CC BY
22
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2018
Р01: И«р://с±< .с^о1 .огд/10.18821/1560-9545-2018-23-4-190-194
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.62
Суворова В.А., Антипенко Е.А.
немоторные симптомы
при фокальных мышечных дистониях
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603126, Нижний Новгород, Россия
Цель исследования - Проанализировать структуру и выраженность немоторных проявлений у пациентов с фокальными мышечными дистониями.
Материал и методы. Обследованы 40 больных с фокальными мышечными дистониями. Оценивали выраженность немоторных симптомов: психические расстройства, сенсорные симптомы, инсомния, вегетативные нарушения, астенический синдром с использованием соответствующих шкал астении. Результаты. Немоторные симптомы являются неизменными спутниками моторных проявлений дистонического гиперкинеза, их роль в формировании клинической картины мышечных дистоний требует уточнения. Немоторные симптомы могут представлять собой терапевтическую мишень для лечения дистонии.
Ключевые слова: фокальные мышечные дистонии, астения, тревога, депрессия, нарушение сна, вегетативные нарушения, сенсорные симтомы, боль.
Для цитирования: Суворова В.А., Антипенко Е.А. Немоторные проявления фокальных мышечных дистоний. Неврологический журнал 2018; 23 (4): 190-194 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-3-190-194.
Для корреспонденции: Суворова Варвара Андреевна, аспирант кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, е-mail: [email protected]
Suvorova V.A., Antipenko E.A.
NON-MOTOR SYMPTOMS BY FOCAL MUSCULAR DYSTONIA
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation"1 Nizhnyi Novgorod, 603126, Russia
Objective. The purpose of the study is to analyze the structure and severity of non-motor manifestations in patients with focal muscular dystonia.
Material and methods. 40 patients with focal muscular dystonia were examined. Expression of non-motor symptoms was assessed: psychoemotional disorders, sensory symptoms, insomnia, autonomic disorders, asthenic syndrome using appropriate scales. Asthenia. Results. Non-motor symptoms are invariable companions of motor manifestations of dystonic hyperkinesis, their role in the formation of the clinical picture of muscular dystonia needs to be clarified. Non-motor symptoms may be a therapeutic target for the treatment of dystonia.
Key words: focal muscular dystonia, asthenia, anxiety, depression, sleep disturbances, autonomic disorders, sensory symptoms, pain, non-motor symptoms.
For citation: Suvorova V.A., Antipenko E.A. Non-motor symptoms by focal muscular dystonia. . Nevro-logicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (4): 190-194 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/ 1560-9545-2018-23-3-190-194.
For correspondence: Varvara A. Suvorova, Graduate student of the Department of Neurology, Psychiatry and Narcology Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation , E-mail: [email protected] Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Information about authors: Suvorova V.A orcid.org/0000-0003-4844-5589 Antipenko E.A. orcid.org/0000-0002-8972-9150
Received 03.04.18 Accepted 05.09.18
В последние несколько лет появляется все больше публикаций посвященных немоторным проявлениям двигательных расстройств. Несмотря на то, что мышечные дистонии занимают третье место по частоте среди всех расстройств движения, уступая только болезни Паркинсона и эссенциальному тремору [1], вклад немоторных проявлений в развитие этого заболевания изучен недостаточно. Рядом ис-
следователей установлено, что пациенты с фокальными дистониями также страдают от депрессии, тревоги, нарушений сна, хронических болей, когнитивных нарушений [2, 3].
Известно, что одним из частых немоторных проявлений является болевой синдром [4]. По данным Т. Pekmezovic и соавт., на ощущение боли жалуются до 70% пациентов с цервикальной дистонией и до
30% больных с другими вариантами фокальных дис-тоний, например, с писчим спазмом [5].
Значительными дезадаптирующими немоторными симптомами фокальных мышечных дистоний являются тревожные и депрессивные расстройства. Выявленные в результате фундаментальных исследований нарушения нейромедиаторного обмена в корково-лимбико-стриарной системе поддерживают растущий интерес к психоневрологическим отклонениям у пациентов с первичными мышечными дистониями [6]. По данным литературы, распространенность тревожных расстройств у пациентов с фокальными мышечными дистониями колеблется от 43% до 74% [7, 8]. Депрессивные расстройства встречаются достоверно чаще у пациентов с фокальными дистониями по сравнению со здоровыми лицами [9]. Тяжесть депрессии у большинства пациентов не коррелируют с тяжестью дистонии, в связи с чем предполагается первичный характер депрессии, только в одном исследовании [10] выявлена корреляция между тяжестью дистонического гиперкинеза и выраженностью депрессии. У части пациентов депрессия может развиваться вторично в связи с двигательными гиперкинезами и хроническим болевым синдромом. Это подтверждается улучшением настроения при успешном лечении дистонии [11].
Менее ясна картина расстройств сна у пациентов с фокальными дистониями. По данным Питсбургского опросника качества сна было выявлено, что у пациентов с фокальной дистонией качество сна было хуже чем у здоровых, однако эти нарушения никак не коррелировали с тяжестью дистонии. Была обнаружена корреляция диссомнии с депрессией, в связи с чем предполагается, что нарушения сна частично могут иметь вторичный характер [12].
Цель исследования: Проанализировать структуру и выраженность немоторных проявлений у пациентов с фокальными мышечными дистониями.
Материал и методы
Наблюдалось 40 пациентов с диагнозом фокальной мышечной дистонии в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст - 50±13 лет). Среди пациентов было 24 женщины и 16 мужчин. Диагноз цервикаль-ной дистонии был установлен у 23 человек, диагноз блефароспазма у 17 человек. 28 человек имели инвалидность - 19 человек имели III группу и 9 человек -II группу инвалидности. Длительность заболевания составила 10±8 лет.
В обследование были включены сбор анамнеза, оценка соматического и неврологического статусов, в том числе с помощью шкал, оценивающих выраженность мышечной дистонии: «Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale» (TWSTRS) [13] для оценки цервикальной дистонии и «Jankovic Rating Scale» (JRS) [14] для оценки выраженности блефароспазма. Для исследования интенсивности боли использовалась Визуальная аналоговая шкала боли; для оценки психоэмоциональных нарушений -шкала тревоги и депрессии Гамильтона, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала самооценки
Спилбергера; для оценки выраженности астенического синдрома использовалась шкала астении MFI-20; качество ночного сна оценивалось по Анкете качества ночного сна.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ Sta-tistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). Для характеристики представленных данных использовались критерии описательной статистики. При распределении, отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы с указанием 25-го и 75-го проценти-лей - Ме (25%; 75%). Для исследования взаимосвязи признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
У обследованных пациентов выраженность цер-викальной дистонии по шкале TWSTRS составила 34,0 [23;46] балла, выраженность блефароспазма по шкале JRS составила 7,4 [7; 8] балл. У 22 пациентов (55%) ведущей жалобой являлся болевой синдром. При этом в 47% случаев болевой синдром был первым симптомом заболевания. Среди пациентов с блефароспазмом 10 человек (58%) жаловались на головную боль, выраженность которой по ВАШ составила 6 [5; 7] баллов и соответствовала диагностическим критериям хронической головной боли напряжения. Все 17 пациентов с блефароспазмом предъявляли жалобы на те или иные сенсорные симптомы: дискомфорт, жжение, резь в глазах, слезотечение, боль и тяжесть в области орбиты. Жалобы на боли в области шеи предъявляли 12 из 23 пациентов (52%) с цервикальной дистонией, выраженность болевого синдрома по ВАШ составила 6,8 [6;8] балла. Следует отметить, что выраженный болевой синдром значительно ограничивал повседневную активность пациентов, их самообслуживание, снижал работоспособность. Данный аспект оценивался по третьей части шкалы TWSTRS «Шкала интенсивности боли», максимально возможное количество баллов составляет 20. Средний балл у обследованных пациентов составил 12 [7; 17], что свидетельствует о высоком дезадаптирующем влиянии болевого синдрома на пациента.
Число пациентов, имеющих нарушения сна и не имеющих проблем со сном, разделилось практически поровну. У 17 человек (42,5%) имелась инсом-ния, а 23 человека (57,5%) не испытывали проблем со сном. Среди наиболее частых жалоб в отношении сна были трудности при засыпании, ранние пробуждения, неудовлетворенность качеством сна. По анкете оценки качества ночного сна средний балл составил 18,7 [18; 21] балла при норме 18 баллов.
При анализе уровня тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии выявлено, что уровень тревоги соответствовал субклиническому у 10 человек (25%), клиническому у 16 человек (40%), у 14 человек (35%) отсутствовало тревожное расстройство. Средний балл при этом составил 9,5 [6; 13] балла. По шкале тревоги Гамильтона среднее значение составило 21,0 [10; 31] балла, что соответствует среднему
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
уровню тревоги. Тревожное расстройство по шкале тревоги Гамильтона отсутствовало у 13 пациентов (32,5%), тревога средней тяжести наблюдалась у 15 человек (37,5%) и тревожное расстройство тяжелой степени было диагностировано у 12 человек (30%). Оценка уровня тревоги с использованием более чувствительной шкалы самооценки Спилберга позволила оценить личностную и реактивную тревогу. Отсутствие реактивной тревоги наблюдалось у 10 пациентов (25%), реактивная тревожность средней степени тяжести была диагностирована у 18 пациентов (45%), а реактивная тревога тяжелой степени выявлена у 12 пациентов (30%). Несколько иная картина складывается при оценке распространенности личностной тревоги. Так, отсутствие личностной тревоги выявлено у 7 человек (17,5%), личностная тревога средней тяжести диагностирована у 16 человек (40%), а тяжелое тревожное расстройство у 17 человек (42,5%). Средний балл реактивной тревожности составил 34 [24; 44] балла, средний балл личностной тревоги составил 44,8 [34; 54] балла. Более выраженная личностная тревожность может свидетельствовать о первичном характере тревожных расстройств у пациентов с дистониями.
При анализе уровня депрессии средний балл по Госпитальной шкале тревоги и депрессии составил 8,1 [5; 11] балла, при этом депрессивное расстройство отсутствовало у 17 пациентов (42,5%), субклиническая депрессия выявлена у 12 пациентов (30%), а клиническая депрессия диагностирована у 11 человек (27,5%). По шкале депрессии Гамильтона средний балл был 8,8 [3; 12], что соответствует субклинической депрессии. Структура депрессивного расстройства по данной шкале была следующая: 16 человек (40%) не имели депрессивного расстройства, легкое депрессивное расстройство имели 18 человек (45%), у 4 пациентов (10%) было диагностировано депрессивное расстройство средней тяжести, у 2 пациентов (5%) - тяжелое.
При обследовании пациентов с помощью Субъективной шкалы оценки астении MFI-20 обращала на себя внимание значительная распространенность астенического синдрома - его имели 24 (60%) пациента. Средний балл выраженности астении составил 60,3 [53; 71] (нормой считается 30 баллов). При анализе субшкал обращала на себя внимание выраженность психической астении, средний балл составил 14 [8; 16], и физической астении 13 [11; 14] балла.
Нами не было выявлено существенных различий в частоте встречаемости и структуре немоторных проявлений у пациентов с цервикальной дистонией и блефароспазмом (табл.1).
При анализе корреляций, оцененных с помощью критерия Спирмена, установлено, что достоверную взаимосвязь с выраженностью гиперкинеза, как у пациентов с цервикальной дистонией, так и у пациентов с блефароспазмом, имеют вегетативные нарушения r=0,589 (p<0,05) и болевой синдром r=0,672 (p<0,05), отрицательная корреляция установлена с инсомнией r= -0,6 (p<0,05).
Обсуждение
Полученные нами данные о распространенности болевого синдрома у пациентов с фокальными мышечными дистониями, совпадают с данными литературы. Так О.Р. Орлова указывает, что болевой дебют цервикальной дистонии встречается почти у 50% пациентов с цервикальной дистонией. На боль в шейной, затылочной и плечевой области жалуется 75% пациентов с цервикальной мышечной дистонией. Кроме того в 76,6% случаев предвестниками блефа-роспазма являются сенсорные симптомы: сухость, жжение, ощущение «песка» в глазах, раздражение кожи и слизистых оболочек. В исследовании 2015 г. Н.В. Логиновой и Ю.В. Каракуловой получены схожие данные: на болезненность мышц шеи жаловались все пациенты с цервикальными дистониями, притом у 42,4% был диагностирован умеренный, а у
Таблица 1 .
Немоторные симптомы у пациентов с цервикальной дистонией и блефароспазмом
Немоторные симптомы Цервикальная дистония (всего 23 пациента) Блефароспазм (всего 17 пациентов) Фокальная дистония (всего 40 пациентов)
абсолютные числа относительные числа абсолютные числа относительные числа абсолютные числа относительные числа
Боль 12 52,1% 10 58,8% 22 55,1%
Тревога (шкала Гамильтона) 15 65,2% 12 70,5% 27 67,5%
Реактивная тревога (шкала Спилбергера) 16 69,5% 14 82,3% 30 75%
Личностная тревого (шкала Спилбергера) 20 86,9% 13 76,4% 33 82,5%
НАDS тревога 17 73,9% 9 52,9% 26 65%
НАDS депрессия 14 60,8% 9 52,9% 23 55%
Депрессия (шкала Гамильтона) 15 65,2% 9 52,9% 24 57,5%
Инсомния 10 43,4% 7 41,1% 17 42,5%
Вегетативные нарушения 18 78,2% 12 70,5% 30 75%
Астения 17 73,9% 7 41,1% 17 42,5%
CLINICAL RESEARC HES AND CASE REPORTS
Table 1.
Non-motor symptoms by patients with cervical dystonia and blepharospasm
Non-motor symptoms Cervical dystonia (total 23 patients) Blepharospasm (total 17 patients) Focal dystonia (total 40 patients)
absolute number relative number absolute number relative number absolute number relative number
Pain 12 52,1% 10 58,8% 22 55,1%
Anxiety (Hamilton scale) 15 65,2% 12 70,5% 27 67,5%
Reactive anxiety (Spielberg scale) 16 69,5% 14 82,3% 30 75%
Personal anxiety (Spielberg scale) 20 86,9% 13 76,4% 33 82,5%
HADS anxiety 17 73,9% 9 52,9% 26 65%
HADS depression 14 60,8% 9 52,9% 23 55%
Depression (Hamilton scale) 15 65,2% 9 52,9% 24 57,5%
Insomnia 10 43,4% 7 41,1% 17 42,5%
Autonomic disorders 18 78,2% 12 70,5% 30 75%
Asthenia 17 73,9% 7 41,1% 17 42,5%
27% - выраженный болевой синдром [16]. Средний балл по шкале ВАШ в данном исследовании составил 6,04±1,08 балла, в то время как в нашем исследовании средний балл по ВАШ у пациентов с цервикальной дистонией составил 6,8 [6; 8] балла.
По данным литературы нарушения сна у пациентов с фокальными мышечными дистониями колеблется от 40 до 70% [16, 17]. Мы обнаружили нарушения сна у 42,5% пациентов, а 57,5% не испытывали проблем с засыпанием. Такой разброс данных, вероятно, связан с проведением сопутствующей медикаментозной терапией бензодиазепинами, антидепрессантами, миорелаксантами. В исследовании, проведенном J.Yang, пациенты с цервикальной дистонией чаще предъявляли жалобы на качество сна, нежели пациенты с блефароспазмом [18]. В нашем исследовании подобной тенденции не отмечалось.
Распространенность психоэмоциональных расстройств среди пациентов с фокальными мышечными дистониями изучалась рядом российских и зарубежных исследователей [18, 19, 20, 21]. В исследовании R. Morigaki и соавт. было выявлено, что около 43% пациентов с фокальными мышечными дистониями имели психические расстройства: панические атаки были диагностированы у 7,3% пациентов, агорафобия у 21,4%, социальные фобии у 28,6%, общая тревога у 35,7%, биполярное аффективное расстройство у 7,1%, а депрессия у 14,3% [23]. В нашем исследовании распространенность тревожных расстройств с использованием разных шкал соответствовала 40% по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (учитывалась только клинически выраженная тревога), 67,5% по шкале тревоги Гамильтона; по шкале самооценки Спилбергера реактивная тревога обнаружена у 75% пациентов, а личностная - у 82%. Полученные данные практически полностью идентичны данным, полученным в исследовании С.А. Лихачева и соавт. [22]. По данным R. Morigaki
и соавт., выраженность депрессивного расстройства соответствовала легкому депрессивному эпизоду в 50% наблюдений, в 21,4% имелся умеренно выраженный и 21,4% тяжелый [23]. При использовании шкалы депресии Гамильтона в нашем исследовании были получены схожие результаты: легкая депрессия была выявлена в 40% случаев, а умеренно выраженная - в 10%.
Таким образом, в разных исследованиях разные авторы получают сопоставимые данные, что говорит о том, что немоторные симптомы являются неотъемлемой частью клинической картины фокальных мышечных дистоний. По-видимому, их возникновение тесно связано с патофизиологическим механизмом формирования дистонического гиперкинеза. Взаимовлияние моторных и немоторных проявлений дистонии требует дальнейшего уточнения, однако, гипотетически коррекция немоторных проявлений может быть перспективна в отношении повышения эффективности лечения этой категории пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа не имела финансирования.
ЛИТЕРАТУРА:
(пп 1-7, 9-14, 17-20, 23 см. REFERENCES)
8. Роль стресса в формировании клинической картины фокальной дистонии/ В.А. Суворова [и др.]. - Медицинский альманах - 2017; 5; 89-91 [Rol' stressa v formirovanii klinicheskoj kartiny fokal'noj distonii/ V.A. Suvorova [i dr.]. - Medicinskij al'manah - 2017; 5; 89-91 (in Russian)] 15. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии. Нервные болезни 2016; 4; 3-12; Orlova O.R. Fokal'nye distonii: sovre-mennye podhody k diagnostike i vozmozhnosti botulinoterapii. Nervnye bolezni 2016; 4; 3-12 (Russian) 21. Логинова Н.В., Каракулова Ю.В. Коморбидность болево-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
го синдрома и эмоциональных расстройств у пациентов со спастической кривошеей Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6; Loginova N.V., Karakulova Ju.V. Komorbidnost' bolevogo sindroma i jemocional'nyh rasstrojstv u pacientov so spasticheskoj krivosheej Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. - 2015. - № 6. (inRussian) 22. Лихачев С. А., Чернуха Т.Н., Тарасевич Е.В. Эмоциональные и личностные особенности пациентов с мышечными дистониями - Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (12): 4-12 DOI: 10.17116/jnevro20171171214-12; Likhachev S. А., Chernukha T.N., Tarasevich E.V. Emotsional'nye i lichnostnye osobennosti patsientov s myshechnymi distoniyami - Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2017; 117 (12): 4-12 D0I:10.17116/jnevro20171171214-12
REFERENCES:
1. Epidemiology study of Dystonia Europe (ESDE) Collaborative Croup. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247: 787—792.
2. Avanzino L., Martino D., Marchese R. et al. Quality of sleep in primary focal dystonia: a case-control study. European Journal of Neurology, 2010; 17, 576-581.
3. Eichenseer S. R., Stebbins G. T., & Comella C. L. Beyond a motor disorder: a prospective evaluation of sleep quality in cervical dystonia. Parkinsonism & Related Disorders, 2014; 20, 405408.
4. Sheehy M.P., Marsden C.D. Trauma and pain in spasmodic torticollis. Lancet. 1980; 1: 777-778.
5. Pekmezovic T., Svetel M., Ivanovic N. et al. Quality of life in patients with focal dystonia. Clin Neurol Neurosurg. 2009; 111: 161-164.
6. Stefurak T., Mikulis D., Mayberg H. et al. Deep brain stimulation for Parkinson's disease dissociates mood and motor circuits: a functional MRI case study. Mov Disord. 2003;18:1508-16.
7. Fabbrini G., Berardelli I., Moretti G., et al. Psychiatric disorders in adult-onset focal dystonia: a case-control study. Movement Disorders, 2010; 25, 459-465.
9. Voon V., Butler T.R., Ekanayake V. et al. Psychiatric symptoms
associated with focal hand dystonia. Mov Disord. 2010; 25: 2249-52.
10. Gundel H., Busch R., Ceballos-Baumann A., Seifert E. Psychiatric comorbidity in patients with spasmodic dysphonia: a controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007; 78: 1398400.
11. Muller J., Kemmler G., Wissel J., et al. The impact of blepharospasm and cervical dystonia on health-related quality of life and depression.J Neurol. 2002;249:842-6
12. Avanzino L., Martino D., Marchese R. et al. Quality of sleep in primary focal dystonia: a case-control study. Eur J Neu-rol.2010;17:576-81.
13. Consky E.S., Lang A.E. Clinical assessments of patients with cervical dystonia. In: Jankovic J., Hallett M., eds. Therapy with Botulinum Toxin.New York, NY: Marcel Dekker, Inc.:1994;211-237
14. Jankovic J., Kenney C., Grafe S. et al. Relationship between various clinical outcome assessments in patients with blepharo-spasm. Mov Disord 2009;24:407-413
16. Dauvilliers Y., Tafti M. Catechol-O-methyltrans-ferase, dopamine, and sleep-wake regulation. Sleep Med Rev, 2014 Aug, 22: 47-53.
17. Eichenseer S.R., Stebbins G.T., Comella C.L. Beyond a motor disoder: a prospective evaluation of sleep quality in cervical dystonia. Park Relat Disord, 2014, 20: 405-8.
18. Yang J., Shao N., Song W. et al. Nonmotor symptoms in primary adult-onset cervical dystonia and blepharospasm. Brain Behav, 2017, 7.
19. Moraru E., Schnider P., Wimmer A. et al. ReLation between depression and anxiety in dystonic patients: impLications for cLinicaL management. Depress Anxiety, 2002, 16: 100-3.
20. Cavallaro R., Galardi G., Cavallini M.C. et al. Obsessive compuLsive disorder among idiopathic focaL dystonia patients: an epidemiologicaL and famiLy study, Biol Psychiatry, 2002, 52: 356-61.
23. Morigaki R., Nakataki M., Kawarai T., et al. Depression in X-linked dystonia-parkinsonism: A case-control study. Parkin-sonism & Related Disorders, 2013;19(9), 844-846. https://doi. org/10.1016/j.parkreldis.2013.04.027.
