CC BY
47
дальнейшее изучение патогенетической взаимосвязи депрес- 2. Относительный риск развития артериальной гипертен-
сии с возникновением артериальной гипертензии будет спо- зией в течение 8 - лет у нормотензивных мужчин в возрасте
собствовать формированию новых, более успешных подходов 25-64 лет при наличие депрессии в 6 раз выше у лиц с депрес-
к коррекции этого распространённого состояния. сией, чем без неё.
Выводы 3. Уровень депрессии намного выше у лиц с начальным
1. В изучаемой популяции мужчин 25-64 лет, страдаю- уровнем образования, занимающихся физическим трудом
щих артериальной гипертензией, распространённость депрес- тяжелой, средней степени тяжести, с низким уровнем соци-
сии высока и составляет 28,9% . альной поддержки.
Библиографический список
1. Жуковский, Г.С. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Рус. / Г.С. Жуковский, В.В. Константинов, Т.А. Варламова, А.В. Капустина // мед. журн. - 1997.
2. Колбасников, С.В. Особенности гемодинамики и психической работоспособности у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 1994.
3. Sherwood, A., Hinderliter A.L., Light K.C. (1995) Physiological determinants of hyperreactivity to stress in borderline hypertension. Hypertension, 1995.
4. Falkner B. Blood pressure response to mental stress. Amer. J. Hypertens, 1991.
5. Musselman, D.L., Evans D.L, Nemeroff C.B. Связь депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эпидемиология, биология и лечение. JAMA Россия, 2000.
6. Proposal for the Multinational Monitoring of trends in cardiovascular disease. - Geneva, 1985.
7. Гафаров, В. В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социальноэкономического кризиса в России / В.В. Гафаров, В.А. Пак, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова. - Новосибирск, 2000.
8. Алмазов, В. А. Профилактика, диартериальной гипертензиейностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации / В. А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе [и др.]: Клин. фарм. и терапия, 2000.
9. Гафаров, В.В. Психология здоровья населения в России / В.В. Гафаров, В.А. Пак, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова.-Новосибирск, 2000
10. Berkman, L.F., Syme L. Social networks, hostility resistance and mortality: a nine year follow-up study of Amelia County residents. Amer. J. Epidem, 1979. - Vol. 109.
11. Бююль, А. SPSS: искусство обработки информации / А. Бююль, П. Цёфель; под ред. В.Е. Момота. - М.: DiaSoft, 2002.
12. James, G.D., Schlussel Y.R. (1993) Behavioral factors influencing daily blood pressure levels and variability in men and women. Amer. J. Phys. Anth-ropol, 6: 116.
Статья поступила в редакцию 12.07.09
УДК 616.127-005.8-02
А.В. Гафарова, В.В. Гафаров, Е.А. Громова, Ю.Н. Кабанов, И.В. Гагулин, E-mail: valerv.eafarov@,email.com НЕКОНВЕНЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ (ПСИХО-СОЦИАДЛЬНЫЕ) И ИНФАРКТА МИОКАРДА
Изучено влияние личностной тревожности (ЛТ) на риск возникновения инфаркта миокарда (ИМ) в течение 18 лет у мужчин в возрасте 25-64 лет. Показано, что относительный риск ИМ у мужчин в возрасте 25-44 лет в течение первых 5, 10 лет оказался в 7,5 раз выше с высоким уровнем тревожности (ВУТ) по сравнению с лицами, имеющими средний уровень тревожности (СУТ). Высокий относительный риск ИМ наблюдался у вдовых, разведенных и неженатых мужчин с высоким уровнем тревожности; в группах: с незаконченным средним-начальным уровнем образования, рабочих тяжелого и среднего физического труда.
Ключевые слова: неконвенционные (психо-социальные) факторы, социальный статус, инфаркт миокарда.
Изучение психосоциальных факторов риска инфаркта миокарда является актуальным. В экономически развитых странах прослеживается стойкая прямая связь между распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний и социо-экономическим статусом [1-4]. К настоящему времени эта грань проблемы ещё мало освещена и многие вопросы остаются открытыми, но показано, что каждый второй социально незащищённый субъект - потенциальный кандидат на больничную койку [5]. Бедность и социальное неблагополучие ассоциируются с более высокими уровнями сердечнососудистых заболеваний [1; 7].
Целью нашего исследования было изучение влияния психосоциальных факторов на риск возникновения инфаркта миокарда в течение 18 лет у мужчин в возрасте 25-64 лет.
Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA - психосоциальная» [8] было проведено 3 скринирующих исследования населения (1984, 1988, 1994 гг.). Обследованы мужчины в возрасте 25-64 лет, жители одного из районов г. Новосибирска. Репрезентативные выборки были сформированы независимо для каждого из скринингов (согласно требованиям протокола программы «MONICA» [7]) на основе избирательных списков с использованием таблицы случайных чисел. Всего было обследовано на 1-м скрининге 753 мужчин (средний возраст 42,4±0,4 года), на 2-м 739 мужчин (средний возраст 43,4±0,4), на 3-м 657 мужчин (средний возраст 44,3±0,4). Социально-демографические показатели регистрировали в соответствии с требованием протокола программы. Уровень образования оценивался как: 1-высшее, 2-незаконченное высшее -
средне специальное, 3-среднее, 4-незаконченное среднее-начальное, 5-образования не имеет. Пол как: 1- мужской, 2 -женский. Принадлежность к профессиональной группе оценивалась как: 1-руководители высшего звена; 2 - руководители среднего звена; 3-руководители; 4 - инженерно-технические работники; 5 - рабочие тяжелого физического труда; 6 - рабочие среднего физического труда; 7 - рабочие легкого физического труда; 8-учащиеся; 9-пенсионеры; 10 - другие категории. Семейный статус определялся как: 1- никогда не был женат; 2-женат; 3- разведен, 4 -вдов.
Для проведения оценки одной из важнейших категорий социального стресса-личностной тревожности как свойства личности предлагался бланк шкал самооценки Спилбергера, состоящий из 20 утверждений. При интерпретации показателей использовали следующие ориентировочные оценки ЛТ: до 30 баллов - низкий уровень тревожности, 31 - 44 балла -средний уровень тревожности, 45 и более высокий уровень тревожности. Вопросник заполнялся испытуемыми самостоятельно [9].
Исходами считались впервые возникшие случаи фатального и не фатального инфаркта миокарда в когорте, полученные на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» [7]. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ "ВРББ-Ю". Кокс-пропорциональная регрессионная модель использовалась для оценки относительного риска с учётом различного времени контроля. Для проверки статистической значимости различий между группами использовался критерий %2 [10].
Результаты
Анализ показал, что лиц, перенесших инфаркт миокарда, в течение периода наблюдения, в возрастной группе 25-34 лет было 9,5%; в группе 35-44 лет - 15,9%; 45-54 лет - 38,9%; 55-64 лет - 35,7%.
Распределение уровня ЛТ среди мужчин, перенесших ИМ составило: 58,7% с высоким, 41,3% со средним уровнем тревоги.
Структура семейного положения мужчин с ИМ такова: 15,1% не женаты; 58,7% женаты; 15,9% разведены; 10,3% вдовы. Соотношение лиц со средним (СУТ) и высоким уровнями тревоги (ВУТ) в зависимости от семейного статус было: женаты
- 73,1% и 48,6% ; «никогда не был женат» - 13,5% и 16,2%; 9,6% и 20,3%о-разведены; 3,8% и 14,9%-вдовы соответственно. Достоверные различия были найдены при сравнение женатых мужчин со средним уровнем и группами с высоким уровнем тревоги: «никогда не был женат», разведен, вдов (х2 = 51,159; р=0,001; х2= 56,707; р=0,001; х2 = 77,835; р=0,001 соответственно). Мы нашли статистически значимые различия при сравнении мужчин с высоким уровнем тревоги женатых и групп: «никогда не был женат», разведён, вдов (х2 =24,237; р=0,001; х2 =26,278;р=0,001;х2 =40,244; р=0,001 соответственно).
Образование мужчин с ИМ распределилось следующим образом: 19% с высшим образованием; 14,3% с незаконченным высшим-средне специальным образованием; 23% со средним образованием; 42,9% с начальным образованием; 0,8% - неизвестно. Определены статистически значимые различия в отношении относительного риска развития ИМ у мужчин: при начальном - незаконченном среднем образовании и при незаконченном высшем - средне специальном образовании с высоким и средним уровнями тревоги (х2=4,907; р<0,05; х2= 4,389; р<0,05 соответственно); с начальным - незаконченным средним образованием с высоким уровнем и высшим образованием со средним уровнем тревоги (х2=22,843; р=0,001); со средним уровнем и высоким уровнем тревоги с незаконченным высшим-средне специальным образованием (х2= 4,497; р<0,05); с незаконченным высшим -средне специальным уровнем образования со средним уровнем тревоги и со средним и начальным - незаконченным средним образованием с высоким уровнем тревоги (х2=6,502; р=0,01; х2=22,886; р=0,001 соответственно); со средним образованием со средним уровнем и начальным - незаконченным средним образованием с высоким уровнем тревоги (х2=13,575; р=0,001) .
Структура профессионального статуса среди лиц с ИМ такова: 5,6% - руководители среднего звена; 8,0% - руководители; 7,2% - ИТР; 19,2% - рабочие тяжелого физического труда; 39,2% - рабочие среднего физического труда; 4% -рабочие легкого физического труда; 16% - пенсионеры; 0,8%
- другие профессиональные группы.
Статистическая оценка полученных результатов свидетельствует о достоверном различии при сравнении групп руководителей среднего звена с различным уровнем тревожности (х2=4,378; р<0,05); руководителей среднего звена с СУТ и группой тяжелого физического труда с ВУТ (х2=3,862; р<0,05); руководителей среднего звена с СУТи рабочих среднего физического труда с ВУТ (х2=4,557; р<0,05); рабочих среднего физического труда с ВУТ и инженерно-технических работников с СУТ (х2=4,130; р<0,05). Статистически достоверные различия были найдены при сравнении группы пенсионеров с ВУТ и групп с СУТ : инженерно-технических работников , рабочими тяжелого физического труда, рабочими среднего физического труда, пенсионерами (х2=13,821; р=0,001; х2=6,462; р=0,01; х^=7,993; р=0,005; х2=4,621; р<0,05 соответственно) .
При распределении мужчин по возрастным группам оказалось, что наибольшее число лиц с ИМ было в возрасте 4554 лет (38,9%), в возрасте 55-64 лет-35,7%. Число лиц в возрасте 25-44 лет составило 25,4%. В возрастном диапазоне 2544 лет наблюдался наиболее высокий относительный риск возникновения ИМ. Относительный риск ИМ в течение первых 5 лет оказался в 7,5 (р<0,01) раз выше у мужчин с ВУТ по сравнению с лицами, имеющими СУТ. То же в течение 10 лет. В течение 18 лет относительный риск возникновения ИМ значительно снижается. В старших возрастных группах от 45 до
64 лет относительный риск возникновения ИМ в первые 5 лет был в 2,15 (р<0,05) раза больше у лиц с ВУТ, чем со средним. В течение 10 летнего периода от момента скрининга в группе 45-64 лет относительный риск возникновения ИМ и стал в 4,25 (р<0,05) раза выше в группе с ВУТпо сравнению с группой со средним уровнем.
Обсуждение
Таким образом, наше исследование показало, что в структуре заболевших ИМ первое место занимает средняя возрастная группа (45-54 лет), затем идет старшая возрастная группа (55-64 лет), далее - младшая (25-44 лет).
Распределение уровня ЛТ среди мужчин, перенесших ИМ составило: 58,7% с ВУТ, 41,3% с СУТ.
Изучение уровня тревожности дало ключ к объяснению механизмов более частого развития ИМ у неженатых мужчин, разведенных и вдовых. Если среди всех лиц со средним уровнем тревоги на долю женатых приходилось 73%, то среди лиц с высоким уровнем тревоги-48,6%. Остальные 51,4% пришлись на долю холостых, разведенных мужчин и вдовых. Наше наблюдение подтверждено другими авторами, которые определили, что наиболее высокая смертность зарегистрирована среди разведённых мужчин. У молодых разведенных мужчин наиболее часто встречается острая «коронарная» смерть [11]. Быть разведённым и не курить почти также опасно, как быть женатым и выкуривать в день пачку сигарет. Как показано в проспективном исследовании, проведённом в Израиле, при изучении 10 000 коронарных случаев, семейная гармония защищает от инфаркта миокарда [12].
При анализе работ, посвященных изучению социального статуса и связанных с ним различий в структуре смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, ряд авторов рассматривает уровень образования, как основополагающую составляющую социального статуса. Считается, что образование, как правило, человек получает в юности, в то время как профессиональный класс может меняться в течение жизни. Тем не менее, в публикациях чаще в качестве критерия социального статуса рассматривается профессиональная группа [13-16].
По результатам нашего исследования 42,9% больных инфарктом миокарда относились к группе лиц с незаконченным средним-начальным уровнем образования. Оказалось, что в этой группе также больше лиц с высоким уровнем тревоги. Относительный риск инфаркта миокарда в этой группе оказался значительно выше, чем у мужчин с высшим образованием как со средним, так и с высоким уровнем тревоги. Относительный риск инфаркта миокарда во всех образовательных группах у лиц со средним уровнем тревоги ниже, чем у лиц с высоким уровнем. Со снижением уровня образования также увеличивается относительный риск инфаркта миокарда в группах с высоким уровнем тревоги.
Инфаркт миокарда чаще встречался среди рабочих и пенсионеров. В этих группах высокий уровень тревоги составляет 60%-80%. Как и при уровнях образования, относительный риск инфаркта миокарда во всех профессиональных группах у лиц со средним уровнем, ниже, чем у лиц с высоким уровнем тревоги. Со снижением профессионального уровня увеличивается относительный риск инфаркта миокарда в группах с высоким уровнем тревоги.
Увеличение высокого уровня тревоги в группах с низким образованием и профессиональным статусом подчеркивает основополагающую роль социального градиента в этой проблеме.
При изучении возрастной структуры мужчин, перенесших инфаркт миокарда, наибольший процент наблюдался в возрастной группе 45- 64 лет-74,6%. Тем не менее, самый высокий относительный риск развития инфаркта миокарда наблюдался в возрасте 25-44 года в течение 5, 10 лет у лиц с высоким уровнем тревоги по сравнению с лицами со средним. Это как раз объясняется социальным градиентом, приводящим к развитию стресса на рабочем месте, который включается механизмами « высокие требования \ низкий контроль », « высокие требования \ низкая награда » как раз именно в этой
возрастной группе [12; 17]. На этом фоне отмечены так же лет. В дальнейшем относительный риск развития инфаркта
высокие уровни стресса в семье и низкие уровни социальной миокарда снижался и становился наиболее низким в течение 18
поддержки [7]. Кроме того, становится понятной наибольшая лет. В возрасте 45-64 лет относительный риск развития инфарк-
частота инфаркта миокарда в возрастной группе 45-54 лет, та миокарда имеет обратную направленность-растет с увеличе-
которая формируется из возраста 25-44 лет 5-10 лет назад. нием времени наблюдения (5, 10 лет).
Выводы 3. Высокий образовательный, профессиональный уровни и
1. В структуре заболевших инфарктом миокарда в когорте семейный статус как «женат» являются протективными фак-
первое место занимает средняя возрастная группа (45-54 лет), торами в отношении развития инфаркта миокарда у мужчин,
затем идет старшая возрастная группа (55-64 лет), далее - на что указывают более низкие уровни относительного риска
младшая (25-44 лет). развития инфаркта миокарда в этих группах, по сравнению с
2. Максимальный относительный риск развития инфаркта мио- другими. Т.е. четко определено, что риск возникновения ин-
карда у лиц с высоким уровнем тревоги наблюдался в возрасте фаркта миокарда связан с социальным градиентом.
25-44 лет и приходился на первые 5, 10 лет от момента наблю- 4. Необходимо создание условий, смягчающих воздействие
дения, по сравнению с лицами со средним уровнем. Это объяс- психосоциальных факторов на население в целях профилак-
няет наибольшую частоту инфаркта миокарда в возрасте 45-54 тики инфаркта миокарда.
Библиографический список
1. Гафаров, В.В. Психология здоровья населения в России / Гафаров В.В. [и др.]. -Новосибирск, 2002.
2. Kop, W.J. Chronic and acute psychological risk factors for clinical manifestations of coronary artery disease. Psychosom Med, 1999.
3. Копина, О.С. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин, 1996.
4. Becker, LS, Pepine CJ, et al. Left ventricular, peripheral vascular, and neurohumoral resposes to mental stress in normall middle- aged men and women. Reference Group for the Psychological Investigations of Myocardial Ishemia (PIMT) Stydy. Circulations, 1996.
5. Carstairs,V., Morris R. Deprivation and health in Scotland Health Bull Edinb Jul, 1990.
6. Rosengren, A, et al. Alcoholic interperance, coronary heart disease and mortality in middle-aged Swedish men. Acta Med Scand, 1987.
7. Гафаров, В.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социальноэкономического кризиса в России / В.В. Гафаров [и др.]. Новосибирск, 2000.
8. Proposal for the Multinational Monitoring of trends in cardiovascular disease. - Geneva, 1985.
9. Ханин, Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - М.: Медицина; 1976.
10. Бююль, А. SPSS: искусство обработки информации / А. Бююль, П. Цёфель; под ред. В.Е. Момота. - М.: DiaSoft, 2002.
11. Константинов, В.В. Динамика ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужского населения Москвы за период с 1985 по 1995 г. / В.В. Константинов, Г.С. Жуковский, А.В. Константинова: Тер. архив, 1997.
12. Anda R, Williamson D, et al. Depressed affect, hopelessness and the risk of ishemic heart disease in a cohort of US Adults. Epidemiology, 1993.
13 Kawecta-Jaszcz, K. Effect of professional work and environmental factors on arterial blood pressure. Med. Pr.,1991.
14. Francs, P.J. et al. Stroke death and unemployment in London. J Epidemiol Community Health, 1991.
15. Carstairs, V., Morris R. Deprivation and health in Scotland Health Bull Edinb., 1990.
16. Casper, M.L.; Barnett E.B. et al. Social class and race disparities in premature stroke mortality among men in North Carolina. Ann Epidemiol, 1997.
17. Мухина, Н.А. Социально-экономические факторы ишемической болезни сердца. Кардиология / Н.А. Мухина, Д.Б. Шестов, 1992.
Статья поступила в редакцию 12.07.09
УДК 616.127-005.8+616.12-008.331.1]-055.1-02
В.В. Гафаров, А.В. Гафарова, Ю.Н. Кабанов, Е.А. Громова, И.В. Гагулин, E-mail: valery.gafarov@gmail.com ВРАЖДЕБНОСТЬ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Изучены влияние враждебности на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [артериальной гипертензии (АГ), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта] в популяции мужчин 25-64 лет. Показано, что враждебность влияет на риск развития ИМ, но ее влияние на риск возникновения АГ и инсульта отсутствует. В связи с тем, что в настоящий момент, Россия находится в состоянии эпидемиологического перехода, враждебность выступает как фактор, увеличивающий риск возникновения ИМ.
Ключевые слова: враждебность, риск, сердечно-сосудистые заболевания.
В литературе термин "враждебность" не получил фиксированного определения и до настоящего времени трактуется различными авторами по-разному. В работах, посвященных обсуждаемой проблеме его, как правило, употребляют наряду с двумя другими, по значению тесно связанными с ним понятиями: агрессия и гнев. Некоторые авторы ставят в соответствие понятиям враждебности, гнева и агрессии три аспекта психических явлений: когнитивный, эмоциональный и поведенческий соответственно [1].
Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ещё в начале XX в. психоаналитики определяли гнев, враждебность и связанные с ним интрапсихические конфликты как потенциальные причины гипертонии и патологии, определяемой сейчас, как ИБС. Наконец, попытки обнаружить ключевые моменты внутри так называемого поведения типа А привели к необходимости рассмотрения враждебности в качестве его основного элемента [2]. Существует и другая точка зрения. В некоторых работах было продемонстрировано, что даже при высоком уровне враждебности заболеваемость сердечно-сосудистой патологией среди этой категории лиц ниже,
чем в других популяциях при более низком уровне враждебности. Считается, что триггер инфаркта миокарда-не враждебный паттерн поведения, а вспышка гнева. Субмиссивные личности, которые обычно не проявляют своих чувств открыто, могут быть более беззащитными перед эмоциональными колебаниями, при которых эпизод гнева может явиться пусковым механизмом инфаркта миокарда. Люди с изначально враждебным настроем, напротив, являются более адаптированными к подобным эмоциональным вспышкам, и поэтому эпизод гнева у них сопровождается более низким риском развития сердечно-сосудистой патологии. С другой стороны, пока не ясно, может ли враждебный паттерн и склонность к накоплению внутренней агрессии спровоцировать вспышку гнева, которая станет пусковым фактором патогенетической цепочки, приводящей в итоге к инфаркту миокарда [3]. Гораздо меньше известно о влиянии враждебности на риск возникновения инсульта и цереброваскулярных заболеваний, хотя эта связь теоретически вполне возможна [4]. Враждебность тесно связана с некоторыми поведенческими и биологическими факторами риска инсульта: употреблением алкоголя, курением, недостатком физической активности, высокой избыточ-
