CC BY
33
УДК 616.24 - 002 - 06 - 036 - 082.
Т.О. Перцева, Я.В. Попович
НЕГОСШТАЛЬНА ПНЕВМОН1Я. ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ТА ФАКТОР1В, ЩО СПРИЯЮТЬ ГОСШТАЛВАЦП ХВОРИХ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ (зав.- член-кор. АМН Укра'ти, проф. Т.О. Перцева)
Ключовi слова: негосптальна пневмонгя, тяжюсть негосп1тально'1 пневмонИ, фактори ризику
Key words: community-acquired pneumonia, severity of CAP, risk factors
Резюме. Целью работы являлось определение тяжести течения вне-больничной пневмонии(ВП) и факторов риска, которые способствуют госпитализации пациентов. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ВП, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом отделении. Полученные результаты свидетельствуют, что своевременная госпитализация приводит к уменьшению количества осложнений ВП и что при определении показаний к госпитализации необходимо учитывать не только "модифицирующие " факторы, но и факторы риска летального исхода.
Summary: The aim of our study was to determine the severity of community-acquired pneumonia (CAP) and risk factors for the patients' hospitalisation. Case reports of CAP inpatients of therapeutic unit were analysed retrospectively. The "modification" factors were defined in all patients. These results confirmed that timely hospitalisation leads to decrease of CAP complications number. While hospitalizing it is necessary to consider not only the "modification" factors but also the risk factors for lethal outcome.
При встановленш дiагнозу «негосттальна пневмошя» (НП) перша задача, яку необхщно виршувати, це визначення мюця лшування пащ-ента та оцшка тяжкост стану. Адже вщ тяжкост захворювання залежить обсяг рiзних лшувально-дiагностичних заходiв.
Негосштальш пневмони умовно можна по-дшити на три групи:
пневмони, яю не потребують госштатзаци, -це пащенти з нетяжким перебпом пневмони, яю можуть отримувати терашю в амбулаторних умовах;
пневмони, як потребують госппатзацн у стащонар, - це хвор^ як мають фоновi хрошчш захворювання, !х загострення ^чи декомпен-сащю, "модифiкуючi фактори", вираженi ктшч-нi симптоми НП, а також наслщки неефективно! попередньо! антибактерiальноl терапн чи виник-нення ускладнень пневмони на амбулаторному етат;
пневмони, яю потребують госппатзацн у вiддiлення реашмацн та штенсивно! терапн (ВР1Т), - це тяжка НП. Видшення хворих iз тяжкою НП в окрему групу е вкрай важливим, вра-ховуючи високий рiвень летальност^ нерiдко наявнiсть тяжко! фоново! патологи, вщмшносп в етюлогн захворювання та особливi вимоги до антибактерiальноl терапн [1,3,5].
Об'ективна оцшка тяжкост стану хворого е необхщним iнструментом для прийняття рiшен-
82
ня про тактику ведення пащента та оптимальний B^ip мiсця терапн (спецiалiзоване вщдшення, ВР1Т).
Великого значення набувае визначення "мо-дифiкуючих фактоpiв", врахування яких дае змогу передбачити ймовipних збудниюв та пере-6ir пневмони, визначитись стосовно тактики ведення пащенпв, а саме вибору мюця лшування. Зпдно з наказом №499 МОЗ Украши вiд 23.11.2003, до «модифшуючих фактоpiв» вщно-сять: 1) вш старше 65 pокiв; 2) тератя Р-лактама-ми, яку проводили протягом останшх 3 мiсяцiв; 3) хрошчний алкоголiзм; 4) iмунодефiцитнi зах-ворювання/стани, в тому числi лiкування систем-ними глюкокортикостеро1дами; 5) множиннi су-путнi захворювання внутpiшнiх оpганiв; 6) анти-бактеpiальна теpапiя з приводу шших захво-рювань; 7) сощальш фактори.
Застосування шкал тяжкостi пневмони та рекомендацш pеспipатоpних товариств дозво-ляють значно зменшити частоту невдач терапн та витрати на лшування. Одшею з найбiльш розповсюджених шкал для ощнки тяжкостi та прогнозу НП е шкала, запропонована M. Fine у 1997р. (табл. 1) [10]. Ця прогностична система основана на вивченш наслщюв пневмонш в амбулаторних та госпиатзованих хворих [1,2,8,10].
Чим бiльше балiв мае хворий, тим бiльш ймовipний поганий прогноз захворювання. Пащенти, яю належать до I, II та III клашв ризику,
ш'и
мають невисокий ризик летальносп (менше 5 %) та можуть отримувати тератю в позалiкарняних умовах, в III класi iнколи доцiльне коротке ста-цiонарне лiкування. Пацieнти IV та V клашв
мають бiльш високий ризик летальност (до 30 %) i повиннi бути доставленi в стащонар. Хворi V класу, як правило, мають тяжку пневмошю та потребують проведення штенсивно1 терапп.
Таблиця 1
Бальна система для оцшки фактор1в ризику при негоспiтальнiй пневмонн (Fine, 1997)
Чи хворий старше 50 роюв? (чолов1ки — бали = в1к; ж1нки — в1к + 10)
Чи е в анамнез1 супутн1 захворювання? Пухлини +30
Захворювання печшки +20
Застшна серцева недостатшсть +10 Цереброваскулярн1 захворювання +10 Захворювання нирок +10
Лабораторн1 i рентгенолог1чн1 дан1
pH артер1ально!° кров < 7,35 +30
Сечовина кров1 > 10,7 ммоль/л +20
Натрш кров1 < 130 ммоль/л +20
Глюкоза кров1 > 14 ммоль/л +10
Гематокрит < 30 % +10
Pa O2 < 60 мм.рт.ст. +10
Плевральний вип1т +10
Чи е у хворого наступш змннн при ф1зикальному дослдженш?
Порушення св1домост1 +20
Частота дихання > 30/хв +20
Систол1чний АТ <90 мм.рт.ст. +20
Температура тша <35 °С або > 40°С +15 Пульс > 125/хв +10
Клас Бали
II < 70
III 71 - 90
IV 91 - 130
V > 130
Питання про надання переваги стащонарному лiкуванню НП може розглядатись у наступних випадках: 1) вiк старше 60 роюв; 2) наявшсть су-путнiх захворювань; 3) неефективнiсть стартово! антибактерiальноl терапи; 4) бажання пащента i/чи членiв його ам'1 [1,6,8,10].
Керуючись сучасними пiдходами до ведення хворих iз НП, значна !х кiлькiсть може лшува-тись в домашшх умовах, тим часом досить часто !х госпiталiзують до стащонару, хоча iснуе ряд переваг при лшуванш НП нетяжкого перебiгу в домашшх умовах, зокрема зниження вартост т-кування, як для пащента, так i для держави, вщсутшсть травматичностi при iн'екцiйному вве-денш препарату, неможливiсть приеднання гос-ттально! флори та iн. [1,7,9].
Метою нашого дослiдження е визначення тяжкост перебiгу та факторiв, якi сприяють госппатзаци пацiентiв iз НП.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведено ретроспективний анатз iсторiй хвороби пацiентiв iз НП, якi знаходились на стацюнарному лшуванш в терапевтичному вщдшен-нi з сiчня по грудень 2003 р. При розглядi юто-рiй хвороби оцiнювали:
1) клшчний перебiг НП; 2) анамнез життя пацiента (зловживання алкоголем, вживання нар-котичних речовин, перенесенi захворювання та
ш.), наявнiсть супутньо! патологи; 3) результати лабораторних та шструментальних методiв до-слiдження; 4) виникнення ускладнень захворювання; 5) перебк- НП.
Тяжюсть перебiгу НП оцiнювався за допомо-гою шкали Pneumonia PORT (M. Fine, 1997 р) [10] та визначались "модифшуючГ' фактори, що наданi в наказi №499 МОЗ Украши вiд 23.11.2003. По змозi враховувались соцiальнi об-ставини, що могли стати причиною госпiталiзацil хворого.
Статистична обробка матерiалiв проводилась iз використанням методiв варiацiйноl статистики, реалiзованих стандартними пакетами програм статистичного аналiзу EXCEL - 2000, STATISTICA 5,0 [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Проаналiзовано 235 iсторiй хвороби пащента НП вшом вiд 18 до 85 роюв (середнш вш склав 53±8,7), серед них чоловтв було 157 (66,8 %), жшок - 78 (33,2 %). У вах випадках дiагноз НП шдтверджений рентгенологiчно.
У 162 (68,9 %) хворих були супутш захворювання: патолопя серцево-судинно! системи - 61 (37,7 %), дихально1 системи 29 - (17,9 %), шлун-ково-кишкового тракту - 9 (5,6 %), сечовидшьно1 системи - 8 (4,9%), ендокринно1 системи - 5 (3,1%), цереброваскулярш захворювання - 6
05/ Том X / 4
83
(3,7%), хрошчш захворювання печшки - 9 (5,6%), злоякiснi новоутворення - 7 (4,3%), хро-шчний алкоголiзм - 13 (8,0 %), наркомашя - 15 (9,3 %).
Аналiзуючи анамнез життя хворих, виявили, що 8 (3,4 %) пащентв хворiли на туберкульоз легень. 1з загально1 кiлькостi пацiентiв 48 (20,4 %) оаб потребували консультацп фтизiатра, i в 7 (2,9 %) випадках на госпiтальному етапi був тдтверджений туберкульоз легень. Необхiднiсть у консультацп онколога була у 65 (27,7 %) па-цiентiв, i дiагноз «рак легень» пiдтвердився у 13 (5,5 %).
У 59 (25,1 %) хворих виникли ускладнення НП. Ми роздшили цих пацiентiв на двi групи в залежностi вiд термiну виникнення ускладнення: 1) пацiенти, у яких виникли ускладнення до гос-пiталiзацil, - 53 (89,8 %) хворих; 2) пащенти, у яких виникли ускладнення НП тд час лшування, - 6 (10,2 %) хворих (табл.2).
цереброваскулярш захворювання - 6 (10,3 %), злоякюш новоутворення - 5 (8,6 %). У хворих вшом молодше 50 роюв часто спостерiгалось поеднання двостороннього чи багаточасткового ураження легенево1 тканини iз супутнiми захво-рюваннями шлунково-кишкового тракту, сечови-дшьно1 системи, наркомашею та алкоголiзмом. З приводу неефективно1 стартово1 антибактерiаль-но! терапи було госпiталiзовано 32 (30,8 %) пащенти та 15 (14,4 %) - через сощальну незахи-щенють (особи без визначеного мюця проживания, безробiтнi). В цш групi у 25 (24,0 %) хворих були ускладнення НП, яю виникали не тiльки при госпiталiзацil, але i в процесi лшування.
Таблиця 3
Розподiл хворих по класах ризику за шкалою Pneumonia PORT
Клас ризику
Кшьюсть пащентш, %
Таблиця 2
Розподш пащенпв у залежностi вщ термiну виникнення ускладнень НП
Ускладнення НП П1д час гостталзацй Щд час л1кування
Плевральний витат 32 (13,6 %) 3 (1,3 %)
Абсцес/деструкц1я легенево1 тканини 14 (6,0 %) 2 (0,9 %)
Сепсис 4 (1,7 %) 1 (0,4 %)
Гостра дихальна недостатн1сть 2 (0,9 %) —
Перикардит, м1окардит 1 (0,4 %) —
Загальна к1льк1сть ускладнень 53 (22,6 %) 6 (2,6 %)
Результати розподiлу хворих iз НП до класiв ризику летального кшця наведенi в таблищ 3.
До II класу належало 52 (22,1 %) пащенти. 1з них 23 (44,2 %) хворих знаходились на лшуванш в терапевтичному вщдшенш не через тяжкiсть перебпу НП, а в основному з приводу сощаль-них обставин (люди похилого вшу, одиною, особи без визначеного мюця проживання, безроб^ш та соцiально незахищенi люди). 12 (23,1 %) хворих були госппашзоваш через неефективну попередню антибактерiальну тератю.
104 (44,3 %) хворих належали до III класу ризику. 1з них вiком старше 50 рокiв був 71 (68,3 %), iз супутньою патологiею - 58 (55,8 %), зокре-ма, захворювання серцево-судинно! системи мали 36 (62,1 %), дихально! системи - 27 (46,6 %),
84
I -
II 52 (22,1 %)
III 104 (44,3 %)
IV 79 (33,6 %)
V -
I до IV класу ризику вщнесено 79 (33,6 %) пащенпв. Сощально незахищених хворих було 8 (10,1 %), iз наявними "модифшуючими" факторами - 45 (57,0 %) та з ускладненнями НП - 34 (43,0 %) пащенти. У 16 (20,3 %) хворих попе-редня антибактерiальна терапiя була неефектив-ною.
За результатами проведеного аналiзу серед пацiентiв II класу ризику у 23 (44,2 %) причиною госmталiзащl стали сощальш фактори. Через не-ефективнiсть попередньо1 антибактерiальноl терапи було госпиатзовано12 (23,1 %) хворих.
17 (32,7 %) пащенпв цього ж класу не мали "модифшуючих факторiв", i !х перебування в стацiонарi не було обгрунтованим.
Пащенти IV класу потребували госmталiзащl у вшх 100 % випадкiв.
ВИСНОВКИ
1. При визначенш у хворих iз НП показань до госmталiзащl у стацiонар необхiдно враховувати не тльки "модифiкуючi фактори", але й ризик розвитку летального кшця.
2. Своечасна госпiталiзацiя приводить до зна-чного зниження вiдсотку ускладнень НП.
3. У хворих iз низьким ризиком смерп (II клас) безтдставна госпiталiзацiя була у 32,7% випадюв.
>JI!l'l!
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев та ш. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - Т.5, №4. - С. 99-117.
2. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии // Пульмонология. - 2001. - №4. - С. 91-97.
3. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония: Руководство. - С.Пб.: 2002. - 117с.
4. Лапач С.Н., Чубенко А.В, Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. - К.: МОРИОН, 2000. -320 с.
5. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия // РМЖ. -2003. - Т. 11, №22. - С. 1268-1272.
6. Синопальников А.И., Сидоренко С.В. Вне-больничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - Т. 44, №5. - С.22-28.
7. Страчунский Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний // Терапевт. арх. - 2001. - №3. - С. 68-73.
8. Фещенко Ю.1., Дзюблик О.Я., Мухш О.О. Су-часш принципи д1агностики та лшування негост-тальних пневмонш// Мистецтво л1кування. - 2003. -№5. - С. 12-23.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернехов-ская Н.Е. Пневмония. - М.: 2002. - 479с.
10. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M., et al. // New. Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 336. - P. 428-436.
УДК 616.697:612.616.2-036.8
Ю.П. Трифонова, M.I. Бойко
В1ЛЬНОРАДИКАЛЬН1 ПРОЦЕСИ В СПЕРМ1 ЧОЛОВ1К1В З ЕКСКРЕТОРНО-ТОКСИЧНОЮ НЕПЛ1ДН1СТЮ ДО ТА П1СЛЯ Л1КУВАННЯ
1нститут урологИ АМН Украти м.Кшв
Ключовi слова: непл1дн1сть у чоловтв, л1кування Key words: male infertility, treatment
Резюме. Проведено изучение качества эякулята и уровня хемолюми-несценции у 70 пациентов с экскреторно-токсическим бесплодием, которые получали 2 курса лечения: первый объёмный комплексный курс лечения, второй - с включением в курс терапии антиоксидантных препаратов на протяжении 3 месяцев. В результате обследования выявлено значительное повышение показателей свободнорадикального окисления у больных с экскреторно-токсическим бесплодием. Активация свободнорадикальных процессов в эякуляте мужчин с экскреторно-токсическим бесплодием была обусловлена остротой воспалительного процесса в половых органах. Назначение антиоксидантных препаратов приводило к угнетению свободнорадикальных процессов и к улучшению показателей спермограммы.
Summary. The study of ejaculate quality and chemiluminescence level was done in 70 patients with excretory-toxic infertility which underwent 2 courses of treatment: the first - thorough complex course, the second - inclusion of antioxidant medicines over 3 months. Through examination it was revealed a significant increase of free-radical oxidation findings in patiemts with excretory-toxic infertility. Activation offree-radical processes in ejaculate of the males with excretory-toxic infertility was due to acuity of inflammatory process in genital organs. Administration of antioxidant medicines led to supres-sion offree-radical processes and to improvement of spermogram findings.
05/ Том X / 4
85
