CC BY
32
Al
ЭдУД
IV. Боль и вегетативные расстройства
УДК: 616.74-009.5
НЕМОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТОРСИОННОЙ ДИСТОНИИ
В. А. Суворова, Е. А. Антипенко,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Код специальности ВАК: 14.01.1
Суворова Варвара Андреевна - e-maií: svavarya@mail.ru
Дата поступления 19.04.2018
Цель исследования. Оиенить структуру и выраженность немоторных симптомов у пациентов с торсионными мышечными листаниями. Материалы и методы. Обследовано 12 пациентов с торсионными мышечными дистониями. Оценивались распространенность и выраженность немоторных симптомов: психоэмоциональных нарушений, сенсорных симптомов, инсомнии, вегетативных нарушений, астенического синдрома с использованием соответствующих шкал. Результаты. Тревожные расстройства различной степени выраженности диагностированы в 75% наблюдений по шкале тревоги Гамильтона и в 53,8% по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. В 41,6% случаев выявлена депрессия. Болевой синдром был ведушей жалобой у 75% больных с торсионной дисто-нией. У четверти наблюдавшихся пациентов отмечались нарушения сна. У 83,3% пациентов имелся астенический синдром. Вегетативный дисбаланс установлен у 75% наблюдавшихся пациентов. Заключение. Немоторные симптомы являются неотъемлемой частью клинической картины торсионной дистонии наряду с моторными проявлениями дистонического гиперкинеза, они могут представлять собой значимую терапевтическую мишень при лечении пациентов с мышечными дистониями. Большинство немоторных проявлений субъективно тяжело переносятся больными, приводя к их социальной дезадаптации, ограничению повседневной активности. Данная категория пациентов нуждается в более тщательном клинико-неврологическом обследовании с использованием специализированных шкал-опросников, позволяющих оценить выраженность немоторных симптомов, поскольку гипотетически коррекция немоторных проявлений может быть перспективна в отношении повышения эффективности лечения пациентов с торсионными мышечными дистониями.
Ключевые слова: торсионные мышечные дистонии, немоторные проявления, астения, тревожно-депрессивные расстройства, инсомния, вегетативные нарушения, сенсорные симптомы, боль.
Purpose of the study. To evaluate the structure and severity of non-motor symptoms in patients with generalized muscle dystonia. Materials and methods. 12 patients with generalized muscle dystonia were examined. The prevalence and severity of non-motor symptoms were assessed: psychoemotional disorders, sensory symptoms, insomnia, vegetative disorders, asthenic syndrome using appropriate scales. Results. Anxiety disorders of varying severity were observed in 75% of cases on the Hamilton anxiety scale and 53,8% on the Hospital anxiety and depression scale. In 41,6% of cases there was depression. Pain syndrome was the leading complaint in 75% of patients with generalized dystonia. One quarter of the observed patients had sleep disorders. In 83,3% of cases there was asthenic syndrome. The autonomic imbalance was detected in 75% of observed patients. Non-motor symptoms an integral part of the clinical picture of dystonia, along with motor manifestations of dystonic hyperkinesis, non-Motor symptoms can be a significant therapeutic target in the treatment of patients with muscle dystonia. Conclusion. Most non-motor manifestations are subjectively difficult to tolerate patients, leading to their social maladjustment, limitation of daily activity. This category of patients needs a more thorough clinical and neurological examination using specialized scales-questionnaires that allow to assess the severity of non-motor symptoms, because, hypothetically, the correction of nonmotor manifestations may be promising in terms of improving the effectiveness of treatment of patients with torsion muscle dystonia.
Key words: generalized muscular dystonia, non-motor symptoms, asthenia, anxiety, depression, sleep disorders, autonomic disorders, sensory symptoms, pain.
Введение
История изучения торсионной дистонии уходит корнями в начало ХХ века, когда в 1907 году М. W. Schwalbe описал семью, в которой было пять больных, страдающих, по его мнению, истерией. В 1911 году Оппенгейм опроверг истерическую природу торсионной дистонии и выявил ее органическое происхождение. Он описал четырех пациентов с «dystonia musculorum deformans», у которых «мышечный тонус был гипотоничным, а при движении развивался мышечный спазм» [1]. На протяжении долгого времени дистонические гиперкинезы рассматривались неврологами исключительно как психогенные,
пока в 1976 году C. David Marsden не опубликовал свою обширную статью, посвященную торсионным дистониям у взрослых [2].
В 1984 году комитет Фонда медицинских исследований дистонии (Dystonia Medical Research Foundation) дал первое определение дистонии как «синдрома постоянных мышечных сокращений, часто вызывающих скручивание и повторяющиеся движения или аномальные позы» [3]. Данное определение использовалось большинством клиницистов и исследователей долгое время, однако быстро расширяющиеся знания о заболеваниях, ядром клинической
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
картины которых являлся дистонический гиперкинез и/ или дистонический тремор, сделали понятным, что это определение имеет некоторые ограничения [4]. На данный момент дистония определяется как двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило, повторяющихся движений и/или патологических поз, нарушающих определенные действия в соответствующих областях тела. С учетом недавних достижений в понимании дистонии тремор все чаще рассматривается как одно из проявлений дистонического гиперкинеза [5].
В настоящее время в основу классификации мышечной дистонии положено три аспекта - этиология, возраст начала и распространение. По возрасту дебюта выделяют младенческую (до 2 лет), детскую (3-12 лет), подростковую (13-20 лет), дистонию раннего взрослого (21-40 лет) и старшего взрослого (старше 40 лет) возраста [6]. По анатомическому распределению различают фокальную, сегментарную, мультифокальную, генерализованную и гемидистонию. Характер распределения дистонии по туловищу нередко свидетельствует об этиологии и прогнозе заболевания [7]. По этиологии выделяют первичные и вторичные формы дистонии.
Обнаружение в 1997 году первой мутации гена, вызывающей первичную генерализованную дистонию (DYT1-TOR1A) [8], открыло новые перспективы в изучении мышечной дистонии. В настоящее время все более актуальным становится вопрос выявления генов, поломка которых приводит к развитию данного недуга. На сегодняшний день обнаружено 25 таких локусов [9]. Торсионную дистонию вызывают следующие мутации: DYT1; DYT2; DYT6; DYT17. Наиболее частая форма торсионной дистонии связана с DYT1, обусловленной мутацией в гене TOR1A. На ее долю приходится около 50% всех случаев торсионной дистонии с ранним началом. Несмотря на быстро развивающееся генетическое консультирование, во многих случаях не удается установить поврежденный ген, несмотря на наличие позитивного семейного анамнеза [9].
Несмотря на принадлежность мышечной дистонии к двигательным расстройствам, все больше внимания уделяется немоторным симптомам, которые часто наблюдаются у пациентов с дистонией [10-12]. Они включают боль, связанную с дистоническим гиперкинезом, другие сенсорные симптомы и депрессивные расстройства [12-14]. Эти немоторные симптомы клинически значимы и должны быть диагностированы на ранней стадии, поскольку они могут ухудшить качество жизни пациента в большей степени, чем двигательные симптомы [15-18]. В ряде российских и зарубежных источников описан вклад немоторных симптомов в клиническую картину фокальных и сегментарных мышечных дистоний. Однако нами не было найдено публикаций о роли немоторных симптомов у пациентов с торсионными дистониями.
Цель исследования: оценить структуру и выраженность немоторных симптомов у пациентов с торсионными мышечными дистониями.
Материалы и методы
С диагнозом «торсионная мышечная дистония» наблюдались 12 пациентов в возрасте от 19 до 52 лет, из них
3 женщины и 9 мужчин. Четыре человек имели инвалидность по данному заболеванию. Длительность заболевания составила 8±6,3 года.
Все пациенты подвергались рутинному клиническому и неврологическому осмотру и обследовались с помощью шкал-опросников, позволяющих оценить выраженность гиперкинеза и немоторные симптомы. Выраженность двигательного гиперкинеза проводилась по шкале Барри-Олбрайта. Выраженность немоторных симптомов оценивалась по Визуальной аналоговой шкале боли; шкале тревоги и депрессии Гамильтона, Госпитальной шкале тревоги и депрессии, шкале астении MFI-20; Анкете качества ночного сна; вегетативному опроснику Вейна.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Для характеристики представленных данных использовались критерии описательной статистики. При распределении, отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы с указанием 25-го и 75-го процентилей - Ме (25%; 75%).
Результаты и их обсуждение
Выраженность гиперкинеза по шкале Барри-Олбрайта составила 7,7 [7; 9] балла. Первостепенным немоторным симптомом являлся болевой синдром, что характерно в целом для пациентов с мышечными дистониями [20]. У 8 человек (75%), выраженность болевого синдрома по ВАШ составила 7 [7; 9] баллов.
Психоэмоциональные расстройства имеют значительную выраженность и распространенность у пациентов с фокальными и сегментарными мышечными дистониями [14, 15, 18, 19, 21]. Картина же психоэмоциональных нарушений у пациентов с торсионными дистониями изучена недостаточно. Нами было выявлено, что по шкале депрессии Гамильтона средний балл составил 7,9 [2; 12]; депрессивное расстройство отсутствовало у 7 пациентов (58,3%), легкое депрессивное расстройство было диагностировано у 3 пациентов (25%), депрессивное расстройство средней степени тяжести выявлено у 2 пациентов (16,6%). По Госпитальной шкале тревоги и депрессии, подшкале депрессии получены следующие данные: средний балл составил 7,0 [4; 8] баллов; депрессия отсутствовала у 7 пациентов (58,3%), субклиническая депрессия диагностирована у 3 пациентов (25%) и клиническая - у 2 человек (16,6%).
Иная картина складывается в отношении тревожных расстройств, которые были оценены по двум шкалам: шкале тревоги Гамильтона и госпитальной шкале тревоги и депрессии в подшкале тревоги. Средний балл по шкале тревоги Гамильтона составил 20,6 [5; 31]; тревожное расстройство отсутствовало у 3 пациентов (25%), тревога средней степени тяжести также была диагностирована у 3 пациентов (25%), тяжелое тревожное расстройство выявлено у 6 пациентов (50%). По Госпитальной шкале тревоги получены следующие данные: средний балл составил 9,9 [6; 16]; уровень тревоги соответствовал субклиническому у 1 человек (8,3%), клиническому - у 6 человек (50%), у 5 человек (41,6%) отсутствовало тревожное расстройство.
Неспецифические жалобы на быструю утомляемость, пониженную активность, постоянную усталость предъявляли 10 пациентов (83,3%), средний балл по шкале
AI
SSM
астении MFI-20 составил 62,7 [5; 67] балла, при норме 30 баллов.
Жалобы на вегетативные проявления предъявляли 9 пациентов (75%). При исследовании, проведенном с помощью вегетативного опросника А. М. Вейна, средний балл составил 33,4 [24; 47] балла при норме не более 25 баллов, что свидетельствует о значимости вегетативного дисбаланса. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на потливость, похолодание кистей и стоп, плохую переносимость жары, диффузные головные боли, ощущение сердцебиения.
Имеются трудности в диагностике нарушений сна у пациентов с дистониями, поскольку большая часть пациентов принимает препараты, влияющие на сон [19]. Средний балл по анкете качества ночного сна составил 19,7 [18; 21] балла. Инсомния отсутствовала у 9 человек (75%), невыраженные нарушения сна были диагностированы у 3 пациентов (25%).
Заключение
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что немоторные проявления являются неотъемлемой частью клинической картины торсионных мышечных дисто-ний. Однако, патогенез их развития остается неясным, возможно, он связан с патофизиологическими, нейроме-диаторными изменениями в базальных ганглиях головного мозга. Такие немоторные проявления, как хронический болевой синдром, психоэмоциональные, вегетативные нарушения, инсомния, субъективно тяжело переносятся больными, приводя к их социальной дезадаптации, ограничению повседневной активности. Все пациенты с торсионными дистониями нуждаются в более тщательном кли-нико-неврологическом обследовании с использованием специализированных шкал-опросников, позволяющих оценить выраженность немоторных симптомов. Гипотетически коррекция немоторных проявлений может быть перспективна в отношении повышения эффективности лечения пациентов с торсионными мышечными дистония-ми. Дальнейшее их изучение позволит сформулировать четкие подходы к медикаментозному лечению и улучшить качество оказания медицинской помощи для данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oppenheim H. About a rare spasm disease of childhood and young age (Dysbasia lordotica progressiva, dystonia musculorum deformans). Neurologische Centralblatt. 1911. № 30. Р. 1090-107.
2. Marsden C.D. The problem of adult-onset idiopathic torsion dystonia and other isolated dyskinesias in adult life (including blepharospasm, oromandibular dystonia, dystonic writer's cramp, and torticollis, or axial dystonias. In: Eldridge R, Fahn S, eds. Advances in neurology, Vol. 14. New York: Raven Press. 1976. Р. 259-76.
3. Fahn S., Marsden C.D., Calne D.B. Classification and investigation of dystonia. In: CD Marsden, S Fahn, eds. Movement disorders 2. London: Butterworths. 1987. Р. 332-58.
4. Albanese A., Bhatia K., Bressmann S. Bet al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013. № 28. Р. 863-73.
5. Erro R., Rubio-Agusti I., Saifee T.A., Cordivari C., Ganos C., Batla A. et al. Rest and other types of tremor in adult-onset primary dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. № 85. Р. 965-8.
6. Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М: Медиа сфера, 2013. № 3. C. 85-89.
Zalyalova Z.A. Sovremennye klassifikacii myshechnyx distonij, strategiya lech-eniya. Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. M: Media sfera, 2013. № 3. S. 85-89.
7. Иллариошкин С.Н., Маркова Е.Д., Миклина Н.И., Иванова-Смоленская И.А. Молекулярная генетика наследственных дистонических синдромов. Журнал неврологии и психиатрии. 2000. № 8. C. 60-66.
Illarioshkin S.N., Markova E.D., Miklina N.I., Ivanova-Smolenskaya I.A. Mole-kulyarnaya genetika nasledstvennyx distonicheskix sindromov. Zhurnal nevrologii i psixiatrii. 2000. № 8. S. 60-66.
8. Ozelius L., Hewett J.W., Page C. et al. The early-onset torsion dystonia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein. Nat Genet. 1997. № 17. Р. 40-8.
9. Краснов М.Ю., Тимербаева С.Л., Иллариошкин С.Н. Генетика наследственных форм дистонии. Анналы клинической и экспериментальной xiao неврологии. 2013. № 2 (7). С. 55-62.
Krasnov M.Yu., Timerbaeva S.L., Illarioshkin S.N. Genetika nasledstvennyx form distonii. Annaly klinicheskoj i eksperimental'noj nevrologii. 2013. № 2 (7). S. 55-62.
10. Batla A. Dystonia: A review. Neurol India. 2018. № 66. Suppl S1. Р. 48-58.
11. Stamelou M., Edwards M.J., Hallett M., Bhatia K.P. The non-motor syndrome of primary dystonia: Clinical and pathophysiological implications. Brain. 2012. № 135. Р. 1668-81.
12. Kuyper D.J., Parra V., Aerts S., Okun M.S., Kluger B.M. Nonmotor manifestations of dystonia: A systematic review. Mov Disord. 2011. № 26. Р. 1206-17.
13. Gundel H., Busch R., Ceballos-Baumann A., Seifert E. Psychiatric comorbidity in patients with spasmodic dysphonia: A controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007. № 78. Р. 1398-400.
14. Voon V., Butler T.R., Ekanayake V., Gallea C., Ameli R., Murphy D.L. et al. Psychiatric symptoms associated with focal hand dystonia. Mov Disord. 2010. № 25. Р. 2249-52.
15. Pekmezovic T., Svetel M., Ivanovic N., Dragasevic N., Petrovic I., Tepavcevic D.K. et al. Quality of life in patients with focal dystonia. Clin Neurol Neurosurg. 2009. № 111. Р. 161-4.
16. Cano S.J., Hobart J.C., Edwards M., Fitzpatrick R., Bhatia K., Thompson A.J., et al. CDIP-58 can measure the impact of botulinum toxin treatment in cervical dystonia. Neurology. 2006. № 67. Р. 22302.
17. Soeder A., Kluger B.M., Okun M.S., Garvan C.W., Soeder T., Jacobson C.E. et al. Mood and energy determinants of quality of life in dystonia. J Neurol. 2009. № 256. Р. 996-1001.
18. Yang J., Shao N., Song W. et al. Nonmotor symptoms in primary adult-onset cervical dystonia and blepharospasm. Brain Behav. 2017. № 7.
19. Толмачева В.А. Фокальные дистонии: немоторные симптомы и комор-бидность. Медицинский совет. М.: Группа «Ремедиум», 2017. № 10. C. 81-86.
Tolmacheva V.A. Fokal'nye distonii: nemotornye simptomy i komorbid-nost'. Medicinskijsovet. M.: Gruppa «Remedium», 2017. № 10. S. 81-86.
20. Залялова З.А., Абдулгалимова Д.М. Болевой синдром до и после применения Диспорта у пациентов со спастической кривошеей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. № 11. С. 62-65.
Zalyalova Z.A., Abdulgalimova D.M. Bolevoj sindrom do i posle primen-eniya Disporta u pacientov so spasticheskoj krivosheej. Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 2010. № 11. S. 62-65.
21. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии. Нервные болезни. 2016. № 4. С. 3-12.
Orlova O.R. Fokal'nye distonii: sovremennye podxody k diagnostike i voz-mozhnosti botulinoterapii. Nervnye bolezni. 2016. № 4. S. 3-12. ш
