CC BY
68
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
УДК 614.2
DOI 10.24411/2312-2935-2019-10035
ИТОГИ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
И.М. Сон, Л.В. Руголь, Н.А. Голубев, С.И. Шляфер
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи явилось одной из значимых организационных технологий осуществления процесса реструктуризации и оптимизации сети медицинских организаций, повышения доступности медицинской помощи населению. Целью данной работы явилось изучение динамики развития дневных стационаров для детей и показателей их деятельности в целом по РФ и в разрезе субъектов РФ за период с 2000 по 2018 год.
Методы. Аналитический, статистический, сравнительного анализа.
Результаты Выявлены значительные различия в обеспеченности койками дневных стационаров для детей субъектов РФ, замедление темпов их развития, снижение эффективности их деятельности за последние годы, резервы для ее повышения. В результате исследования установлено невыполнение объемов медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, рекомендуемых Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (уровня госпитализации в дневные стационары), непродуманный подход к профилизации коек в дневных стационарах для детей медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях.
Заключение Развитие дневных стационаров, в частности для детей, тормозят низкие тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров; отсутствие нормативов объемов помощи для каждого типа дневных стационаров и надлежащего контроля за работой дневных стационаров со стороны органов управления здравоохранением. Требуют внимания вопросы планирования дневных стационарах для детей в соответствии с потребностями и нормативами, улучшения организации их работы, что послужит в дальнейшем значительному повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, повышению качества и доступности медицинской помощи детскому населению.
Ключевые слова: стационарозамещающие технологии, дневные стационары, динамика развития, недостаточная эффективность, показатели деятельности
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
RESULTS AND PROBLEMS OF THE DEVELOPMENT OF HOSPITAL-SUBSTITUTING TECHNOLOGIES IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE TO THE CHILD POPULATION
I.M. Son, L.V. Rugol, N.A. Golubev, S.I.Shlyafer.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia
The development of hospital-substituting forms of medical care was one of the most significant organizational technologies for the implementation of the process of restructuring and optimizing the network of medical organizations, increasing the availability of medical care to the population. The purpose of this work was to study the dynamics of the development of day hospitals for children and indicators of their activities in the whole of the Russian Federation and in the context of the subjects of the Russian Federation for the period from 2000 to 2018. Methods Analytical, statistical, comparative analysis.
Results. Revealed significant differences in the indicators of the availability of beds in day hospitals for children of the constituent entities of the Russian Federation, the slowdown of their development, reducing the effectiveness of activities in recent years and the reserves for its improvement. The study established non-compliance with the volume of medical care provided in day hospitals, recommended by the Program of state guarantees of free medical care (level of hospitalization in day hospitals), ill-conceived approach to profiling of beds. In day hospitals for children of medical organizations providing outpatient care.
Conclusion. The development of day hospitals, in particular for children, is hampered by low tariffs for medical care provided in day hospitals; the lack of standards for the amount of care for each type of day hospitals and proper monitoring of the work of day hospitals by health authorities. The issues of planning day hospitals for children in accordance with the needs and standards, improving the organization of their work require further attention, which will further significantly improve the efficiency of the use of health care resources and improve the quality and accessibility of medical care for the child population.
Key words: stationary substituting technologies, dayhoshitals, dynamics of development, lack of effectiveness, activities indicators
Введение Задача преодоления структурных диспропорций в условиях дефицита финансирования привела к необходимости перенесения акцента в финансовом и ресурсном обеспечении медицинских организаций с оказывающих помощь в стационарных условиях в оказывающие помощь в амбулаторных условиях, создания больниц различного типа мощности и интенсивности, центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров.
Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи путем перепрофилирования коек круглосуточного пребывания явилось одной из значимых организационных технологий осуществления процесса реструктуризации, оптимизации сети, коечной мощности и структуры коек медицинских организаций, оказывающих помощь в
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
стационарных условиях (далее - больничные организации) в соответствии с фактическими потребностями населения, а также оптимизации работы коек.
Высокими темпами организация дневных стационаров (далее ДС) в больничных организациях стала проводиться с 2000 года, после выхода приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 декабря 1999 года № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», который внес ясность в этот раздел работы. Стационарозамещающие технологии стали объективной потребностью системы здравоохранения.
Уже в 2008 году ДС в больничных организациях функционировали по 75 профилям, что позволило разгрузить круглосуточные стационары. После выхода вышеуказанного приказа неуклонно стало расти и число медицинских организаций (подразделений), оказывающих помощь в амбулаторных условиях, имеющих в структуре ДС. Максимальной активности функционирования ДС, особенно в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (далее - в амбулаторных организациях), удалось достичь в период 2002-2005годы. Тогда же приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 была утверждена отчетная отраслевая форма №14ДС.
Последние годы в многочисленных публикациях авторами отмечается значимость и необходимость развития стационарозамещающих технологий, более активного их использования в поликлиниках [1-6]. Признается, что ДС решают многие проблемы госпитализации хронических больных, детей раннего возраста, ставя на первое место интересы пациента (возможность проходить лечение без отрыва от общественной жизни и трудовой деятельности) при одновременной затрате минимума времени на лечение. Рядом авторов подчеркивается также преимущество ДС при проведении противорецидивного лечения пациентов диспансерной группы [4-7].
Одновременно подчеркивается значимость ДС в больничных организациях, необходимость расширения коечного фонда ДС в круглосуточных стационарах, поскольку они создают экономию финансовых средств при необходимости длительного стационарного лечения [2,6].
Однако авторами поднимаются проблемы недостаточной эффективности реализации стационарозамещающих технологий, низких тарифов на услуги в ДС при одновременном значительном росте стоимости в ДС случая заболевания, обусловленном применением современных методов диагностики и лечения и необходимостью приобретения медицинской
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
организацией дорогостоящих медикаментов для пациентов [1,5]. В ряде публикаций подчеркивается необходимость рационального планирования структуры коечного фонда ДС, оптимального распределения дневных коек по медицинским организациям, т.ч. в сельских районах [8]. На материалах исследования доказывается необходимость совершенствования организации оказания медицинской помощи населению в условиях ДС [9,10].
Отмечается, что экономический эффект от организации стационарозамещающих форм может быть достигнут при соблюдении некоторых условий, в том числе применением методов экономического стимулирования медицинских организаций за активное развитие ресурсосберегающих технологий; созданием механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников, использованием методов их материального поощрения [9-11].
Цель исследования: изучить динамику развития ДС для детей и показатели их деятельности в целом по РФ и в разрезе субъектов РФ на фоне изменяющихся требований к размещению ДС и пересмотров тарифов на оплату лечения в них, процессов реформирования здравоохранения. Сравнить динамику развития ДС для детей с динамикой развития ДС в целом по РФ.
Методы и методики. Исследование проводилось с использованием статистического и аналитического методов. На основании статистических материалов Росстата и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России методом сравнительного анализа проведено исследование динамики числа медицинских организаций, имеющих ДС; числа ДС и коек ДС в больничных и амбулаторных организациях в целом по РФ; числа ДС для детей, коек в ДС для детей, показателей обеспеченности детского населения койками ДС и показателей их использования в целом по РФ за период 2000 - 2018 годы, в субъектах РФ за период с 2003 по 2018 годы на основании форм федерального статистического наблюдения (далее - ФСН) №30 «Сведения о медицинской организации», №47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций» и отчетной формы отраслевого статистического наблюдения - №14ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций». Статистическая обработка материалов проводилась в таблицах в формате Excell.
Результаты. Динамика развития ДС в целом за период 2000-2018 годы представлена в таблице 1 . Однако хотелось бы сразу отметить несовершенство статистических отчетных форм и инструментария для анализа деятельности ДС, особенно в период с 2000 до 2015 гг., несогласованность значений по ним в разных отчетных формах - №№47, 14 ДС и 30 и, в связи с этим, сложность построения динамических рядов.
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Таблица 1
Динамика развития дневных стационаров в РФ за период 2000-2018 гг.
Типы ДС Показатели 2000** 2003 2005 2008 2010 2013 2016 2017 2018
Дневные Число 2788 н/д н/д н/д 3031 2481 2706 2712 2688
стационары в учреждении
больничных Число ДС н/д 4801 5207 4653 н/д н/д 4676 4763 4829
организациях Число коек 60660 86643 92159 81492** 82499*1 83102** 84206*1 77737 95620 95313 95292
Дневные Число 2659 н/д н/д н/д 4350 3871 3824 3747 3807**
стационары в учреждений
амбулаторных Число ДС н/д 4721 5528 59931 6097 81992 7213** 7349 8936**
организациях 76363
Число коек 48542 91684 106625 125112 135484 154578 156187 155857 154708*
*сведения из ф. ФСН №14ДС,
**сведения из формы ФСН №47 (табл.0750, 3,4,11,12 гр. и 0660 стр.46,51, табл. 1110, стр. 78), число коек без учета сменности;
1 таблицы 1000,1001, 1100 ф 14ДС - с учетом сменности; 2 - данные ФСН №30; 3 - расчетное число без ДС на дому
Число ДС в 2013 году было указано только в форме ФСН №30 (в таблице 1004) - 8199 ДС всех типов в амбулаторных организациях, т.е. это число можно сравнивать с аналогичным числом 2018 года, поскольку в 2018 году в форме ФСН №47 стационары на дому (далее СД) учитывались вместе с ДС в амбулаторных организациях, поэтому число ДС в амбулаторных организациях в 2018 году выросло по сравнению с 2017 годом на 1587. Проследив динамику числа СД, тенденцию ежегодного их сокращения в последние годы в среднем около 7 %, а в 2017 г. по сравнению с 2016 - на 13,6%, составив определенную пропорцию с учетом динамики числа коек, рассчитали ориентировочное число СД. Из числа ДС амбулаторных организаций, зафиксированного в ФСН №47 за 2018 год, вычли полученное ориентировочное число СД и получили расчетное число ДС амбулаторных организаций для динамического ряда (таблица 1).
За анализируемый период число больничных организаций, имеющих ДС, практически не изменилось, в большей степени, это связано с прошедшей реструктуризацией и укрупнением больниц. Число коек в ДС больничных организаций заметно увеличивалось до 2005 года, поскольку койки ДС, размещенные в отделении круглосуточного стационара, позволяли использовать их в качестве последующего этапа лечения без смены лечащего врача, сохранять рациональную преемственность в лечении. Число ДС после 2005 года имело тенденцию к сокращению, так же, как и число коек, но по сравнению с 2008 годом их число к концу анализируемого периода несколько выросло, хотя после 2016 года вновь наметилась тенденция к их сокращению - в 2017 году по сравнению с 2016 годом на 307, в 2018 по сравнению с 2017 - на 21 (таблица 1).
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
В 2005 году практически по каждому профилю, имеющемуся в круглосуточных стационарах, были развернуты койки ДС, для детей функционировали койки ДС по всем профилям для детей, за исключением торакальной хирургии, однако дети лечились на всех профилях коек в ДС больничных организаций, функционирующих для взрослых. Активно работали ДС в специализированных больницах и диспансерах.
С 2005 года, в связи с выделением в Программе госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи ДС, в том числе в больничных организациях, в отдельный вид медицинской помощи, территориальные фонды ОМС, в качестве одного из условий оплаты медицинской помощи в ДС, выставили требование наличия у медицинских организаций отдельной лицензии для ДС, для получения которой требовалось наличие выделенного помещения с отдельным входом. Это условие соблюсти было сложно. В связи с этими требованиями, некоторые руководители больничных организаций начали сокращать ДС, переводя койки ДС в круглосуточные. В результате, в 2006 году показатели по ДС в больничных организациях стали значительно ниже, чем в 2005 году. В дальнейшем динамика по ДС менялась разнопланово и к 2018 году число коек ДС увеличилось по сравнению с 2000 годом на 57,1%, а число ДС - всего на 0,6% (таблица 1).
Число организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеющих в структуре ДС, как и число ДС в этих организациях, также менялись разнопланово, с тенденцией к сокращению после 2013 года, но в целом за анализируемый период (с 2000 года) число организаций, имеющих ДС, к 2017 году выросло на 40,9%, к 2018 - на 43,2%, хотя сравнивать 2018 год нельзя в связи с учетом в ФСН №47 в числе ДС амбулаторных организаций и СД.
Число ДС в амбулаторных организациях с 2003 (до 2003 года нет данных по их числу) до 2017 года увеличилось на 55,7%, в 2018, ориентировочно, с использованием расчетного числа ДС - на 61,7%. Число коек ДС амбулаторных организаций до 2016 года прогрессивно увеличивалось (с 2000 года на 107645, или на 221,8%), но в 2017 году их число по сравнению с предыдущим годом так же, как и в больничных организациях, уменьшилось - на 330, а в 2018 - еще на 1149. Доля прироста числа коек в 2018 году по сравнению с 2000 годом, таким образом, составила 218,7%.
Такая динамики свидетельствует о том, что развитию ДС мешает много факторов, одним их основных, по нашему мнению, является низкий тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в ДС (Программа государственных гарантий бесплатного оказания
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2010 годов, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 (ред. от 21.04.2018). Этого мнения придерживаются и другие авторы [11,12].
Анализ эффективности деятельности медицинских организаций, в частности, в нашем случае - эффективности работы ДС для детей, в том числе в разрезе субъектов РФ, необходим для выявления диспропорций и зон неэффективности в организации медицинской помощи детскому населению, выработки на этой основе определенных организационных мероприятий - основы планирования реструктуризации системы стационарной помощи детям с учетом дифференциации коек по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, а также условиям и формам ее предоставления.
Было проведено исследование и сравнение числа коек ДС и показателей их деятельности за анализируемый период и в сравнении с 2003 годом, когда были зафиксированы все показатели по ДС для детей в отчетных формах, с оценкой влияния изменений со стороны Фонда ОМС требований к размещению ДС и пересмотров тарифов на оплату лечения в них (таблица 2).
Помощь в ДС для детей в целом по РФ в 2017 и 2018 гг. оказывалась по 34 специализированным профилям в больничных организациях и по 29 - в амбулаторных организациях и подразделениях, в 2002 году - по 25 профилям в больничных организациях и по 22 - в амбулаторных организациях.
Динамика коек ДС для детей за период 2000-2018 годы также неоднозначная. Высокими темпами развивались ДС в педиатрической службе до 2005 года. Так, в 2002 году было выделено 9191 мест для детей в ДС больничных организаций, в 2005-м функционировало 12180 мест для детей (прирост на 32,5% за 3 года) по 27 профилям; в амбулаторных организациях прирост коек ДС для детей в 2005 году по сравнению с 2002 годом составил 47,9% (в 2002 - 9193 коек, в 2005 - 13594). Общий коечный фонд ДС для детей в 2017 году составлял 15247 коек в больничных организациях (прирост на 25,2% с 2005 года) и 17683 коек в амбулаторных организациях (прирост на 30,1% за 12 лет), в 2018 году соответственно -15179 и 17522 (прирост 24,6% и 28,9% после 2005 года) (таблица 2).
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Таблица 2
Динамика показателей работы дневных стационаров для детей за 2000-2018 годы, РФ
Показатель 2000** 2002 2003 2008 2013 2016 2017 2018 Прирост к 2003(%)
Число ДС в больничных н/д н/д 985 1043 н/д* 1275 1311 1346 36,6
организациях
Число ДС в амбулаторных н/д 620 578 862 н/д* 1196 1192 14723 106,24
организациях
Число коек ДС больничных н/д 9191 11333 10731 12132 15221 15247 15179 33,9
организаций
Число коек ДС амбулаторных 7348 9193 11484 15461 19234 18015 17683 17522 52,6
организаций
Пролечено детей
на койках для детей больничных н/д 201837 258496 278512 305029 422140 433487 431143 66,8
организаций1
Пролечено детей
на всех койках ДС в больничных н/д 281174 319538 325208 336399 440022 449960 447203 39,8
организациях2
Пролечено детей
на койках для цетей в ДС амбулаторных н/д 197725 243770 358041 н/д 508895 507843 528667 116,9
организаций1
Пролечено детей
на всех койках в ДС амбулаторных 153761 248300 290607 400872 494285 519179 516827 537315 84,9
организаций2
Средняя
длительность пребывания в ДС больничных н/д 11,9 11,6 11,0 10,7 10,2 10,0 10,0 -13,8
организаций
Средняя
длительность пребывания в ДС амбулаторных 13,0 12,7 12,7 12,8 12,2 11,3 11,2 10,9 -14,2
организаций
Средняя
занятость койки в году ДС в больничных н/д 253,2 256,0 261,0 273,5 274,3 277,4 277,2 8,3
организациях
Средняя
занятость койки в году ДС в амбулаторных н/д 272,2 276,0 290,0 н/д* 287,8 283,7 283,5 2,7
организациях
*не заполнялись сведения по дневному стационару в амбулаторных организациях и по количеству ДС в форме ФСН №14 ДС;
** дети от 0 до 14 лет;
только на профилях коек для детей, 2 - на всех профилях коек ДС (вместе с выбывшими с коек для взрослых); 3 - вместе со стационарами на дому; 4 - расчет на уровне 2017 года, в связи с отсутствием сведений отдельно по ДС в амбулаторных организациях и ДС на дому в 2018 году.
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
К 2008 году отмечено сокращение числа коек ДС для детей в больничных организациях, в целом по РФ на 5,3%, по некоторым субъектам сокращение достигло более 70%: Воронежская область (-70,6%); Республика Коми (-75%); Ставропольский край (-85,4%); Томская область (-72,6%); Приморский (-89,1%); Хабаровский (-81,7%) края, в ряде субъектов ДС для детей в больничных организациях к 2008 году были ликвидированы: Белгородская, Ивановская, Тульская области, Республика Мордовия, Пермский край, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий АО. Однако по некоторым субъектам зафиксирован рост числа коек в ДС данного типа: Липецкая (+22,7%), Рязанская (+24,1%), Смоленская (+25,6%), Тверская (+88,9%), Ленинградская (+146,0%), Мурманская (в 9 раз), Волгоградская (+85,8%) области; г. Москва (+107,7%), Республика Дагестан (в 2 раза) и др. (таблица 3).
Показатель обеспеченности детского населения койками в ДС больничных организаций в целом по РФ, несмотря на сокращение в 2008 году по сравнению с 2003 годом числа коек на 602, вырос с 3,81 на 10 тыс. детского населения до 4,12, а по ряду субъектов - в 2-3 и более раз выше: Брянская (11,31), Курская (8,9), Липецкая (11,5), Тамбовская (9,4), Тверская (11,9), Новгородская (11,1), Псковская (10,7), Нижегородская (10,0), Ульяновская (8,2), Курганская (8,3), Челябинская (10,2), Амурская (10,7), Магаданская (28,5) области; республики Карелия (9,7), Хакасия (10,8), Саха (Якутия) (8,5); Удмуртская Республика (10,3), Еврейская АО (9,3). Но в ряде субъектов этот показатель значительно снизился: Ярославская (с 4,3 до 3,3), Саратовская (с 5,9 до 4,6), Томская (с 3,4 до 1,1), Ульяновская (с 9,3 до 8,2), Сахалинская (с 6,4 до 2,4) области; Ставропольский край (с 2,5 до 0,4); республики Коми (с 4,4 до 1,3), Бурятия (с 1,5 до 0,8) и Татарстан (с 3,8 до 3,3); Приморский (с 3,7 до 0,5) и Хабаровский (с 5,5 до 1,2) края. К 2017 году данный показатель в целом по РФ достиг 5,2 на 10 тыс. детского населения, а к 2018 году несколько снизился (таблица 3).
Аналогичный показатель в амбулаторных организациях увеличивался с 3,87 в 2003 году до 7,03 2013 года (на 81,7%), в дальнейшем наметилась тенденция к его снижению до 5,9 в 2017 и 5,8 в 2018 годах, по отношению к 2013 году, показатель снизился в целом по РФ на 17,5%, - снижение отмечено по всем ФО, за исключением ЮФО, СКФО и ДФО (скорее за счет вливания 2-х субъектов). В ряде субъектов снижение более значительно: в Калужской области - на 48,5%, в Республике Карелия - на 72,5%, в Тульской области и Чувашской Республике -на 56,9%, в Новгородской области - на 70,1%, в Кабардино-Балкарской Республике - на 100%, в Республике Северная Осетия-Алания - на 60,7%, в Приморском крае - на 42,5%.
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Различная динамика по ДС в разрезе субъектов РФ, возможно, связана с разной тарифной политикой территориальных фондов ОМС и стратегическим курсом органов управления здравоохранением субъектов.
За период с 2002 по 2018 гг. контингент пролеченных на койках ДС для детей возрос на 113,6% в больничных организациях (с 2003 г - на 66,8%) и на 167,4% в амбулаторных (с 2003 года - на 116,9%). Оценивая динамику выписанных из ДС детей со всех профилей коек (в т.ч. для взрослых) в целом по РФ (на 39,8% по сравнению с 2003 годом в больничных организациях и на 84,9% в амбулаторных), необходимо отметить более высокий темп числа пролеченных на койках для детей, особенно в амбулаторных организациях, а также превышение прироста пролеченных над приростом коек и обеспеченности (таблица 2).
За период исследования средняя длительность пребывания в ДС имеет очевидную динамику снижения. Показатель в ДС для детей больничных организаций уменьшился на 1,9 дня (с 11,9 в 2002 году до 10,0 дней в 2018 году), в амбулаторных организациях - на 1,8 дня (с 12,7 дня в 2002-2003 гг. до 10,9 дня в 2018 году) (таблица 2).
Таблица 3
Число коек в ДС для детей в больничных организациях, обеспеченность ими детского
Субъекты РФ Число коек на конец года 2008/ 2003 % 2017/ 2008 % 2018/ 2003 % Обеспеченность койками на 10 тыс. дет. Населения 2008/ 2003 % 2017/ 2008 % 2018/ 2003 %
2003 2008 2017 2018 2003 2008 2017 2018
РФ 11333 10731 15247 15179 -5,3 42,1 33,9 3,8 4,1 5,2 5,1 8,1 26,2 33,9
ЦФО 3413 2572 3013 2926 -24,6 17,1 -14,3 5,1 4,4 4,3 4,2 -13,4 0,2 -17,2
Белгородская область 306 - - - -100 - - 10,0 0 0 0 -100 - -100
Владимирская область 226 190 174 171 -15,9 -8,4 -24,3 8,0 8,0 6,9 6,8 -0,4 -13,4 -15,4
Воронежская область 34 10 16 16 -70,6 60,0 -52,9 0,8 0,3 0,4 0,4 -64,9 48,1 -48,1
Ивановская обл. 392 - 55 40 -100 - -89,8 19,0 0 3,0 2,2 -100 - -88,4
Калужская обл. 160 94 41 39 -41,3 -56,4 -75,6 8,2 5,7 2,2 2,1 -30,4 -61,2 -74,2
Костромская область 123 86 25 25 -30,1 -70,9 -79,7 8,5 7,1 1,9 1,9 -16,1 -73,4 -77,6
Липецкая обл. 185 227 60 60 22,7 -73,6 -67,6 7,9 11,4 2,8 2,8 45,3 -75,5 -64,5
Московская область 446 471 531 528 5,6 12,7 18,4 3,8 4,4 3,8 3,7 16,9 -14,2 -2,4
Орловская обл. 75 78 135 130 4,0 73,1 73,3 4,5 5,6 9,9 9,5 24,3 75,8 109,7
Рязанская обл. 112 139 237 227 24,1 70,5 102,7 5,1 7,5 12,3 11,6 48,3 63,6 128,8
Смоленская область 43 54 184 178 25,6 3,4 4,1 2,2 3,4 11,2 10,9 55,0 3,3 5,0
Тамбовская область 197 171 129 122 -13,2 -24,6 -38,1 8,8 9,4 7,4 7,0 7,5 -21,6 -20,3
Тверская обл. 144 272 377 381 88,9 38,6 164,6 5,3 11,8 15,9 16,0 124,9 34,2 3,0
Тульская обл. 359 - - 10 -100 - -97,2 12,5 0 0 0,4 -100 - -96,8
Ярославская область 107 71 112 75 -33,4 57,7 -29,9 4,3 3,4 4,7 3,1 -22,6 40,3 -28,4
г. Москва 130 270 532 537 107,7 97,0 4,1 0,8 1,8 2,6 2,6 122,2 44,4 3,2
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
СЗФО 557 880 1123 1101 57,9 27,6 97,7 2,1 4,0 4,3 4,2 86,8 11,1 98,1
Республика Карелия 52 119 119 114 128,9 0 119,2 3,50 9,72 9,5 9,0 177,7 -2,3 157,1
Республика Коми 100 25 53 59 -75,0 112 -41,0 4,35 1,31 2,8 3,1 - 69,9 113,7 -28,7
Вологодская область 35 58 191 132 65,7 3,3 3,8 1,33 2,60 7,7 5,3 95,5 196,2 4,0
Калининградс кая область 113 112 75 68 -0,9 -33,0 -39,8 5,99 6,92 4,0 3,5 15,5 -42,2 -41,6
Ленинградская область 37 91 63 61 145,9 -30,8 64,9 1,21 3,65 2,1 2,0 201,7 -42,5 65,3
Мурманская область 5 45 45 41 9,0 0 8,2 0,27 2,98 2,9 2,6 11 -2,7 9,8
Новгородская область 141 122 90 92 -13,5 -26,2 -34,8 10,6 11,1 7,7 7,8 4,52 -30,6 -26,6
Псковская обл. - 123 132 144 - 7,3 - 0,00 0,72 11,4 12,4 - 6,3 -
г.С-Петербург 36 147 350 385 4,1 138,1 8,2 0,48 2,23 4,1 4,3 4,6 83,9 9,0
Южный ФО 1649 1336 2906 3056 -19,0 117,5 85,3 5,75 5,34 9,0 9,3 -7,13 68,5 61,7
Республика Адыгея 25 15 29 29 -40,0 93,3 16,0 2,53 1,73 3,0 3,0 -31,6 73,4 18,6
Республика Калмыкия 55 41 49 49 -25,5 19,5 -10,9 6,74 5,96 7,4 7,4 -11,6 22,5 9,8
Краснодарский край 929 565 845 865 -39,2 49,6 -6,9 8,74 5,93 7,3 7,5 -32,2 26,5 -14,2
Астраханская область 75 59 214 209 -21,3 3,6 178,7 3,28 2,88 9,4 9,2 -12,2 3,3 180,5
Волгоградская область 148 275 561 661 85,8 104,0 4,5 2,75 6,00 11,7 13,8 118,2 95,0 5,0
Ростовская обл. 417 381 908 953 -8,6 138,3 128,5 4,85 5,23 11,5 12,0 7,84 121,8 147,4
СКФО 243 145 897 944 -40,3 6,2 3,9 1,11 0,61 3,4 3,6 -45,1 5,6 3,2
Республика Дагестан 40 80 218 236 100,0 172,5 5,9 0,45 1,00 2,5 2,7 2,2 150 6,0
Республика Ингушетия - - 10 10 - - - 0,00 0,00 0,6 0,6 - - -
Республика Северная Осетия - Алания 52 33 124 123 -36,5 3,8 136,5 3,04 2,19 7,6 7,5 -28,0 3,5 146,7
Чеченская Республика - 10 197 232 - 19,7 - - 0,22 3,7 4,3 - 16,8 -
Ставропольский край 151 22 106 90 -85,4 4,8 -40,4 2,54 0,43 1,8 1,5 -83,1 4,2 -40,9
ПФО 3008 2445 3743 3692 -18,7 53,1 22,7 4,54 4,40 6,2 6,1 -3,08 43,2 34,4
Республика Башкортостан 63 153 292 279 142,9 90,8 4,4 0,63 1,82 3,2 3,1 2,9 75,8 4,9
Республика Марий Эл 86 75 70 73 -12,8 -6,7 -15,1 5,24 5,64 4,7 4,9 7,63 -14,9 -6,5
Республика Мордовия 106 - 20 20 - -81,1 6,01 0,00 1,5 1,5 -100 - -75,0
Республика Татарстан 325 238 760 827 -26,8 3,2 154,5 3,79 3,30 9,2 10,0 -12,9 181,8 163,9
Удмуртская Республика 243 316 193 192 30,0 -38,9 -21,0 6,8 10,3 5,6 5,6 51,8 -44,9 -17,8
Пермский край 666 - 261 234 - - -64,9 10,8 0,0 4,5 4,0 -100 - -62,8
Кировская обл. 63 110 200 190 74,6 81,8 3,0 2,12 4,57 7,9 7,5 115,6 72,9 3,5
Нижегородская область 297 550 465 408 85,2 -15,5 37,4 4,52 9,96 7,7 6,8 120,4 -21,7 50,4
Оренбургская область 321 314 394 361 -2,2 25,5 12,5 6,49 7,55 9,0 8,3 16,3 20,5 27,9
Самарская обл. 80 75 429 448 -6,3 5,7 5,6 1,28 1,38 7,1 7,4 7,81 5,2 5,8
Саратовская область 311 205 81 81 -34,1 -60,5 -74,0 5,88 4,64 1,8 1,8 -21,1 -61,2 -69,4
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Ульяновская область 260 180 243 243 -30,8 35,0 -6,5 9,25 8,18 10,7 10,7 -11,6 32,0 15,7
Уральский ФО 611 1002 742 661 64,0 -25,9 8,2 2,27 4,25 2,7 2,4 87,2 -36,5 5,7
Курганская область 83 149 134 131 79,5 -10,1 57,8 3,78 8,30 7,4 7,3 119,6 -10,8 93,1
Свердловская область - - 246 187 - - - 0,0 0,0 2,7 2,0 - - -
Тюменская обл. - - 51 32 - - - - - 1,5 0,9 - - -
Ханты- Мансийский АС 100 - 78 92 - - -8,0 2,66 0,0 1,9 2,2 -100 - -17,3
Ямало-Ненецкий АО 20 - 73 71 - - 3,6 1,39 0,00 5,1 5,0 -100 - 3,8
Челябинская область 239 665 160 148 178,2 -75,9 -38,1 3,17 10,2 2,2 2,0 3,2 -78,4 -36,9
СФО 1050 1721 2076 1963 63,9 20,6 87,0 2,34 4,43 4,8 4,5 89,3 8,4 92,3
Республика Алтай - 12 45 54 - 3,8 - 0,00 2,12 6,7 8,1 - 3,2 -
Республика Бурятия* 39 17 18 8* -56,4 5,9 -79,5 1,52 0,76 0,7 0,3* -50,0 -7,9 -80,3
Республика Тыва 25 40 34 35 60,0 -15,0 40,0 2,26 3,87 2,8 2,9 71,2 -25,1 28,3
Республика Хакасия 97 120 81 80 23,7 -32,5 -17,5 7,59 10,8 6,3 6,2 42,3 -40,7 -18,3
Алтайский край 85 173 361 383 103,5 108,7 4,5 1,58 3,79 7,3 7,8 2,4 92,6 4,9
Забайкальский край* 157 160 86 85* 1,9 -46,3 -45,9 5,25 6,10 3,2 3,2 16,2 -47,5 -39,0
Красноярский край 185 406 457 454 119,5 12,6 145,4 2,79 7,20 7,3 7,3 158,1 2,8 161,6
Иркутская обл. 140 219 400 368 56,4 82,6 162,9 2,26 4,08 7,0 6,4 80,5 71,6 183,2
Кемеровская область 58 271 128 103 4,7 -52,8 77,6 0,96 5,1 2,2 1,8 5,3 -56,7 87,5
Новосибирская область 5 64 214 229 12,8 3,3 45,8 0,1 1,4 3,8 4,0 15,2 187,4 44,4
Омская область 186 219 187 192 17,7 -14,6 3,2 4,1 5,8 4,5 4,6 39,4 -22,0 11,1
Томская обл. 73 20 65 65 -72,6 3,3 -11,0 3,4 1,1 2,9 2,9 -68,6 173,6 -13,9
ДФО 802 630 747 836 -21,5 18,6 4,2 5,3 4,9 5,6 6,2 -8,6 14,8 16,1
Республика Бурятия* 8 0,3
Республика Саха (Якутия) 155 215 102 97 38,7 -52,6 -37,4 5,5 8,5 3,9 3,7 55,6 -54,2 -33,4
Забайкальский край* 85 3,2
Камчатский край 10 29 78 86 190,0 169,0 8,6 1,3 4,5 11,9 13,2 3,4 171,9 10,1
Приморский край 156 17 36 36 -89,1 111,8 -76,9 3,7 0,5 1,0 1,0 -87,0 108,3 -72,8
Хабаровский край 164 30 162 171 -81,7 5,4 4,3 5,5 1,2 5,9 6,3 -78,7 5,1 14,5
Амурская обл. 125 190 249 251 52,0 31,1 100,8 6,0 10,7 13,8 14,0 77,9 29,8 132,6
Магаданская область 83 90 54 47 8,4 -40,0 -43,4 21,2 28,5 17,9 15,6 34,6 -37,3 -26,4
Сахалинская область 74 23 36 44 -68,9 56,5 -40,5 6,4 2,4 3,4 4,2 -63,1 48,3 -34,4
Еврейская АО 35 36 23 3 2,9 -36,1 -91,4 7,7 9,3 6,2 0,8 20,4 -34,2 -89,6
Чукотский АО - - 7 8 - - - 0,0 0,0 5,5 6,3 - - -
*субъекты, перешедшие в 2018 году в из СФО в ДФО; в ячейках с заливкой показаны разы увеличения
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
Показатель занятости коек в ДС для детей больничных организаций в целом по РФ с 2003 по 2017 год вырос с 256,0 до 286,6 дня, однако в 2018 году снизился до 277,2 дня. Работа койки ДС для детей в амбулаторных организациях в 2017 году составила 289,0 дня, по сравнению с 2003 годом рост на 13 дней (на 4,7%), однако по сравнению с предыдущим годом показатель стал ниже. В 2018 году показатель еще снизился - до 283,5, в целом доля прироста за анализируемый период составила всего 2,7% (таблица 2). Эти показатели заметно ниже нормативного уровня использования койки в ДС, что также свидетельствует об ухудшении эффективности работы ДС, о чем упоминается и в других публикациях [11].
Ниже среднероссийского показателя работа койки ДС для детей больничных организаций отмечалась почти в половине субъектов РФ, наиболее низкие показатели в 2017 году определялись в Ненецком АО (124 дня), Воронежской (161), Тюменской (167), Калининградской (183), Костромской и Липецкой (по 221), Владимирской (230), Брянской (232), Иркутской (234), Курской (242), Псковской, Ростовской, Нижегородской (по 245,0), Ивановской (249), Рязанской (251), Свердловской (255), Тверской (258), Курганской (259), Мурманской (262) областях; республиках Крым (196), Адыгея (200), Коми (264); Карачаево-Черкесской (249), Чувашской (258) республиках; Еврейской АО (209), Приморском крае (262). В 2018 году часть из перечисленных субъектов ухудшили свои показатели, часть - несколько улучшили. Низкий показатель занятости койки в ДС для детей амбулаторных организаций отмечен в Брянской, Воронежской, Костромской, Московской, Орловской, Псковской, Ростовской, Новосибирской, Иркутской, Магаданской областях, в г. Москве, республиках Крым, Адыгея, Дагестан, Северная Осетия-Алания, Мордовия, Хакасия; Приморском крае (таблица 4).
Большая часть ДС для детей больничных организаций в 2018 году функционировала на базе центральных районных больниц (ЦРБ) и районных больниц (РБ) - 642 и 176 соответственно, в ЦРБ развернута и большая доля коек ДС для детей - 4354, или 28,7%, на втором месте по числу коек ДС для детей - детские городские больницы - 3245 коек, или 21,4%, на третьем - детские краевые, республиканские и областные больницы - 12,3%, однако и в участковых больницах функционировали 2 ДС на 7 коек по такому профилю, как педиатрия.
Превалирующее число ДС для детей амбулаторных организаций функционировало также в ЦРБ (361 - 24,2%), на втором месте по числу ДС - детские поликлиники (264 - 17,9%), на третьем - городские больницы (205 - 13,9%), на четвертом - детские городские больницы
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
(136 - 9,2%), на пятом - Центры (65 - 4,4%). Однако наибольшее число коек ДС для детей размещено в детских поликлиниках (4277 - 22,0%), в детских городских больницах (3020 коек - 15,5%), в ЦРБ (2420 - 12,4%), в Центрах (2124 - 10,9%), в городских больницах (2011 -10,3%).
В 2017 году структура коек ДС для детей амбулаторных организаций выглядела следующим образом: 56,5 % - педиатрических коек; 11,6% - неврологических; 9,4% -психиатрических; 7,8% - реабилитационных, 3,4% - офтальмологических, далее по убывающему рангу и в очень небольшом количестве - гастроэнтерологические, оториноларингологические, хирургические, дерматологические, ортопедические, аллергологические койки. В больничных организациях структура оказалась несколько иная: педиатрические койки так же на первом месте по числу - 50,1%, на втором -реабилитационные (9,5%), на третьем - неврологические (8,8%), на четвертом -психиатрические (3,9%), на пятом - хирургические (3,2%), далее - офтальмологические (2,9%), оториноларингологические (2,6%). В 2018 году по числу коек в ДС всех типов превалирует педиатрический профиль - 50,1% в больничных организациях и 55,1% в амбулаторных, на втором месте неврологический - 9,7% и 11,7% соответственно; на 3-м: реабилитационный соматический в больничных организациях (8,3%) и психиатрический в амбулаторных организациях (10,1%); на 4-м: психиатрический в больничных организациях -4,6% и реабилитационный соматический в амбулаторных организациях - 8,2%; на 5-м: хирургический в больничных организациях - 3,3 % и офтальмологический в амбулаторных организациях - 3,7%.
При анализе в 2017-2018 гг. показателя занятости коек в ДС для детей больничных организаций в разрезе профилей выявлены низкие показатели педиатрических коек (263,7 и 261,6 дней соответственно), психиатрических (254,4 и 273,7), хирургических (268,1 и 249,0), гастроэнтерологических, оториноларингологических, туберкулезных, но высокие -офтальмологических (343,8 и 335,2 дня), нефрологических (348,7 и 330,9); на уровне норматива - аллергологических, неврологических, реабилитационных коек. В амбулаторных организациях отмечаются низкие показатели занятости педиатрической койки (260,6 и 262,9 дня); в 2017 году оториноларингологической - 271,1 дня, но 320,2 в 2018; заметно выше норматива показатели в 2017 и в 2018 гг. аллергологических и ортопедических коек, в 2018 году - реабилитационных и онкологических, в 2017 - нефрологических коек; несколько выше норматива оба года - неврологических, офтальмологических; в 2017 - хирургических коек, на
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
уровне норматива показатели в оба года гастроэнтерологических коек; в 2017 - инфекционных и кардиологических коек (в 2018г. снизили показатели - несколько ниже норматива). Вызывает вопрос необходимость развертывания коек по многим узкоспециализированным профилям в амбулаторных организациях. Анализ показателя занятости койки ДС в разрезе профилей в сопоставлении с нозологической структурой пролеченных необходим для выявления потребности в койках определенного профиля и принятия организационных мер по рациональной профилизации коек и повышению эффективности их использования, особенно в поликлиниках [12].
Таблица 4
Название субъекта ДС в больничных 2018/ ДС в амбулаторных 2018/
организациях 2003 организациях 2003
2003 2017 2018 % 2003 2017 2018 %
Центральный ФО 240 269 265 10,4 215 248 259 20,5
Белгородская область 307 - - - 358 347 337 -5,9
Брянская область 240 232 235 -2,1 231 208 243 5,2
Владимирская область 233 230 249 6,9 271 266 262 -3,3
Воронежская область 260 161 137 -47,3 253 262 244 -3,6
Ивановская область 215 249 248 15,3 - 240 260
Калужская область 212 295 503 137,3 - 288 298
Костромская область 258 221 247 -4,3 241 204 222 -7,9
Курская область 241 242 244 1,2 155 287 272 75,5
Липецкая область 265 221 272 2,6 165 217 303 83,6
Московская область 248 276 252 1,6 251 237 245 -2,4
Орловская область 145 287 300 106,9 219 218 192 -12,3
Рязанская область 255 251 232 -9,0 230 248 261 13,5
Смоленская область 185 308 320 73,0 186 346 353 89,8
Тамбовская область 210 345 345 64,3 397 325 326 -17,9
Тверская область 174 258 269 54,6 - 301 300
Тульская область 215 - 119 -44,7 272 276 278 2,2
Ярославская область 278 308 250 -10,1 302 331 329 8,9
город Москва 352 279 265 -24,7 173 189 215 24,3
Северо-Западный ФО 229 289 297 29,7 244 320 304 24,6
Республика Карелия 269 374 358 33,1 - 480 513
Республика Коми 265 264 261 -1,5 263 312 302 14,8
Архангельская область - - - - - 286 278
Ненецкий АО - 124 123 - - - -
Вологодская область 281 296 290 3,2 253 278 275 8,7
Калининградская область 239 183 205 -14,2 384 244 252 -34,4
Ленинградская область 213 341 322 51,2 517 243 299 -42,2
Мурманская область 268 262 218 -18,7 295 250 281 -4,7
Новгородская область 165 266 305 84,8 - 541 321
Псковская область - 245 245 187 154 203 8,6
г Санкт - Петербург 146 306 332 127,4 207 378 344 68,2
Южный ФО 233 272 268 15,0 332 251 260 -21,7
Республика Адыгея 267 200 262 -1,9 466 177 184 -60,5
Республика Калмыкия 182 277 258 41,8 212 277 248 17,0
Республика Крым - 196 209 - - 197 215
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Краснодарский край 233 298 307 31,8 364 275 281 -22,8
Астраханская область 232 311 322 38,8 277 320 317 14,4
Волгоградская область 135 305 273 102,2 307 289 285 -7,2
Ростовская область 264 245 234 -11,4 221 224 227 2,7
город Севастополь - 343 366 - 193 266
Северо-Кавказский ФО 213 319 306 43,7 253 270 282 11,5
Республика Дагестан 204 309 333 63,2 - 224 206 -
Республика Ингушетия - - 262 - - 132 228 -
Кабардино-Балкарская Республика - 336 320 - 239 151 1521 536,4
Карачаево-Черкесская Республика - 249 242 - - 379 407 -
Республика Северная Осетия - Алания 164 285 272 65,9 296 213 233 -21,3
Чеченская Республика - 371 336 - 331 541
Ставропольский край 235 282 244 3,8 187 305 251 34,2
Приволжский ФО 287 305 308 7,3 288 311 308 6,9
Республика Башкортостан 213 295 315 47,9 242 275 285 17,8
Республика Марий Эл 320 322 296 -7,5 377 290 328 -13,0
Республика Мордовия 255 293 377 47,8 281 163 175 -37,7
Республика Татарстан 311 335 334 7,4 355 343 329 -7,3
Удмуртская Республика 324 326 340 4,9 340 292 296 -12,9
Чувашская Республика 247 258 270 9,3 369 222 247 -33,1
Пермский край 299 353 342 14,4 308 316 341 10,7
Кировская область 249 269 202 -18,9 287 294 288 0,3
Нижегородская область 265 245 267 0,8 268 280 281 4,9
Оренбургская область 284 296 306 7,7 357 308 290 -18,8
Пензенская область - - 261 298 297 13,8
Самарская область 240 316 318 32,5 279 400 362 29,7
Саратовская область 289 299 292 1,0 322 294 289 -10,2
Ульяновская область 315 365 346 9,8 333 374 341 2,4
Уральский ФО 260 261 271 4,2 280 299 291 3,9
Курганская область 259 259 256 -1,2 290 365 370 27,6
Свердловская область - 255 281 281 295 300 6,8
Тюменская область - 167 218 - 292 283
Ханты-Мансийский АО 246 269 254 3,3 234 292 302 29,1
Ямало-Ненецкий АО 128 290 295 130,5 336 263 262 -22,0
Челябинская область 263 273 282 7,2 311 315 266 -14,5
Сибирский ФО 280 281 281 0,4 332 315 316 -4,8
Республика Алтай 371 377 294 -20,8 - 282 291
Республика Бурятия* 232 344 263 13,4 729 319 337* -53,8
Республика Тыва 667 322 319 -52,2 215 409 379 76,3
Республика Хакасия 296 299 308 4,1 19 238 190 900,0
Алтайский край 273 292 281 2,9 299 338 319 6,7
Забайкальский край* 248 273 253 2,0 539 230 328* -39,1
Красноярский край 294 272 267 -9,2 359 283 283 -21,2
Иркутская область 236 234 247 4,7 256 204 209 -18,4
Кемеровская область 293 310 358 21,5 311 343 381 22,5
Новосибирская область 54 263 278 414,8 210 264 256 21,9
Омская область 268 312 304 13,4 545 385 360 -33,5
Томская область 274 321 317 15,7 366 321 309 -15,6
Дальневосточный ФО 251 321 296 17,9 299 266 280 -6,4
Республика Бурятия 263 337
Республика Саха (Якутия) 283 526 489 72,8 460 400 365 -20,7
Забайкальский край 253 328
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Камчатский край 244 184 132 -45,9 - 404 307
Приморский край 230 262 264 14,8 224 241 240 7,1
Хабаровский край 250 326 324 29,6 303 282 277 -8,6
Амурская область 170 305 298 75,3 306 258 242 -20,9
Магаданская область 310 289 297 -4,2 734 167 193 -73,7
Сахалинская область 289 301 257 -11,1 364 258 280 -23,1
Еврейская автономная область 256 209 195 -23,8 149 138 326 118,8
Чукотский АО - 347 217 - - - - -
*субъекты, перешедшие в 2018 год из СФО в ДФ;
красным шрифтом выделены значения показателя, превышающее число дней в году.
Показатели занятости коек в ДС, превышающие нормативные значения, а тем более число дней в году в ряде субъектов, таких как республики Саха (Якутия), Карелия, Тыва, Омская область и др. свидетельствуют о нарушениях при составлении годовых отчетов (не учитывается сменность работы койки в ДС), или об очень кратковременном пребывании пациента в ДС, без занятия койки, т.е. формальном подходе к лечению пациентов в ДС (таблица 4).
Сокращение коек ДС может быть, но оно должно быть обосновано. При анализе пролеченных детей в ДС по субъектам РФ выявляется полное отсутствие по некоторым субъектам заинтересованности в развитии ДС. Так по Владимирской области, где произошло сокращение коек ДС в больничных организациях на 24,3%, число пролеченных в них сократилось на 43,2% без прироста пролеченных на койках ДС в амбулаторных организациях (таблица 5), а показатель занятости вырос всего на 6,9% (таблица 4), значительно не достигнув нормативного уровня. В Воронежской области при сокращении коек на 52,9% (таблица 3) число пролеченных сократилось на 74% (таблица 5) и показатель занятости снизился с 260 дней до 137 - на 47,3%. Аналогично и по Липецкой области (таблицы 3-5).
Таблица 5
Число выписанных из ДС детей, в т.ч. с коек для взрослых в 2003-2018 годы
СУБЪЕКТЫ ФЕДЕРАЦИИ в больничных организациях в амбулаторных организациях
2003 2017 2018 прирост к 2003% 2003 2017 2018 прирост к 2003%
Российская Федерация 319538 449960 447203 39,8 290607 516827 537315 84,9
Центральный ФО 88896 94465 88744 -0,2 39118 102066 111137 184,1
Белгородская обл. 8642 - - - 3727 10439 10584 184,0
Брянская обл. 3964 4269 4035 1,8 124 1229 1234 10,0
Владимирская обл. 7402 3821 4204 -43,2 2247 2487 2256 0,4
Воронежская обл. 1016 350 264 -74,0 8519 11905 11467 34,6
Ивановская область 6910 1458 1197 -82,7 75 6080 6196 82,6
Калужская область 3817 1422 3978 4,2 537 4731 4696 8,7
Костромская область 2956 305 401 -86,4 1557 2816 2892 85,7
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Курская область 5449 10286 6920 27,0 485 1142 1034 113,2
Липецкая область 3557 858 1075 -69,8 1071 2637 3790 253,9
Московская область 16398 20776 18463 12,6 1526 14306 19493 12,8
Орловская область 1232 4302 4189 240,0 686 1600 1525 122,3
Рязанская область 2797 6830 6089 117,7 814 1946 2387 193,2
Смоленская область 2299 6394 6149 167,5 847 2202 1985 134,4
Тамбовская область 3949 4387 4136 4,7 1877 1444 1563 -16,7
Тверская область 3139 9298 9260 195,0 17 782 648 38,1
Тульская область 5920 - 93 -98,4 3091 8366 8301 168,6
Ярославская обл. 3545 2393 1245 -64,9 2825 9078 9811 247,3
город Москва 5904 17316 17046 188,7 9093 18876 21275 134,0
Северо-Западный ФО 18490 31903 33189 79,5 26046 47366 49220 89,0
Республика Карелия 1251 4242 3985 218,5 49 848 670 13,7
Республика Коми 2536 1001 991 -60,9 2482 4479 4351 75,3
Архангельская обл. - - - - 9330 9478 -
Ненецкий АО - 64 73 - - - - -
Вологодская обл. 497 4505 3864 7,8 4381 4348 4804 9,7
Калининградская обл. 4339 1708 2008 -53,7 1095 3989 5764 5,3
Ленинградская обл. 3891 2675 2503 -35,7 304 1231 1471 4,8
Мурманская область 1255 1204 982 -21,8 1981 2591 2674 35,0
Новгородская область 2630 2579 2827 7,5 247 290 353 42,9
Псковская область - 3334 3612 - 298 651 754 153,0
г. Санкт - Петербург 549 10591 12344 22,5 10936 19609 18901 72,8
Южный ФО 39264 84958 82433 109,9 18138 43892 46686 157,4
Республика Адыгея 500 598 781 56,2 1396 551 592 -57,6
Республика Калмыкия 1042 1501 1366 31,1 815 1993 2034 149,6
Республика Крым - 7290 6549 - 5922 6967
Краснодарский край 15472 25151 23815 53,9 8310 16817 17662 112,5
Астраханская обл. 5228 5241 4838 -7,5 1124 4429 4142 294,0
Волгоградская обл. 1708 17353 17099 10,0 5229 5329 5391 3,1
Ростовская область 15314 24386 24032 56,9 1264 5496 6603 5,2
город Севастополь - 3438 3953 - 3355 3295
Северо-Кавказский ФО 8350 27984 29550 253,9 4071 9879 12955 218,2
Республика Дагестан 763 5474 6534 8,6 16 1264 1510 94,4
Респ. Ингушетия - 91 409 - 419 790
Кабардино-Балкарская Республика 1 5935 6049 6049 681 182 210 -69,2
Карачаево-Черкесская Республика 6 1505 1581 263,5 - 377 403
Республика Северная Осетия - Алания 678 3960 3571 5,3 1393 1040 1230 -11,7
Чеченская Республика - 7872 8656 - 1551 2978
Ставропольский край 6902 3147 2750 -60,2 1981 5046 5834 194,5
Приволжский ФО 85570 107613 109634 28,1 89979 136037 139054 54,5
Респ. Башкортостан 1324 9195 8234 6,2 20710 26403 26819 29,5
Республика Марий Эл 2440 2013 1951 -20,0 1121 3192 3648 225,4
Республика Мордовия 3425 692 960 -72,0 491 1743 1860 278,8
Республика Татарстан 12314 22170 24783 101,3 6869 14891 15804 130,1
Удмуртская Республика 4664 6645 7015 50,4 2659 6691 6677 151,1
Чувашская Республика 4303 8996 9373 117,8 1929 1081 1269 -34,2
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Пермский край 19360 10588 9976 -48,5 4352 15555 16109 270,2
Кировская обл. 2911 3583 3294 13,2 876 7963 8281 9,5
Нижегородская обл. 6628 10706 10371 56,5 3390 5895 5888 73,7
Оренбургская обл. 6952 12250 12507 79,9 11404 5262 6282 -44,9
Пензенская обл. - - 2 2227 3195 3280 47,3
Самарская обл. 5989 12225 12654 111,3 13102 16320 16386 25,1
Саратовская область 10997 2607 2571 -76,6 6749 16391 15958 136,4
Ульяновская область 4263 5943 5943 39,4 14100 11455 10793 -23,5
Уральский ФО 16578 19423 22074 33,2 44282 83354 81865 84,9
Курганская область 2937 3634 3341 13,8 1306 2930 2991 129,0
Свердловская обл. 8 7141 6795 849,4 21879 31934 31726 45,0
Тюменская обл.безАО - 554 561 - 10950 10691
Ханты-Мансийский АС 2432 2668 3415 40,4 5603 15694 15850 179,3
Ямало-Ненецкий АО 129 1886 2156 16,7 671 1512 1399 108,5
Челябинская область 6032 3540 5806 -3,7 10061 20334 19408 92,9
Сибирский ФО* 36804 60653 56033 52,2 51806 71387 65367* 26,2
Республика Алтай 1096 1980 1774 61,9 142 956 1040 7,3
Республика Бурятия 1632 837 347* -78,7 4719 3691 4021* -14,8
Республика Тыва 2746 1155 1179 -57,1 470 2107 1895 4,0
Республика Хакасия 5252 2969 2838 -46,0 73 100 279 37,0
Алтайский край 2353 10695 10879 4,6 1850 7279 7219 282,2
Забайкальский край 2895 2766 2534* -12,5 560 2822 3309* 5,9
Красноярский край 3660 13776 13042 3,6 2390 7772 7685 221,5
Иркутская область 6300 10791 10410 65,2 3191 3573 3827 19,9
Кемеровская область 3383 3033 2533 -25,1 22393 14206 13928 -37,8
Новосибирская обл. 50 4290 4922 98,4 5199 8113 8928 71,7
Омская область 5322 6177 5990 12,6 6560 18382 18331 179,4
Томская область 2115 2184 2466 16,6 4259 2386 2235 -47,5
Дальневосточный ФО 25586 22961 25546 -0,2 17167 22603 30777 79,3*
Республика Бурятия* 347 4021
Республика Саха 8037 4379 3995 -50,3 4346 2281 2915 -47,5
Забайкальский край* 2534 3309
Камчатский край 299 1758 1445 4,8 389 1011 1108 184,8
Приморский край 4460 561 638 -85,7 6182 9606 9664 56,3
Хабаровский край 4740 5073 5369 13,3 4394 5411 5280 20,2
Амурская область 2287 7961 8257 3,6 1172 2177 1916 63,5
Магаданская область 1560 1294 1088 -30,3 87 24 24 -72,4
Сахалинская область 2980 1019 1138 -61,8 245 2010 2335 9,5
Еврейская АО 1223 760 626 -48,8 352 83 205 -41,8
Чукотский АО - 156 109 - - - -
В ячейках с заливкой показаны не %, а разы увеличения; *в 2018 году 2 субъекта перешли из Сибирского ФО в Дальневосточный ФО
В СД в 2018 году было пролечено 55181 человек. Итого в ДС всех типов пролечено за 2018 год 1 039 699 детей.
Число выписанных детей из ДС позволяет рассчитать уровень госпитализации и сравнить его с нормативной потребностью и рекомендуемыми Федеральным фондом ОМС и
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
Минздравом России объемами медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, в т.ч. для детей, применяя поправочные коэффициенты по структуре населения субъекта.
Но даже при сравнении рекомендуемого норматива объема медицинской помощи в условиях ДС для детей в среднем по РФ, рассчитанного на основании Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019-2020 годов (0,064 случая x К 0,201 x численность населения РФ в 2018 г. = 1 888 187 случаев госпитализации) видно, что фактический уровень госпитализации детей в ДС всех типов на 45% ниже нормативного.
Заключение. Представленный анализ свидетельствует о значительной разнице показателей обеспеченности детского населения койками в ДС в субъектах РФ; недостаточной эффективности работы ДС для детей в целом по РФ и в большинстве субъектов, как в больничных организациях, так и в амбулаторных.
Выявлены резервы повышения эффективности деятельности медицинских организаций, особенно амбулаторных, при надлежащей организации деятельности ДС, на которые указывают и другие авторы. Для повышения эффективности работы ДС требуется комплексное изучение организации их работы, анализ показателей для своевременного выявления проблем с последующим оперативным их решением. Особого внимания требует вопрос профилизации коек ДС, особенно в амбулаторных организациях.
Уровень госпитализации детей в ДС - не достаточен, не соответствует рекомендуемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, и нормативной потребности в этом виде медицинской помощи.
Тарифы на оплату медицинской помощи в ДС почти в 4 раза ниже тарифов в круглосуточном стационаре, без дифференциации по типам ДС, что не способствуют дальнейшему их развитию и повышению эффективности деятельности. Необходимы нормативы объемов помощи раздельно для детского населения и для каждого типа ДС.
Требуется налаженный контроль со стороны органов управления здравоохранением за выполнением объемов и эффективностью деятельности ДС.
Совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, послужит значительному повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, улучшению качества и доступности медицинских услуг населению, в т.ч. детскому.
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
Список литературы
1. Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н. Развитие стационарзамещающих технологий при оказании медицинской помощи. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2015; 1: 453-455.
2. Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.02.03/А.В. Волнухин. М.: 2010. 30 с.
3. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. Медицинская, социальная и экономическая эффективность организации работы дневного стационара. Здравоохранение 2006; 8:17-29.
4. Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н. Состояние и перспективы развития дневного стационара городской поликлиники №4 г. Актобе. Наука и здравоохранение. 2015; 5: 81-89.
5. Плиш А.В., Глушанко В.С. Новая информационная модель исследования и анализа эффективности стационарозамещающих технологий на примере дневных стационаров. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2004;3: 96-102.
6. Слепова Г.Н., Терешина Л.С. Дневные стационары в практике амбулаторно-поликлинической помощи. Здравоохранение Дальнего Востока. 2004; 2(10): 43.
7. Гришина Н.К., Соловьева Н.Б., Козаченко О.А., Абдулсаламова З.А. Роль дневных стационаров при АПУ в повышении эффективности первичной медико-санитарной помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2015; 1:59-64.
8. Аликова З.Р., Гетигежева А.З., Аликова Т.Г. и др. Использование коечного фонда дневных стационаров в Кабардино-Балкарской Республике. Фундаментальные исследования 2014; 2:13-17.
9. Щепин В.О., Миргородская О.В. Структурно-функциональный анализ деятельности дневных стационаров в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2012; 2:20-23.
10. Шляфер С.И. Показатели деятельности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в Российской Федерации и результаты приема годовых статистических отчетов за 2008 год. Социальные аспекты здоровья населения. 2009; 2(10):9 http://vestnik.mednet.ru/content/vi ew/123/30/
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
11. Гильманов А.А., Марапов Д.И., Файзуллина Р.Н. Показатели деятельности и проблемы работы дневных стационаров. Современные проблемы науки и образования. 2017;4:83. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26704.
12. Дмитриев В.А. Современное состояние и оценка эффективности стационарзамещающих технологий в педиатрической практике. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010;1(6): 128-130.
Refere^es
1. Ermuhanova L.S., Katasheva D.N. Razvitie stacionarzameshhajushhih tehnologij pri okazanii medicinskoj pomoshhi [Development of hospital technologies in health care]. Vestnik Kazahskogo nacional'nogo medicinskogo universiteta [Vestnik KazNMU] 2015; 1:453-455 (In Russian).
2. Volnuhin A.V. Stacionarozameshhajushhie tehnologii v rabote vracha obshhej praktiki (semejnogo vracha): organizacionno-jekonomicheskie aspekty: avtoref. dis. ... kand. med.nauk: 14.02.03/A.V. Volnuhin. M.: 2010. 30 s. (In Russian).
3. Molchanova L.F., Kudrina E.A., Vylomova S.V. Medicinskaja, social'naja i jekonomicheskaja jeffektivnost' organizacii raboty dnevnogo stacionara [Medical, social and economic efficiency of the organization of work of the day day input]. Zdravoohranenie [Health care].2006; 8:17-29 (In Russian).
4. Ermuhanova L.S., Katasheva D.N. Sostojanie i perspektivy razvitija dnevnogo stacionara gorodskoj polikliniki №4 g. Aktobe [State and prospects of a day hospital clinic number 4 city of Aktobe]. Nauka i zdravoohranenie [Science and Healthcare] 2015; 5:81-89 (In Russian).
5. Plish A.V., Glushanko V.S. Novaja informacionnaja model' issledovanija i analiza jeffektivnosti stacionarozameshhajushhih tehnologij na primere dnevnyh stacionarov [New information model of research and analysis of the efficiency of hospital replacement technologies on the example of daytime hospitals]. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Vestnik of Vitebsk state medical University].2004; 3: 96-102 (In Russian).
6. Slepova G.N., Tereshina L.S. Dnevnye stacionary v praktike ambulatorno-poliklinicheskoj pomoshhi [Dayhospitals in the practice of ambulatory and polyclinical aid]. Zdravoohranenie Dal'nego Vostoka [Public health of the Far East].2004; 2(10):43 (In Russian).
7. Grishina N.K., Solov'eva N.B., Kozachenko O.A., Abdulsalamova Z.A. Rol' dnevnyh stacionarov pri APU v povyshenii jeffektivnosti pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi [The role of
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2 _ISSN 2312-2935_
day hospitals under ambulatory institutions in the increase of primary health care effectiveness]. Bjulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja imeni N.A.Semashko [The bulletin of the National research institute of public health named after NA Semashko]. 2015; 1: 59-64 (In Russian).
8. Alikova Z.R., Getigezheva A.Z., Alikova T.G. i dr. Ispol'zovanie koechnogo fonda dnevnyh stacionarov v Kabardino-Balkarskoj Respublike [Use of the daily facilities factory in the Kabardino-Balkar Republic]. Fundamental'nye issledovanija [Basic research].2014; 2: 13-17 (In Russian).
9. Shhepin V.O., Mirgorodskaja O.V. Strukturno-funkcional'nyj analiz dejatel'nosti dnevnyh stacionarov v Rossijskoj Federacii [The structural functional analysis of functioning of day-hospitals of Russian Federation]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny [Problems of social hygiene, health and medicine history].2012; 2:20-23 (In Russian).
10. Shljafer S.I. Pokazateli dejatel'nosti stacionarozameshhajushhih form organizacii medicinskoj pomoshhi v Rossijskoj Federacii i rezul'taty priema godovyh statisticheskih otchetov za 2008 god [Indicators of hospital-replacing forms medical care Activity in the Russian Federation and the results of annual reports reception over the statistical form № 14 ds for the year 2008.]. Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija [Social aspects of population health]. 2009; 2(10):9 http://vestnik.mednet.ru/content/view/123/30/ (In Russian).
11. Gil'manov A.A., Marapov D.I., Fajzullina R.N. Pokazateli dejatel'nosti i problemy raboty dnevnyh stacionarov [Indicators of activity and problems of work of day stationary]. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija [Modern problems of science and education].2017; 4:83. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26704 (Data obrashhenija: 11.04.2019) (In Russian).
12. Dmitriev V.A. Sovremennoe sostojanie i ocenka jeffektivnosti stacionarzameshhajushhih tehnologij v pediatricheskoj praktike [Current state and efficiency estimation of stationary substituting technologies in pediatric practice]. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research].2010; 1(6): 128-130 (In Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Acknowledgments. The study had no sponsorship Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest
Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019 г., № 2 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2019 г., № 2
ISSN 2312-2935
Информация об авторах Сон Ирина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России,127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова,11, e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9309-2853; SPIN-код: 8288-6706 Руголь Людмила Валентиновна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отделения научных основ организации амбулаторной помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова,11, e-mail: [email protected]^ORCID: 0000-0003-2983-8774; (SPIN-код): 6503-9081 Голубев Никита Алексеевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделом статистики ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова,11 e-mail: [email protected]; 0RCID:0000-0002-8862-5085
Шляфер Софья Исааковна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова,11 e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8028-6111^РШ-код: 1810-4430
Information about authors Son Irina Mikchailovna - MD, PhD, Professor, Deputy Director for science Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127254, Russia, Moscow, Dobrolubova Str., 11, e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9309-2853; SPIN-код: 8288-6706
Rugol Liudmila Valentinovna - Cand. Sci. Med., lead researcher of the department the scientific basis for the organization of outpatient care Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127254, Russia, Moscow, Dobrolubova Str., 11 e-mail: [email protected]^ORCID: 0000-0003-2983-8774; (SPIN-код): 6503-9081 Golubev Nikita Alekseyevich - Cand. Sci. Med., head of department, Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127254, Russia, Moscow, Dobrolubova Str., 11 e-mail:[email protected]; ORCID:0000-0002-8862-5085
Shlyafer Sofya Isaakovna - MD, PhD, Chief Researcher Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127254, Russia, Moscow, Dobrolubova Str., 11 e-mail: [email protected]; ORCID:0000-0002-8028-6111^SPIN-^: 1810-4430
Статья получена: 29.04.2019 г.
Принята в печать: 15.05.2019 г.
