CC BY
133
Сибирский медицинский журнал, 2010, № 4
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ИСЛАМОВ Ш.Э. — 2010
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ш.Э. Исламов
(Самаркандский государственный медицинский институт, ректор — д.м.н., проф. А.М. Шамсиев, кафедра судебной медицины и патологической анатомии, зав. — к.м.н., доц. С.И. Индиаминов)
Резюме. Неблагоприятные исходы все чаще отмечаются при дефектах оказания медицинской помощи. Результаты исследований показали, что ДМП диагностики и лечения в основном способствовали наступлению смерти, удлинению срока лечения, летальному исходу. В разрезе специальностей ДМП чаще оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов и др. Среди причин допущения ДМП, основную часть составили субъективные, которые способствовали наступлению смерти, были прямой причиной смерти, а также способствовали удлинению срока лечения и наступлению инвалидности. Анализ исхода по этапам показал, что чаще неблагоприятные исходы наблюдались на госпитальном этапе.
Ключевые слова: дефект оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход, характер ДМП, причины ДМП.
UNFAVOURABLE OUTCOMES IN MEDICAL PRACTICE
Sh.E. Islamov (Samarkand State Medical Institute)
Summary. Unfavourable outcomes are most often observed in rendering medical aid defects. The results of investigations showed that diagnostic and therapeutic DMA promoted on the whole to lengthening of the terms of treatment, unfavourable consequences and lethal outcome. In the aspect of specialities DMA more often affected the outcome and contributed to fatal outcome in medical practice of obstetricians-gynecologists, surgeons, reanimatologists and others. Among causes that resulted in DMA the main were subjective as they contributed to lethal outcome, being the direct course of death; and also contributed to lengthening of the terms of treatment and resulted in patients’ disability. The analyses of stage outcomes showed that unfavourable outcomes were most often observed at the hospital stage.
Key words: the defects in rendering medical aid, unfavorable outcome, the character of DMA, causes of DMA.
Во всех странах мира, где проводятся реформы здравоохранения, уделяется приоритетное внимание повышению качества медицинской помощи (МП) [9]. Именно неблагоприятные исходы в медицинской практике способствуют обращению граждан в правоохранительные органы для защиты своих законных интересов.
Оценка качества МП на всех этапах ее оказания и как следствие установление или исключение ответственности медицинского персонала (на которой настаивают потерпевшие или их близкие) приобретают особую важность для юридической трактовки причины неблагоприятного исхода. Дефекты диагностики и лечения нередко выявляются как в процессе ведомственного расследования органами управления здравоохранением, так и при судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) в ходе следствия [1].
Под дефектами медицинской помощи (ДМП) следует понимать ошибочные (с нарушением действующих правил, инструкций, положений, приказов и т.д.) и иные неправильные действия (или бездействие) медицинского работника в связи с выполнением им профилактических, диагностических, лечебных и медикореабилитационных мероприятий при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью больного, независимо от того, привели они реально или нет к развитию неблагоприятных последствий [2].
По данным Д.В. Гончаренко, качественный анализ смертности на судебно-медицинском материале способствует лучшему пониманию механизмов развития терминальных состояний, правовой оценке допущенных врачебных ошибок и ДМП, выявлению причин и снижению смертности [5].
В.И.Акопов приводит следующие причины неблагоприятных исходов: отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность, неосторожность в выражениях, противоречивые высказывания разных врачей о
болезни, знакомство больного с историей болезни и результатами анализов, незнание основ медицинской психологии — т.е. травмирование психики больного [1].
Исследование качества МП в Австралии в 1995 году показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 66,6% госпитализированных больных [14].
Отмечается уровень роста несчастных случаев у госпитализированных больных, в основном за счет ятро-гений. Указывается необходимость установления их причин и тенденций развития в клиниках [14].
Авторами рассмотрены случаи смертности больных при обращении за анестезиологической помощью в 2000 году по Японии. Которые подразделены на предоперационные, внутриоперационные, хирургические и вследствие общей анестезии [12].
О.А. Дмитриева с соавт. отмечают, что за последние
5 лет акушеры-гинекологи занимают 2-е место (20,9%) после хирургов (25,6%) по распределению экспертиз, а число ДМП с неблагоприятными исходами на ГЭ в 1,95 раза превышало таковое на ДГЭ. Значительную часть ДМП (32,4%) на ГЭ допускают оперирующие врачи. При этом ДМП выявлено в 58,9% экспертиз [6]. Дефекты допускают врачи различных клинических специальностей: акушеры-гинекологи, травматологи и многие другие [3, 7].
По данным З.А. Гиясова с соавт., ДМП в целом в 50% случаев оказали существенное влияние и способствовали наступлению смерти, в 25% — летальный исход, в 7,5% — удлинение сроков лечения, в 7% — не оказали существенного влияния на исход, в 6% — наступление инвалидности, в 4,5 % не установлено [4].
В.В.Томилин с соавт., анализируя дефекты, допускаемые частнопрактикующими врачами, отмечают, что неблагоприятные исходы, возникающие в процессе оказания платных медицинских услуг, в связи с их некоторой специфичностью, породили ряд проблемных вопросов,
решение которых требует проведения научных исследований. К ним, в частности, относится экспертная оценка осложнений, возникших при проведение процедур и операций [11].
По определению Президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Саrmi (2003) ненадлежащее оказание МП в обществе приобрело характер «молчаливой эпидемии», а имеющиеся неблагоприятные последствия для здоровья пациентов колеблются в разных странах от 3 до 15% [8].
Следовательно, анализ данных литературы показал, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском возникновения неблагоприятного исхода. При этом авторами приводятся различные их виды, которые комплексно не подразделены.
Цель работы: исследование неблагоприятных исходов наблюдаемых при ДМП, с учетом их характера, причин возникновения на различных этапах МП среди специалистов различного профиля.
Материалы и методы
Материалами для исследования послужили заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ), составленных по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников, проведенных во всех 12 областях, Республиканском Бюро Республики Каракалпакстан, Бюро г. Ташкента и Главном Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Узбекистан в период с 1999 по 2008 гг. По специальной компьютерной программе с использованием разработанных нами карт-анкет, включающих классифицирующие параметры, исследовались 2369 заключений комиссионных судебно- медицинских экспертиз по материалам дел о нарушениях персоналом своих профессиональных обязанностей.
Из 2369 КСМЭ, назначенных в отношении медицинских работников в 1171 (49,4%) случаев обнаружено ДМП. Вышеуказанное было внимательно проанализировано и явилось материалом исследования. В связи с вышеуказанными заключениями изучены протоколы 620 заключений и 147 актов судебно-медицинского исследования трупов и живых лиц, других видов судебномедицинских документов — результатов гистологических, химических исследований и т.п.
Изучены по протоколам КСМЭ данные первичных медицинских документов — истории болезни, карты амбулаторного больного, истории родов, истории развития новорожденного, медицинские карты ребенка, истории развития ребенка, медицинские карты прерывания беременности, карты вызова скорой медицинской помощи, протоколы патологоанатомического исследования трупа, а так же данные клинических анализов, рентгенологических и других специальных исследований.
Проанализированы также протоколы клинико- и поликилинико-анатомических конференций, актов ведомственных расследований, приказов руководителей Минздрава, отделов здравоохранения и лечебнопрофилактических учреждений по фактам допущения дефектов оказания медицинской помощи.
Для полноценного изучения дефектов в оказании медицинской помощи, с учетом особенностей медицинской деятельности, нами была разработана модификация классификации ДМП, предложенной Ю.И. Соседко [10]. В ней отражены специальности, сущность дефектов, причины их возникновения, место их допущения, а также влияние их на исход.
Статистическую обработку полученного материала производили с помощью пакета анализа данных электронных таблиц Exсel 2003 Microsoft Offis, применялся z-критерий. Значимыми считались также различия при р < 0,05 .
Результаты и обсуждение
Установление влияния ДМП на исход патологии играет важную роль в объективной оценке допущенных недостатков. При этом развитие различных неблагоприятных исходов в результате ДМП, необходимо дифференцировать. Как показывают исследования, при различных видах ДМП исходы не всегда бывают одинаковыми, это также зависит от сущности ДМП, причин возникновения и места допущения.
По степени влияния ДМП на исход нами выявлены и выделены следующие виды: 1) дефект не оказал влияния на исход 114 (7,2%); 2) удлинение срока лечения 233 (14,7%); 3) наступление инвалидности 111 (7,0%); 4) оказал существенное влияние и способствовал наступлению смерти 825 (52,0%); 5) летальный исход 192 (12,1%); 6) не установлено 113 (7,1%) (р< 0,05). При анализе влияния ДМП на исход учитывали также по отдельности влияние характера ДМП, и непосредственно причин их возникновения по группам.
Исследование влияния ДМП на исход показал явное преобладание таких видов как оказание существенного влияния на исход и способствованию наступлению смерти, а также удлинение срока лечения и летальный исход. По годам отмечается увеличение существенного влияния на исход до 118 (57,0%) в 2002 г. со снижением до 93 (52,8%) в 2004г. и 44 (44,4%) в 2008 г.
Пример 1. Заключение КСМЭ №38 — 2003. Гр-н М.К., 67 лет, после автоаварии был госпитализирован в отделение хирургической реанимации областного филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) с диагнозом « Закрытый перелом костей правой голени, со смещением в средней трети, ушиб мягких тканей правого плеча, травматический шок 11 степени». Лишь на 2-е сутки травматологом выявлен закрытый перелом костей таза. На 3-и сутки реаниматолог при катетеризации левой подключичной вены повредил легкие. На 4-е сутки торакальный хирург провел пункцию левой плевральной полости для удаления воздуха, а еще через сутки проведен левосторонний торакоцентез, при котором повреждены левое легкое, диафрагма, селезенка). В результате наблюдалась смерть больного.
Удлинение срока лечения — отмечалось постепенное увеличение показателя до 35 (15,83%) в 2003г. со снижением до 9 (9,1%) в 2008г. Летальный исход повысился до 38 (17,19%) в 2003г., с постепенным снижением до
6 (6,1%) в 2008г. Наступление инвалидности увеличилось до 23 (10,4%) в 2003г., с уменьшением до 11 (11,1%) в 2008г. Не установлено влияния ДМП на исход в 7,1%, при этом показатель был высокий в 2000 году — 17 (12,97%) с последующим снижением до 7 (7,1%) в 2008г. ДМП не оказал влияния на исход в 1999 г. — составлял лишь 0,7%, то в последние годы отмечается увеличение показателя до 22 (22,2%) (р< 0,05) в 2008 г.
Исследование влияния ДМП на исход в разрезе специальностей показал, что существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти чаще наблюдалось в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов, травматологов и др. Летальный исход чаще наблюдался в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, педиатров и др. Удлинение срока лечения в основ наблюдалось у акушеров-гинекологов, травматологов, хирургов, меньше у педиатров. Наступление инвалидности также наблюдалось в основном в деятельности акушеров-гинекологов, травматологов, хирургов и др. Не оказал влияния на исход в основном в деятельности хирургов, терапевтов, врачей ВТЭК и др. Не установлено влияния ДМП на исход в деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, гематологов и др.
Пример 2. Заключение КСМЭ № 38 — 2004. Ребенок
Э.К., 12 лет, был госпитализирован в центральную районную больницу (ЦРБ) с диагнозом «Абсцесс верхнего и нижнего века левого глаза. Ретробульбарный абсцесс». Окулист неполно обследовал больного, отмечались недо-
статки в лечение больного. Было принято решение провести оперативное вмешательство под местным наркозом, хотя по мнению специалистов в данном случае необходима была дача общего наркоза. В результате при оперировании отмечалось выпадение глазного яблока у больного. Пациенту пришлось вставить искусственный глаз. Отмечается удлинение лечения и наступление инвалидности.
Анализ влияния допущенных ДМП по характеру на исход показал, что среди дефектов диагностики — не-распознавание осложнений основной патологии часто оказывая существенное влияние на исход, способствовали наступлению смерти, удлинению срока лечения, летальному исходу и наступлению инвалидности, а нераспознавание основной патологии — существенно влиял на исход и способствовал наступлению смерти, удлинению срока лечения, летальному исходу и влияния ДМП на исход не установлено. Среди дефектов лечения преобладали ошибки при назначении и проведении медицинских процедур (в т.ч. нерациональное ведение родов), которые оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, а также к удлинению срока лечения, летальному исходу и наступлению инвалидности. Такая же картина отмечается при дефектах хирургического лечения и неправильном применении лекарственных средств. Поздняя госпитализация в основном оказывая существенное влияние на исход, способствовала наступлению смерти и летальному исходу. ДМП информационно-деонтологического характера (неправильное оформление или неоформление отказа пациента, а также нарушение прав пациента при проведении медицинского вмешательства) оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, летальному исходу, наступлению инвалидности. Среди дефектов организации — нарушение правил транспортировки — оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, непосредственно летальному исходу и удлинению срока лечения. Такая же картина отмечается при недостатках диспансерного наблюдения. А недостатки ведения медицинской документации приводили чаще к неустановлению влияния ДМП на исход и не оказали влияния на исход.
Пример 3. Заключение КСМЭ № 26 — 2003. Гр-ка М.Н., 20 лет была госпитализирована в урологическое отделение ЦРБ, где поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь, почечная колика». Дежурный врач провел блокаду паранефральной клетчатки справа, поставил резиновый выпускник. Потом развился острый паранефрит с формированием гнойного очага в поясничной области справа, который через неделю был вскрыт и дренирован. После выписки, в течение 6 лет по поводу гнойного свища лечилась в различных стационарах. Лишь после обнаружения и удаления резинового выпускника, размером 2х10 см, и из-за невозможности сохранения правой почки, которая была удалена, состояние больной улучшилось и свищ зажил.
Так, ДМП диагностики на различных этапах оказания медицинской помощи имели свои характерные черты по степени влияния на исход. В частности, не-распознавание основного заболевания (травма) и его осложнений, поздняя диагностика имели прямую причинную связь с летальным исходом на госпитальном этапе (ГЭ) — в ЦРБ, городской больнице, подразделениях РНЦЭМП в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов-анестезиологов. Непрямую причинную связь имели нераспознавание основного заболевания (травмы) и его осложнений, поздняя диагностика в деятельности хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, а также на догоспитальном этапе (ДГЭ) — в сельском врачебном пункте (СВП), городской поликлинике, женской консультации (ЖК) в деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров. Удлинению срока лечения способствовали нераспознавание основного
заболевания (травмы) и его осложнений, поздняя диагностика на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, МСЧ — у акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов; на ДГЭ — в СВП, районной, городской поликлинике и ЖК наблюдались в виде нераспознавания важного сопутствующего заболевания, его осложнений, поздней диагностики в деятельности акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. Наступлению инвалидности способствовали нераспознавание основного заболевания (травмы) и их осложнений, важного сопутствующего заболевания (травмы) и их осложнений, поздняя диагностика в основном на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, МСЧ встречались чаще в деятельности акушеров-гинекологов, травматологов, хирургов. ДМП диагностики не оказал влияния на исход при нераспо-знавании важного сопутствующего заболевания (травмы) и его осложнений, поздней диагностики на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП в деятельности хирургов, патологоанатомов, терапевтов, а также в основном в деятельности врачей ВТЭК. Влияние ДМП диагностики на исход не установлено при нераспознавание важного сопутствующего заболевания (травмы), его осложнений, поздней диагностики в основном в деятельности врачей ВТЭК, а также на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, МСЧ, городской больнице в деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, хирургов.
ДМП лечения в 51,5% случаев оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, в 18,7% случаев удлинению срока лечения, в 13,5% явились прямой причиной смерти, в 11,2% способствовали наступлению инвалидности, в 3,2% не установлено влияние на исход, а в 1,9% не оказал влияния на исход (р< 0,05). Существенное влияние наступлению смерти оказали дефекты при назначении и проведении медицинских процедур, хирургического лечения, медикаментозного лечения, дефекты ведения родов, и позднем проведении оперативных вмешательств в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов, анестезиологов, травматологов — на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, городской, областной больнице и родильном комплексе; а на ДГЭ — в СВП, на дому у пациента в деятельности педиатров, среднего медицинского персонала — в виде дефектов вакцинации, назначения и проведения медицинских процедур.
Пример 4. Заключение КСМЭ №30 — 2000. Гр-н А.М., 36 лет. Во время драки получил ножевое ранение и был госпитализирован в ЦРБ. Где был обследован и обнаружена колото-резаннаярана левой подвздошной области живота с повреждением толстого кишечника. Лишь через 11 часов после госпитализации, пациент был прооперирован. При этом хирургами вместо 3-хслойного, проведено 2-хслойное ушивание раны толстого кишечника. В результате образовался каловый свищ, развился перитонит, нагноение послеоперационных ран. Только через 20 дней был переведен в областной филиал Республиканского центра экстренной медицинской помощи, где был дважды прооперирован. Несмотря на проведенные лечебные мероприятия наблюдалась смерть больного.
Способствующим фактором непосредственно приведшему к летальному исходу (прямая связь) — были недостатки лекарственного лечения, поздняя госпитализация на ДГЭ — в СВП, ЖК, районной и городской поликлинике в деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, и на ГЭ — в подразделениях РНЦЭМП, в ЦРБ, отмечалось у нейрохирургов, травматологов, реаниматологов-анестезиологов, инфекционистов в виде дефектов хирургического лечения, проведения медицинских процедур, поздней госпитализации. Удлинению срока лечения — приводили поздняя госпитализация, дефекты медикаментозного лечения, проведение медицинских процедур на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, в МСЧ у акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов, педиатров; на ДГЭ — в СВП, районной, городской поликлинике и ЖК в деятель-
ности акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, травматологов.
Пример 5. Заключение КСМЭ №27 — 2003. Ребенок Х.С., 9 мес., был госпитализирован в ЦРБ, где был поставлен диагноз «Острое воспаление верхних дыхательных путей. Афтозный стоматит. Катаральная ангина. Двухсторонний средний отит». Врачом был установлен подключичный катетер для переливаний, а дату удаления в истории болезни не указал. Стоматолог обследовав, поставил диагноз «Разлитая флегмона правой щеки, подчелюстной, жевательной и височной области», проведен разрез, поставлен резиновый выпускник, а по санитарной авиации вызванный хирург вскрыл флегмону. Пациент переведен в отделение реанимации с диагнозом «Сепсис», потом вновь переведен в хирургическое отделение и после лечения выписан домой. Через 6 месяцев с диагнозом «Острый диффузный гломерулонефрит, смешанная форма» госпитализирован в ЦРБ. Где при проведении лечебных мероприятий через 2 недели был поставлен подключичный катетер, а еще через неделю медсестра удаляя катетер, сломала часть его в подключичной вене. Отмечалось ухудшение состояния ребенка, который лишь через 3 недели был переведен в областную детскую больницу, где 18 дней лечился и был выписан домой. А еще через 2 месяца вновь госпитализирован в клинику НИИ онкологии, где после обследования установили диагноз «Хронический тромбоз верхней полой вены, синдром верхней полой вены, сердечная недостаточность II стадии. Сепсис». В отделение кардиохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института через 1,5 месяца была проведена операция и удален катетер, длиной 7,0 см. Несмотря на проведенное лечение, через 15 дней после операции отмечалась смерть ребенка от полиорганной недостаточности.
Наступление инвалидности из-за ДМП лечения наблюдалось на ГЭ чаще в деятельности акушеров-гинекологов, травматологов, хирургов — из-за дефектов хирургического лечения, поздней госпитализации допущенных в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, а на ДГЭ — в деятельности акушеров-гинекологов, педиатров — в виде дефектов медикаментозного лечения, назначения и проведения медицинских процедур. ДМП лечения не оказали влияния на исход — в 1,9% случаев при поздней госпитализации, отсутствие консультативной помощи, дефекты назначения и проведения медицинских процедур — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, МСЧ в деятельности хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов на ГЭ. Влияние ДМП на исход не установлено в 3,2% (р<0,05) случаев в основном на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях ГНЦЭМП, МСЧ чаще в деятельности нейрохирургов, хирургов, педиатров.
ДМП информационно-деонтологического характера в 42,6% случаев оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, в 10,3% случаев удлинению срока лечения, в 16,2% — летальному исходу, в 11,8% наступлению инвалидности, в 8,8% не оказал влияния на исход, в 10,3% (р< 0,05) случаев не установлено.
ДМП прочей группы при установлении степени влияния на исход установлено, что в 42,8% случаев существенно оказали влияние и способствовали наступлению смерти, в 9,19% — удлинению срока лечения, в 10,9% — летальному исходу, в 4,6% — наступлению инвалидности, в 12,9% не установлено, в 19,54% (р<0,05) не оказал влияние на исход.
Способствующим фактором наступлению смерти явились — нарушение правил транспортировки, недостатки диспансерного наблюдения, случаи криминального аборта, отсутствие или недостаточное лечение больных на ГЭ — в ЦРБ, подразделениях РНЦЭМП, МСЧ в деятельности акушеров-гинекологов, педиатров, хирургов, травматологов, реаниматологов- анестезиологов, на ДГЭ — в СВП, ЖК, в районной и городской поликлинике в деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров среднего медицинского персонала.
Возникновению ДМП чаще способствовали субъективные и организационные причины. При этом среди субъективных причин — невнимательное отношение к больному чаще способствовало наступлению смерти, удлинению срока лечения, летальному исходу и наступлению инвалидности. А недостаточная квалификация медперсонала и недостаточное обследование пациента были способствующим фактором в наступление смерти, удлиняли срок лечения, было прямой причиной смерти.
Пример 6. Заключение КСМЭ №5 — 2004. Гр. Э.Т., 27 лет, с диагнозом «Закрытый перелом костей левого предплечья в средней трети со смещением. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Посттравматический шок 1-2 степени. Нагноение мягких тканей в области перелома левой бедренной кости. Сепсис» был госпитализирован ОЭМП ЦРБ, где травматолог неполноценно провел первичную хирургическую обработку — не удалил инородные тела (кусочек ткани брюк, загрязненные костные отломки) и рану зашил наглухо без дренирования. Так как состояние больного не улучшалось, был переведен в городскую больницу, где травматологом не был сделан бактериальный посев отделяемого, из раны, не определена чувствительность к антибиотикам. Слишком поздно проведена ревизия раны и вскрыта флегмона. В результате была проведена реампутация на уровне верхней трети левого бедра, что привело к наступлению инвалидности.
Из организационных причин — чаще недостатки в организации лечебно-диагностического процесса оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти, а также к неустановлению исхода, летальному исходу и не оказал влияния на исход.
Отсутствие необходимых средств диагностики и лечения оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти и инвалидности. Отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи было способствующим фактором в наступлении смерти и удлиняло срок лечения. Из объективных причин — позднее обращение к врачу приводило к летальному исходу, способствовало наступлению смерти. Атипичное течение болезни (травмы) способствовало наступлению смерти и летальному исходу. Объективные трудности при оказании медицинской помощи были прямой причиной смерти, способствовали наступлению смерти, не установлению влияния ДМП на исход и наступлению инвалидности. Другие причины чаще оказывали влияния на исход и способствовали наступлению смерти, летальному исходу.
Результаты исследований показали, что ДМП в основном способствовали наступлению смерти, удлинению срока лечения, летальному исходу. В последние годы отмечается увеличение числа ДМП, которые не оказали влияния на исход. В разрезе специальностей ДМП чаще оказывали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти в деятельности акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов и др., По характеру ДМП диагностики чаще способствовали наступлению смерти. ДМП лечения оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти (51,5%), удлинению срока лечения (18,6%) и явились прямой причиной смерти (13,5%). Среди причин допущения ДМП, основную часть составили субъективные, которые способствовали наступлению смерти, были прямой причиной смерти, а также способствовали удлинению срока лечения и наступлению инвалидности. Анализ исхода по этапам показал, что на ДГЭ — они в основном способствовали наступлению смерти, удлинили срок лечения и были прямой причиной смерти, а на ГЭ — ДМП также способствовали наступлению смерти и были прямой причиной смерти, а также удлиняли срок лечения.
Следовательно, выявлены характерные черты влияния ДМП на исход по характеру, причинам допущения, среди специалистов различного профиля, на различных этапах оказания медицинской помощи и в исследуемые годы анализа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Ростов-на- Дону: Институт массовых коммуникаций, 1994. — 192 с.
2. Буромской И.В. Кильдюшов Е.М. Предложение по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи // Судебномедицинская экспертиза. — 2007. — №3. — С. 17-20.
3. Воропаев А.В. Дефекты оказания травматологической медицинской помощи и платных медицинских услуг: сравнительная оценка правовых последствий. // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2008. — № 8. — С.112-115.
4. Гиясов З.А., Калиш Ю.И., Ким Л.А., Холматов З.Б. Дефекты медицинской помощи по материалам судебномедицинских экспертиз. // Хирургия Узбекистана. — 2000. — №4. — С. 102-107.
5. Гончаренко Д.В., Дмитриева О.А. Судебномедицинский аспект проблемы материнской смертности. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2008. — №6. — С.16-19.
6. Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Гончаренко Д.В. и др. Судебно-медицинские акушерско-гинекологические экспертизы по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников // Судебномедицинская экспертиза. — 2007. — №4. — С. 24-27.
7. Жуманазаров Н.А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям. // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2009. — №4. — С. 145-146.
S. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи. // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2005. — №4. — С. 4-6.
9. Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н. Применение принципов доказательной медицины в качестве критериев полезности новых методов исследования в экспертной практике. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. — №6. — С. 3-6.
10. Соседко Ю.Н. Работа судебно-медицинского эксперта по выявлению и профилактике дефектов медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. — 1991. — №3. — С. 33-37.
11. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. — №4. — С. 3-5.
12. Kawashima Y., Seo N., Morita K., et al. Annual study of anesthesia — related mortality and morbidit the year 2000 in Japan; the outlines —report of Japanese Society of Anesthesiologists Committee on Operating Roo Safty // Masui. — 2002. — Vol. 51(9) — P.1032-1047.
13. Unruh L. Trends in adverse events in hospitalized patients // J. Healthc. Qual. — 2002. — Vol. 24 (5) — P. 4-10.
14. Willson R., Runciman W., Gibberd R., et al. The quality in Australian. Health care study // Med. J. Aust. — 1995. — Vol.163 — P. 458-471.
Информация об авторе: 140161, Республика Узбекистан, г. Самарканд, массив Сартепо, 148\18 . телефон; +99866-931-27-21, 221-08-74, e-mail; Shavkat — SmBe@ rambler.ru Исламов Шавкат Эрйигитович — к.м.н., старший преподаватель
ЛЕКЦИИ
© МИРОНОВ В.И., ФРОЛОВ А.П., ГИЛЕВА И.И. — 2010
УЧЕНИЕ О РАНАХ. ИСТОРИЯ, РАЗВИТИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ (ЧАСТЬ I)
В.И. Миронов, А.П. Фролов, И.И. Гилева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии и урологии, зав. — д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. В статье в историческом аспекте и развитии представлены основные положения учения о ранах, начиная с древнейших времен и до настоящего времени. История лечения ран включает несколько периодов. На ранних этапах использовались эмпирические знания, на более поздних — знания, основанные на понимании патофизиологии раневого процесса. Современные подходы к лечению ран базируются на комплексном учете макро- и микропроцессов, протекающих в поврежденных тканях.
Ключевые слова: раны, раневая инфекция, история лечения ран.
SCIENCE OF WOUND TREATMENT. HISTORY, DEVELOPMENT AND PERSPECTIVES (REPORT 1)
V.I. Mironov, A.P. Frolov, 1.1. Gylieva (Irkutsk State Medical University)
Summary. Basic statements concerning wound treatment science are presented in this article. Wound treatment history includes empiric period and scientific one. Up-to-date approaches to treatment of wound are based on taking into account macro- and micro-processes in damaged tissues.
Key words: wound, wound infection, wound treatment history.
Лечение ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Одни из самых ранних сведений о лечении ран по-
черпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, датированных примерно 2500 г. до н.э. В текстах описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой.
Из папирусов Смита и Эберса (1600-1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX веке, известно, что в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и
