CC BY
5DOI: 10.24412/2226-079Х-2022-12472
Немоторные симптомы и коморбидность у пациентов с мышечными дистониями
Т.Н. Чернуха, С.А. Лихачев
ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Минск, Республика Беларусь)
Дистонические гиперкинезы (ДГ) характеризуются наличием непроизвольных сокращений мышц, нерегулярно и неритмично повторяющихся изменений мышечного тонуса, приводящих к возникновению медленных вращательных гиперкинезов шеи, туловища и конечностей, формированием патологических поз [1, 2].
На основе возможностей современных исследований накапливается всё больше доказательств о патологических отклонениях в сенсорной и проприоцептивной системах, а также нервно-психической, познавательной сферах при мышечных дистониях (МД), в связи с чем в литературе прочно устоялось представление о "немоторных симптомах" дистонии [3, 4]. По данным ряда систематических обзоров, к немоторным проявлениям дистонии относятся тревожно-депрессивные расстройства, нарушение сна, обсессивно-компульсивные расстройства; обсуждается отнесение к немоторным симптомам боли и сенсорных нарушений, требуется дальнейшее изучение данных коморбидных состояний [5, 6].
С патофизиологической точки зрения недостаточно эффективное функционирование нормальных тормозных механизмов моторной и сенсорной сетей, отклонения в работе кортико-стриатоталамокортикальных циклов объясняют появление в качестве первых симптомов дисто-нии немоторных феноменов. Данное предположение позволяет дать объяснение наличию таких симптомов, как дискомфорт в области шеи за несколько месяцев до появления цервикальной дистонии, ощущение "песка в глазах" или сухости глаз до развития блефароспазма (БФ), раздражение в горле до развития ларингеальной дистонии [7].
В ряде публикаций последних лет имеются данные о наличии высокого уровня тревожно-депрессивных расстройств, нарушений на-
строения при различных формах дистонии. Ряд исследователей изучали когнитивные функции у пациентов с идиопатическими и генетическими формами дистонии, при этом выявлено снижение концентрации внимания и зрительно-пространственной ориентации. Эти нарушения были легкими и потенциально могли быть связаны с болью, нарушением сна или депрессией, в целом значимого нарушения когнитивной функции у пациентов с ДГ не выявлено [8, 9].
Немоторные симптомы считаются неотъемлемой составляющей фенотипа дистонии. Для отдельных генетически установленных типов дис-тонии могут быть характерны те или иные ко-морбидные симптомы. Считается, например, что риск повторных тяжелых депрессий высок у носителей мутации в гене БУТ1, в том числе при отсутствии клинических проявлений гиперкинеза. Обсессивно-компульсивные черты часто наблюдаются в семьях с носительством мутаций в гене тТП [5].
Дискутабельно отнесение боли к немоторным феноменам дистонии. Наиболее частой формой дистонии, для которой характерна боль, является цервикальная дистония. Боль может быть результатом сильных мышечных сокращений при спастической кривошее (СК) [4]. Одна из возможных причин боли при СК - ортопедические осложнения, включая остеохондроз, спондилез, грыжи диска, суставные блокады, однако некоторые авторы рассматривают данный симптом как немоторное проявление дистонии [3]. Требуется продолжение клинико-нейрофизиологических исследований для уточнения происхождения вышеописанных симптомов и причинно-следственных связей между ними.
Специалисты Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии в Минске много лет занимаются изучением ДГ. Мы приводим результаты собственного ис-
^ № 2 * 2022
219
следования, посвященного изучению немоторных симптомов дистоний.
Исследования психоэмоциональных характеристик личности. В исследование включено 288 пациентов с МД. Для сравнения данных были набраны 2 идентичные по полу и возрасту контрольные группы: 50 пациентов с гемифациаль-ным спазмом (ГФС) и 50 здоровых лиц.
Для оценки симптомов депрессии и тревоги использовались шкала депрессии Бека и шкала тревоги Спилбергера-Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale, HADS). Для изучения личностного профиля использовали 16-факторный личностный опросник Кеттела.
По шкале HADS уровень тревоги у пациентов с МД составил 9,0 [7,0; 10,0] баллов, депрессии -6,0 [5,0; 8,0] баллов, в контрольных группах у пациентов с ГФС и здоровых лиц средний уровень тревоги был статистически значимо меньше, чем в исследуемой группе, и составил 5,0 [4,0; 7,0] и 5,0 [3,0; 7,0] баллов соответственно (p = 0,021; p < 0,001), уровень депрессии также был ниже - 5,0 [3,0; 7,0] и 5,0 [3,0; 7,0] баллов соответственно (p = 0,003; p = 0,041).
Анализ по шкале Спилбергера-Ханина выявил высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с МД - 50,0 [43,0; 60,0] баллов, которая была больше реактивной тревожности (РТ) - 46,0 [36,0; 49,0] баллов (p < 0,001). В контрольной группе здоровых лиц медиана РТ была ниже и составила 19,5 [8,0; 30,0] балла (p < 0,001), ЛТ также имела более низкие значения - 39,0 [34,0; 45,0] баллов (p = 0,003). В группе пациентов с ГФС значения для РТ составили 20,5 [10,0; 32,0] балла и для ЛТ - 42,0 [36,0; 46,0] балла (р < 0,001; p < 0,001).
При сравнении уровня РТ и ЛТ в контрольных группах пациентов с ГФС и группе здоровых лиц различий установлено не было (p = 0,483; p = 0,089). Пациенты с МД имели более высокий уровень депрессии по шкале Бека - 12,0 [9,0; 15,0] баллов по сравнению с группами контроля (р < 0,001). Уровни РТ и ЛТ коррелировали со значениями шкалы Бека (rs = 0,933; р < 0,001; rs = 0,857; р < 0,001).
Корреляции между выраженностью симптомов по шкале спастической кривошеи Западного Торонто (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS) у пациентов с СК и уровнем депрессии по шкале Бека, значениями РТ и
ЛТ по шкале Спилбергера-Ханина установлено не было (г, = -0,13; р > 0,05; г, = -0,05; р > 0,05; Г, = -0,04; р > 0,05). Корреляции между тяжестью симптомов у пациентов с сегментарными и генерализованными формами по шкале Берка-Фа-на-Марсдена и уровнем депрессии, РТ и ЛТ выявлено не было (г, = -0,19; р > 0,05; г, = 0,02; р > 0,05; г, = -0,04; р > 0,05).
При анализе социально-психологических особенностей личностного профиля у пациентов с МД по сравнению с группой здоровых лиц были более низкие значения факторов А ("замкнутость-общительность") и Н ("робость-смелость") (с2 = 78,24; р < 0,001; р < 0,001 по критерию Фишера-Фримана-Холтона). В группе пациентов с МД имелись отличия от контрольных групп по коммуникативным свойствам личности, таким как фактор Е ("независимость-подчинение"), фактор Q2 ("самостоятельность-зависимость от группы") и фактор L ("подозрительность-доверчивость") (р < 0,05).
Сочетание повышенной эмоциональной неустойчивости по фактору С с высокими значениями тревожности по фактору О при наличии заниженного самомнения по фактору Q3 и высокой оценки по фактору напряженности Q4 свидетельствовало о наличии у пациентов с МД определенных личностных особенностей: эмоциональной неустойчивости, повышенной тревожности, мнительности, низкой стрессоустой-чивости, пониженного настроения, низком контроле над эмоциями и поведением (р < 0,05). По интеллектуальным характеристикам личности статистически значимых различий по факторам М ("непрактичность-практичность"), Q1 ("радикализм-консерватизм") и В ("ограниченное мышление-сообразительность") с группами сравнения выявлено не было (р > 0,05).
У пациентов с дистониями были выявлены повышенный уровень тревоги и депрессии, эмоциональная неустойчивость, мнительность, низкая стрессоустойчивость, пониженный фон настроения, низкий контроль над эмоциями и поведением при сохранности интеллектуальных характеристик личности. Высокий уровень депрессии и тревоги с преобладанием ЛТ над РТ у пациентов с дистониями, отсутствие корреляции степени тревоги и депрессии с выраженностью заболевания в совокупности с данными об отсутствии в группе сравнения у пациентов с ГФС нарушений в эмоциональной и коммуникатив-
ной сферах указывают на наличие первичной предрасположенности пациентов с МД к тревожно-депрессивным и психоэмоциональным нарушениям.
Эстезиометрическое исследование выполнено у 185 пациентов с МД, из них 90 пациентов (48,65%) с СК, 61 (32,97%) - с БФ, 34 (18,38%) -с ДГ верхней конечности (ДГВК), в том числе 24 (12,97%) - с писчим спазмом и 10 (5,41%) - с дистонией руки. В группу сравнения вошло 60 здоровых лиц и 60 пациентов с ГФС, для сопоставления данных у пациентов с СК была включена дополнительная группа сравнения из 50 человек с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника (НОШОП). Для определения порогов тактильной и болевой чувствительности (ТЧ, БЧ) использовали прибор "ЭстезиметрЭ-01" производства ОАО "МПОВТ".
Выявлены существенные различия порогов ТЧ и БЧ в зависимости от пола, в связи с чем данные эстезиометрического исследования в группе мужчин и группе женщин анализировались отдельно. В группе пациентов с симптомами БФ выявлено уменьшение порогов ТЧ в области верхнего и нижнего века как в группе мужчин, так и группе женщин. Так, порог ТЧ у мужчин в области латеральной части верхнего века составил 0,13 [0,12; 0,13] мА, у женщин - 0,11 [0,10; 0,12] мА, что было меньше по сравнению с группой мужчин с ГФС и группой здоровых лиц, где порог ТЧ был равен 0,14 [0,13; 0,15] мА и 0,14 [0,13; 0,16] мА соответственно (p = 0,003; p = 0,004); в группе женщин наблюдалась аналогичная тенденция (p < 0,001). Корреляции между степенью тяжести БФ по шкале оценки Янковича (Jankovic Rating Scale) и порогом ТЧ выявлено не было (rs = 0,17; p > 0,05).
При сравнении порогов БЧ в группе пациентов с ДГВК со стороны вовлеченной в гиперкинез конечности и со здоровой стороны выявлено снижение порога БЧ в области кисти и предплечья. Так, порог БЧ тыльной поверхности кисти был равен 0,49 [0,48; 0,50] мА у мужчин и 0,46 [0,46; 0,47] мА у женщин (p < 0,001). Выявлено снижение порогов БЧ в области наружной поверхности предплечья до 0,57 [0,56; 0,59] мА у мужчин и до 0,55 [0,53; 0,56] мА у женщин по сравнению с группой здоровых лиц (p < 0,001). Статистически значимых различий при сравнении порогов ТЧ у пациентов с ДГВК выявлено не
было (p > 0,05). Корреляции между степенью выраженности заболевания и порогом БЧ выявлено не было (rs = 0,08; p > 0,05).
В группе мужчин с СК наименьшие значения порога БЧ отмечены в области грудино-сосце-видно-ключичной мышцы - 0,65 [0,64; 0,68] мА с контралатеральной повороту головы стороны и 0,66 [0,65; 0,69] мА со стороны поворота, что было меньше по сравнению с группой здоровых лиц и у пациентов с НОШОП (p < 0,01). Также наблюдалось снижение порогов БЧ в области паравертебральных точек С3 и С6, в проекции трапециевидных мышц у мужчин и женщин с СК по сравнению с группами контроля (p < 0,01). Корреляции между степенью тяжести СК по шкале TWSTRS и уровнем боли по визуально-аналоговой шкале и порогами БЧ установлено не было (p > 0,05). Данные эстезиометрического исследования позволяют предположить существование первичного дефекта в восприятии сенсорной информации у пациентов с БФ, СК и ДГВК.
Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) было выполнено у 63 пациентов с ДГВК, контрольную группу составили 32 здоровых человека. Регистрация ССВП выполнялась на диагностическом комплексе Viking Select, Nicolet (США).
Исследование ССВП позволило выявить достоверное снижение амплитуды пика N20 при стимуляции доминантной руки в группе пациентов с ДГВК - 1,63 [1,05; 3,05] мкВ по сравнению с контрольной группой, где амплитуда пика N20 была равна 2,12 [1,85; 3,94] мкВ (p = 0,012). Значение амплитуды пика N20 для недоминантной руки также было ниже и составило в исследуемой группе 1,73 [1,29; 2,89] мкВ (р = 0,015). В контрольной группе аналогичный показатель статистически значимо не отличался - 2,14 [1,93; 3,09] мкВ (р < 0,05). Различий в латентности пиков и межпиковых интервалов между основной и контрольной группами выявлено не было (p > 0,05). Были вычислены коэффициенты асимметрии для амплитуды пика N20, латентного периода N20 и межпикового интервала N13-N20; эти коэффициенты определялись как разница значений для правой и левой руки, поделенная на большее из значений. В результате коэффициент асимметрии для амплитуды пика N20 в группе пациентов с ДГВК составил 0,71 [0,27; 2,17], в группе здоровых лиц он был равен 2,0 [0,28; 3,88], различия явились статистически зна-
yj) № 2 • 2022
221
чимыми (p = 0,038). По данным ССВП, ДГВК сопровождался нарушением сенсорной аффе-рентации, что свидетельствует о дефекте в восприятии и обработке сенсорной информации.
Исследование ССВП позволило выявить достоверное снижение амплитуды пика N20 при стимуляции доминантной руки в группе пациентов с ДГВК, что указывало на нарушение сенсорной афферентации у пациентов с ДГВК и наличие сенсорных проявлений дистоний.
Объемные измерения субкортикальных структур с помощью воксел-ориентированной магнитно-резонансной томографии при МД. Было обследовано 20 пациентов с фокальными и сегментарными формами МД, в контрольную группу включено 20 неврологически здоровых лиц без указания в семейном анамнезе на наличие у родственников нейродегенеративных заболеваний. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась на томографе Discovery 750W (США) с величиной магнитной индукции 3 Тл, для воксел-ориентированной магнитно-резонансной томографии использовался программный пакет FreeSurfer, позволяющий в автоматическом режиме выполнять сегментацию изображений.
При сравнении объема серого вещества подкорковых структур установлено достоверное уменьшение объема таламуса у пациентов с МД -слева объем таламуса составил 6561 [6234; 7137] мм3 против 7109 [6480; 7608] мм3 в контрольной группе (p = 0,048). Аналогичные отклонения по объему области таламуса были выявлены и справа - у пациентов с МД объем правого таламуса составил 6431 [5966; 6686] мм3, а в группе здоровых лиц - 6865 [6447; 7116] мм3 (p = 0,045).
Интерес к исследованию области мозжечка обусловлен появлением новых сведений об участии мозжечка в патофизиологических механизмах формирования ДГ. В нашем исследовании была техническая возможность отдельно оценить объем белого и серого вещества мозжечка. При сравнении объема белого вещества мозжечка достоверных различий между группами выявлено не было (p > 0,05). Нами выявлено снижение объема коры мозжечка у пациентов с МД -47 411 [44 403; 49 810] мм3 с левой стороны и 47 796 [44 422; 50 653] мм3 с правой стороны, что было статистически значимо меньше по сравнению с группой здоровых лиц, где аналогичные
показатели составили 49 713 [46 683; 54 828] мм3 и 52 112 [48 686; 55 661] мм3 соответственно (p = 0,035 и p = 0,005). Статистически значимых различий в исследуемой и контрольной группах по объему серого вещества в области скорлупы, хвостатых ядер, бледных шаров не установлено (р > 0,05).
При использовании воксел-ориентированной магнитно-резонансной томографии с применением пакета современного программного обеспечения FreeSurfer установлено снижение объема таламуса и коры мозжечка у пациентов с первичными дистониями, что свидетельствует об участии мозжечка в патофизиологических механизмах формирования ДГ.
Таким образом, в результате исследования установлен ряд немоторных симптомов, сопутствующих дистонии, таких как сенсорные и болевые проявления, депрессивные и тревожные расстройства. В связи с этим на практике необходимо проводить активное выявление и правильную диагностику данных симптомов с целью их своевременной коррекции.
Полученные данные свидетельствуют о наличии сенсомоторной дезинтеграции при дистони-ях и подтверждают взгляд на идиопатическую дистонию как многоуровневое сетевое поражение головного мозга ("network disorder") [10].
Список литературы
1. Albanese A et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov. Disord. 2013;28(7):863-73.
2. Иллариошкин С.Н. и др. Молекулярная генетика наследственных дистонических синдромов. Журн. нев-рол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2000;100(8):60-6.
3. Avanzino L et al. Sensory-motor integration in focal dystonia. Neuropsychologic 2015;79( Pt B):288-300.
4. Stamelou M et al. The non-motor syndrome of primary dystonia: clinical and pathophysiological implications. Brain. 2012;135(Pt 6):1668-81.
5. Mishra A et al. Nonmotor symptoms in dystonia: pathophysiological implications. Ann. Indian Acad. Neurol. 2020;23(4):425-6. Hertenstein E et al. Sleep in patients with primary dystonia: a systematic review on the state of research and perspectives. Sleep Med. Rev. 2016;26:95-107.
6. Patel N et al. Sensory aspects of movement disorders. Lancet. Neurol. 2014;13(1):100-12.
7. Berman BD, Jinnah HA. Dystonia: five new things. Neurol. Clin. Pract. 2015;5(3):232-40.
8. Peall KJ et al. Non-motor symptoms in genetically defined dystonia: homogenous groups require systematic assessment. Parkinsonism Relat. Disord. 2015;21(9):1031-40.
9. Schirinzi T et al. Dystonia as a network disorder: a concept in evolution. Curr. Opin. Neurol. 2018;31(4):498-503.
