CC BY
19DOI: 10.24412/2226-079Х-2022-12455
Фокальная дистония как нейропсихиатрическое расстройство
М.Р. Нодель1, Н.И. Салоухина2, В.А. Толмачева1
1 ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"Минздрава России (Сеченовскийуниверситет) 2 ФГБНУ "Институт экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург)
Механизмы развития симптомокомплекса, который мы именуем фокальной дистонией, являются в течение многих лет предметом научных дискуссий. Динамичность гиперкинезов, тесная связь их проявлений с эмоциональным состоянием пациента, наличием корригирующих жестов позволяли рассматривать заболевание как психическое расстройство. Лишь во второй половине XX столетия С^. Ма^еп предложил термин "фокальная дистония" для блефароспазма, оро-мандибулярной дистонии, писчего спазма, цер-викальной дистонии (ЦД), аксиальной дистонии, предполагая их тесную связь с генерализованной формой дистонии [1], а S. Fahn, R. Eldridge отметили, что психогенная дистония является крайне редким состоянием [2]. Таким образом, фокальная дистония стала рассматриваться как двигательное неврологическое заболевание, проявляющееся непроизвольным мышечным сокращением и формированием патологических поз. Внедрение в клиническую практику ботулиниче-ского токсина, его высокая эффективность в отношении гиперкинезов "окончательно" позволили вывести фокальную дистонию из категории психогенного расстройства.
Согласно современной концепции, дистония - нейросетевое расстройство с вовлечением соматосенсорной коры, ассоциативных сенсорных и моторных полей, субкортикальных структур, включающих базальные ганглии, таламус, структуры лимбической системы, мозжечок, ствол мозга [3]. Среди ведущих патофизиологических механизмов симптомов заболевания обсуждается роль измененной синаптической пластичности, нарушение сенсомоторной интеграции, дисфункция множественных нейротранс-миттерных систем [4-6].
Мультисистемность патофизиологии мышечной дистонии объясняет широкий спектр не только двигательных, сенсорных, но и нейропси-хиатрических проявлений заболевания. Исследо-
вания последних лет свидетельствуют о высокой частоте и клинической значимости нейропси-хиатрических проявлений заболевания [7-10]. Депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства у пациентов с фокальной дистонией встречаются чаще, чем в возрастной популяции. Самая высокая нейропсихиатрическая комор-бидность отмечена у больных с ЦД. Так, частота этих расстройств у больных с ЦД, по данным разных авторов, составляет от 64 до 91% в сравнении с 28-35% в контрольной группе здоровых лиц [11-15]. Депрессия при данной форме дистонии встречается у 15-53% пациентов, тревога - у 24,4-83% больных [12, 13]. У пациентов с ЦД отмечен увеличенный в 4,5 раза риск возникновения таких тревожных расстройств, как со-циофобия, агорафобия и панические атаки [16].
Результаты ряда исследований свидетельствуют в пользу того, что нейропсихиатрические нарушения являются первичными проявлениями заболевания, а не следствием двигательного нарушения. Примерно в 50-70% случаев, по данным разных авторов, отмечено их появление до проявления дистонического феномена [11, 17]. Помимо этого тяжесть депрессии у пациентов с мышечной дистонией не коррелирует с тяжестью двигательных расстройств [18, 19].
Внимание к нейропсихиатрическим аспектам фокальной дистонии в значительной степени обусловлено результатами клинических исследований о значимом и даже в ряде случаев определяющем влиянии этих нарушений на качество жизни пациентов [7, 10, 13, 14]. Вопросы взаимоотношений дистонии, нейропсихиатрических нарушений и аспектов качества жизни (КЖ) пациентов требуют дальнейшего уточнения.
Цель исследования - уточнение связей ней-ропсихиатрических нарушений у пациентов с ЦД с тяжестью дистонии; оценка влияния аффективных, когнитивных, поведенческих нарушений на аспекты КЖ пациентов с ЦД; оценка
^ № 2 * 2022
149
динамики депрессии и тревоги на фоне проведения ботулинотерапии.
Материал и методы
В исследование включен 61 пациент с ЦД (средний возраст 48,03 ± 11,49 года, средняя длительность ЦД 4,89 ± 4,05 года). Применялись шкала спастической кривошеи западного Торонто (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS) и опросник качества жизни при ЦД (Craniocervical Dystonia Questionnaire, CDQ-24). Последний включает 5 субшкал: стигма, эмоциональное благополучие, боль, активность в повседневной жизни, общественной/семейной жизни. Также применялись опросники оценки тревоги Спилбергера-Ханина, депрессии Бека, импульсивности в поведении Баррата (BIS-11), шкала обсессивно-компульсивных симптомов Йеля-Брауна, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), тест Струпа, тест запоминания 12 слов.
25 пациентов с ЦД наблюдались в динамике в течение 1 года на фоне терапии ботулиническим токсином. Введение препарата осуществлялось под контролем электромиографии и с ультразвуковой навигацией, используемый диапазон доз -150-300 ЕД с периодичностью 1 раз в 3 мес. Для оценки тревоги и депрессии в динамике использовались шкала генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder 7 scale) и опросник для оценки состояния здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9).
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., США) и программы Microsoft Excel 2010. Для характеристики представленных данных использовались критерии описательной статистики, результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена с двусторонней (two-tailed) проверкой статистической значимости с уровнем значимости p < 0,05. Для сравнения категориальных переменных использовался критерий с2 независимости номинальных признаков с уровнем степени значимости p < 0,05; для сравнения средних количественных переменных в независимых выборках - непараметрический критерий Манна-Уитни (U-test); для оценки значимости изменений показателей в независи-
мых выборках - критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
Аффективные нарушения выявлены у большинства пациентов с ЦД: высокий уровень личностной тревоги - у 48 (78,69%), высокий уровень реактивной тревоги - у 27 больных (44,26%). Депрессия диагностирована у 41 пациента (67,21%) с преобладанием легкой и умеренной степени тяжести; выраженная депрессия - у 8 больных (13,11%). Когнитивные нарушения выявлены у 31 пациента (50,81%): средний балл по шкале МоСа составил 25,05 ± 0,34, что соответствует легким когнитивным нарушениям. Обсессивно-компульсивные расстройства отмечены у 32 человек (52,46%) с преобладанием расстройств легкой и умеренной степени. Значимые расстройства контроля над импульсивностью отмечены у 6 человек (9,84%), патологическая импульсивность - у 5 человек (8,2%).
Установлена статистически значимая корреляционная связь средней силы между суммарной оценкой КЖ и выраженностью двигательных (дистонических) нарушений по шкале TWSTRS (г = 0,35; р < 0,01). Между тяжестью дистонии и показателями аффективных, когнитивных функций, поведенческих расстройств статистически значимых связей отмечено не было.
Выявлена статистически значимая сильная и средней силы корреляционная связь между всеми оценками КЖ (суммарной и субшкал) по шкале CDQ-24 и показателями депрессии, тревоги (г = 0,6-0,7; р < 0,001), средней силы - между всеми оценками КЖ и обсессивно-компуль-сивными расстройствами (г = 0,5-0,6; р < 0,001). Получена статистически значимая средней силы корреляционная связь между суммарной оценкой КЖ, оценками активности в повседневной, общественной/семейной жизни и импульсивностью в поведении (г = 0,5-0,6; р < 0,001); между оценками стигматизации, эмоционального благополучия и показателем управляющих когнитивных функций (по индексу интерференции теста Струпа) (г = 0,3; р < 0,05).
При оценке показателей тревоги и депрессии в динамике на фоне ботулинотерапии отмечено уменьшение тревоги от максимального значения до начала терапии 13,48 балла до 8,20 балла на фоне лечения. Динамика среднего показателя депрессии при этом оказалась противополож-
150
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
ной: при начальном показателе 7,72 балла к 4-й контрольной точке оценка депрессии возросла до 10,12 балла, несмотря на наличие терапии и уменьшение тяжести дистонии.
Заключение
Результаты обследования у пациентов с ЦД подтвердили наличие широкого спектра ней-ропсихиатрических нарушений с преобладанием тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств. Показано, что нейропсихиатриче-ские нарушения определяют КЖ больных. Выявлена значимая связь между снижением всех аспектов КЖ и депрессией, тревогой, обсессив-но-компульсивными симптомами. Представляют интерес с позиции научной новизны результаты, свидетельствующие о негативном влиянии проявлений лобной дисфункции на эмоциональные и поведенческие аспекты КЖ. Показана связь между импульсивностью в поведении и снижением активности в повседневной, общественной/семейной жизни, а также между показателем управляющих когнитивных функций и оценкой пациентами своего эмоционального благополучия.
Отсутствие значимой корреляционной связи между степенью выраженности аффективных, поведенческих расстройств, когнитивной дисфункции и тяжестью дистонического гиперкинеза свидетельствует об относительной самостоятельности патофизиологических механизмов этих нарушений у пациентов с ЦД.
На фоне ботулинотерапии отмечено снижение тревоги, что можно связать с психологической реакцией пациентов на терапию гиперкинеза и систематическое наблюдение. В то же время сохранение и даже усиление проявлений депрессии, вероятно, объясняется как структурно-нейрохимическими нарушениями в системе связей ба-зальных ганглиев, лимбической системы и премо-торной лобной коры, так и нозогенными психологическими факторами, обусловленными хроническим характером заболевания. Полученные данные обосновывают необходимость диагностики и оценки тяжести аффективных и поведенческих нарушений у всех пациентов с фокальной дистонией. Коррекция исключительно дистони-ческого феномена без лечения нейропсихиатри-ческих симптомов недостаточна с позиции адекватного улучшения КЖ больных. Значимость депрессии, тревоги, обсессивно-компульсивных расстройств, импульсивности в поведении, высо-
кая стигматизация пациентов актуализируют использование подходов психофармакологии и психотерапии в лечении пациентов с ЦД.
Таким образом, мы возвращаемся к концепции фокальной дистонии как нейропсихиатри-ческого расстройства на новом уровне понимания патофизиологических механизмов и клинической значимости характерных проявлений заболевания.
Список литературы
1. Marsden CD et al. Natural history of idiopathic torsion dystonia. Adv. Neurol. 1976;14:177-87.
2. Fahn S, Eldridge R. Definition of dystonia and classification of the dystonic states. Adv. Neurol. 1976;14:1-5.
3. Jinnah HA et al. The anatomical basis for dystonia: the motor network model. Tremor Other Hyperkinet. Mov. (NY). 2017;7:506.
4. Balint B et al. Dystonia. Nat. Rev. Dis. Primers. 2018;4(1):25.
5. Di Giovanni G et al. Role of serotonin in central dopamine dysfunction. CNS Neurosci. Ther. 2010;16(3):179-94.
6. Pifl C et al. Thalamic noradrenaline in Parkinson's disease: deficits suggest role in motor and non-motor symptoms. Mov. Disord. 2012;27(13):1618-24.
7. Салоухина Н.И. и др. Недвигательные нарушения у пациентов с мышечной дистонией. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2018;118(9):98-105.
8. Толмачева В.А. и др. Недвигательные нарушения при цервикальной дистонии. Неврол. нейропсихиатр. психосомат. 2018;10(3):135-40.
9. Салоухина Н.И. и др. Нейропсихиатрические нарушения у пациентов со спастической кривошеей. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2019;5:556.
10. Дружинина О.А. и др. Цервикальная дистония: немоторные аспекты. Неврол. нейропсихиатр. психосомат. 2020;12(3):69-74.
11. Smit M et al. Psychiatric co-morbidity is highly prevalent in idiopathic cervical dystonia and significantly influences health-related quality of life: results of a controlled study. Parkinsonism Relat. Disord. 2016;30:7-12.
12. Gundel H et al. Social phobia in spasmodic torticollis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001;71:499-504.
13. Gundel H et al. High psychiatric comorbidity in spasmodic torticollis: a controlled study. J. Nerv. Ment. Dis. 2003;191(7):465-73.
14. van den Dool J et al. Determinants of disability in cervical dystonia. Parkinsonism Relat. Disord. 2016;32:48-53.
15. Григорьева В.Н. и др. Возможности современных технологий нейровизуализации для нового понимания патогенеза цервикальной дистонии. Совр. техн. мед. 2010;1:39-44.
16. Lencer R et al. Primary focal dystonia: evidence for distinct neuropsychiatric and personality profiles. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009;80(10):1176-9.
17. Fabbrini G et al. Psychiatric disorders in adult-onset focal dystonia: a case—control study. Mov. Disord. 2010;25(4):459-65.
18. Stamelou M et al. The non-motor syndrome of primary dystonia: clinical and pathophysiological implications. Brain. 2012;135(Pt 6):1668-81.
19. Yang J et al. Nonmotor symptoms in primary adult-onset cervical dystonia and blepharospasm. Brain Behav. 2017;7(2):e00592.
vj) № 2 • 2022
151
