CC BY
50
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
Г.С. Шестаков1, Г.В. Хохлова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Деятельность дневных стационаров имеет отличия от деятельности поликлиник и стационаров, что требует разработки специальных методик оценки их деятельности. Представлен опыт оценки деятельности дневных стационаров.
Ключевые слова: дневной стационар, показатели деятельности
Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи позволяет более рационально использовать больничные ресурсы при обеспечении достаточного качества медицинских услуг. Однако отсутствие стратегического анализа и координации деятельности амбулаторно-поликли-нических и больничных организаций, методик анализа эффективности использования ресурсов, экономических стимулов сдерживает развитие дневных стационаров [1 —3].
Первичная медико-санитарная помощь как наиболее востребованная, доступная и социально ориентированная является основой здравоохранения. При этом в Российской Федерации до 80% ресурсов здравоохранения используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи, в то время как в экономически развитых странах — 30—50%. Потери от неэффективного использования средств достигают 20% общей суммы финансирования отрасли.
1 Шестаков Григорий Сергеевич — д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения; Москва, 119021, Зубовский бульвар, д. 37/1; тел. (499) 236-50-21; e-mail: she stakov -g@mail.ru.
Около 30% больных госпитализируются необоснованно и могли бы получать медицинскую помощь с использованием стационарозамещающих технологий на догоспитальном амбулатор-но-поликлиническом этапе.
Среди задач по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи приоритетными являются увеличение интенсивности работы амбулаторно-поликлинических организаций, перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в поликлинику, повышение ее доступности и качества. Использование стаци-онарозамещающих технологий в поликлинике является обоснованным и целесообразным в современных социально-экономических условиях. Стационарозамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение необоснованной госпитализации и являются резервом экономии ресурсов. При организации стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлинических организациях обеспечиваются условия для повышения эффективности работы и качества оказываемой медицинской помощи [4, 5].
В настоящее время к стационарозамещаю-щим технологиям относят дневные стационары
при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице, стационары на дому.
В РФ предоставление стационарозамещаю-щих форм медицинской помощи регламентировано приказом Минздрава России № 438 от 9 декабря 1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».
Приказом определено, что дневной стационар является структурным подразделением амбула-торно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских институтов и образовательных учреждений.
Цель организации дневного стационара — проведение диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
В дневных стационарах осуществляется:
— проведение комплексного курсового лечения, включающего, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебно-диагностических манипуляций;
— проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий;
— послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств;
— подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или с хроническими заболеваниями при изменении степени тяжести болезни;
— профилактические обследования и оздоровления лиц из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющих;
— проведение реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных, инвалидов, беременных женщин;
— проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности и решения вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу;
— долечивание больных, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения.
Режим работы дневного стационара определяется руководителем медицинской организации, на базе которого расположен дневной стационар, и зависит от профиля и характера патологии. Как правило дневной стационар работает в 2—3 смены. В исключительных случаях, когда этого требует характер заболевания, возможно лечение больных в одну смену [6].
Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого он работает.
Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством РФ.
Питание больных в дневном стационаре решается индивидуально в зависимости от режима его работы и профиля.
Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем медицинской организации, в составе которой он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. Дневной стационар может быть многопрофильным, при этом лечебный процесс осуществляться специалистами соответствующего профиля.
В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими врачами-специалистами). При необходимости привлекаются врачи-консультанты. Штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала медицинской организации устанавливаются с уче-
том наличия в данной организации дневного стационара.
В дневных стационарах вводятся должности старшей медицинской сестры, медицинских сестер палатных из расчета 1 должность на 15 мест. Должности санитарок палатных или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер.
Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых медицинской организации, а также из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В дневных стационарах могут оказываться медицинские и оздоровительные услуги за счет средств добровольного медицинского страхования и средств граждан.
В дневном стационаре поликлиники № 175 Москвы функционирует 15 коек терапевтического профиля. Дневной стационар работает в две смены и ежегодно медицинская помощь оказывается в среднем 80 пациентам. Число пациенто-дней составляет — 736. Средний возраст пациентов — 50 лет. Структура заболеваний у больных дневного стационара представлена на рисунке. Средние сроки лечения в дневном стационаре составили 9,2 дня.
Оценка эффективности стационарозаме-щающих технологий. При анализе эффективности работы дневного стационара выделяют медицинский, социальный и экономический эффекты. Понятие эффективность определяется как соотношение полученного полезного результата с затратами, обеспечивающими его достижение. Эффект — это конкретный результат, выраженный качественными или количественными показателями либо измерениями в денежных единицах.
Медицинский эффект деятельности дневного стационара определяется:
— достижением конечного результата, согласно протоколу обследования и лечения больных в амбулаторно-поликлинических (стационарных) условиях (выздоровление, улучшение, стабилизация показателей, уменьшение явлений декомпенсации, снижение числа жалоб). Основной задачей проводимых исследований является
0 Болезни органов кровообращения ЕЭ Болезни нервной системы
□ Болезни почек И Болезни кожи
1 Болезни ЖКТ 1 Прочие болезни
В Болезни KMC 0 Болехни органов дыхания
Структура заболеваний среди пациентов дневного стационара, %
получение достоверного доказательства достижения намеченного эффекта;
— сокращение сроков пребывания пациентов на лечении;
— отсутствие или снижение больничной летальности по отдельным заболеваниям;
— уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Эффективность лечения можно оценить путем сравнения средних сроков лечения в дневном стационаре и в обычных отделениях круглосуточных стационаров.
Частота послеоперационных осложнений в многопрофильном дневном стационаре в несколько раз ниже, чем при таких же операциях, проводимых в условиях обычного стационара. Выздоровление после операции у больных, госпитализированных в дневной стационар, наступает на 4—5 дней раньше, чем у больных, пролеченных обычно. При оценке эффективности работы стационарозамещающих технологий А.В. Плиш приводит следующие данные [6]: предполагаемый результат достигнут полностью в 95,86%, частично — в 3,57%, не достигнут — в 0,57% случаев. Полученные данные подтверждают высокую медицинскую эффективность реализации стационарозамещающих технологий.
Под социальным эффектом понимается:
— обеспечение возможности получения квалифицированной помощи по месту жительства
без госпитализации и улучшение в связи с этим качества жизни пациентов;
— повышение доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов;
— снижение социальной напряженности при создания дополнительных мест лечения (рациональное использование коечного фонда — двух-, трехсменная работа дневного стационара);
— обеспечение прав пациента на своевременную бесплатную помощь;
— выполнение программы медико-социальной реабилитации инвалидов и другое;
— снижение продолжительности трудопотери у пациентов и более быстрое возвращение к их прежней трудовой деятельности.
По данным исследований А.В. Плиша [6], социальный эффект должен анализироватся на основе оценки качества оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара в плане доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, повышения трудоспособности.
Кроме того, установлено, что 81,28% пациентов предпочитают лечиться в условиях дневного стационара и только 7,71% — в стационаре с круглосуточным пребыванием; 87,29% пациентов считают, что дневной стационар увеличивает доступность медицинской помощи; 98,43% — в той или иной степени удовлетворены результатом лечения и только 1,57% пациентов не удовлетворены; 66% больных указали на улучшение трудоспособности после лечения. Работа дневного стационара в целом оценена на «отлично» в 29,14% случаев, «хорошо» — в 59,71%, «удовлетворительно» — в 10,86%, «неудовлетворительно» — в 0,29% случаев. Приведенные данные доказывают высокую социальную эффективность реализованных стационарозамещающих технологий.
Экономический эффект является интегральной величиной. Он образуется из сокращения затрат на лечение и реабилитацию, прироста внутреннего валового продукта, сокращения выплат по временной и стойкой нетрудоспособности и т.п. Экономический эффект — снижение стоимости лечения в дневном стационаре (стоимости одного койко-дня) при достижении заданного медицинского эффекта. Экономический эффект деятельности дневного стационара поликлиники обусловлен не только низкой стоимостью лече-
ния, но и сокращением сроков лечения больных по сравнению с длительностью пребывания пациентов в обычных стационарных отделениях.
Следует отметить, что экономический эффект от организации стационарозамещающих форм может быть достигнут при соблюдении следующих условий:
— выполнения соответствующих стандартов лечения больных;
— достаточного лекарственного обеспечения согласно разработанным лекарственным формулярам;
— применение методов экономического стимулирования медицинских организаций за активное развитие ресурсосберегающих технологий;
— создание механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников, использование методов их материального поощрения.
Эти меры позволют повысить производительность труда медицинского персонала и стимулируют развитие стационарозамещающих технологий.
Сравнение стоимости лечения больных с хирургическими заболеваниями в стационарах круглосуточного пребывания и в дневных стационарах показало, что стоимость лечения больных в дневных стационарах составляет 25—40% общих затрат при лечении в больничных условиях.
При анализе экономического эффекта применения стационарозамещающих технологий выявляется противоречие между макроэкономическими и микроэкономическими интересами отрасли, медицинских организаций и медицинского персонала. Если рассматривать систему здравоохранения в целом, то для всех основных ее элементов: населения, сети медицинских организаций и органов управления — это выгодно. Если рассматривать отдельную медицинскую организацию, то есть тот уровень, где внедряются соответствующие технологии, то ситуация несколько меняется, поскольку в силу вступают законы микроэкономики. Если для пациента ресурсосберегающие технологии представляют определенный позитивный интерес, то для руководства медицинской организации и медицинского персонала положительная мотивация отсутствует. Прежде всего это связано с существующими механизмами финансирования медицинской организации. Любой производитель ка-
кого-либо товара или услуг заинтересован в увеличении получаемого дохода, если при этом он получает определенную прибыль. Это может достигаться двумя основными путями: или увеличением объема производства, или снижением себестоимости производимой продукции. Во многом это определяется применяемым способом оплаты. Когда в основе лежит гонорарный принцип. В условиях ОМС применяется гонорарный способ оплаты медицинских услуг по принципу «деньги следуют за пациентом». Объем дохода медицинской организации, работающей в системе ОМС, определяется количеством услуг, умноженным на их тариф. На тариф, устанавливаемый на территории, медицинская организация повлиять практически не может. Медицинская организация может только наращивать объемы, что стимулирует затратный тип функционирования системы здравоохранения. Внедрение стаци-онарозамещающих технологий в этих условиях было бы выгодно для медицинской организации лишь при условии соответствующей цены.
Несколько другая ситуация складывается при фиксированных объемах финансовых средств (сметном финансировании, госзаказе и т.д.), когда может стимулироваться другой механизм — снижение себестоимости продукции, а значит и внедрение более дешевых, ресурсосберегающих технологий.
Таким образом, одними из наиболее эффективных путей ресурсосбережения в настоящее время должны стать изменения в механизме финансирования медицинских организаций и соответствующая ценовая политика, так как только обеспечение соблюдения двух основных взаимосвязанных функций финансовых средств будет способствовать максимально эффективному использованию имеющихся ресурсов. При этом развитие экономически более выгодных стацио-нарозамещающих технологий повышает доступность коек круглосуточного стационара для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения врача.
Расчеты экономической эффективности основываются при этом на сравнении стоимости кой-ко-дня в обычном круглосуточном стационаре и дневном стационаре и последующем расчете финансовых средств на пролеченных в дневном стационаре и на этих же больных, если бы им была
оказана помощь в обычном круглосуточном стационаре.
Стоимостные оценки в здравоохранении осуществляются на основании затратного подхода к ценообразованию, что обусловлено особенностями медицинских услуг и высокой степенью государственного регулирования цен в здравоохранении. Себестоимость продукции, работ, услуг, в том числе и медицинских, определяется по следующим основным группам расходов: затраты, непосредственно связанные с производством продукции (работ, услуг), и затраты, связанные с совершенствованием технологии, обслуживанием, управлением производством и т.д.
Нормативные акты по ценообразованию в здравоохранении рекомендуют различные методические подходы: нормативный и метод использования фактических затрат. Использование фактических затрат учреждения не стимулирует применение новых технологий, новых организационных форм в оказании медицинской помощи.
Штатные нормативы больничных учреждений с круглосуточным пребыванием больных устанавливают нормативную численность должностей по профилю отделений. Нормативы численности медицинского персонала дневных стационаров определены без указаний на величину нормативного показателя, и их использование вызывает еще большие трудности при применении в практике здравоохранения и, следовательно, в ценообразовании.
Следует отметить, что стандарты (протоколы) лечения разработаны лишь по отношению к основному заболеванию. Специальные научные исследования достаточно четко устанавливают статистически достоверные связи ряда заболеваний и патологических состояний.
Расчет расходов на питание осуществляется, как правило, по фактическим затратам, т.е. на трех-, четырехразовое питание при круглосуточном пребывании больного в стационаре. В дневном стационаре затраты на питание зависят прежде всего от времени его работы; как правило больные дневного стационара обеспечиваются обедом, если их пребывание рассчитано до 14—15 ч, а завтрак и ужин они проводят дома. Таким образом, расходы на питание в круглосуточном стационаре в среднем в 2 раза больше, чем в дневном.
Таким образом, приведенный анализ нормативного обеспечения деятельности стационаров с круглосуточным пребыванием больных и дневных стационаров показывает, что по большинству нормативов при расчетах показателей применение нормативного подхода к ценообразованию имеет определенные ограничения.
Развивая стационарозамещающие технологии, можно значительно сократить статьи расходов на оказание медицинской помощи. При этом медицинский эффект останется на том же уровне. При рациональном внедрении стационароза-мещающих технологий достигается полноценный медицинский и социальный эффект. Стоимость оказания медицинской услуги в дневном стационаре составляет 30% стоимости аналогичной услуги в стационаре круглосуточного пребывания.
Оказание медицинской помощи в условиях дневных стационарах осуществляется на уровне первичного звена, что способствует развитию первичной медико-санитарной помощи и концепции развития здравоохранения соответственно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздрава РФ от 09.12.1999 №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_46135/ (дата обращения: 20.02.2015).
2. Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О. Эффективность использования стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 2006. 416 с.
3. Старо дубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. И. Первичная медицинская помощь. Состояние и перспективы развития. М.: Медицина, 2007. 264 с.
4. Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 30 с.
5. Шляфер С.И. Показатели деятельности стационароза-мещающих форм организации медицинских помощи в Российской Федерации и результаты приема годовых статистических отчетов за 2008 г. // Социальные аспекты здоровья населения: электрон. науч. журн. № 2. 2009. С. 8. URL.: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/123/30/ (дата обращения: 27.02.2015).
6. Плиш А.В. Медико-организационные резервы совершенствования стационарозамещающих технологий // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2005. № 1. С. 22—29.
