CC BY
101
ОТРЯСЛЕЙЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ НЯЧКИ И ПРЯКТИКИ
УДК 34
Ротков Андрей Игоревич Rotkov Andrey Igorevich
кандидат медицинских наук, доцент, врач-хирург
Городская больница № 35 Советского района г. Нижнего Новгорода (603029, Нижний Новгород, ул. Республиканская, 47)
candidate of medical sciences, associate professor, the surgeon
Hospital № 35 of the Soviet district, Nizhny Novgorod (47 Respublicanskaya str., Nizhny Novgorod, 603029)
E-mail: [email protected]
Чупрова Антонина Юрьевна Chuprova Antonina Ur'evna
кандидат юридических наук, доцент, профессор кафедры уголовного права и криминологии Российская правовая академия Минюста России (117638, Москва, ул. Азовская, 2, корп. 1)
сandidate of sciences (law), associate professor, professor of the chair of criminal law and criminology Russian academy of justice of the Ministry of justice of Russia (build 1, 2, Azovskaya str., Moscow, 117638)
E-mail: [email protected]
Некоторые вопросы применения уголовного законодательства за нарушения в сфере телемедицины
Some questions of application of criminal legislation for violations
in the field of telemedicine
В статье рассмотрены проблемы применения законодательства об ответственности за действия в сфере телемедицины, ставящие под угрозу здоровье и жизнь пациентов.
Ключевые слова: телемедицина, уголовная ответственность, лицензирование, телемедицинская консультация, роботассистированная хирургия, медицинская деятельность в сети «Интернет».
The problems of application of the legislation on responsibility for actions in the field of telemedicine, endangering the health and lives of patients are considered in the article.
Keywords: telemedicine, criminal responsibility, licensing, telemedicine consultation, robotassisted surgery, medical activity on the Internet.
Внедрение в медицинскую практику информационных технологий, в частности различных направлений телемедицины, высветило ряд правовых проблем, связанных с особенностями формы оказания такой помощи. Одним из аспектов проблемы является вопрос об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов в процессе оказания телемедицинских услуг. Обратим внимание на несколько ситуаций, связанных с телемедициной, — проблемы ответственности при нарушениях в процессе использования медицинских роботов и вопросы ответственности за причинение вреда здоровью в процессе лечения в сети Интернет.
1. Роботассистированная хирургия и роботы вошли в повседневную практику многих медицинских клиник мира более 15 лет назад. Роботизированные комплексы типа «da Vinci», наиболее распространенные в настоящее время, позволяют проводить хирургические операции на сердце и других внутренних органах человека. Манипулято-
ры робота скопированы с человеческого запястья, обладают большой гибкостью и менее травматичны для пациента, нежели традиционные хирургические инструменты. Управляющие роботами хирурги проходят соответствующую подготовку для работы на подобной технике. Трехмерное стереоскопическое изображение обеспечивает точность хирургических манипуляций. Оперирующие хирурги управляют роботом посредством специальной консоли, ориентируясь на 30-изображение, выводимое на экран. В настоящее время с помощью роботов проводятся операции на значительном расстоянии между врачом и пациентом. Впервые в 2001 году хирурги, находясь от пациентки на расстоянии 7000 км в Нью-Йорке, успешно удалили желчный пузырь с помощью дистанционно управляемого робота 2ЕиБ, установленного в одном из госпиталей Франции. Современные средства связи обеспечили передачу сигналов в обоих направлениях (от видеокамеры лапараскопа к хирургу и об-
ратно — от станции управления к роботу) по трансатлантическому волоконно-оптическому кабелю [1, с. 68—72]. В США завершаются эксперименты по созданию такого комплекса роботизированной хирургии, который сможет проводить операции пациентам полностью автоматически, без участия врачей. Пока же возле больного должен находиться квалифицированный ассистент хирурга, который контролирует доступ робота в зону оперативного вмешательства. В то же время такая сложная техника не обеспечивает абсолютной безопасности пациентов. «Результаты исследований показывают, что риски, связанные с использованием робота, существенно занижены. Быстрое внедрение аппарата да Винчи было сделано без оценки его возможностей. Нам известны случаи катастрофических осложнений, возникших после и в процессе операций, проведенных при помощи механических рук», — заявил хирург из университета Джонса Хоп-кинса Мартин Макарий (Martin Makary) [2]. Отчеты хирургов включали следующие инциденты: смерть пациентки, наступившая в результате случайного пореза роботом кровеносных сосудов; операция на селезенке с летальным исходом; перфорация толстой кишки во время оперирования простаты, отказ программного обеспечения, приведший к хаотичным движениям манипуляторов робота, остановить которые удалось с большим трудом. Для предотвращения тяжких последствий обязательно отключение всей системы, а это не всегда возможно сделать надлежаще быстро.
Перспективы развития медицины и возможные сложности очевидны, но законодательство, и не только уголовное, к этому еще не готово. Вопрос об ответственности за негативные последствия при роботизированных операциях, связанных с их особенностями, не решен.
Как всякое лицо, управляющее средством повышенной опасности, к которым можно отнести робота-хирурга, врач, прошедший соответствующую подготовку, должен соблюдать все требования, указанные производителем в руководстве. Допущенные ошибки в управлении роботом можно рассматривать как случай, или как неосторожное причинение смерти или тяжкого вреда здоровью. В ситуациях, когда оперирующий врач нарушает предъявляемые к проведению роботизированного хирургического вмешательства требования и его предвидением, в силу специфики медицинской деятельности, охватываются или могли и должны были охватываться возможные негативные для здоровья больного последствия, его деятельность носит преступный характер и может быть квалифицирована как неосторожное причинение вреда.
В то же время несанкционированный доступ к программному обеспечению компьютера, управляющего роботом, внедрение в него вредоносной программы, нарушение программного обеспечения робота-хирурга, сбой связи между хирургом и операционной, спровоцированный вмешательством извне, или прекращение визуального
контроля хирурга за операционным полем из-за нарушений в работе компьютера (при удаленной операции) следует рассматривать как умышленные действия, направленные на причинение вреда здоровью конкретного человека. Выполняющий хирургическое вмешательство врач не может при таких условиях нести ответственности за причиненный здоровью ущерб, поскольку нарушение деятельности робота и наступившие негативные последствия не связаны с его профессиональной деятельностью и не характеризуются ни умыслом, ни неосторожностью. Ответственность за последствия таких действий должно нести лицо, вмешавшееся в работу информационно-телекоммуникационных сетей или программное обеспечение робота. В деянии такого субъекта присутствуют в зависимости от характера совершенных действий и причиненного вреда признаки как преступлений, предусмотренных статьей 272 или 273 УК РФ, так и посягательства на жизнь или здоровье пострадавшего пациента.
2. В сети «Интернет» находится огромное число сайтов отдельных медицинских работников, медицинских организаций, а также непрофессиональных лекарей, на которых проводятся консультации граждан, обратившихся за помощью в лечении и диагностике различных заболеваний. В качестве рекламного продукта такие сайты достаточно эффективны. На них размещается реклама медицинских учреждений, лекарственных препаратов, однако эффективность предоставления дистанционных медицинских услуг не столь очевидна.
Анализ сайтов (просмотрено 412 медицинских сайтов, как российских, так и зарубежных на русском языке), оказывающих гражданам медицинские услуги по диагностике, показал, что клиентам предлагается либо самим поставить он-лайн диагноз на основе специальных программ (например, Диагност, Диагноз.ру обещают поставить диагноз по симптомам, бесплатно), либо направить имеющиеся медицинские документы для постановки диагноза, причем без фактического контакта с пациентом. Нередко диагностика сочетается с лечением, рекомендацией конкретных лекарственных препаратов, в том числе и требующих обязательного рецепта. Достаточно часто в сети «Интернет» встречаются предложения услуг экстрасенсов-биоэнергетиков (например, на сайте Станислава Кучеренко), подчеркивающих эффективность своих рекомендаций и методик лечения в случаях, когда врачи не могут поставить диагноз или излечить пациента.
Следует отметить, что за рубежом, например в США, где медицинская деятельность в режиме онлайн признается официальными структурами как самостоятельное направление здравоохранения, для медицинских консультаций в сети Интернет требуется обязательное лицензирование медицинского работника в конкретном штате, добровольное информированное согласие пациента на проведение такого рода консультаций, обязательное предоставление полных результатов ранее проведенных анализов и диагностических документов, в
Вестник Нижегородской академии МВД России, 2014, № 4 (28)
177
соответствии с требованиями стандартов. Назначение лекарств не допускается без личного контакта врача с больным [3].
В России к медицинской деятельности в сети «Интернет» такие требования, как, впрочем, и какие-либо иные, касающиеся качества предоставляемых услуг, не предъявляются. Сайт может открыть любой желающий, не имеющий не только соответствующего медицинской специальности сертификата, но и медицинского образования. Поэтому нередкими результатами такой деятельности выступают причинение вреда или существенное ухудшение здоровья, создание угрозы для жизни пациентов или, в лучшем случае, имущественные потери.
Правовая оценка оказания телемедицинских услуг, оказываемых непрофессиональными медиками, когда речь идет как об угрозе жизни или здоровью конкретных пациентов, так и об угрозе для здоровья больших групп населения, вызывает серьезные трудности. В действующем уголовном законодательстве содержится норма (ст. 235 УК РФ), предусматривающая ответственность за незаконное осуществление медицинской и фармацевтической деятельности, однако ее применение в случае оказания медицинских услуг в сети «Интернет» невозможно. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 года № 291 (ред. от 04.09.2012) «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» определяет медицинскую деятельность как работы (услуги), которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в т. ч. высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. В перечне работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указания на телемедицину, консультации в сети «Интернет», отсутствуют. Поэтому такие услуги не могут рассматриваться как частная медицинская практика, о которой ведется речь в статье 235 УК РФ.
В то же время незаконная медицинская и фармацевтическая деятельность, осуществляемая в сети «Интернет», существенно опаснее неправомерной деятельности отдельно взятого частнопрактикующего врача или народного целителя, осуществляемой в реалиях, поскольку создает серьезную угрозу здоровью и жизни неопределенно большой группы лиц, поверивших рекламным обещаниям. В последнее время, судя по числу посещений подобных сай-
тов, число пациентов различных телелекареи имеет тенденцию к росту из-за разочарования граждан в качестве современной доступной (не элитноИ) медицины. А это, соответственно, умножает количество потенциальных потерпевших от подобного лечения. С учетом высокого уровня опасности подобного лечения представляется целесообразным ввести уголовно-правовоИ запрет на занятие лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования, врачебноИ деятельностью в сети «Интернет», и дополнить статью 235 УК РФ частью третьеИ, предусматривающеИ ответственность за указанный вид незаконного врачевания.
Следует отметить, что с таким предложением согласились все опрошенные авторами медицинские работники (72 специалиста в области высокотехнологичной медицины Москвы, Нижнего Новгорода, Кирова, Уфы, Казани, Санкт-Петербурга), подчеркнувшие, что стоит существенно ограничить в виртуальном пространстве число медицинских и псевдомедицинских саИтов путем введения обязательного лицензирования телемедицинскоИ деятельности, выравнивания статуса традиционной медицины и телемедицины и исключения возможности заниматься ею лицами, не имеющими высшего медицинского образования и надлежащих сертификатов.
Очевидное отставание законодательства, регулирующего оказание медицинской помощи, от современных реалиИ требует его корректировки. В частности, необходимо на законодательном уровне признать телемедицину одним из направлениИ современного здравоохранения, телемедицинские консультации включить в медицинскую деятельность. Принятие закона, регулирующего отношения как в сфере телемедицины, так и в области информационноИ медицины в целом, позволит очертить круг прав и обязанностей всех участников таких информационных отношении, в том числе и лиц, оказывающих информационно-телекоммуникационные услуги.
Примечания
1. Федоров A.B., Кригер А.Г., Берелавичус C.B., Горин Д.С. Роботохирургия // Хирургия. 2008. № 12.
2. Makary M. Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You And How Transparency Can Revolutionize Health Care. The Diane Rehm Shaw. 19.09.2012.
3. USA v Nelson (383 F. 3d 1227(2004)); USA v Birbragher (576 F. Supp. 2d 1 000 (2008)).
Notes
1. Fedorov A.V., Kriger A.G., Berelavichus S.V., Gorin D.S. Robotic surgery // Surgery. 2008. № 12.
2. Makary M. Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You And How Transparency Can Revolutionize Health Care. The Diane Rehm Shaw. 19.09.2012.
3. USA v Nelson (383 F. 3d 1227(2004)); USA v Birbragher (576 F. Supp. 2d 1 000 (2008)).
