CC BY
27УДК 616.5
DPI: 10.24412/1999-6780-2022-1-32-35
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРРА ФИРМА-ФОРМНОГО ДЕРМАТОЗА, ИЛИ ГРЯЗНОГО ДЕРМАТОЗА ДУНКАНА
Раводин P.A. (доцент кафедры), Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
Терра фирма-формный (Terra firma-forme) дерматоз, или грязный дерматоз Дункана, является редко встречаемым дерматозом, характеризующимся бессимптомной кожной пигментацией, напоминающей грязную кожу. Дерматоскопия - это неинвазивнъш метод диагностики, который широко используется в практике дерматологов. Обследованы i женщины с диагнозом дерматоза Дункана. У двух пациенток дерматоскопическая картина была представлена желтовато-коричневого цвета плоскими чешуйками, пятнами, расположенными линейно и мозаично. У девочки 14 лет дерматоскопия была иной: коричневатые псевдоглобулы вытянутой формы, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях, напоминающие картину QR-кода, и перифолликулярная гиперпигментация. Протирание 70% этиловым спиртом привело к полному разрешению очагов у всех пациентов.
Ключевые слова: Терра фирма-формный дерматоз, грязный дерматоз Дункана, дерматоскопия
NON-INVASIVE DIAGNOSTIC
METHODS OF TERRA FIRMA-FORME DERMATOSIS OR DUNCAN'S DIRTY DERMATOSIS
Ravodin R.A. (associate professor), Kornisheva V.G. (professor of the department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mech-nikov (Department of Dermatovenereology), St. Petersburg, Russia
Terra firma-forme dermatosis or Duncan's dirty dermatosis is a rare dermatosis characterized by asymptomatic skin pigmentation resembling dirty skin. Der-matoscopy is a non-invasive diagnostic method that is widely used in the practice of dermatologists. Three women with a diagnosis of Duncan's dermatosis were examined. In two patients, the dermatoscopic picture was represented by yellowish-brown scales, spots arranged linearly and mosaically. A 14-year-old girl had a different dermatoscopy: brownish pseudoglobules of an elongated shape, located in mutually perpendicular
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
planes, resembling a QR code pattern, andperifollicular hyperpigmentation. Rubbing with 70% ethanol resulted in complete resolution oflesions in allpatients.
Key words: Terra firma-forme dermatosis, Dun-can's dirty dermatosis, dermoscopy
ВВЕДЕНИЕ
Дерматологические заболевания, сопровождающиеся развитием пигментации, напоминающей «грязную кожу», включают в себя Терра фирма-формный (Terra firma-forme) дерматоз (или грязный дерматоз Дункана), отрубевидный лишай, X-сцепленный ихтиоз, чёрный акантоз, сетчатый па-пилломатоз Gougerot и Carteaud, пепельный дерматоз, dermatosis neglecta, синдром грязной шеи при атопическом дерматите, себорейный кератоз, пигментацию при беременности. Эти дерматозы имеют сходные клинические симптомы, иногда из-за этого их называют «грязные дерматозы», что вызывает сложности при диагностике и назначении лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2020 по 2022 гг. обследованы 3 женщины в возрасте от 14 до 25 лет с Терра фирма-формным дерматозом (ТФФД), которые предъявляли жалобы на наличие стойких коричневых пятен на коже. Все пациентки пробовали различные моющие средства, но удалить пятна им не удавалось, постепенно количество высыпаний увеличивалось. Всем больным проведено дерматоскопическое исследование с использованием 10х поляризованного ручного дерма-тоскопа (DermLite DL100). Результаты клинико-дерматоскопического обследования приведены в таблице № 1.
Таблица 1
Клинико-дерматоскопические признаки при Терра фирма-
формном дерматозе
Возраст Пол Длитель-тель-ность течения Локализация высыпаний Дерматоскопические признаки Со-путств. заболевания
14 лет женский 4 года Грудь, живот, лобок (Рис. 1,3) Коричневатые псевдоглобулы вытянутой формы, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях, напоминающие картину ОР-кода (Рис.2,4) нет
20 лет женский 6 месяцев Грудь, передняя поверхность предплечий (Рис.5) Линейно и мозаично расположенные жел-товато-коричневого цвета прямоугольные пластинчатые чешуйки (Рис.6) нет
25 лет женский 5 месяцев Шея, грудь Желтовато-коричневого цвета пятна и многоугольные чешуйки, расположенные мозаично Ожирение
Ниже более подробно приводим описание одного из случаев.
Под нашим наблюдением находилась девочка, 14 лет, которая предъявляла жалобы на наличие пигментации, напоминающей «грязную кожу» на животе (включая область пупка) и в надлобковой области. С её слов, пигментация впервые появилась в 10 лет, с тех пор присутствовала практически постоянно. Летом состояние несколько улучшалось за счёт меньшей заметности высыпаний на фоне загара. Девочка европейского происхождения, житель Санкт-Петербурга, имеет сформированные гигиенические навыки, регулярно принимает ванну и/или душ, после которых пигментация не изменяется.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Удовлетворительного питания. Костно-мышечная система развита в соответствии с возрастом и полом. Пульс - 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, звучные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При перкуссии - ясный лёгочный звук, сравнительная перкуссия одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится одинаково во все отделы грудной клетки. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по поясничное области безболезненно с обеих сторон.
Локальный статус: процесс поражения кожи носит распространённый характер, локализуясь на коже груди, живота и лобка, высыпания представлены мелкими пигментными пятнами, сливающимися в очаг линейной формы, который располагается вдоль белой линии живота, включая пупок и надлобковую область (Рис.1).
При дерматоскопии определяются крупные коричневатые псевдоглобулы вытянутой формы, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях и формирующие картину, напоминающую (,Ж-код (Рис. 2).
ПН
г -
т
. \
Л х
Рис. 2. Дерматоскопия очага Терра фирма-формного дерматоза у 14-летней девочки (случай 1). Коричневатые псевдоглобулы вытянутой формы, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях, напоминающие картину (Ж-кода.
При протирании кожи ватным диском, смоченным изопропиловым спиртом, пятна «стираются» — исчезают, оставляя неизменённую или слегка гипе-ремированную кожу (Рис. 3, 4).
На основании клинической картины, пробы с изопропиловым спиртом, выставлен диагноз «грязный дерматоз Дункана».
Рис. 1. Терра фирма-формный дерматоз у 14-летней девочки (случай 1). Темно-коричневые пятна расположены вдоль белой линии живота.
Рис. 3. Уменьшение коричневой окраски после протирания очага ватным диском, смоченным 70% изопропиловым спиртом. На ватном диске после использования - признаки удаления коричневой пигментации.
Рис. 4. Дерматоскопия очага после протирания ватным диском, смоченным 70% изопропиловым спиртом. Значительное уменьшение коричневатых высыпаний с сохранение перифолликулярной пигментации, требующей дальнейшей обработки.
Рис. 5. Терра фирма-формный дерматоз у 20-летней женщины (случай 2, табл.1). Сливающиеся желтовато-коричневые плоские чешуйки располагаются на передней поверхности предплечья.
Рис. 6. Дерматоскопия очага Терра фирма-формного дерматоза на передней поверхности предплечья у 20-летней женщины (случай 2, табл.1). Линейно и мозаично расположенные желтовато-коричневого цвета блестящие плоские чешуйки, повторяющие кожный рисунок.
ОБСУЖДЕНИЕ
Этот дерматоз был впервые описан Dimean W.C., Tschen J.A., Knox J.M. в 1987 г. под названием Terra firma-forme dermatosis, что в переводе с латинского означает «дерматоз, напоминающий поверхность твердой (высохшей) земли», впоследствии он получил различные наименования «грязный дерматоз Дункана», «синдром Диогена» [1-3].Терра фирма-формный дерматоз - это нарушение кератиниза-ции с бессимптомным грязеподобным внешним видом, которое возникает несмотря на адекватную гигиену. Клиническая картина дерматоза варьирует от пятен коричневатого цвета до бархатистых гиперке-ратотических бляшек. Хотя Терра фирма-формный дерматоз был впервые описан более 20 лет назад и считается нередким в клинической практике, однако мало что известно о заболеваемости. При анализе историй болезни 256 пациентов со средним возрастом 18,34 года соотношение женщин и мужчин составило 1:37 [1].
Грязный дерматоз Дункана представляет собой бессимптомно протекающую пигментацию кожи коричневато-чёрного цвета различной степени выраженности и распространённости, устойчивую к воздействию моющих средств, но исчезающую под воздействием спиртосодержащих растворов [2]. В представленном нами случае это была распространённая пигментация по типу грязной кожи вдоль белой линии живота, что встречается довольно редко. Иногда высыпания могут приобретать вид папилло-матозных или веррукозных бляшек. Наиболее частая локализация высыпаний — на коже шеи, подмышечных впадин, груди, реже - на лице, в складках за ушами, в области пупка, на коже живота, иногда — в паховых складках, в области лодыжек, на стопах (в области межпальцевых складок) [4]. Высыпания носят как односторонний или локальный характер, так и симметричное расположение, что было и у наших пациенток. У детей наиболее частые локализации — это кожа шеи, дистальные отделы голеней и лицо [5]. У двух наших пациенток патологический процесс носил симметричный характер. Течение заболевания хроническое, очаги со временем могут увеличиваться в размерах, а в некоторых случаях спонтанно регрессировать. Причины его неизвестны, предполагается взаимосвязь с нарушением процесса кератинизации, что приводит к задержке созревания кератиноцитов с накоплением в них меланина. Неупорядоченное накопление и уплотнение кератиноцитов с окружающим кожным салом и грязью в конечном итоге приводит к гиперкератозу и гиперпигментации, клинически наблюдаемые в коже при ТФФВ [2, 6, 7].
При дерматоскопии наиболее часто описывают мозаичный паттерн (представленный полигональными пластинчатыми коричневыми чешуйками, расположенными в виде мозаичного узора), несколько
реже — ееборейный кератоз-подобный паттерн (с линейными или криволинейными структурами), а также перифолликулярную пигментацию в виде пигментных точек [8]. В демонстрируемом нами случае имеется ранее неописанный патерн, напоминающий картину QR-кода, образованный псевдоглобулами вытянутой формы, расположенными во взаимно перпендикулярных плоскостях.
Биопсия не показана. Обычно проводят гистологическое исследование, когда ТФФД клинически не подозревается. Наблюдаются пластинчатый гиперкератоз, ортокератоз, кератиновые глобулы в роговом слое, акантоз, папилломатоз и базальная пигментация эпидермиса при отсутствии воспаления [2,
7].
При проведении дифференциальной диагностики клинически грязный дерматоз Дункана наиболее схож с dermatosis neglecta (DN). Термин neglecta впервые ввели в 1995 г. Poskitt L. и соавт., которые еще дали и другое название - немытый дерматоз (unwashed dermatosis). Заболевание вызывается недостаточной гигиеной определенных частей тела, как правило, из-за какой-то формы инвалидности или состояния, характеризуется наличием бессимптомных, гиперпигментированных бляшек с немного папилломатозной поверхностью грязно-коричневого цвета [9]. DN обычно развивается через несколько месяцев после инвалидности или других недугов, по причине которых пациенты редко принимают ванну или душ либо вообще не моются. Локализация поражений такая же, как при ТФФВ. Высыпания могут быть представлены пигментными пятнами и/или папулами с бородавчатой поверхностью [9, 10]. Это
сала, пота, кератина и грязи, что приводит к образованию бородавчатого налета с приставшими чешуйками, похожими на кукурузные хлопья. В отличие от пациентов с ТФФВ эти высыпания легко удаляются после мытья очага с мылом или другими моющими средствами. Обычно наши пациентки принимали душ с моющими средствами 1-2 раза в день, и высыпания не исчезали, что характерно для ТФФВ.
Дисхромические высыпания при дерматозе Дункана удаляются применением 70% изопропило-вого спирта: это является как диагностическим, так и терапевтическим [1-5]. Иногда поражения могут рецидивировать, что требует проведения повторного лечения.
ВЫВОДЫ
Неинвазивными методами диагностики Терра фирма-формного дерматоза, или грязного дерматоза Дункана, являются применение спиртовой салфетки и дерматоскопия. Дерматоз проявляется в виде бессимптомных коричневых, похожих на грязь, пятнистых высыпаний, устойчивых к моющим средствам, но которые исчезают после протирания кожи 70%-ным изопропиловым спиртом. Дерматоскопическая картина имеет свои особенности - наиболее часто встречается мозаичный паттерн, реже - ееборейный кератоз-подобный паттерн, нами описан новый паттерн, напоминающий ОЯ-код.
Важно учитывать возможность этого доброкачественного дерматологического заболевания, чтобы избежать ненужных исследований (биопсий и других анализов), а также необоснованной лекарственной терапии.
происходит в основном из-за накопления кожного
ЛИТЕРАТУРА
1. Sechi A., el al. Terra firma-forme dermatosis: a systematic review. Int. J. Dermatol . 2021; 60 (8): 933-943. doi: 10.1111/ijd.15301
2. Greywal Т., Cohen P.R. Terra firma-forme dermatosis: A report of ten individuals with Duncan's dirty dermatosis and literature review. Dermatol. Pract. Concept. 2015; 5 (3): 8. doi: 10.5826/dpc.0503a08
3. Unal E., et al. Terra firma-forme dermatosis.Wien Med Wochenschr. 2017; 167 (3-4): 66-69. doi: 10.1007/s 10354-016-0519-1
4. Asian N.C., et al. Features of Terra firma-forme dermatosis. Ann. Fam. Med. 2018; 16 (1): 52-54. doi: 10.1370/afm.2175
5. Berk D.R. Terra firma-forme dermatosis: a retrospective review of 31 patients. Pediatr. Dermatol. 2011; 29: 297-300. doi: 10.1111/j. 1525-1470.2011.01422.x
6. Errichetti E., Stinco G. Dermoscopy in terra firma-forme dermatosis and dermatosis neglecta. Int. J. Dermatol. 2017; 56(12): 1481-1483. doi: 10.1111/ijd. 13686
7. Erkek E., Sahin S., Cetin E.D., Sezer E. Terra firma-forme dermatosis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012; 78: 358-60. doi.org/10.4103/0378-6323.95455
8. Elmas O.F., Uyar В., Kilitci A., Kutlu O. Dermoscopic patterns of terra firma-forme dermatosis. Dermatology Online Journal. 2020; 26 (5):13030/qt6j78216z
9. Suresh P.N., Uvais N.A., et al. Dermatitis neglecta: a case report in psychodermatology. Prim. Care Companion. CNS Disord.2021; 23 (4): 20102806. doi: 10.4088/PCC.20102806
10. Sasaya E.M.K., et al. Dermatosis neglecta. An Bras Dermatol.2015; 90 (Suppl 1): 59-61. doi: 10.1590/abdl806-4841.20153656
Поступила в редакцию журнала 21.03.2022 Рецензент: Чаплыгин А.В.
