CC BY
192
недостаток витамина К-зависимых факторов (II, VII, IX, X). При этом удлинение ПВ наступает быстро, на 23 день после обтурации и носит выраженный характер.
Наблюдается при гепаринотерапии, терапии кровезаменителями, такими как реополиглюкин и гемодез,
глубокой гипофибриногенемии, воздействии на систему свертывания продуктов фибринолиза, лечении активаторами фибринолиза, интенсивном потреблении факторов свертывания при внутрисосудистом свертывании крови, ДВС-синдроме.
CLINICAL-LABORATORY CONTROL OF ANTICOAGULANT THERAPY
E.S. Netesin, S.M. Kuznetsov, I.E. Golub (Irkutsk State Medical University)
The characteristic of the main laboratory tests, reflecting the state of hemostasis system has been presented.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверков О.В., Затейщиков Д.А., Грацианский Н.А. и др. Нестабильная стенокардия: аспирин и гепарин в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, влияние на исход госпитализации // Кардиология. — 1993. — № 5. — С.4-9.
2. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М. Медицина, 1988. — 342 с.
3. Баркаган З. С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС-синдрома // Вестн. инт. терапии. — 1992. — №° 1. — С. 11-16.
4. Бокарев И.Н. Достижения и перспективы противотром-ботической терапии // Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза. Тез. докл. IV Всесоюзной научной конференции. — М., 1990. — С.5-12.
5. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. — Минск: Беларусь, 1983. — 228 с.
6. Золотокрылина Е. С. Вопросы патогенеза и лечения по-лиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // Анест. и реанимат. — 1996. — № 1. — С.9-13.
7. Золотокрылина Е. С., МорозовН.В. Значение нарушений перфузии тканей и диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови в патогенезе постреанима-ционной болезни у пациентов с массивной кровопоте-рей и тяжелой сочетанной травмой // Анест. и реаним.
— 1995. — № 4. — С.24-29.
8. Крашутский В.В., Раков А.Л., Пырьев А.Н. Гемостаз и патогенетическая терапия нестабильной стенокардии // Клин. мед. — 1996. — № 7. — С. 18-21.
9. Лычев В.Г. Диагностика и лечение внутрисосудистого свертывания крови. — М.: Медицина, 1993. — 164 с.
10. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Пост-реанимационная болезнь. — М.: Медицина, 1987. — 477 с.
11. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике (Избранные лекции). — Н.Новгород, 1992. — 128 с.
12. Шалаев С.В. Развитие инфаркта миокарда при лечении аспирином нестабильной стенокардии. Повторные исследования агрегации тромбоцитов и тромбоксан-про-стациклиновой системы // Кардиология. — 1992. — № 9-10. — С.27-30.
13. Bernard G. et al. Prostacyclin and tromboxaneA2 formation is increased in human sepsis syndrome. Effect of cyclooxy-genase inhibition // Ann. Rev. Resp. Dis. — 1991. — Vol. 144, № 5. — P. 1095-1101.
14. Cooke J. Prostaglandins, thromboxanes, leukotrienes and cytochrome P-450 metabolites of arachidonic acid. New Horizons // Sci. Pract. Acute Med. — 1993. — Vol. 1, № 1.
— P.60-69.
15. Faist E. Immunoprotective effect of cyclooxygenase inhibition in patients with major surgical trauma //J. Trauma. — 1990. — Vol. 30, № 1. — P8-17
16. Hardaway R.M., Harke H., Williams C.H. Fibrinolytic agents: a new approach to the treatment ARDS // Adv. Ther.
— 1994. — Vol. Г1, № 2. — P.43-51.
17. Lowery S.F. Anticytokine therapie in sepsis // New Horizons Sei. and Pract. Acute Mea. — 1993. — Vol. 1, № 1. — P. 120-126.
18. Xie W. Mitogen-inducible prostaglandin synthase: a new target for nonsteroidal antiinflamatory drugs // Drug Development Res. — 1992. — Vol. 3. — P.249-265.
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВ А.В., ИСАЕВ Ю.С., ВОРОПАЕВА И.В., НОВОСЕЛОВ В.П., ПРОТАСЕВИЧ А.А. - 2007
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ СМЕРТИ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
А.В. Воропаев, Ю.С. Исаев, И.В. Воропаева, В.П. Новоселов, А.А. Протасевич
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. А.В. Ефремов, кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. В.П. Новоселов; Байкальский государственный университет экономики и права, ректор — проф. М.А. Винокуров, кафедра уголовного процесса и
криминалистики, зав. — д.юр.н., проф. А.А. Протасевич)
Резюме. Проведен анализ состава преступления, предусмотренного ч.2ст. 109 УК РФ в отношении специального субъекта уголовной ответственности — медицинского работника.
Ключевые слова: уголовная ответственность, медицинский работник, причинение смерти по неосторожности.
Мы продолжаем серию публикаций, посвященных ности медицинскими работниками среди всех составов
уголовной ответственности медицинских работников преступлений в сфере здравоохранения, определяется
при исполнении ими профессиональных обязанностей. наибольшим удельным весом данного преступного де-
Особая актуальность причинения смерти по неосторож- яния, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.
Приведем формулировку данного преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ:
«...2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профес -сиональных обязанностей -
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.» (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 № 162-ФЗ).
В отличие от прежнего УК, в действующем Кодексе (принятом в 1996 г.) неосторожное лишение жизни не именуется убийством. В 2003 г. принята новая редакция ч.2 (№ 162-ФЗ 2003 г. от 08.12.2003), в которой максимальная мера наказания по ч.2 ст. 109 УК РФ снижена с пяти лет лишения свободы до трех лет.
Потерпевшим от преступления, применительно к преступлению, совершенному медицинским работником, является пациент.
УК РФ определены специальные составы профессиональной неосторожности, в том числе, причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).
Объективная сторона данного преступления заключается в неосторожном причинении смерти в результате действия или бездействия, которые с неизбежностью или реальной возможностью ведут к лишению жизни потерпевшего. В этой связи важно отметить, что случаи неосторожного причинения смерти в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи в судебно-медицинской литературе принято называть неблагоприятными исходами лечения, которые классифицируются на: врачебные ошибки, несчастные случаи, наказуемые упущения.
Что касается врачебной ошибки, то это добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т.п., возникшее вследствие объективных или субъективных причин: несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний в связи с недостаточным опытом работы. Ответственность за данный вид деяний не наступает.
Несчастный случай представляет собой неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, и, следовательно, предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. Ответственность за данный вид деяний также не наступает.
Наказуемые упущения представляют собой случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи.
Как врачебная ошибка, так и несчастный случай не влекут уголовной ответственности, поскольку действия субъектов не были объективно ненадлежащими и неверными. Объективные причины недостатков либо упущений в диагностике или лечении, оценка ошибок в лечебно-диагностическом процессе должна проводиться непосредственно врачами-специалистами или судебно-медицинскими экспертами, что касается вопросов противоправности и виновности действий субъектов, то это сугубо юридический вопрос.
Тем не менее, оценивая обстоятельства, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, важно учитывать следующие факторы:
1) недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);
2) несовершенство отдельных инструментальных
медицинских методов диагностики и лечения;
3) чрезвычайные атипичность, редкость, злокачественность заболевания или его осложнений;
4) несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
5) недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);
6) исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
7) ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
8) особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
Перечисленные обстоятельства могут послужить одним из главных факторов наступления такого последствия, как смерть. Однако, в том случае, если смерть наступила вследствие ненадлежащего оказания помощи, выражающегося в несвоевременном, недостаточном, неправильном (неадекватном) предоставлении такой помощи (в том числе и лекарственной), по субъективным причинам, наступает уголовная ответственность.
Так, действия медицинского работника будут признаваться неправильными, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования, например, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества, нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни, небрежно провел медицинскую манипуляцию, вследствие которой возникли смертельные осложнения, допустил небрежность в наблюдении за пациентом и вовремя не распознал ухудшение состояния больного и т.п.
Однако необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач имеет право выбора, исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами, других обстоятельств, и, если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, выбор врача остановился на каком-то одном, его действия будут являться правомерными.
Ненадлежащее исполнение лицом своих обязанностей представляет собой совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, и медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.
Кроме того, необходимо установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный, а также установить, что лицо знало или должно было знать эти обязанности, и, в результате чего это деяние обусловило причинение смерти. Это необходимо, поскольку уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника наступает только в тех случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определенными правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям. Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации.
В том случае, если при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были: пра-
вильными и он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации; медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; если при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями — уголовная ответственность не наступает.
Состав преступления сконструирован по типу материальных составов, поэтому деяние полагается оконченным с момента наступления последствий. Помимо факта нарушения общепринятых правил лечения лицом и наступления смерти потерпевшего необходимо установить причинно-следственную связь между этими явлениями.
Субъект — лицо, достигшее 16-летнего возраста, получившее специальное обучение, определенную профессию и осуществляющее функции в соответствии с данной профессией.
Субъективная сторона — неосторожность — причинение смерти по легкомыслию или небрежности: виновное лицо, нарушая правила предосторожности, предвидело возможность наступления смерти потерпевшего, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение такого результата (легкомыслие) либо не предвидело возможности наступления от своих действий (бездействия) летального исхода, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть (небрежность). Если лицо не должно было или не могло предвидеть наступления от своего поведения смерти потерпевшего, уголовная ответственность исключается ввиду невиновного причинения вреда (ст. 28 УК РФ).
Таким образом, причинение смерти по неосторожности предполагает, с одной стороны, небрежность, как вид вины, когда медицинский работник не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, с другой стороны — легкомыслие, когда он предвидел лишь абстрактную опасность своего действия (бездействия), но рассчитывал избежать ее, т.е. отнесся к ним легкомысленно.
Правила предосторожности могут быть нарушены виновным сознательно. Поскольку данному обстоятельству в ст. 109 УК РФ самостоятельного значения не придается, оно подлежит учету при назначении виновному наказания.
Приведем примеры привлечения медицинских работников по ч.2 ст. 109 УК РФ:
Пример 1. Уголовное дело возбуждено 19.12.1999 г. Ангарской прокуратурой по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях по ч.2 ст. 109 УК РФ по факту ненадлежащего исполнением врачом-те-рапевтом Ю. УК 272/14 г. Ангарска своих профессиональных обязанностей, выразившегося в неправильном выставлении диагноза и назначении лечения, не принятии мер к направлению осужденного М. в специальное лечебное учреждение, что повлекло причинение ему смерти по неосторожности. 18.02.2000 г. врачу Ю.
предъявлено обвинение по ч.2 ст.109 УК РФ. 23.02.2000 г. уголовное дело направленно в суд. 09.06.2000 г. постановлением суда уголовное преследование в отношении Ю. прекращено по амнистии в связи с 55-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.
Пример 2. Уголовное дело возбуждено 21.09.1998 г. Осетровской транспортной прокуратурой по ч.2 ст.109 УК РФ по факту ненадлежащего исполнения врачом-хирургом узловой больницы на станции «Лена» ВСЖД в г. Усть-Куте Г. своих профессиональных обязанностей, выразившихся в неправильном выставлении диагноза и отказа в госпитализации больного, приведшее к его смерти. 21.01.1999 г. врачу Г. было предъявлено обвинение по ч.2 ст.109 УК РФ. Дело направлено в суд, откуда 07.06.2000 возвращено на дополнительное расследование, по результатам чего дело прекращено на основании п.2 ч.1 ст.5 УПК РСФСР за отсутствием состава преступления.
Пример 3. Уголовное дело возбуждено 27.07.2000 г. прокуратурой Нижнеилимского района по ч.2 ст. 109 УК РФ по факту ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей заместителем главного врача по лечебной работе Железногорской ЦРБ X. При проведении родов у О., в ходе которых новорожденному была причинена родовая спинальная травма, повлекшая его смерть. 30.10.2001 г. X. предъявлено обвинение по ч.2 ст.109 УК РФ. В связи с амнистией, уголовное преследование в отношении X. прекращено.
Пример 4. Уголовное дело возбуждено 27.07.2000 г. следователем прокуратуры Балаганского района по ч.2 ст. 109 УК РФ в отношении врача-хирурга Балаганской ЦРБ К. по факту причинении смерти по неосторожности малолетней П. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при проведении операции. 22.12.2000 г. К. было предъявлено обвинение, уголовное дело направлено в суд. 10.12.2002 г. в отношении К. был вынесен обвинительный приговор по ч.2 ст. 109 УК РФ и назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 3 года. В связи с амнистией К. освобожден от наказания. 22.05.06 г. по результатам рассмотрения дела кассационной инстанции Усть-Удинским районным суд в отношении К. вынесен оправдательный приговор.
Пример 5. Уголовное дело возбуждено 26.02.2002 г. прокуратурой области по ч.2 ст.109 УК РФ по факту неоказания неотложной медицинской помощи врачами Куйтунской ЦРБ малолетнему П. повлекшего по неосторожности его смерть. 26.12.2002 г. уголовное дело прекращено на основании п.2 ст.24 УПК РФ из-за отсутствия события преступления.
На основании анализа судебной практики, можно сделать вывод о том, что расследование преступлений, предусмотренных ч.2 ст. 109 УК РФ, характеризуются высокой сложностью, следствием которой являются как длительный период расследования и судебного разбирательства (несколько лет), так и высокий удельный вес прекращенных дел против медицинских работников.
SOME ASPECTS OF THE CRIMINAL RESPONSIBILITY OF HEALTH CARE WORKERS FOR CAUSING DEATH ON IMPRUDENCE DURING EXECUTION OF THEIR PROFESSIONAL DUTIES
A.V. Voropaev, J.S. Isaev, I.V. Voropaeva, V.P. Novoselov, A.A. Protasevich (Irkutsk State Medical University, Novosibirsk State Medical University, Baikal State University of Economy
and Law)
The analysis of judiciary practice of the crime stipulated by p.2 art.109 of Criminal Code of Russian Federation concerning the special subject of the criminal responsibility of the health care workers was done.
