CC BY
0В помощь практическому врачу
Необходимость применения витамина Д у женщин репродуктивного возраста и беременных (часть 2)
Н.В. Жукова, О.П. Миклин, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова
The need for vitamin D use in women of reproductive age and pregnant women (part 2)
N.V. Zhukova, O.P. Miklin, E.A. Kostyukova, Yu.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova
Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский инстутут имени С.И.Гергиевского, г. Симферополь Ключевые слова: витамин Д, гестация, бесплодие, эмбриогенез
Резюме.
Необходимость применения витамина Д у женщин репродуктивного возраста и беременных (часть 2)
Н.В. Жукова, О.П. Миклин, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова
Течение физиологической беременности обеспечивается множеством взаимодополняющих факторов. Так, недостаточность в одном из звеньев метаболической сети способствует развитию дисбаланса в работе всего организма, обеспечивающего рост и развитие эмбриона с первых дней гестации. Доказано, что витамин D может выступать в качестве иммунного регулятора во время имплантации, оказывая протективное действие при пролонгировании беременности. Недостаток же витамина Д в крови может быть ассоциирован с риском развития гестационного сахарного диабета, преэклампсии, плацентарной недостаточности, низкой массой тела при рождении, может быть фактором риска преждевременных родов и бактериальных инфекций. Исследования среди женщин, которым проводили процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), показали, что витамин D улучшает имплантационную способность эндометрия (способность яйцеклетки/ эмбриона внедриться в матку для дальнейшего развития). В частности, кальцитриол (активная форма витамина D) обладает противовоспалительными характеристиками, проявляющимися на поверхности соприкосновения материнских и плодных тканей.
Abstract
The need for vitamin D use in women of reproductive age and pregnant women
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Миклин Олег Петрович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, Доцент, кандидат медицинских наук, Кафедра акушерства и гинекологии № 1, е-mail mikIin-o@maiI. ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: kryuchkova62@yandex.ru, CorpuImo@yandex.ru
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
(part 2).
N.V. Zhukova, O.P. Miklin, E.A. Kostyukova, Yu.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova
The course of physiological pregnancy is ensured by many complementary factors. Thus, insufficiency in one of the links of the metabolic network contributes to the development of an imbalance in the functioning of the entire organism, ensuring the growth and development of the embryo from the first days of gestation. It has been proven that vitamin D can act as an immune regulator during implantation, providing a protective effect during pregnancy prolongation. A lack of vitamin D in the blood may be associated with the risk of developing gestational diabetes mellitus, preeclampsia, placental insufficiency, low birth weight, and may be a risk factor for premature birth and bacterial infections. Research among women undergoing in vitro fertilization (IVF) procedures has shown that vitamin D improves endometrial implantation capacity (the ability of an egg/embryo to implant itself in the uterus for further development). In particular, calcitriol (the active form of vitamin D) has anti-inflammatory characteristics that appear at the interface between maternal and fetal tissues. Key words: vitamin D, gestation, infertility, embryogenesis.
I I ефицит витамина Д принято рассматривать / I с позиции нарушения остеосинтеза, нару-/ 1 шений иммунитета, важности для опорно-двигательного аппарата [1], но не стоит забывать о том, что в основе патологических изменений сперматогенеза, гипогонадизма [2], снижении фолликулярного резерва, нарушении углеводного обмена, патологической прибавки веса также находится дефицит витамина Д.
Витамин Д не является витамином в общепринятом понимании, так как в виде предшественников поступает в организм и становится активной формой после процессов гидроксилирования в ке-ратиноцитах кожи и хиломикронах тонкого кишечника [3] и превращения в калицидол, кальцитриол. Эффект его действия опосредован через рецептор, фактор транскрипции - ген VDR [4], находящийся в тканях репродуктивной системы женщин, и при делеции которого замечена гонадная недостаточность. Подтверждена роль витамина Д в синтезе эстрадиола и прогестерона, недостаток витамина Д, находится в основании пирамиды гиперандроген-ных нарушений и нарушений пролиферации эндометрия [5].
Дефицит витамина Д в пуберататном периоде - основа для будущего нарушения регуляции ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой системы, фол-ликулогенеза, нарушения имплантации эмбриона. Витамин Д активно влияет на клетки гранулезы, а именно антимюллеров гормон (АМГ), по принципу обратной связи. Снижение уровня кальцидиола в фолликулярной жидкости, ведет к повышению уровня АМГ, в то же время, отмечено, что коррекция дефицита витамина Д ведет к увеличению экспрессии фермента биосинтеза прогестерона и опосредовано увеличению синтеза прогестерона [2].
Витамин Д увеличивает экспрессию ферментов, активирующих эстрогены и катализирующих биосинтез эстрогенов из андрогенов, тем самым положительно влияет на гиперандрогенные состояния. Дефицит кальцидиола не позволяет адекватно протекать процессам пролиферации и секреции в эндометрии, что может являться ко-фактором бесплодия, в том числе неудач имплантации при ЭКО [6,
8]. Во время беременности рецепторы витамина D (VDR) и ферменты, осуществляющие регуляцию метаболизма, экспрессируются в плаценте и деци-дуальной ткани матки, что указывает на критически активную точку иммуномодуляции на границе «мать-плод». Уровень витамин^-связывающего белка в крови возрастает во время беременности с 46% до 103% [16].
Низкий уровень калицидиола - предиктор инсу-линорезистентности, за счет регуляции экспрессии гена инсулиноподобного фактора роста и регуляции экспрессии субстрата рецептора инсулина и ассоциирован с метаболическими нарушениями, что усугубляет торможение роста фолликулов при мультифолликулярных изменениях яичников [7].
В том случае, если беременность развивается на фоне дефицита витамина Д, возрастает риск геста-ционного сахарного диабета, преэклампсии, привычного невынашивания.
Витамин Д — звено ауто- и паракринной регуляции, которая во время беременности блокирует высвобождение цитокинов ТЫ и увеличивает ТЬ2, необходимые для процесса имплантации эмбриона, и способствуют трансформации эндометрия в деци-дуальные клетки, это предотвращает отторжение имплантирующегося эмбриона [9, 10].
Проведены исследования, в которых доказано, что кальцитриол регулирует секрецию хориониче-ского гонадотропина человека в синцитиотрофо-бласте, способствует транспорту кальция в плаценту, выделение плацентарного лактогена [11].
У пациенток с привычным невынашиванием беременности, особенно на ранних сроках, при проведении обследования подтвержден дефицит витамина Д. Это позволяет выделить корреляционную связь между дефицитом витамина Д и ранним прерыванием беременности, что однозначно требует коррекции дефицита [12].
По мнению Alessio Paffoni, одной из авторов итальянского исследования, установлено, что у пациенток с нормальным уровнем витамина Д, в два раза чаще наступала беременность в цикле ЭКО, что можно объяснить тем, что улучшается качество яйцеклеток и повышаются шансы успешной имплан-
тации эмбриона в матку, и согласно результатам исследования, низкий уровень витамина D может приводить к бесплодию [13].
Известным фактом является то, что в патогенеза грозного осложнения беременности - гестоза, ключевым механизмом является нарушение инвазии трофобласта, снижение плацентарной перфузии, дисфункция эндотелия и окислителительный стресс. Следовательно, дефицит витамина Д, который контролирует иммунные, воспалительные и сосудистые реакции, находится в истоке формирующегося гестоза беременных. Отмечено рядом исследований, что высокий уровень витамина Д отмечен у пациенток с нормальными показателями артериального давления [14, 15].
Как следствие осложнений беременности у матери, несомненно, страдает внутриутробно находящийся плод, что ассоциировано с низкой массой тела при рождении, вследствие нарушения в плаценте, увеличивает риск краниотабеса, гипокаль-циемического криза, снижение роста костей, еще внутриутробно.
Если оценить риски развития патологических изменений гормональной регуляции менструальной функции, фолликулогенеза, оценить риски развития осложнений во время беременности, особенно таких грозных, как гестоз, преждевременные роды, а также принять во внимание последствие для новорожденного в будущем, необходимо назначение витамина Д во время беременности.
Конечный эффект приема витамина D в отношении обеспеченности организма зависит от его дозы и продолжительности приема (эффект наступает примерно через 3-16 мес.). При физиологических дозах скорость гидроксилирования витамина D3 в печени представляет собой экспоненту. В диапазоне физиологических доз витамина D3 происходит постепенное повышение уровня 25 (ОН) D, затем скорость образования транспортной формы витамина практически перестает зависеть от концентрации холекальциферола. При дальнейшем повышении дозы холекальциферола концентрация витамина D в сыворотке крови увеличивается, а избыток витамина D начинает накапливаться в жировой ткани в виде нативного соединения, откуда затем медленно высвобождается [17].
В образовании как транспортной, так и гормональной форм витамина D существенная роль принадлежит витаминам С, В2 и другим витаминам [18, 19], а также магнию, которые необходимы для гидроксилирования исходной молекулы витамина D [20, 21]. При недостаточной обеспеченности организма этими микронутриентами снижается синтез транспортной и гормональной форм витамина D. Дефицит витамина В2 у крыс приводил к снижению концентрации в сыворотке крови 25(ОН^. Дефицит витамина С у морских свинок усиливал глубину алиментарного недостатка витамина D. Дефицит витаминов С, В2, В6 затруднял восстановление обеспеченности организма витамином D [19].
Прием поливитаминного комплекса, содержащего 10 мкг (400 ME) витамина D3, и комплекса остальных витаминов в течение 1 мес. обеспечивает такой же прирост 25 (ОН) D, как и применение водорастворимого витамина D в дозе 1000 ME [22].
Литература
1. Bouillon R., Marcocci C, Carmeliet G. et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions. Endocrine reviews. 2019,40(4):1109-1151. DOI: 10.1210/er.Z018-00126.
2. Роль витамина D в профилактике и лечении женского бесплодия. ОА. Громова, И.Ю. Торшин, Л.К. Джиджихия, Гоголева И.В./ Гинекология- 2016- стр 34-39.
3. Ma^ahery H., von P.R. Hurst Factors Affecting 25-Hydroxyvitamin D Concentration in Response to Vitamin D Supplementation. Nutrients. 2015;7(7):5111-5142.
4. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D // Washington, DC: The National Academies Press. 2011.
5. Role of vitamin D in ovarian physiology and its implication in reproduction: a systematic review/ Irani M, Merhi Z.Fertil Steril. 2014 Ам^102(2):460-468.е3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.04.046. Epub
6. Abdullah UH et al. Vitamin D and assisted reproduction technologies: current concepts Association of Vitamin D with outcome after intracytoplasmic sperm injection. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 1-16.
7. Vanni et al. Vitamin D and assisted reproduction technologies: currenton-cepts. ReprodBiol Endocrinol 2014; 12: 47.
8. Вандер Боргт М., Винс К Фертильность и бесплодие: определение и эпидемиология. Клин. Биохим. 2018;62:2-10.
9. Zehnder D, Evans KN, Kilby MD, et al. The ontogeny of 25- hydroxyvi-tamin D(3) 1alpha-hydroxylase expres-sion in human placenta and decidua. Am J Pathol. 2002;161(1):105-114.
10. Piccinni MP, Scaletti C, Maggi E, Romagnani S. Role of hor-mone-con-trolled Th1- and Th2-type cytokines in success-fulpregnancy. J Neuroimmunol. 2000;109(1):30-33.
11. Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM. Vitamin D effects on pregnancy and the placenta. Placenta. 2010;31(12):1027-1034.
12. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and treatment outcomes of women undergoing assisted reproduction //Abadia L, Gaskins AJ, Chiu YH, Williams PL, Keller M, Wright DL, Souter I, Hauser R, Chavarro JE; Environment and Reproductive Health Study Team.Am J Clin Nutr. 2016 Sep;104(3):729-35.
13. Pre-conception 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) andfecundability// Jukic AMZ, Baird DD, Weinberg CR, Wilcox AJ, Mc Connaughey DR, Steiner AZHum Reprod. 2019 Nov 1;34(11):2163-2172.
14. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endo-crinolMetab. 2007;92(9):3517-3522.
15. Halhali A, Acker GM, Garabedian M. 1,25-Dihydroxyvita-min D3 induces in vivo the decidualization of rat endome-trial cells. J ReprodFertil. 1991;91(1):59-64.
16. И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, В.В. Зубков, ВА. Курьянинова, А.В. Дмитриев, Л.И. Мальцева, Н.Е. Верисокина, Л.Я. Климов, Э.Н. Васильева, С.И. Малявская, АЛ. Заплатников Влияние витамина D на течение беременности и здоровье новорожденных и детей раннего возраста: современный взгляд на проблему. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(3):174-181.
17. Palacios C., De-L.M. Regil, L.K Lombardo, Pena-J.P. Rosas Vitamin D supplementation during pregnancy: Updated meta-analysis on maternal outcomes. J Steroid Biochem Mol Biol.
18. С.И. Малявская, В.Г. Карамян, Г.Н. Кострова, А.В. Лебедев Оценка уровня витамина D в пуповинной крови новорожденных г. Архангельска, рожденных в зимний период. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018;63: (1):46-50.
19. ЛЯ. Климов, С.В. Долбня, ВА. Курьянинова и др. Обеспеченность витамином D новорожденных Ставропольского края. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015;10(2):159-163.
20. Национальная программа «Недостаточность витамина Dy детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». М.: ПедиатрЪ; 2018.
21. Anderson-Berry A., Thoene M., Wagner J. et al. Randomized trial of two doses of vitamin D3 in preterm infants <32 weeks: Dose impact on achieving desired serum 25(OH)D3 in a NICU population. PLLoS One. 2017;12(10):1-15.
22. Agostoni C., Buonocore G., V.P. Carnielli et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gas-troenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1):85-91.
