на выживаемость пациентов. Наличие гемопери-карда вследствие неоспоримого прогнозирования выживаемости, является неотложным показанием к операции. Из всех 60 оперированных пациентов с гемоперикардом было 22 (36,6%) пациента. Из общего числа оперированных среди умерших (16 пациентов) гемоперикард был у 10 (62,5%) пациентов, а среди выживших (44 пациента) гемоперикард был у 12 (27%) пациентов, р=0,08. При статистическом сравнении (р=0,04) наличие гемоперикарда у пациентов без операции и выживших после операции выявлено влияние гемоперикарда на клинический исход.
При рассмотрении оперированных пациентов с синдромом мальперфузии была выявлена высокая летальность в послеоперационном периоде. Из 16 умерших пациентов у 11 (68,7%) был синдром мальперфузии, из 44 выживших пациентов — только у 5 (11,4%), р=0,027. Синдром мальперфузии у неоперированных пациентов был в 33% (2 пациента). Синдром мальперфузии является фактором риска летальности не только в общей группе пациентов с РА, но и у оперированных пациентов [6].
Значимые изменения с течением времени произошли в оперативной тактике лечения расслоения восходящей аорты и способов подключения артериального контура аппарата ИК к пациенту (табл. 5). При выполнении операции протезирования ВоА и АК клапансодержащим кондуитом проводилась дополнительная процедура окутывания протеза ау-тотрансплантантом — аневризматическим мешком, это тактика была обоснована кровотечением из анастомозов [21]. Начало применения локального гемостаза — биологических клеев и улучшение техники исполнения анастомозов позволило исключить эту процедуру. Виды оперативного вмешательства определялись распространением расслоения. Во время операции обязательно визуализировали внутреннюю оболочку аорты в области дуги и ее ветвей для исключения фенестрации или разрыва. Эта процедура выполнялась путем ЦА, при достижении Т тела 22-250С. Вмешательства на дугу и ее ветви в настоящее время исключаются, только при отрыве ветвей дуги аорты производится их протезирование в дугу аорты (3 случая). Также при состоятельности устьев коронарных артерий, при отсутствии отрыва или распространения расслоения выбором способа оперативной техники является раздельное протезирование АК и ВоА (супракоро-нарное протезирование). Наложение дистального анастомоза проводится в пределах восходящего отдела аорты.
Первоначально подключение артериального контура к пациенту проводилось способом ретроградной перфузии — артериальная канюляция правой общей бедренной артерии, что сопровождалось высокой летальностью — 11 (40,7%) случаев из всех канюляций. Это отразилось на высокой послеоперационной летальности в 2009 году. Затем в практику была внедрена антеградная перфузия через правую подмышечную артерию путем прямой канюляции, при которой летальность составила 3 (12%) случая, р=0,06 [12]. Объясняется это тем, что при бедренном подключении ретроградный поток крови по ложному каналу приводит к напряжению и давлению на стенки истинного и ложного канала, что приводит к появлению новых фенестраций, а давление на шов дистально-го анастомоза вызывает его несостоятельность. Дальнейшая борьба с кровотечением приводила к увеличению длительности ИК, что в среднем составило 261,7±122,3 мин. При подключении в подмышечную артерию среднее время длительности ИК было 158±44,9 мин. (р=0,017). Эти факторы влияли на развитие ДВС синдрома, анемии, органной гипоперфузии и как следствие приводило к летальности.
При анализе летальности в зависимости от вида хирургического лечения расслоения восходящего отдела аорты не выявлено зависимости от способов сохранения устьев коронарных артерий (реим-планатция устьев коронарных артерий в протез или нативное сохранение устьев путем надкоронарного протезирования) (р=0,57), в отличие от способов подключения аппарата иК к пациенту и длительности ИК.
При морфологическом исследовании стенки аорты отмечается стадийность процессов, происходящих в стенке аорты, что связанно с различными этиологическими факторами. Выявлены продуктивные некротические процессы в виде фокусов, чаще преобладающих при врожденных заболеваниях соединительной ткани и при хронических инфекциях. Эти структурные проявления требуют дальнейших клинико-морфологических идентификаций.
Хирургия расслоения грудной аорты постоянно совершенствуется, улучшается стратегия лечения и хирургическая тактика, изменяются подходы к перфузии, разрабатываются новые материалы для протезирования аорты и способы локального и инъекционного гемостаза. Эти изменения привели к улучшению результатов хирургических вмешательств у больных с острым расслоением аорты типа А и уменьшение послеоперационной летальности (в 2015 году — 21%).
Выводы
Основной целью хирургического лечения острого РА типа А по Стэнфордской классификации является протезирование восходящего отдела аорты с коррекцией выраженной клапанной аортальной патологии. Наше исследования показало, что острое РА до сих пор ассоциируется с высокими показателями смертности, что подтверждают предыдущие наблюдения и исследования.
Выявлены факторы, влияющие на госпитальную смертность, к ним относятся клинические (с-м маль-перфузии, гемоперикард) и хирургические факторы (состоятельность анастомозов, способ перфузии и время ИК).
Летальность в зависимости от способа Кол-во Кол-во лет. исходов
Вид оперативного вмешательства подключения артериального контура аппарата иК к пациенту операций, в а.ч.
к ОБА к ВоА к БЦС к ПА
Классическая операция Бенталла Де Боно 1 - 1 1 15 3 (20%)
Бенталла Де Боно с модификацией Kouchoukos 1 - - - 2 1 (50%)
Бенталла Де Боно + коронарное шунтирование 2 - - - 6 2 (34%)
Бенталла Де Боно + протезирование / дуги 1 - - - 2 1 (50%)
Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты (ВоА) 1 - - 2 13 3 (23%)
Супракоронарное протезирование ВоА + / дуги 2 - 1 - 7 3 (42%)
Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование / дуги + протезирование АК 2 - - - 5 2 (40%)
Супракоронарное протезирование ВоА + протезирование АК 1 - - - 5 1 (20%)
Супракоронарное протезирование ВоА + КШ - - - - 3 0%
Операция протезирование ВоА по технике Т. David - - - - 2 0%
Итого 11 (40%) (n-27) 0 (0%) (n-5) 2 (66%) (n-3) 3 (12%) (n-25) 60 16 (26,6%)
Таблица 5.
Летальность в зависимости от виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения перфузии (артериального контура аппарата ИК к пациенту) при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации
К стратегии улучшения выживаемости пациентов относятся применение технологий по предотвращению кровотечения и лечение осложнений. Пациенты с острым РА типа А по Стэнфордской классифи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Mehta R.H., Suzuki T., Hagan P.G., Bossone E. et al. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 200-206.
2. Fukada J., Morishita K., Kawaharada N. et al. Surgical treatment of cardiovascular manifestations of Marfan syndrome // Kyobu Geka. — 2002. — Vol. 55 (8 Suppl). — Р. 658-662.
3. Константинов Б.А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б.А. Константинов, Ю.В. Белов, Ф.В. Кузнечевский. — М.: Астрель, 2006. — 335 с.
4. Bojar R.M. Adult cardiac surgery / R.M. Bojar. — Boston: Blackwell scientific publication, 1992. — 562 p.
5. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients // J. Thorac. Cardivasc.Surg. — 1989. — 98. — P. 659-660.
6. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Authors/Task Force members, Raimund Erbel, Victor Aboyans, Catherine Boileau, Eduardo Bossone, Roberto Di Bartolomeo, Holger Eggebrecht, Arturo Evangelista, Volkmar Falk, Herbert Frank, Oliver Gaemperli, Martin Grabenwöger, Axel Haverich, Bernard Iung, Athanasios John Manolis, Folkert Meijboom, Christoph A. Nienaber, Marco Roffi, Hervé Rousseau, Udo Sechtem, Per Anton Sirnes, Regula S. von Allmen, Christiaan J.M. // Vrints European Heart Journal Aug. — 2014. — D0I.-10. 1093/eurheartj/ehu281.
7. Reul G.J., Cooley D.A., Hallman G.L., Reddy S.B. et al. Dissecting aneurysm of the descending aorta. Improved surgical results in 91 patients // Arch. Surg. — 1975. — Vol. 110. — P. 632-640.
8. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights Into an Old Disease // JAMA. — 2000. — Vol. 283 (7). — P. 897-903.
9. Trimarchi S., Eagle K.A., Nienaber C.A. et al. Role of age in acute type A aortic dissection outcome: report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // J. Thorac Cardiovasc. Surg. — 2010. — Vol. 140. — P. 784-879.
10. Chiappini B., Schepens M., Tan E., Dell' Amore A. et al. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 180-186.
кации должны оперироваться в максимально короткие сроки, а наличие гемоперикарда является фактором угрозы жизни пациента и требует экстренной операции.
11. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V., Myrmel T. et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol. 129. - P. 112-122.
12. Pacini D. Antegrade selective cerebral perfusion in thoracic aorta surgery: safety of moderate hypothermia / D. Pacini, A. Leone, L.D. Marco et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — Vol. 31. — P. 618-622.
13. Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta //Thorax. — 1968. — Vol. 23 (4). — P. 338-339.
14. De Bakey M.E., Cooley D.A., Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta // Ann. Surg. — 1955. — Vol. 142. — P. 586-612.
15. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surgery. — 1992. — Vol. 103. — P. 617-622.
16. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F., Perkins J. et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study // Circulation. — 2013. — Vol. 127. — P. 2031-2037.
17. Chirillo F., Marchiori M.C., Andriolo L. et al. Outcome of 290 patients with aortic dissection: a 12-year multicentre experience // Eur. Heart J. — 1990. — Vol. 11. — P. 311-319.
18. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term surgical results // Circulation. — 1990. — Vol. 82 (5 suppl). — P. 24-38.
19. Rogers A.M., Hermann L.K., Booher A.M. et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. 2213-2218.
20. Brady A.R., Thompson S.G., Fowkes F.G., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals for surveillance // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 16-21.
21. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations // Ann Surg. — 1991. — Vol. 214 (3). — P. 308
