CC BY
16
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 615.816.2: 616-089.819.7: 616-056.52 DOI: 10.22141/2224-0586.6.101.2019.179602
Туркевич О.М.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Нешвазивна ресшраторна OPAP-шдготовка пацieнтiв з ожиршням перед лапароскопiчними операцiями
Резюме. Удант cmammi на ocHoei проведеного клМчного дослiдження описано можливсть засто-сування нетривалог нешвазивно1 передоперацтног CPAP-тдготовки пацieнтiв з ожиршням перед тдукщею в загальну анестезт. В дослiдження були включет 16 пацieнтiв i3 II ступенем ожирння (тдекс маси тыа — 35,0—39,9 кг/м2), яKi булирозподыет на 2 групи (контрольну й основну). Дослi-дження булороздшено на 3 основт етапи:рестраторног тдготовки, визначення основних показнитв рестраторног системи та визначення часу безпечного апное (ЧБА). У контрольнт грут пацieнтiв ресшраторна тдготовка проводилась за допомогою традицтног лицевог маски та без використан-ня позитивного тиску кнця видиху (PEEP) протягом 5—10 хв. В основнш грут до початку тдукци пащентам здшснювалась ненвазивна CPAP-тдготовка (PEEP = 6—8 см H2O) iз використанням орофащальног маски протягом такого ж часу. Важливим етапом долдження було визначення часу безпечного апное у пацieнтiв та впливу рiзних видiв рестраторног тдготовки на цей важливий по-казник. Крiм того, були проаналiзованi основт показникирестраторних властивостей легень (ста-тичний тораколегеневий комплаенс (CRS) та загальний отр дихальних шляхiв (RAW)) при початку щвазивног штучног вентиляцИ легень. Отримат результати свiдчать про перевагу використання нетривалог ненвазивног CPAP-тдготовки пацieнтiв. В основнт грут рестраторт показники були кращими, а ЧБА — тривалшим (контрольна група: ЧБА — 213 ± 16 с, CRS — 47мл/мм H2O, RAW — 16,75 см Н20/л в 1 с; основна група: ЧБА — 252 ± 15 с, CRS — 56мл/мм H2O, RAW — 16,5 см Н20/л в 1 с). Анестезюлогу необхiдно використовувати можливостi сучасних апаратiв штучног вентиляцИ легень не тльки в умовах палати iнтенсивноi терапи, але й на вах етапах пер^тра^йного маршруту пацieнта. Це може вберегти вiд небажаних труднощiв таускладнень.
Ключовi слова: рестраторна тератя; ненвазивна штучна вентилящя легень; час безпечного апное; ожиршня; лапароскотя
Вступ
Забезпечення адекватно! рестраторно! тдтрим-ки в передоперацшному nep^i е важливим завдан-ням для вщносно безпечного проведення загально! анестез!!. Особливо актуальним це питання постае в пащенпв з ожиршням, в яких ресшраторна система страждае вщ вщсутносп компенсаторних можли-востей, а будь-яю непередбачуваш тpуднощi можуть призвести до piзних за тяжшстю ускладнень. Штуч-
на вeнтиляцiя легень (ШВЛ) пад час загально! анес-тезп не е фiзiологiчним процесом та супроводжуеть-ся вентиляцшно-перфузшними змшами в легенях, яю при певних обставинах можуть супроводжува-тись гшокаею. Грамотне проведення передопера-цшно! рестраторно! п^отовки полягае у всeбiч-ному застосуванш можливостей апарапв ШВЛ у тих групах пащенпв, яю потребують додатково! уваги щодо респраторно'! системи.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Туркевич Остап Маркович, ассистент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет ii^m Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
For correspondence: Ostap Turkevych, Assistant at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
78
Медицина невщкладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 6 (101), 2019
m
Мета: встановити та порiвняти час безпечного апное (ЧБА/SAT), змiни ресшраторних властивос-тей легень та показники оксигенацИ на початкових етапах загальноï анестезИ у двох групах пащенпв, яким застосовували рiзнi методи передоперащйноï ресmраторно'ï пiдготовки.
Mатерiали та методи
Клшчне дослiдження проводилось на базi вщдь лення анестезюлогИ й iнтенсивноï терапИ та вщдь лення ендоскоmчноï хiрурriï КНП «Лжарня швид-raï медичноï допомоги» м. Львова. У дослщження були включенi 16 пащентш Í3 II ступенем ожирiння (9 жшок, 7 чоловiкiв), яким проводилась лапаро-скопiчна холецистектомiя. ïх розподшили на 2 гру-пи (контрольну та основну). Критер1ями включения пащенпв у дослiджения були: чоловiки та жшки вь ком вiд 40 до 60 роюв з ожиршням II ступеня (iндекс маси тша 35,0—39,9 кг/м2), iндекс спiввiдношения окружност талп до окружиостi стегон (WHR > 0,9 (для чоловтв); > 0,8 (для жшок)), вщсутшсть тяж-raï декомпенсованоï супутньоï легеневоï та сер-цево-судинноï патологИ, що могла б вплинути на результати дослщження (ASA II). Для проведення перiоперацiйноï респiраторноï терапп та мошто-рингу використовувався апарат ШВЛ — Heinen+ Lôwnstein. LEON.
Схема проведення до^дження
— 1-й етап долдження. У контрольнш груш пащенпв преоксигенац1я до моменту початку про-
цесу 1ндукци в анестез1ю проводилась за допомо-гою традицшно! лицево! маски та без використан-ня позитивного тиску к1нця видиху (ПТКВ/PEEP), FiO2 = 80 % протягом 3—5 хв. В основнш груш до початку щдукцц пащентам зд1йснювалась нешвазивна СРЛР-пщготовка (PEEP = 6—8 см H2O) 1з викорис-танням орофащально! маски, FiO2 = 80 % протягом 5-10 хв.
— 2-й етап долдження. Шсля щдукцц (пропо-фол 1% у доз1 вщ 1,5 до 2,5 мг/кг маси пла, фентан1л 0,005% — 200-400 мкг) та штубацп пац1ент1в роз-починалась 1нвазивна ШВЛ (режим вентиляци — CMV/VCV: Vt = 6 мл/кг, f = 10-14/хв, FiO2 = 21 %. Розрахунок необхщного дихального об'ему (Vt) проводили, обчислюючи передбачувану вагу пащ-ента та використовуючи останн1 рекомендаций щодо ШВЛ пащенпв з ожир1нням при лапароскошчних операц1ях (Jan P. Mulier), та реестрували основн1 респ1раторн1 показники пащенпв: статичний тора-колегеневий комплаенс (C^) та загальний оп1р ди-хальних шлях1в (RAW).
— 3-й етап долдження. Одразу шсля реестра-цп респ1раторних показник1в у пац1ента визначався час безпечного апное. Апарат ШВЛ переводився в режим допом1жно! вентиляци, а FiO2 залишався на р1вш 21 % (спонтанне дихання пащента вщсутне), п1сля чого рееструвався час, протягом якого сату-рац1я (SaO2) пац1ента знизиться до 90 % [6]. Досягнувши даного показника, вщновлювали примусову ШВЛ та пщшмали FiO2 до р1вня 40-60 %.
Таблиця 1. Показники часу безпечного апное в секундах у контрольнй та основнй групах
Контрольна група 215 230 198 218 208 224 202 212
Основна група 258 242 266 249 254 238 262 247
Таблиця 2. Показники CRS та RAW у контрольнй груш
Статичний тораколегеневий комплаенс (CRS), мл/мм H2O 47 ± 2 51 ± 1 46 ± 2 40 ± 1 54 ± 2 48 ± 1 41 ± 1 51 ± 1
Загальний отр дихальних шляхiв (Raw), см Н20/л в 1 с 17 ± 1 16 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 18 ± 1 17 ± 1
Примтки: нормальн показники CRS — 50-150 мл/мм H2O [11; нормальн показники загального опору дихальних шляхiв (Raw) — 1-8 см Н20/л в 1 с [11]. Таблиця 3. Показники CRS та RAW в основнй груп
Статичний тораколегеневий комплаенс (CRS), мл/мм H2O 55 ± 2 58 ± 1 48 ± 2 60 ± 1 62 ± 2 59 ± 1 54 ± 1 57 ± 1
Загальний отр дихальних шляхiв (Raw), см Н20/л в 1 с 16 ± 1 16 ± 1 15 ± 1 17 ± 1 16 ± 1 17 ± 1 17 ± 1 18 ± 1
Таблиця 4. Пор'/вняння C та R у контрольнй та основнй групах
Група crs raw
Контрольна 47 16,75
Основна 56 16,5
«
Результати та обговорення
У даному клiнiчному дослiдженнi було отримано таю результати:
— ЧБА в контрольнш груш становив 213 ± 16 с.
— ЧБА в основнш груш становив 252 ± 15 с.
В основнш груш ЧБА в середньому на 15 % або на 39 секунд виявився довшим, нгж у контрольнш груш.
В основнш груш С^ виявився бшьшим у середньому на 16 %, нгж у контрольнш груш. Показники були практично однаковими в обох групах па-щенпв.
Проведення анестезп пацieнтам з ожиршням може супроводжуватись безлiччю труднощiв для анестезiолога, якi в подальшому можуть обумо-вити ускладнення. Слщ мати на увазi, що частота складних iнтубацiй е значно вищою в дано! гру-пи пащенпв та нерiдко сам процес забезпечення прохвдносп дихальних шляхiв вимагае довшого часу [1, 7]. Анатомiчно та фiзiологiчно пацiенти з ожирiнням вiдрiзняються вiд пацiентiв iз нормальною вагою [5, 7]. Знижена функщональна за-лишкова емнiсть легень супроводжуеться знижен-ням дихальних об'емiв та ростом загального опору дихальних шляхiв, що приводить до вкорочення видиху та формування ауто-ПТКВ [7]. Щ змши обумовлюють суттеве зниження резервiв кисню в легенях, а також його тдвищене споживання. Загальний тораколегеневий комплаенс вагомо знижений, а проведення лапароскотчних опера-цiй при тдвищеному внутрiшньочеревному тиску призводить до попршення вентиляцп базальних вщдтв легень, що посилюе виникнення ателек-тазiв [7, 10]. Зпдно з клiнiчними дослщженнями [6], при використаннi преоксигенацп протягом 3—5 хв час, необхщний для зниження БаО2 до 90 % тд час апное, був значно знижений у пащенпв з ожиршням. Ысля коректно! преоксигенацп се-реднш час, при якому зменшення БаО2 до 90 % на-стае в пащенпв iз нормальною вагою, становить у середньому 364 ± 24 секунди (близько 6 хвилин). У пащенпв iз 1-11-м ступенем ожиршня та з мор-бщним ожирiнням — 247 ± 21 та 163 ± 15 секунди вщповвдно. Це слiд враховувати в разi можливо! складно! штубацп.
Використання нешвазивно! ШВЛ (NIV) повинно бути розглянуто анестезюлогом у рiзних ста-дiях перiоперацiйного маршруту пащента. Роль NIV у перiоперацiйнiй ресшраторнш пiдготовцi та пiдтримцi можна роздшити на двi категорп: про-фшактичну NIV, що спрямована на запобпання розвитку постоперацiйних легеневих ускладнень, та терапевтичну NIV, яка використовуеться для компенсацп постоперацiйних дихальних розладiв та вбереження пащента вщ пролонгацп швазивно! ШВЛ [3, 8]. Передоперацiйна СРАР-шдготовка може сприятливо впливати на виражешсть симп-томiв постоперацiйних дихальних розладiв у па-цiентiв iз дiагностованим обструктивним сонним апное, яке притаманне пащентам з ожирiнням [1,
9]. Однак яка повинна бути мшмальна тривалють ресшраторно! пiдготовки для досягнення клiнiчно значимого ефекту — невщомо [2, 9].
висновки
Згiдно з отриманими результатами клiнiчного дослщження, час безпечного апное був коротшим у пащенпв з ожирiнням, нгж в оаб iз нормальною вагою, а частота складних штубацш, згщно з даними статистики, е вищою [4], тому про це слщ пам'ятати перед початком загально! анестезп. Передоперацш-на респраторна СРАР-пщготовка може використо-вуватись як ефективний засiб преоксигенацп, який подовжуе час безпечного апное та надае бшьше часу анестезюлогу в разi складно! масково! вентиляцп та подальшо! штубацп.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! стати.
Список лператури
1. Bauchmuller K., Glossop A.J. Non-invasive ventilation in the perioperative period. BJA Education. 2016.16(9). P. 299-304. doi: 10.1093/bjaed/mkw009.
2. Chiumello D, Chevallard G., Gregoretti C. Non-invasive ventilation in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care Med. 2011.37. P. 918-29. doi: 10.1007/s00134-011-2210-8.
3. Jaber S., Michelet P., Chanques G. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best Pract. Res. Clin. Anae-sthesiol. 2010. 24. P. 253-65. doi.org/10.1fJ16/j.bpa.2fJ10.fJ2.fJfJ7.
4. Nightingale C., Margarson M., Shearer E. et al. Guidelines for peri-operative management in obesity. Anaesthesia. 2015. 70. P. 859-876 doi:10.1111/anae.13101.
5. Baraka A.S., Salem M.R. Preoxygenation. In: Hagberg C.A. Benumof and Hagberg's Airway Management, 3rd ed. Philadelphia. PA: Mosby Elsevier, 2012. P. 657-682.
6. Jense H.G., Dubin S.A., Silverstein P.I., O'Leary-Esco-las U. Effect of obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans. Anesth. Analg. 1991. 72. P. 89-93.
7. Maltseva L.A., Grishin V.I., Khalimonchyk V.V. et al. Preoxygenation: terminology, physiological basis, techniques, efficiency increasing methods, features in critical patients, possible risks. Emergency Medicine. 2018. 4(91). P. 68-74. doi. org/10.22141/2224-0586.4.91.2018.137860
8. El-Khatib M.F., Kanazi G., Baraka A.S. Noninvasive bilevel positiveairway pressure for preoxygenation of the critically ill morbidlyobesepatient. Can. J. Anesth. 2007. 54. P. 744-747. doi: 10.1007/BF03026871.
9. Adesanya A.O., Lee W., Greilich N.B. et al. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest. 2010. 138. P. 1489-98. doi: 10.1378/chest.10-1108.
10. Nguyen N.T. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann. Surg. 2005. 241. Р. 219-26.
11. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. Москва: Медицинская литература, 2007. 352 с.
Отримано/Received 06.07.2019 Рецензовано/Revised 22.07.2019 Прийнято до друку/Accepted 01.08.2019 ■
80
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 6 (101), 2019
m
Туркевич О.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
неинвазивная респираторная OPAP-подготовка пациентов с ожирением перед лапароскопическими операциями
Резюме. В данной статье на основе проведенного клинического исследования описана возможность применения непродолжительной неинвазивной предоперационной CPAP-подготовки пациентов с ожирением перед индукцией в общую анестезию. В исследование были включены 16 пациентов со II степенью ожирения (индекс массы тела — 35,0—39,9 кг/м2), которые были распределены на 2 группы (контрольную и основную). Исследование было разделено на 3 основных этапа: респираторной подготовки, определения основных показателей респираторной системы и определения времени безопасного апноэ (ВБА). В контрольной группе пациентов респираторная подготовка проводилась с помощью традиционной лицевой маски и без использования положительного давления конца выдоха (PEEP) в течение 5—10 мин. В основной группе до начала индукции пациентам проводилась неинвазивная CPAP-подготовка (PEEP = 6—8 см H2O) с использованием орофациальной маски в течение такого же времени. Важным этапом исследования было определение времени безопасного апноэ у пациентов и влияния различных видов респираторной подготовки на
данный важный показатель. Кроме того, были проанализированы основные показатели респираторных свойств легких (статический тораколегочный комплайенс (СК8) и общее сопротивление дыхательных путей (КА№)) при начале инвазивной искусственной вентиляции легких. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе использования непродолжительной неинвазивной СРАР-подготовки пациентов. В основной группе респираторные показатели были лучше, а ВБА — длительным (контрольная группа: ВБА — 213 ± 16 с, СК8 — 47 мл/мм Н20, — 16,75 см Н20/л в 1 с; основная группа: ВБА — 252 ± 15 с, СК5 — 56 мл/мм Н20, — 16,5 см Н20/л в 1 с). Анестезиологу необходимо использовать возможности современных аппаратов искусственной вентиляции легких не только в условиях палаты интенсивной терапии, но и на всех этапах периоперационного маршрута пациента. Это может уберечь от нежелательных проблем и осложнений.
Ключевые слова: респираторная терапия; неинвазив-ная искусственная вентиляция легких; время безопасного апноэ; ожирение; лапароскопия
O.M. Turkevych
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Non-invasive respiratory cPAP ventilation of obese patients before laparoscopic surgeries
Abstract. This article, based on a clinical study, describes the possibility of using short non-invasive preoperative continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation of obese patients before general anesthesia. The study included 16 patients with II class obesity (body mass index of 35.0—39.9 kg/m2) divided into two groups: control and basic ones. The study consisted of 3 main stages: respiratory preparation, determination of the main respiratory indicators and safe apnea time (SAT). In the control group of patients, preoxygenation was performed using a simple face mask, without the use of positive end-expiratory pressure (PEEP), FiO2 = 80 % for 5—10 min. In the basic group, non-invasive CPAP ventilation (PEEP = 6—8 cm H2O, FiO2 = 80 %) was performed using non-invasive orofacial mask for 5—10 min. Main respiratory indices (static compliance (CRS) and total airway resistance
(Raw)) were recorded after intubation and beginning of artificial ventilation (FiO2 = 21 %). SAT was determined immediately after the registration of respiratory indices. Control group: SAT — 213 ± 16 s, CRS — 47 ml/mm H2O, RAW — 16.75 cm H2O/l/s; study group: SAT — 252 ± 15 s, CRS — 56 ml/mm H2O, Raw — 16.5 cm H2O/l/s. An important stage of this study was to determine SAT in patients and to find out the impact of non-invasive ventilation on this important parameter. The obtained results indicate that anesthesiologist has to involve the capabilities of modern artificial lung ventilation devices not only in the intensive care unit, but also at all stages of the patient's perioperative route. This can prevent from unwanted difficulties and further complications.
Keywords: respiratory therapy; non-invasive mechanical ventilation; safe apnea time; obesity; laparoscopy
