CC BY
77
Al
ЭдУД
УДК: 616.98-07-084 Код специальности ВАК: 14.02.02
НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
В. И. Сергевнин,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Сергевнин Виктор Иванович - e-mail: viktor-sergevnin@mail.ru
В работе обсуждаются теоретические и практические проблемы предэпидемической диагностики инфекционных болезней. Предложено из числа предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации исключить те признаки, которые являются следствием уже свершившегося взаимодействия микро- и макроорганизма на популяционном уровне (изменение пейзажа возбудителей в сторону доминирования одного какого-либо вида или типа микроорганизма, высев патогенной микрофлоры из проб внешней среды). При определении перечня предвестников осложнения эпидемиологической обстановки рекомендовано строго придерживаться исходного положения о том, что они являются признаками активизации скрыто протекающего эпидемического процесса. Подчеркнуто, что своевременное выявление предпосылок и предвестников роста заболеваемости населения инфекционными болезнями возможно лишь по результатам динамической оценки их текущих значений в сопоставлении со среднемноголетними, рассчитанными для изучаемой территории и принимаемыми в качестве контрольных.
Ключевые слова: осложнение эпидемиологической ситуации, предпосылки,
предвестники, пути выявления.
The theoretical and practical problems of infectious diseases' pre-epidemic diagnostics are discussed in the article. It was suggested to eliminate from the preconditions of epidemiological situation'scomplications,those features, which are the result of accomplished interaction of micro-and macroorganism at the population level (the change of microflora towards the domination of one kind or type of microorganisms, isolation of the pathogenic microflora samples from the environment). It was recommended for determining the forerunners of the epidemiological situation complications to adhere strictly to the reset position so as they are activating latent signs of the epidemic process. It was stressed that the early detection of preconditions and forerunners of the infectious diseases'population incidence rateis possible using the results of the dynamic assessment of their current values in comparison with the average annual calculated values for studied territories (the controlled territories).
Key words: aggravation of the epidemiological situation, preconditions,
forerunners, methods of detection.
В1990 г. Б.Л. Черкасский сформулировал учение о пред-п осылках и предвестниках осложнения эпидемиологической ситуации, что явилось основой для рационализации предэпидемической диагностики как одного из направлений эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями [1, 2]. Согласно точке зрения автора, суть предэпидемической диагностики заключается в своевременном обнаружении предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации с целью разработки рекомендаций по коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий. Определено, что понятие «осложнение эпидемиологической ситуации» означает появление случаев заболевания данной инфекцией в местности, где она ранее в течение длительного времени не регистрировалась, либо увеличение числа случаев заболевания по сравнению со среднемноголетним контрольным уровнем.
Предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации (факторами эпидемического процесса) предложено считать биологические, природные и социальные обстоятельства, которые определяют возможность (вероятность) осложнения эпидемиологической ситуации, т. е. увеличения риска возникновения или роста инфекционных состояний (манифестных заболеваний и носительства). Предвестниками определены «явления, свидетельствующие о начавшейся активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в манифестный эпидемический процесс».
Между тем, несмотря на вышеназванные, казалось бы, вполне понятные исходные дефиниции, представления разных авторов о том, какие конкретно обстоятельства следует считать предпосылками, а какие предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации при отдельных инфекциях, иногда принципиально различаются, что препятствует единому пониманию сути предэпидемической диагностики, а значит и ее внедрению в практику.
Цель работы: обсудить некоторые теоретические и практические проблемы предэпидемической диагностики инфекционных болезней.
К предпосылкам осложнения эпидемиологической ситуации иногда относят такие явления как, например, изменение пейзажа возбудителей в сторону доминирования одного какого-либо вида или типа микроорганизма, а также высев патогенной микрофлоры из проб внешней среды (пища, вода, смывы) [3, 4]. Однако очевидно, что в большинстве случаев указанные признаки являются отражением уже начавшегося взаимодействия паразита и хозяина на популяционном уровне и потому являются не предпосылками, а предвестниками роста заболеваемости населения.
Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации часто считают рост заболеваемости той или иной инфекцией среди отдельных возрастных или социальных групп и даже населения в целом. Например, при кишечных инфекциях в качестве предвестников называют увеличение
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
заболеваемости среди сотрудников предприятий общественного питания и торговли и даже регистрацию случаев заболеваний, число которых превышает среднемноголетний уровень [4, 5]. При парентеральных вирусных гепатитах к предвестникам относят рост заболеваемости среди наркоманов, беременных, новорожденных, детей первого года жизни, персонала учреждений службы крови, а также увеличение показателя смертности от причин, связанных с гепатитами [6]. При краснухе предвестником считают рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, беременных и детей старших возрастных групп [7]. К предвестникам осложнения эпидемиологической ситуации по внебольничной пневмонии относят выявление эпидемических очагов с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых, а также рост заболеваемости среди населения отдельных населенных пунктов [8]. Предвестниками активизации эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) называют увеличение уровня заболеваемости пациентов, а также возникновение двух и более случаев инфекционных заболеваний, связанных между собой [9]. Вместе с тем ясно, что активизация эпидемического процесса инфекций среди отдельных возрастных или социальных групп, а тем более среди населения в целом, не может рассматриваться в качестве предвестника осложнения эпидемиологической ситуации, поскольку этот факт уже сам по себе есть осложнение эпидемиологической обстановки.
Очевидно, что при разных группах инфекционных болезней предпосылки осложнения эпидемиологической обстановки неодинаковы (таблица). Так, основными предпосылками роста заболеваемости кишечными инфекциями могут быть: повышение температуры воздуха, весенний паводок, ремонтные работы на водопроводно-канализа-ционных сетях, ухудшение качества воды и пищевых продуктов по санитарно-бактериологическим показателям, нарушение технологии приготовления, транспортировки,
хранения и реализации эпидемиологически значимых продуктов и блюд (молоко и молочные продукты, яйце- и птицесодержащие блюда, овощные салаты). При инфекциях дыхательных путей рост заболеваемости может произойти вследствие снижения охвата населения прививками и сосредоточения людей в помещениях («скученность»). Рост заболеваемости кровяными трансмиссивными инфекциями может быть связан с увеличением количества кровососущих членистоногих и посещаемости населением леса и кооперативных садов, кровяными гемоконтактными антро-понозами - с увеличением количества потребителей инъекционных наркотиков и лиц с рискованным сексуальным поведением. Предпосылками роста заболеваемости инфекциями наружных покровов могут оказаться увеличение числа лиц с рискованным сексуальным поведением и снижение уровня жизни населения в целом. Заболеваемость внутрибольничными ГСИ может увеличиться в результате нарушений дезинфекционно-стерилизационного режима, а также кратности и длительности инвазивных лечебно-диагностических вмешательств и т. п.
При зоонозных инфекциях предпосылками роста заболеваемости, помимо перечисленных выше, могут быть: рост численности мелких млекопитающих, снижение охвата прививками сельскохозяйственных и домашних животных, уменьшение объемов специфической лабораторной диагностики инфекционных заболеваний животных и т. п. Однако основной предпосылкой следует считать активизацию эпизоотического процесса соответствующих инфекций среди диких, домашних и сельскохозяйственных животных.
При определении перечня предвестников осложнения эпидемиологической обстановки важно строго придерживаться исходного положения о том, что они являются признаками активизации скрыто протекающего эпидемического процесса соответствующей инфекции. В общем виде такими признаками могут быть: увеличение среди населения
ТАБЛИЦА.
Основные предпосылки осложнения эпидемиологической обстановки при разных группах инфекционных болезней
Группы инфекционных болезней Основные предпосылки
Кишечные (фекально-оральные) Повышение температуры воздуха, весенний паводок, увеличение количества осадков, аварии и ремонтные работы на водопрово-дно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, ухудшение качества воды и пищевых продуктов по бактериологическим показателям, нарушения режима пастеризации молочных продуктов, неудовлетворительная санитарная очистка территории, увеличение количества мух, нарушение технологии приготовления, транспортировки, хранения и реализации эпидемиологически значимых продуктов и блюд (молоко и молочные продукты, яйце- и птицесодержащие блюда, овощные салаты), обновление состава дошкольных и школьных коллективов в сентябре. При зоонозах дополнительно: рост численности мелких млекопитающих, снижение охвата прививками сельскохозяйственных и домашних животных, снижение объемов специфической лабораторной диагностики инфекционных заболеваний животных, активизация эпизоотического процесса соответствующей инфекции среди диких, домашних и сельскохозяйственных животных и птиц
Дыхательных путей (аэрозольные) Снижение температуры воздуха, низкий охвата прививками, уменьшение иммунной прослойки, снижение неспецифической резистентности организма людей, обновление состава коллективов («перемешивание»), сосредоточение людей в помещениях («скученность»)
Наружных покровов (контактные) Увеличение числа лиц с рискованным сексуальным поведением, рост проституции, рост безработицы, снижение уровня жизни населения в целом
Кровяные трансмиссивные Увеличение количества кровососущих членистоногих, низкий уровень информированности населения о рисках заражения, увеличение посещаемости леса (рыбалка, охота, сбор грибов, ягод, отдых в лесу, профессиональная деятельность в лесу), сезонные работы и отдых в кооперативных садах. При зоонозах дополнительно: рост численности диких грызунов, активизация эпизоотического процесса соответствующей инфекции среди мелких млекопитающих
Кровяные гемоконтактные антропонозы Увеличение количества потребителей инъекционных наркотиков и лиц с рискованным сексуальным поведением, нарушения дезин-фекционно-стерилизационного режима обработки медицинского инструментария в медицинских организациях
Внутрибольничные гнойно-септические Нарушения санитарно-технического состояния (перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции, перебои в обеспечении бельем, дезинфицирующими средствами, индивидуальными средствами защиты, перевязочным материалом и др.), нарушения дезинфекционно-стерилизационного режима, увеличение кратности и длительности инвазивных лечебно-диагностических вмешательств (катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, эндоскопические исследования, трансфузии, пункции, инъекции, искусственная вентиляция легких и т. п.)
Al
SSM
количества бактерио- и вирусоносителей, нарастание уровня специфических антител в сыворотке крови здоровых людей, обнаружение патогенных микроорганизмов или их маркеров в объектах внешней среды (вода, пищевые продукты, смывы, воздух), увеличение в структуре микроорганизмов доли одного вида, биохимического, антигенного, генетического или иного вариантов возбудителя, нарастание вирулентности микроорганизмов, регистрация тяжелых форм заболевания, рост летальности.
Предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки при внутрибольничных ГСИ являются: снижение видового, фенотипического и генетического разнообразия микроорганизмов, появление или увеличение у микроорганизмов факторов вирулентности, формирование резистентности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам, антисептикам, бактериофагам. Кроме того, предвестником роста заболеваемости может быть увеличение количества случаев донозологических форм ГСИ среди пациентов, к которым следует отнести такие состояния, когда имеются отдельные симптомы инфекции, но их совокупность еще недостаточна для диагностики типичной ГСИ в соответствии со стандартным определением случая [10]. Следует, однако, иметь в виду, что иногда появление донозологиче-ских форм ГСИ, в т. ч. увеличение частоты контаминации пациентов возбудителями ГСИ, совпадает с заболеваемостью ГСИ или даже возникает вслед.
С практической точки зрения важно подчеркнуть, что своевременное выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической обстановки возможно лишь по результатам динамической оценки их количественных параметров в сопоставлении со среднемноголет-ними, рассчитанными для изучаемой территории и принимаемыми в качестве контрольных. Так, например, основной предпосылкой роста заболеваемости населения зоо-нозными инфекциями является активизация эпизоотического процесса соответствующей инфекции среди диких, домашних и сельскохозяйственных животных и птиц. Этот факт можно зафиксировать по результатам бактериологических, вирусологических, молекулярно-генетических и серологических обследований животных и птиц, проводимых учреждениями Россельхознадзора и Роспотребнадзо-ра. Выявление признаков активизации скрыто протекающего эпидемического процесса можно проводить, в частности, по результатам ежемесячной оценки уровня специфических антител в сыворотке крови доноров в сопоставлении со среднемноголетним месячным уровнем антител, рассчитанным для доноров изучаемой территории и принимаемым в качестве контрольного [11]. Превышение текущего уровня антител над контрольным будет свидетельствовать об активизации скрыто протекающего эпидемического процесса и указывать на возможный рост заболеваемости.
Таким образом, учитывая неоднозначную трактовку разными авторами основных положений учения Б.Л. Черкасского о предэпидемической диагностике, целесообразно конкретизировать следующее. Из числа предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации следует исключить те признаки, которые являются следствием уже свершившегося взаимодействия микро- и макроорганизма на популя-ционном уровне (изменение пейзажа возбудителей в сторо-
ну доминирования одного какого-либо вида или типа микроорганизма, высев патогенной микрофлоры из проб внешней среды). При определении перечня предвестников осложнения эпидемиологической обстановки следует строго придерживаться исходного положения о том, что они являются признаками активизации скрыто протекающего эпидемического процесса. Своевременное выявление предпосылок и предвестников роста заболеваемости населения инфекционными болезнями возможно лишь по результатам динамической оценки их текущих значений в сопоставлении со среднемноголетними, рассчитанными для изучаемой территории и принимаемыми в качестве контрольных.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. Л.: Медицина, 1990. 208 с.
Cherkasskiy B.L Epidemiologicheskiy diagnoz. L.: Meditsina, 1990. 208 s.
2. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. 560 с.
Cherkasskiy B.L. Rukovodstvo po obshchey epidemiologic M.: Meditsina, 2001. 560 s.
3. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции. Методические указания. МУ 3.1.1.2969-11.
Epidemiologicheskiy nadzor, laboratornaya diagnostika i profilaktika norovirusnoy infektsii. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.1.1.2969-11.
4. Эпидемиологический надзор и профилактика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза. Методические указания. МУ 3.1.1.2438-09.
Epidemiologicheskiy nadzor i profilaktika psevdotuberkuleza i kishechnogo iersinioza. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.1.1.2438-09.
5. Мефодьев В.В., Устюжанин Ю.В., Козлов Л.Б., Фольмер А.Я. Эпидемиология и профилактика ассоциированных с водой кишечных антропонозов. Тюмень. 2006. 284 с.
Mefod'ev V.V., Ustyuzhanin Yu.V., Kozlov L.B., Fol'merA.Ya. Epidemiologiya i profilaktika assotsiirovannykh s vodoy kishechnykh antroponozov. Tyumen'. 2006.284 s.
6. Исаева Н.В. Механизмы развития эпидемического процесса гепатитов В и С и оптимизация эпидемиологического надзора в новых социальных условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2006.
Isaeva N.V. Mekhanizmy razvitiya epidemicheskogo protsessa gepatitov V i S i optimizatsiya epidemiologicheskogo nadzora v novykh sotsial'nykh usloviyakh: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Perm', 2006.
7. Семериков В.В. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за краснушной инфекцией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2007.
Semerikov V.V. Optimizatsiya sistemy epidemiologicheskogo nadzora i kontrolya za krasnushnoy infektsiey: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Perm', 2007.
8. Демина Ю.В. Научно-методические основы эпидемиологического надзора и профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2014.
Demina Yu.V. Nauchno-metodicheskie osnovy epidemiologicheskogo nadzora i profilaktiki vnebol'nichnykh pnevmoniy v Rossiyskoy Federatsii: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Moskva, 2014.
9. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10.
Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k organizatsiyam, osushchestvly-ayushchim meditsinskuyu deyatel'nost'. SanPiN 2.1.3.2630-10.
10. Сергевнин В.И., Горовиц Э.С., Маркович Н.И., Кузнецова М.В., Карпунина Т.И. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты). Пермь, Москва: Медицинская книга, 2010. 280 с.
Sergevnin V.l., Gorovits E.S., Markovich N.I., Kuznetsova M.V., Karpunina T.I. Vnutribol'nichnye gnoyno-septicheskie infektsii novorozhdennykh i rodil'nits (mikrobiologicheskie i epidemiologicheskie aspekty). Perm', Moskva: Meditsinskaya kniga, 2010. 280 s.
11. Сергевнин В.И. Эпидемиология острых кишечных инфекций. Пермь, ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава. 2008. 280 с.
Sergevnin V.l. Epidemiologiya ostrykh kishechnykh infektsiy. Perm', GOU VPO PGMA im. akad. E.A. Vagnera Roszdrava. 2008. 280 s.
