CC BY
25Некоторые актуальные вопросы диспансерной стационарозамещающей психиатрической помощи в городе Москве
Тер-Исраелян Алексей Юрьевич,
кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», [email protected]
Белостоцкий Андрей Викторвич,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), [email protected]
Изучен порядок организации психиатрической помощи во вне стационарных условиях. Проведено исследование проблемных вопросов деятельности диспансерной стационарозамещающей помощи больным в диспансере. В статье приведены результаты организации стационарозамещающей помощи больным, изучен их состав на базе ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» за 2015 - 2017 годы. Проанализировано число пациентов, пролеченных в диспансере, дневном стационаре по нозологическим формам за последний период времени, число пациентов, пролеченных по половой принадлежности; рассмотрены возрастные категории больных, структура профессионального статуса пациентов. Исследованы основные показатели дневного стационар: средняя длительность пребывания больных, оборот койки, число койко-дней за 2015 -2017 годы. Проведен анализ финансирования диспансерной стационарозамещающей помощи по пролеченным больным за исследуемый период. Сделан акцент на оказании вне-больничной стационарозамещающей помощи. Ключевые слова : актуальные вопросы, дневной стационар, психические расстройства, социальные характеристики, новая организационная форма, психиатрический амбулаторный модуль, комплаентность.
Дневной стационар - одна из форм амбулаторного лечения психически больных.
Эта структурная форма психиатрической службы предназначена для лечения при манифестации либо обострении психозов как альтернатива стационарному лечению или для долечивания, как промежуточное звено после выписки больного из психиатрической больницы, а также для перевода больного на амбулаторное лечение, для лечения других форм психических расстройств, в том числе нервно-пограничного профиля. Нахождение в дневном стационаре без отрыва от привычной для больного социальной среды позволяет сократить время его лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице.
Введение. Одной из актуальных проблем психиатрической службы являются вопросы ее реформирования. В настоящее время в Москве продолжает внедряться общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи.
Материалы и методы. В результате исследования проводилась комплексная методика, включающая такие методы, как: изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, монографического описания, сравнительного анализа, экономический, организационного эксперимента. В данной статье приведен анализ результатов организации диспансерной стационарозамещаю-щей психиатрической помощи больным, числа пациентов, пролеченных в дневном стационаре диспансера с учетом нозологических единиц, их социальных характеристик, стандартов медицинской помощи в психиатрии на примере ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» Филиала № 1 диспансерного отделения. Количество обслуживаемого населения амбулаторной помощью в структуре диспансера - 767689 человек.
Результаты исследования. В нашей статье структура психических расстройств (таблица 1) за исследуемый период (2015-2017 гг.) представлена следующей патологией: ведущими являются расстройства шизофренического круга (по МКБ-10 F 2х), так, в 2015 году они составили 70,0 %, в 2016 году - 74,0 %, в 2017 году - 75,9 %. На втором месте по числу пролеченных больных в дневном стационаре, находятся больные с органическими психическими расстройствами (по МКБ-10 F 0х), соответственно: в 2015 году - 11,4 %; в 2016 году - 9,0 %; в 2017 году - 8,1 %. Третье место у боль-
6 У X
А
> о-
X
т
гп А
о п гп
т;
о
-С ГП
о т; О
О и Д
о
-о О ГО 0-Я
ных с расстройствами настроения (по МКБ-10 F 3х) - 7,8 %: 6,4 %: 6,4 %. Немного уступают больным с аффективными расстройствами пациенты невротического уровня (по МКБ-10 F 4х), удельный вес этой патологии по годам: 2015 год - 6,0 %; 2016 год - 5,6 %; 2017 год - 5,0 %. Можно отметить пациентов с умственной отсталостью (по МКБ-10 F 7х), эта группа пролеченных больных в 2015 году представлена - 2,9 %, в 2016 году - 2,7 %, в 2017 году - 3,4 %. Остальной контингент пролеченных больных представлен единичными случаями.
Таблица 1
Контингент больных, пролеченных в дневном стационаре по поводу психических заболеваний
Основное место в структуре пролеченных психически больных занимают женщины (таблица 2).
В исследуемый промежуток времени в дневном стационаре было пролечено мужчин: в 2015 году -41,7 %; в 2016 году - 40,2 %; в 2017 году - 38,9 %; соответственно женщин - 58,3 %: 59,8 %: 61,1 %.
Таблица 2
Характеристика числа психически больных пациентов, пролеченных в дневном стационаре__
Число пациентов, Мужчины Женщины
пролеченных в Абс. % Абс. %
дневном стациона-
ре (по годам)
2015 934 41,7 1302 58,3
2016 1289 40,2 1922 59,8
2017 1175 38,9 1841 61,1
м
с <
е
00
о см
О!
Название пси- 2015 год 2016 год 2017 год
хического
заболевания Абсо- Абсо- Абсо-
лютное % лютное % лютное %
количе- количе- количе-
ство ство ство
больных больных больных
Органические
психические
расстройства, 254 11,4 289 9,0 243 8,1
включая симп-
томатические
Р ох
Психические
расстройства
и расстройства поведе- 6 0,3 1 0,03 0 0
ния, связан-
ные с употреблением ПАВ Р 1х
Шизофрения, шизотипиче- 1566 70,0 2370 74,0 2290 75,9
ские, бредо-
вые расстройства Р 2х
Расстройства настроения (аффективные расстройства) Р 3х 175 7,8 205 6,4 193 6,4
Невротиче-
ские, связан-
ные со стрес- 124 6,0 187 5,6 150 5,0
сом и сомато-
формные рас-
стройства Р 4х
Поведенческие
синдромы,
связанные с
физиологиче- 2 0,1 11 0,3 0 0
ским наруше-
нием и физи-
ческими функ-
циями Р х5
Расстройства 30 0,13 42 1,3 33 1,1
личности и
поведения в
зрелом возрасте Р 6х
Умственная 65 2,9 88 2,7 103 3,4
отсталость Р
7х
Другое 14 0,6 18 0,6 4 0,13
ВСЕГО: 2236 100 3211 100 3016 100
Из исследуемого контингента дневного стационара по возрастным группам, как видно из таблицы 3, основной по количеству пролеченных больных является возрастная группа 30-49 лет, соответственно по годам лечения: 2015 год - 47,0 %;
2016 год - 57,0 %; 2017 год - 52,0 %. На втором месте по количеству пролеченных больных находится возрастная группа до 18 лет, по годам лечения больных: в 2015 году - 19,0 %; в 2016 году -7,0 %; в 2017 году - 13,0 %.
Третье место занимает группа пациентов 50-69 лет, было пролечено в 2015 году - 18,0 % больных, в 2016 году - 28,0 %, в 2017 году - 21,0 %. Следующая возрастная группа 19-29 лет - 13,0 %: 4,0 %: 10,0 %.
Самой незначительной возрастной группой по количеству пролеченных больных, стала группа старше 70 лет, удельный вес представителей этой группы составил: в 2015 году - 3,0 %; в 2016,
2017 годах - 4,0 %. Обусловлен этот факт, скорее всего тем, что данной возрастной категории непросто добираться до дневного стационара.
Таблица 3
Возрастная характеристика психически больных, пролеченных в дневном стационаре_
Анализируемый период времени (по годам) Возрастные категории (в годах)
до 18 19-29 30-49 50-69 старше 70
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
2015 428 19,0 288 13,0 105 0 47,0 403 18,0 67 3,0
2016 224 7,0 128 4,0 183 0 57,0 899 28,0 130 4,0
2017 392 13,0 302 10,0 156 8 52,0 633 21,0 121 4,0
Социальная характеристика психически больных, пролеченных в дневном стационаре, по данным исследования, представлена двумя группами: работающими лицами, в том числе и служащими и лицами, не имеющими работы, в процентном соотношении это выглядит следующим образом: число неработающих по годам: 2015 год - 3,5 %; 2016 год - 4,0 %; 2017 год - 4,1 %. Отмечается незначительное повышение числа работающих, как видно из (таблицы 4).
Достаточно высокий процент лиц, не имеющих работу лиц, в 2015 году составил 96,5 %, в 2016 году - 96,1 %, в 2017 году - 96,0 %. Процент неработающих высок и по исследуемым годам существенно не изменился.
Таблица 4
Социальная характеристика психически больных, проле-
Социальный 2015 год 2016 год 2017 год
статус пациентов Абс. % Абс. % Абс. %
Работающие (в 79 3,5 90 4,0 103 4,1
том числе и
служащие)
Лица, не имею- 2157 96,5 3121 96,1 2913 96,0
щие работы
По представленным данным (таблица 5) отмечаем, что оборот койки сохраняется достаточно высоким: в 2015 году - 7,2; в 2016 году - 8,0; в 2017 году - 7,5. За исследуемый период (20152017 гг.) увеличилось число койко-дней за год: с 93713 в 2015 году, в 2016 году - 124883, и до 119231 (койко-дня) в 2017 году.
Таблица 5
Качественные показатели дневного психиатрического
Исследуемый год Средняя длительность пребывания больного в дневном стационаре (дни) Оборот койки Число койко-дней за год
2015 42 7,2 93713
2016 38 8,0 124883
2017 39 7,5 119231
Финансирование дневного стационара отражено в таблице 6.
В дневном психиатрическом стационаре, случай одного пролеченного больного за исследуемый период, выглядит следующим образом: 2015 год - 25010,52; 2016 год - 22274,39; 2017 год - 23764,22 в рублевом эквиваленте.
Сумма, выделенная на все случаи пролеченных больных в дневном психиатрическом стационаре увеличилась: в 2015 году - 55 948 526,52 (руб.); в 2016 году - 70 810 297,37 (руб.); в 2017 году - 75 522 925,98 (руб.). Учитывая нестабильную общественную экономическую ситуацию, рост цен на продукты питания, медикаменты, можно объяснить сложившуюся ситуацию наличием инфляционных механизмов.
Таблица 6
Финансирование (по годам) Случай одного пролеченного больного в дневном стационаре (в рублях) Все случаи больных, пролеченных в дневном стационаре (в рублях)
2015 25 010,52 55 948 526,52
2016 22 274,39 70 810 297,37
2017 23 764,22 75 522 925,98
Таким образом, проанализировав работу дневного психиатрического стационара в структуре диспансерного отделения Государственно-
го бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», приходим к выводу, что,
дневной стационар для психически больных -одна из организационных форм, имеющая важное значение для психиатрической помощи в целом.
Посещение больным дневного стационара дает возможность врачу-психиатру проводить ежедневный мониторинг состояния пациента, оценивать динамику его состояния, своевременно проводить изменения в терапии больного. Само лечение в дневном стационаре проходит в менее ограничительных условиях.
Нахождение психически больного в дневном стационаре проходит вне отрыва от привычной социальной среды, уменьшает время и сроки лечения больного по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице, в нашем случае, длительность пребывания психически больного в дневном стационаре в 2015 году составило 42 дня, в 2017 году - 39 дней.
Таким образом, обобщив вышеизложенное, отмечаем, что, в дневном психиатрическом стационаре количество пролеченных больных увеличилось: в 2015 году - 2236 человек, в 2016году - 3211 человек, в 2017 году - 3016 человек, в основном, за счет лиц молодого и среднего возраста.
Что касается нозологической структуры пациентов, можно отметить, что первое место среди всех заболеваний в дневном стационаре занимает патология шизофренического спектра (по МКБ-10, F2x), процент больных этой категории варьирует от 36,0 % до 76,0 %. Второе место занимают в дневном стационаре органические психические расстройства (по МКБ-10, F0x) от 8,1 % до 24,0.
В отношении больных, пролеченных в дневном стационаре диспансерного отделения, в соответствии с их половой принадлежностью, можно сказать, что число женщин превышает число пролеченных мужчин, соответственно: 2015 год - 41,7 %: 58,3 %, 2016 год - 40,2 %: 59,8 %, 2017 год -38,9 %: 61,7 %.
Это объясняется прежде всего тем, что женщины более ответственно относятся к своему здоровью, стремятся получить помощь в любом ее виде. Мужчины часто не хотят признаваться окружающим и себе, что им нужна помощь. Поэтому, минуя амбулаторную службу, дневной стационар, они в большей степени сразу попадают на лечение в стационар. Этим обусловлены и цифры, проанализированные нами. Процентное соотношение мужчин и женщин по годам в стационаре представлено: 2015 год - 51,56 %: 47,54 %, 2016 год - 50,46 %: 49,44 %, 2017 год - 51,55 %: 48,45 %.
В возрастных категориях лиц, пролеченных в дневном стационаре, видим три превалирующих возрастных группы: 30-49 лет по исследуемым годам - 47,0 %: 57,0 %: 52,0 %, 50-69 лет - 18,0 %: 28,0 %: 21,0 %, до 18 лет - 19,0: 7,0 %: 13,0 %. Группа старше 70 лет представлена не значительно, то есть в 2015 году - 3,0 %, в 2016, 2017
в У X
А
> о-
X
т
гп А
о п гп
т;
о
-С ГП
о т; О
О и
Д
о
-о О ГО О-Я
годах - 4,0 %. Это обусловлено территориальным фактором, этим пациентам не просто добираться до дневного стационара.
Структура профессионального статуса больных, пролеченных в дневном стационаре, представлена двумя основными группами работающих лиц и не работающих лиц.
Так, в дневном стационаре по годам исследования эти группы представлены следующим образом: 2015 год -96,5 %: 3,5 %, 2016, 2017 годы -96,0 %: 4,0 %.
Не работающие пациенты стараются найти себе помощь на первоначальном этапе лечения в амбулаторной службе и дневном стационаре, не допуская тем самым их госпитализации с условиями стеснения и изоляции.
Несмотря на развитую сеть оказания психиатрической стационарной помощи пациентам в настоящее время, время перемен, значимо происходящих, в том числе и в психиатрической службе, продолжают сохраняться некоторые негативные моменты оказания данного вида помощи, а именно, стигматизация - навешивание на больного ярлыка «психически больной». Это явление возникает часто, как пример, отношения врача к психически больному (называют пациента на «ты»); в семье - близкие сначала не допускают мысли о наличии заболевания у родственника, близкого человека, позже происходит изоляция всей семьи, принятие себя «изгоем».
Общество снисходительно относится к людям, которые высказывают абсурдные, бредовые идеи. Стигматизация проявляется к самим членам семьи психически больного. Общество сторонится людей, прошедших лечение в психиатрической больнице.
Стигматизация психически больных может привести к их дискриминации в обществе: к таким лицам начинают относиться предвзято, частично ограничивают в правах, лишают должной помощи.
Не одно столетие лиц с психическими расстройствами изолировали от общества, они были гонимы, их уничтожали физически.
И сегодня, стигматизация является одним из важных вопросов в области психических расстройств.
Пребывание в закрытом психиатрическом стационаре, это явление сопряженное с достаточно высокой десоциализирующей составляющей,
Обратим внимание на индикаторные показатели эффективности психиатрической стационарной службы.
По исследованным данным, таковыми являются: постепенное сокращение психиатрических коек с дальнейшим развитием внебольничной „ психиатрической помощи с тем, чтобы населе-с нию были доступны и максимально приближены © формы интенсивного оказания помощи вне ста-«Т ционара, оптимально, в круглосуточном режиме о и на дому.
^ Положительным моментом представляется
2 снижение длительности госпитализации психи-
атрических больных. К сокращению длительности госпитализации необходимо подходить индивидуально, в каждом случае.
Пациентам с тяжелой психотической симптоматикой, с частыми затяжными психическими расстройствами, обострениями заболевания, резистентными к проводимой в стационаре терапии с суицидальными намерениями, агрессивным поведением, нуждаются в более длительном лечении в психиатрическом стационаре, чем пациенты с более легкими формами течения психического заболевания, редкими обострениями. Длительность лечения таких пациентов может быть достаточно непродолжительной.
Обязательным в лечении психически больного должна присутствовать преемственность при оказании помощи на различных ее этапах, это и психиатрическая больница, дневной стационар и амбулаторная психиатрическая помощь.
Анализ финансирования стационарной психиатрической помощи, амбулаторной психиатрической службы, дневного психиатрического стационара показал, что финансирование по исследуемым нами годам существенно не изменилось.
Выводы
1. Приведенный анализ высвечивает наиболее актуальные задачи диспансерной психиатрической помощи для дальнейшей эффективной работы психиатрической службы.
2. Интенсивная деятельность дневного стационара в структуре диспансерного отделения позволит сократить сроки пребывания психически больных в стационаре, благодаря патоморфозу приведет к менее выраженным обострениям заболевания, ускорит развитие стационарозамеща-ющих форм психиатрической помощи.
3. Благодаря внедрению новых организационных стационарозамещающих форм в диспансере позволит определить положительные тенденции частоты и длительности госпитализаций больных, уменьшение развития госпитализма, улучшения социально значимых показателей: трудовое, семейное функционирование, навыки социального взаимодействия.
Литература
1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Психиатрическая служба в России в 2005 - 2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М.: Медпрактика - М 2012; 660.
2. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Ткаченко А.А. Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. 592 с.
3. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1.
4. Костюк Г.П. К восстановлению без изоляции и стигматизации. // Нить Ариадны. - Москва, 2017. - № 4 (131), с. 2 - 3.
5. Лобов Е.Б., Ястребов В.С., Шевченко Л.С., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю., Былим И.А., Гажа
А.К., Доронин В.В., Косов А.М., Петухов Ю.Л., Фадеев П.Н. Экономическое время шизофрении в России. Социальная и клиническая психиатрия 2012; 3:36 - 42.
6. Хальфин Р.А., Ястребов В.С., Митина И.А., Митин В.Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. // Психиатрия. -2004. - № 2. - с. 14-28.
7. Шмуклер А.Б., Гурович И.Я., Костюк Г.П. Стационарная психиатрическая помощь: деин-ституционализация и ее последствия в странах Северной Америки и Европы. // Социальная и клиническая психиатрия. - Москва, 2016. - Т. 26 № 4, с. 97-109.
Some topical issues of follow-up psychiatric care as a replacement of in-patient one in Moscow Ter-Israelyan A.Yu., Belostotskiy A.V.,
Psychiatric Hospital No 13 of the Healthcare Department of Moscow, First MGMU them. THEM. Sechenov Ministry of Health of Russia
The procedure of psychiatric care organization outside in-patient clinics has been studied. A research of challenging issues in the field of follow-up psychiatric care as a replacement of inpatient one for patients at follow-up psychiatric facilities. The article shows the results of organizing psychiatric care as a replacement of in-patient one for patients, the patients' structure has been evaluated on the basis of State budgetary healthcare institution "Psychiatric Hospital No 13 of the Healthcare Department of Moscow", in the period of 2015 -2017. The number of patients treated at follow-up psychiatric facility and day-stay hospital on the basis of nosological entities over the recent period, the number of treated patients by sex have been analyzed; the patients' ages and professional status have been evaluated. A research of day-stay hospital key indicators, such as average length of time spent there by patients, bed turnover, number of bed-days in the period of 2015 - 2017, has been made. The financing of follow-up psychiatric care as a replacement of in-patient one has been analyzed on the basis of the number of patients that had received treatment during the researched period. The emphasis has been put on providing out-patient psychiatric care as a replacement of in-patient one.
Keywords: topical issues, day-stay hospital, mental disorders, social characteristics, new organizational form, psychiatric outpatient module, compliance. References
1. Gurovich I.Ya., Shmukler AB, Holland VB, Zaichenko N.M. Psy-
chiatric Service in Russia in 2005-2011 (dynamics of indicators and analysis of development processes). M .: Medpraktika - M 2012; 660.
2. Dmitrieva TB, Shostakovich B.V., Tkachenko A.A. Manual on
forensic psychiatry. M .: Medicine, 2004. 592 p.
3. The Law "On Psychiatric Assistance and Guarantees of the
Rights of Citizens When It Is Provided" of 02.07.1992 No. 3185-1.
4. Kostyuk G.P. To recovery without isolation and stigma. // Ariad-
ne's thread. - Moscow, 2017. - № 4 (131), p. 2 - 3.
5. Lobov, EB, Yastrebov, VS, Shevchenko, LS, Chapurin, SA, Chu-
rilin, Yu.Yu., Bylym, IA, Gazha, A.K., Doronin, VV, Kosov A.M., Petukhov Yu.L., Fadeev P.N. The economic time of schizophrenia in Russia. Social and Clinical Psychiatry 2012; 3:36 -42.
6. Khalfin R.A., Yastrebov V.S., Mitina I.A., Mitin V.G. National mental health services at the turn of the century. // Psychiatry. -2004. - № 2. - p. 14-28.
Shmukler, AB, Gurovich, I.Ya., Kostyuk, GP Inpatient psychiatric care: deinstitutionalization and its consequences in North America and Europe. // Social and clinical psychiatry. - Moscow, 2016. - Vol. 26 No. 4, p. 97-109.
6
У
X Д
s
m
X
H
А
Л
tr
X
tr
гп
А
О
n
m
т;
н
tr
П
о
S
X
S
-С
m
о
т;
О
О
З
Д
О
"О
О
ГО
Ö-
20
53
