CC BY
38
Фоменко Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-906-179-25-24, e-mail: agma@astranet.ru.
Туровская Евгения Витальевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-906-455-89-37, e-mail: agma@astranet.ru.
УДК 614.2:616-082-085.851.859-036.8-0.53.2(048.8) © Н.Н. Шигаев, М.В. Еругина, 2013
Н.Н. Шигаев12, М.В. Еругина1
ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДНЕВНЫХ И КРУГЛОСУТОЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ В ПЕДИАТРИИ
1ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Минздрава России 2ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», г. Саратов
В условиях рыночной экономики и модернизации здравоохранения организация деятельности дневных и круглосуточных стационаров в педиатрии не удовлетворяет инвесторов, существующие методики оценки качества медицинской помощи не универсальны и малоэффективны. Анализ данных научных публикаций и нормативно-правовых актов свидетельствует об отсутствии единой технологии контроля, универсальных показателей, критериев качества медицинской помощи.
Ключевые слова: качество медицинской помощи; медицинские стандарты; дневной стационар.
N.N. Shigaev, M.V. Erugina
MEDICAL PRACTICE ORGANIZATION AND PROBLEMS OF EFFECTIVENESS IN ESTIMATION OF MEDICAL AID PROVIDING IN DAY AND DAY-AND-NIGHT HOSPITALS OF PEDIATRICS
In conditions of market economy and modernization of public health care, medical practice organization in day and day-and-night hospitals of pediatrics doesn't satisfy investors; existing methods of estimation of medical aid quality are not universal and are not enough effective. The analysis of data of scientific publications and normative legal documents indicate the absence of unified technology of control, universal data, criteria of medical aid quality.
Key words: medical aid quality, medical standards, day hospital.
С конца ХХ века в СССР, а затем и в России достаточно широкое распространение получила «частичная госпитализация больных» или «полустационары», занимающие промежуточное место между «полными» стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями (АПУ). В СССР подразделения «частичной госпитализации» были представлены стационарами на дому, стационарами дневного, вечернего, ночного пребывания и стационарами выходного дня. По назначению учреждения «частичной госпитализации» можно разделить на две группы, первая из которых предполагает краткосрочное активное лечение, долечивание и раннюю реабилитацию; вторая - длительную медико-социальную поддержку и последовательную реабилитацию [9, 25].
Первым нормативно-правовым документом по стационарозамещающим формам оказания медицинской помощи был приказ, регламентирующий деятельность дневных стационаров в нашей стране. В нем была выделена категория больных, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении, которым недостаточно амбулаторной медицинской помощи, и предложены
пути решения проблемы улучшения медицинской помощи, интенсификации и повышения эффективности работы ЛПУ. В приложении № 1 к данному приказу разработано «Положение о стационаре (отделении, палате) дневного пребывания в больницах и о дневном стационаре в поликлиниках», в котором определена мощность стационаров, необходимая численность должностей медицинского персонала, финансирование, режим работы. Дальнейшее развитие стационарозамещающих форм было связано с решением Коллегии МЗ РФ о развитии сети дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях, в связи с чем в территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью были включены объемы оказания медицинской помощи в дневных стационарах и разработаны меры по экономической мотивации развития стационарозамещающих технологий [15, 18, 19].
В 1997 г. на территории Саратовской области на основании федеральных нормативных актов был издан отраслевой приказ об организации стационара (отделения, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому. В нем предусматривалось расширение сети дневных стационаров в различных типах медицинских учреждений городской и сельской местности Саратовской области, утверждались положения о стационаре (отделении, палате) дневного пребывания, дневном стационаре, о заведующем дневным стационаром, медицинской сестре дневного стационара поликлиники, определялось оснащение и показания к направлению больных в дневной стационар.
В настоящее время в соответствии с Концепцией демографической политики РФ на период до 2025 г. дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий в педиатрии рассматривается как одна из задач программы модернизации службы охраны здоровья матери и ребенка. В Саратовской области была разработана Программа модернизации здравоохранения Саратовской области на 20112012 гг., одной из задач которой является повышение доступности и качества медицинской помощи населению региона.
Механизм реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь определен в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Выбор дневного стационара при госпитализации в ЛПУ как раз и реализует право на получение медицинской помощи в определенных условиях. Федеральный закон об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации определяет приоритетность качества и доступности оказания медицинской помощи, что также повышает актуальность развития стационарзамещающих технологий в Российской Федерации [5, 6, 8, 21].
Под дневным стационаром понимается структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенное для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий, в соответствии со стандартами и протоколами ведения пациентов. Опыт организации дневных стационаров показал их высокую медицинскую эффективность, в том числе и для специализированных стационаров различных направлений: пульмонологического, урологического, оториноларингологиче-ского, хирургического, гастроэнтерологического и т.д. [1, 11, 14, 17, 24].
Существует специфика оказания медицинской помощи в дневных стационарах педиатрического профиля: это психологические особенности различных периодов детского возраста, необходимость общения врача с родителями больного ребенка, национальные и этнические традиции, условия проживания семьи, распорядок дня ребенка, учебного процесса детей школьного возраста и т.д. Опыт организации стационарной помощи детям показал, что значительная часть родителей (35-40 %), имеющих маленьких детей, предпочитают лечить их в дневном стационаре по целому ряду объективных и субъективных причин, что позволяет в большей мере сохранить привычные социальные контакты, уклад жизни ребенка.
Доказана экономическая эффективность дневного стационара при АПУ, работающего в две смены, при этом штат сотрудников меньше, чем в круглосуточном, ощутима экономия средств, идущих на коммунальные платежи, приобретение мягкого инвентаря, отсутствуют затраты на питание [24].
ВОЗ определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям современному уровню медицинской науки и технологии. Классически качество медицинской помощи рассматривается как применение достижений современной медицинской науки и технологии по принципу максимизации пользы для здоровья при минимизации риска от лечения. Управление процессами в сфере охраны здоровья требует консолидации знаний медицинских, экономических и юридических.
При проведении оценки качества медицинской помощи реальные действия врача сопоставляются с возможными действиями по оказанию медицинской помощи в условиях данной медицинской организации. Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя контроль качества и безопасности медицинской деятельности; государственный контроль (надзор) в сфере обращения лекарственных средств; государственный контроль за обращением медицинских изделий; государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Контроль качества медицинской помощи, в свою очередь, может включать в себя контроль процесса, результата и управления качеством.
Понятие «Всеобщее управление качеством (Total Quality Management, TQM)» означает переход от контроля и оценки качественных показателей при оказании медицинской помощи к управлению процессами. Современный подход к развитию системы качества здравоохранения России предусматривает внедрение качественных оценок в процесс оказания медицинской помощи с самого начала до его завершения. Для эффективной деятельности структурного подразделения ЛПУ необходима соответствующая оценочная система, методологической основой разработки которой являются квалимет-рические принципы и методы, а также принципы аддитивной теории ценностей - не только количественная оценка отдельных показателей качества, но и определение интегральных показателей. Был предложен так называемый обобщенный критерий оценки качества стационарной помощи населению на основе методики Харрингтона. В последние годы опубликован ряд результатов исследований, посвященных изучению способов оценки качества медицинской помощи, организации контроля качества медицинской помощи детям [4, 22, 23].
В 1999 г. в России была начата работа по созданию протоколов ведения больных. Методологической основой создания этих документов являлось введение в действие отраслевого стандарта Протоколы ведения больных. Протоколы должны были стать стержнем всей системы стандартизации, основой для других стандартов. В последние годы в России получил признание способ оценки качества с помощью стандартов. В целях реализации политики в области качества медицинской помощи была организована служба качества Росздравнадзора. Многие авторы считают оценку качества медицинской помощи прерогативой экспертов, которая не подлежит стандартизации, в то же время сопоставление со стандартом - это основной метод системы контроля качества медицинской помощи [10]. Система стандартизации представлена нормативными документами четырех уровней: международным; федеральным; территориальным и уровнем отдельных учреждений здравоохранения, ассоциаций, научных обществ. Национальный стандарт качества медицинской помощи должен отражать минимально допустимый уровень медицинской помощи.
Система международных стандартов ИСО 9000 : 2000, применяющаяся во многих странах мира в разных областях, используется и в здравоохранении. С позиций менеджмента стандарты определяются как конкретные цели, прогресс в отношении которых поддается измерению. Разработаны классификаторы простых медицинских услуг и сложных и комплексных медицинских услуг. Применение стандартов выявило вариабельность, отсутствие критериев результативности на этапах лечения, отсутствие ранжирования мероприятий по степени важности и прочие особенности, затрудняющие выполнение стандарта. Оценить качество деятельности учреждения здравоохранения можно с помощью стандарта качества, а соответствие ему - с помощью экспертной оценки. Стандарт (протокол) ориентирован на определенный диагноз, который, прежде всего, надо установить в процессе диагностики, лишь тогда последующее лечение будет адекватным. Больница рассматривается как система, в которой функционируют врач с пациентом в цикле управления: от планирования лечебно-диагностического процесса до эффективности его выполнения. Для контроля качества медицинской помощи используют расчет уровня качества лечения, автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи и иные методики, основанные на сравнении полученных результатов с действующими стандартами.
В СССР во второй половине ХХ в. предлагалось оценивать экономический эффект как уменьшение экономических потерь (ущерба). В настоящее время эффективность - соизмерение полезного результата с затратами или эффективность - оценка степени достижения плановых показателей при оптимальных затратах. Медицинская и экономическая эффективность определяются степенью достижения установленных целей при определенном уровне затрат. Нередко при проведении экспертизы качества медицинской помощи выявляется завышение объемов медицинской помощи. Когда качество медицинской помощи проверялось по картам экспертной оценки, в 59 % имелись заниженные или завышенные сроки лечения, в другом исследовании показано, что в больницах имеются погрешности в медикаментозной терапии. Анализ сложившейся на местах экспертной практики показывает, что эффективность проведения экспертиз невысока, рекомендуется использовать иные методы контроля
качества, развивать отечественные стандарты. Предлагалось при оценке качества медицинской помощи использовать индикаторы качества, а также выявлять степень информированности об услугах и оценивать уровень сервиса.
Одним из критериев качества медицинской помощи является удельный вес осложнений и летальных исходов. Главный методологический принцип комплексной оценки медицинской деятельности заключается в учете выполнения работы, оценке и контроле ее выполнения. Для оценок используют такие показатели, как оперативная активность, летальность, длительность госпитализации. Экономическая эффективность обозначает хорошее качество и минимум затрат. Критерием эффективности на уровне ЛПУ является повышение целевого использования коечного фонда и сокращение числа круглосуточных коек за счет открытия дневных стационаров.
Основополагающим документом по проблемам качества медицинской помощи в условиях ОМС был совместный приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи». Следующим этапом на пути повышения качества медицинской помощи стало принятие положения о врачебной комиссии медицинской организации [16].
Оплата стационарной помощи по медико-экономическим стандартам (МЭС) вызывала необоснованный рост объемов и стоимости медицинской помощи. Для повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения была проведена замена МЭС на алгоритмы медицинских технологий и модернизирована системы оплаты медицинской помощи. При выявлении дефектов лечебно-диагностических мероприятий страховые медицинские организации применяют финансовые санкции. Несмотря на меры, призванные повысить качество медицинской помощи, в последние годы растет количество судебных исков в защиту граждан, неудовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи.
Удовлетворенность качеством медицинской помощи - важный интегральный субъективный показатель для комплексной оценки качества медицинской помощи [12]. Для оценки удовлетворенности широко используется социологический метод, включающий в себя разработку пакета анкет, отражающих не только уровень и разнообразие медицинских услуг, но и качество обслуживания. Удовлетворенность качеством медицинской помощи как способ оценки используется в практике управления и научном обеспечении реформирования здравоохранения. Изучением удовлетворенности, неудовлетворенности, отношения пациентов к медицинскому обслуживанию в стационаре, отношений медицинских работников и пациентов занимались многие авторы [3, 7, 20]. Неудовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью может стать основанием для проведения проверки выполнения требований по соблюдению медицинских технологий, правил оказания платных медицинских услуг, выполнения иных лицензионных требований [2].
Многие публикации свидетельствуют о социальной удовлетворенности пациентов дневных стационаров и об экономической эффективности данной формы оказания медицинской помощи [13].
Контингент лиц, получающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, включает больных, нуждающихся в специализированной стационарной помощи, но не в круглосуточном лечении и наблюдении. Социальная эффективность дневных стационаров обусловлена также возможностью вести привычный образ жизни, при этом облегчается социальная адаптация к проведению лечебно-диагностического процесса.
Заключение. При анализе данных научных публикаций и нормативно-правовых актов установлено, что в отечественном здравоохранении сформирована достаточно полная нормативно-правовая база и накоплен богатый опыт организации деятельности дневных стационаров; имеются разнообразные методики, позволяющие оценивать качество медицинской помощи в дневном стационаре, но при этом отсутствует единая технология контроля качества медицинской помощи, универсальные показатели и критерии оценки, что снижает эффективность использования ресурсов системы и затрудняет принятие научно обоснованных управленческих решений.
Список литературы
1. Адамян, А. Т. Опыт работы по развитию стационарозамещающих технологий в Томской области / А. Т. Адамян // Здравоохранение. - 2003. - № 11. - С. 43-49.
2. Александрова, О. Ю. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи / О. Ю. Александрова, И. Ю. Григорьев, Т. В. Тимошенкова // Здравоохранение. - 2006. - № 10. - С. 117-126.
3. Астафьева, Н. Г. Оценка удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в стационаре медико-санитарной части / Н. Г. Астафьева, Н. В. Китавина // Главврач. - 2005. - № 5. -С.57-61.
4. Гаджиев, Р. С. Качество медицинской помощи детям школьного возраста / Р. С. Гаджиев, Э. М. Муспахова // Здравоохранение РФ. - 2004. - № 6. - С. 28-30.
5. Гафуров, Б. С. О правах пациента / Б. С. Гафуров // Главврач. - 2005. - № 5. - С. 80-81.
6. Герасименко, Н. Ф. Организационно-правовой конфликт в системе здравоохранения / Н. Ф. Герасименко // Главврач. - 2005. - № 11. - С. 19-23.
7. Доронина, Л. А. Качество госпитальной педиатрической помощи и пути его совершенствования в республике Татарстан / Л. А. Доронина, С. А. Валиулина // Казанский медицинский журнал. -2005. - Т. 83, № 4. - С. 349-350.
8. Еругина, М. В. Структурные и стоимостные диспропорции практической реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи / М. В. Еругина, О. Г. Двоенко, О. Г. Борзова и др. // Вестник Тамбовского университета. - 2011. - № 5. - С. 1405-1409.
9. Зыятдинов, К. Ш. Дневные стационары (стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи населению) : руководство для врачей / К. Ш. Зыятдинов. - М. : Медиапресс. - 2000. - 95 с.
10. Калиниченко, В. И. Экономические аспекты управления медицинской помощью на основе стандартов медицинских услуг / В. И. Калиниченко // Менеджер здравоохранения. - 2011. - № 8. -С. 42-47.
11. Ключникова, И. В. Дневной стационар как форма внедрения стационарзамещающих технологий в педиатрической практике / И. В. Ключникова, Д. Д. Панков, Т. А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 2. - С. 40-43.
12. Конгсведт, П. Р. Управление медицинской помощью : в 2 т. / Пер. с англ.; П. Р. Конгсведт; под общ. ред. акад. РАМН О. П. Щепина. - М. : ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 1026 с.
13. Красильников, А. В. Эффективность работы дневного стационара специализированного лечебного учреждения / А. В. Красильников // Главврач. - 2005. - № 8. - С. 34-39.
14. Павлов, В. П. Организация работы хирургического дневного стационара в поликлинике / В. П. Павлов, И. В. Плешко, А. И. Зайцев и др. // Здравоохранение РФ. - 2003. - № 5. - С. 27-29.
15. Плиш, А. В. Новая информационная модель исследования и анализа эффективности ста-ционарозамещающих технологий на примере дневных стационаров / А. В. Плиш, В. С. Глушанко // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2004. - № 3. - С. 96-102.
16. Приказ Минздрава РФ № 363 и Федерального фонда ОМС № 77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи». - Режим доступа : http://lawrussia.ru/texts/legal_273/doc273a728x486.htm, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 10.12.2012.
17. Рожко, В. А. Опыт работы дневного стационара детского ЛОР-отделения Гродненской областной клинической больницы / В. А. Рожко // Здравоохранение Белоруссии. - 1991. - № 9. -С. 48-49.
18. Сквирская, Г. П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению / Г. П. Сквирская // Здравоохранение. - 2000. - № 1. - С. 5-10.
19. Стародубов, В. И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи / В. И. Стародубов, А. А. Калининская, С. И. Шляфер. - М. : ЦНИИОИЗ, 2001. - 216 с.
20. Татарников, М. А. Социально-психологический анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи по данным социологического опроса / М. А. Татарников // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2012. - № 5. - С. 9-15.
21. Федеральный закон РФ от 29.11.2010 3 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». - Режим доступа : http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 30.09.2012.
22. Хафизьянова, Р. Х. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации / Р. Х. Хафизьянова, И. М. Бутырнин, Т. И. Алиева // Экономика здравоохранения. -2011. - № 11-12 (159). - С. 50-56.
23. Шапиев, Ш. Г. Организация контроля качества медицинской помощи в сельской центральной районной больнице / Ш. Г. Шапиев, Л. М. Асхабова // Здравоохранение РФ. - 2003. -№ 6. - С. 52-53.
24. Шевырев, А. П. Ресурсосберегающие технологии - основа совершенствования специализированной медицинской помощи детскому населению Воронежской области / А. П. Шевырев // Детская больница. - 2004. - № 3. - С. 3-6.
25. Щепин, О. П. Эффективность использования стационарзамещающих технологий в системе здравоохранения / О. П. Щепин, Е. П. Какорина, О. В. Флек; под ред. В. И. Стародубова. - М. : МЦФЭР, 2006. - 416 с.
Шигаев Николай Николаевич, соискатель кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России; врач-методист организационно-методического отдела, ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», Россия, 410025, г. Саратов, ул. Вольская, д. 6, тел.: (8452) 39-37-78, e-mail: nikolay.shigaev@mail.ru.
Еругина Марина Василидовна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112, тел.: (8452) 66-97-47, e-mail: lab48@yandex.ru.
УДК 616.31-018.73-006.6-08 © М.Г. Шумилова, А.Г. Передня, О.В. Иванова, И.Ю. Скопцова, В.М. Иванов, М.В. Шейкин, 2013
М.Г. Шумилова1, А.Г. Передня2, О.В. Иванова2,3, И.Ю. Скопцова1, В.М. Иванов3, М.В. Шейкин3
ВОПРОСЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА
:ГБУЗ АО «Стоматологическая поликлиника № 3», г. Астрахань 2ГБУЗ АО «Стоматологическая поликлиника № 4», г. Астрахань 3ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер», г. Астрахань
Проанализированы результаты стоматологического сопровождения 398 больных местнораспространенным раком слизистой полости рта. Достоверно доказано, что планирование стоматологического лечения этих пациентов в различные сроки специальной терапии и реабилитации снижает количество геморрагических и инфекционных осложнений в 2 раза по сравнению с той группой больных, где до лечения пациенты стоматологом не осматривались, а санация полости рта выполнялась в экстренном порядке. Аналогичные показатели отмечены и со стороны других осложнений. Организация центров стоматологического сопровождения при каждом онкологическом диспансере будет способствовать оптимизации химиолучевой терапии и улучшения качества жизни онкологических больных.
Ключевые слова: местнораспространенный рак, слизистая полости рта, химиолучевая терапия, санация полости рта, мукозит.
M.G. Shumilova, A.G. Perednya, O.V. Ivanova, I.Yu. Skoptsova, V.M. Ivanov, M.V. Sheykin
THE QUESTIONS OF STOMATOLOGACAL HELP PLANNING TO PATIENTS WITH LOCALLY DISTRIBUTED CANCER OF ORAL MUCUS
The results of dental management of 398 patients with locally distributed cancer of oral mucus are presented and analyzed. It was statistically proved that preliminary dental sanation of the above patients at various terms of special therapy and rehabilitation significantly decreased (twice) hemorrhagic and infectious complications in comparison with the patients having emergency dental care. As concerned with other complications similar trends were noted. Organization at every oncological centre of pre-medical dentistry service should optimize chemo- and radial therapy improving living standards of patients with cancer diseases.
Key words: locally distributed cancer, mucosa of oral cavity, chemo-radial therapy, oral cavity sanation, mucositis.
