CC BY
207
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВА И.В., ИСАЕВ Ю.С., ВОРОПАЕВ А.В., ПРОТАСЕВИЧ А. А. - 2008
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРЕСТУПЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И.В. Воропаева, Ю. С. Исаев, А.В. Воропаев, А.А. Протасевич
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; Байкальский государственный университет экономики и права, ректор — д.э.н., проф. М.А. Винокуров, кафедра уголовного процесса и криминалистики, зав. — д.ю.н., проф. А.А. Протасевич)
Резюме. В статье описаны общие вопросы привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения.
Ключевые слова: уголовная ответственность, медицинский работник.
SOME ASPECTS OF CRIMINAL LIABILITY OF HEALTH CARE WORKERS FOR PROFESSIONAL OFFENCES
I.V Voropaeva, J.S. Isaev, A.V. Voropaev, A.A. Protacevich (Irkutsk State Medical University, Baikal State University of Economy and Law)
Summary. Authors describes the common features of attraction to the criminal liability of health care workers for professional offences.
Key words: criminal liability, medical worker.
Постоянный технический и интеллектуальный прогресс открывает все новые горизонты в современной медицине. Применяются усовершенствованные старые методики лечения, внедряются новые. В то же время, правовому регулированию вопроса медицинского вмешательства в человеческий организм постоянно приходится держаться на шаг позади современной медицинской практики. Это вполне логичное явление. Однако нередко приходиться все-таки четко отслеживать грань между правомерными действиями врача и переходом его деяний в разряд правонарушений, а зачастую и преступлений.
На сегодняшний момент нормативно-правовой базой для определения правомерности действий медицинского работника являются общепризнанные принципы и нормы международного права, Конституция Российской Федерации, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487-1, а так же некоторые иные федеральные законы и подзаконные акты: различные приказы и инструкции Министерства здравоохранения и социального развития.
При ненадлежащем оказании медицинской помощи могут возникнуть основания для юридической ответственности не только лечебного учреждения (в рамках гражданских правовых отношений), но и медицинского работника: медицинской сестры или врача, вышестоящих должностных лиц и даже руководителя учреждения. Как граждане (физические лица) они подлежат уже уголовной ответственности — самому серьезному виду ответственности в такой ситуации, поскольку именно она влечет за собой как тяжелые правовые, так и нравственно-этические последствия для непосредственного причинителя вреда.
Уголовный кодекс предусматривает различные виды наказания за одно и то же преступление. Многие считают, что это обязательно лишение преступника свободы и рассчитывают именно на это. Это не так. Уголовное право предусматривает применение по отношению к преступнику и иных санкций, например, штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью, исправитель-
ные работы и других. Однако, назначение наказания человеку в белом халате, пусть даже более мягкого, чем лишение свободы, всегда имеет большой общественный резонанс. Любой уголовный процесс по «медицинским» делам, как правило, привлекает пристальное внимание средств массовой информации, не говоря уже о тех случаях, когда врач по решению суда вынужден сменить свою форменную одежду на одежду совсем другого вида. Ведь в этом случае погашение всех правовых последствий, связанных с судимостью, наступает лишь спустя несколько лет после отбытия наказания в местах лишения свободы. За последнее время освещение вопроса о привлечении медицинского работника к уголовной ответственности стало вынужденно модным, так как появилась юридическая практика в этой области, а людям всегда будут интересны вопросы в сфере здоровья и его сохранения. Спекулирование средств массовой информации на этой теме может пагубно сказаться на доверии пациента к врачу, и, соответственно, на эффективности лечения в целом.
Судебная практика последних лет свидетельствует о том, что наибольший удельный вес преступлений, совершенных медицинскими работниками, имеют неосторожные преступления, совершенные вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ), причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ), а также неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
К преступлениям медицинских работников против жизни и здоровья, совершаемым с прямым умыслом, можно отнести убийство в целях использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ), умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего (п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ), причинение средней тяжести и легкого вреда здоровью (ст. 112, 115 УК РФ), незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ); к совершаемым с косвенным умыслом — заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ). Есть также случаи применения статей УК РФ 204 (Коммерческий подкуп) или 290 (Взятка), 292 (Служебный подлог) и 293
(Халатность) к действиям должностных лиц от медицины — руководителей комитетов и отделов здравоохранения, главных врачей учреждений и их заместителей, связанным с ненадлежащим исполнением своих служебных обязанностей.
В связи с вышеизложенным, всем участникам правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи, крайне необходимо четко и однозначно представлять себе, что единственным основанием для возникновения уголовной ответственности является наличие полного состава уголовного преступления. Это понятие включает в себя ряд элементов: объект и объективную сторону преступления, субъект и субъективную сторону преступления. Применительно к медицинской деятельности элементы состава преступления имеют определенные специфические черты.
Так объектом преступления является жизнь и здоровье гражданина (потерпевшего), охраняемые Конституцией и всем комплексом законодательства России.
Субъектом преступления выступает медицинский работник, обладающий определенными законом правами и обязанностями, а том числе, обязанный иметь соответствующий уровень профессиональных знаний и навыков, и чьи действия (или бездействие) повлекли неблагоприятные для пациента последствия.
Объективная сторона преступления в данном случае, во-первых, включает в себя обязательное наличие вредного результата медицинской услуги, вида, сущности и степени тяжести причиненного вреда. Во-вторых, должны быть установлены дефекты оказания медицинской помощи — не соответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине обычаям (правилам, нормам, стандартам) применительно к данному случаю. В-третьих, необходимо наличие причинно-следственной связи меду этими дефектами помощи и неблагоприятными для пациента последствиями.
Объективную сторону преступления в действиях врача помогает установить комиссионная судебно-медицинская экспертиза. К работе таких комиссий обязательно привлекаются врачи — клиницисты, имеющие большой практический опыт работы в той или иной области медицины. Если экспертная комиссия установит прямую причинную связь какого-либо дефекта оказания медицинской помощи с наступившими неблагоприятными для пациента последствиями, то при наличии вины могут возникнуть условия для привлечения врача к уголовной ответственности.
Следует отметить, что вопреки распространенному мнению, не всегда отрицательный результат лечения пациента связан с дефектами оказания ему медицинской помощи. В части случаев, не смотря на все усилия медицинского персонала, пациент сам упорно пренебрегает рекомендациями врачей, отказывается от рационального лечения, настаивает на преждевременной выписке из стационара и т.д., также нельзя исключить немаловажный фактор индивидуальных особенностей каждого человеческого организма.
Наконец, субъективная сторона преступления — это намерения и мотивы действия субъекта преступления, а также наличие в действиях врача вины в виде умысла или неосторожности. Наличие или отсутствие вины в действиях медицинского работника устанавливает суд. В подавляющем большинстве случаев, по так называемым врачебным делам, речь идет о неосторожной форме вины в виде преступного легкомыслия либо преступной небрежности, причем небрежность встречается гораздо чаще, чем легкомыслие. Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия (врачебная ошибка).
Приведем один пример. Медсестра перепутала неподписанные растворы и ввела пациенту вместо необходимого лекарства другое. Последствие — мгновенная смерть. Не трудно предугадать, что назначенная следствием судебно-медицинская экспертиза обнаружит здесь и нарушение обычаев врачебной практики — дефект медицинской помощи, и его причинно-следственную связь с наступившими неблагоприятными для пациента последствиями, а следствие, скорее всего, определит вину причинителя вреда «по неосторожности».
Вместе с тем, мы обязаны пояснить, что в ряде случаев наступления неблагоприятного для пациента исхода лечения какая либо вина врача вообще не усматривается. Это так называемые «казусы» или несчастные случаи в медицине. Суд может признать этот факт, руководствуясь положениями статьи 28 УК РФ (Невиновное причинение вреда). Указанная норма закона предполагает, что в этих случаях врач, при всех своих знаниях, опыте и умении не мог предвидеть отрицательных последствий (часть 1 статьи), а если даже и предвидел возможность их наступления, то не мог их предотвратить (часть 2). К сожалению, медицина до сих пор бессильна перед многими осложнениями и тяжелыми хроническими заболеваниями. Нередко медики не могут справиться с молниеносно или необычно текущими заболеваниями не в силу своего невежества, а вследствие порога знаний в медицинской науке вообще и в какой-либо ее области в частности.
Приведем следующий пример. Больной, длительно страдавший сложным пороком сердца, фактически погибал от развивающейся сердечной недостаточности. Ему была выполнена операция на клапанах сердца, которая прошла нормально. Однако вскоре после операции у больного развилось кровоизлияние в головной мозг, и он выписался из клиники глубоким инвалидом уже по другому заболеванию. Жена пациента подала жалобу в прокуратуру на ненадлежащее лечение ее мужа и на причинение ему тяжкого вреда здоровью. Проведенная в ходе прокурорской проверки комиссионная судебно-медицинская экспертиза не нашла каких-либо дефектов оказания медицинской помощи. Более того, в своем заключении эксперты привели данные отечественной и мировой специальной литературы, свидетельствующие о том, что такие осложнения возникают более чем у половины подобных больных. Таким образом, и в данном случае, развившееся у больного тяжелое осложнение не является последствием ненадлежащего лечения, а было связано с индивидуальными особенностями организма пациента и с уровнем медицинских знаний и возможностей как таковых, которые на сегодняшний день не позволяют решать вопросы профилактики неврологических осложнений при операциях на сердце.
Медицинская услуга в корне отличается от других профессиональных услуг, поскольку ориентирована на особое благо — здоровье. Отличительной чертой ее является рискованность. Любое вмешательство в процессы жизнедеятельности человека сопровождается определенной степенью врачебного риска, и если этот риск обоснован, то даже в случае причинения вреда здоровью пациента, он не будет признан преступлением. Точно также действия медицинского работника, приведшие к вредным для больного последствиям, но причиненные ему в условиях крайней необходимости, например, для спасения его жизни или здоровья, не являются уголовно наказуемым деянием, если причиненный при этом вред будет признан меньшим предотвращенного. Например, во время осуществления непрямого массажа сердца, пациенту были сломаны ребра.
Всем пациентам необходимо помнить, что врач, чьи права ущемлены в значительно большей степени, чем права пациента, работает зачастую в рискованных и даже экстремальных условиях. Порой он объективно не может предвидеть наступление отрицательных последствий для пациента. И хотя наша медицина еще очень
далека от идеала, со стороны пациентов и их родственников хотелось бы надеяться на то, что прежде чем написать заявление о привлечении медицинского работника к уголовной ответственности, они попытаются непредвзято оценить, имеется ли в его действиях полный состав уголовного преступления. Это избавит их от ложных надежд посадить врача за решетку, и врача от необходимости заниматься судебным делом вместо осуществления своей прямой обязанности — лечить людей.
Следует отметить, что официальной статистики относительно количества преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками, не существует. Выводы можно сделать на основании данных, полученных из архивов Бюро судебно-медицинской экспертизы, органов Прокуратуры и Судов Сибирского Федерального округа. В настоящее время, количество уголовных дел, возбуждаемых против врачей, непрерывно растет. Так же растет удельный вес материалов уголовных дел, по которым было вынесено и вступило в силу решение суда. Данная тенденция указывает на то, что стороны лучше стали готовиться к процессу, больше внимания стали уделять сбору доказательств, что сфера медицинской деятельности стала более открыта и доступна для общественного воздействия.
Однако количество дел, не дошедших до суда и прекращенных за отсутствием состава преступления, по-прежнему велико. Причин для этого более чем доста-
точно. Среди них можно выделить следующие: необходимость предварительной внутриведомственной оценки качества медицинской помощи на уровне комиссии при органе управления здравоохранением для возбуждения уголовного дела; трудности установления причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими общественно опасными последствиями; организация проведения судебно-медицинской экспертизы по факту правонарушения медицинского работника, в которой ни как не решен вопрос о корпоративной этике, что ставит экспертов в заранее зависимое положение от врачей, чьи деяния они оценивают; отсутствие многих специальных составов в Уголовном кодексе, отражающих специфику медицинских манипуляций. Например, ответственность за очень распространенное на сегодняшний момент вымогательство денег у пациентов за возможность помещения в лучшие условия либо просто возможность рассчитывать на своевременную помощь, никак не предусмотрена УК, если врач — не должностное лицо.
Нельзя не отметить роль негосударственных правозащитных организаций в области защиты прав пациентов. Просвещение населения о правах при обращении за медицинской помощью, способах их защиты — залог минимизации риска злоупотреблений со стороны медицинского персонала, а, зачастую и пациента, а значит достижения положительного ожидаемого эффекта от медицинского вмешательства.
Адрес для переписки:
664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, Воропаев Артём Валерьевич — доцент кафедры судебной медицины, к.м.н.
РЕЦЕНЗИИ, АННОТАЦИИ МОНОГРАФИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ________________________________________________________________
© УСОВ Л.А., КАЛЯГИН А.Н. - 2008
РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ А.Г. ИСРАФИЛОВА, М.М. АЛСЫНБАЕВА, В.А. ТРОФИМОВА, Л.К. ЛАПТЕВА «ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫЙ. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО И ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ»
(УФА, 2008)
Л.А. Усов, А.Н. Калягин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов)
THE REVIEW OF A.G.ISRAFILOVA’S MONOGRAPHY, M.M.ALSYNBAEVA, V.A.TROFIMOVA, L.K.LAPTEVA «IMMUNOGLOBULIN OF THE PERSON NORMAL. PREPARATIONS FOR INTRAMUSCULAR AND HYPODERMIC INTRODUCTION» (UFA, 2008)
L.A. Usov, A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)
Препараты иммуноглобулинов, использующиеся в ных антигенов, а также естественные аутоантитела. На терапевтических целях, представляют собой полиспе- сегодняшний день на рынке используются препараты цифические иммуноглобулины (в основном IgG), из- трех ключевых групп: иммуноглобулины для внутри-готовленные из плазмы здоровых доноров. За счет боль- венного, внутримышечного и подкожного введения. шого числа доноров (от 3000 до 100000 человек) препа- Первая группа является «золотым стандартом», приме-раты имеют широкий спектр антител против чужерод- няемым для ведения больных с первичными (врожден-
