Дефекты анестезиоло-го-реанимационной помощи (по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз)

Гаврилова Елена Геннадьевна; Глущенко В.А.

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Е.Г. Гаврилова, В.А. Глущенко

ДЕФЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ (ПО МАТЕРИАЛАМ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ)

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России,

191015, Санкт-Петербург, Россия

Работа посвящена чрезвычайно актуальным вопросам — безопасности пациента при оказании помощи (анестезиология и интенсивная терапия). Проблема осложнений и дефектов медицинской помощи в практике врача анестезиолога-реаниматолога имеет не только узкое медицинское, но и социальное значение. Проведен анализ частоты и характера дефектов анестезиолого-реанимационной помощи по материалам 280 судебно-медицинских экспертиз с участием анестезиолога-реаниматолога в качестве эксперта. Результаты показали, что дефекты лечения были выявлены в 63,7%. Особое внимание уделено анализу дефектов лечения при выполнении мероприятий, направленных на обеспечение проходимости дыхательных путей. Полученные результаты позволили выяснить, на каком этапе и при каких манипуляциях произошли критические инциденты. Учитывая выявленные причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, предложены мероприятия, направленные на профилактику осложнений и повышение качества анестезиолого-реанимационной помощи.

Ключевые слова: анестезиолого-реанимационная помощь; дефект медицинской помощи; осложнение; комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

REVIEW OF DEFECTS OF ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE (BASED ON FEE OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATIONS)

Gavrilova E.G., Gluschenko V.A.

Mechnikov North-Western State Medical University, 191015, Saint-Petersburg; Russian Federation The article deals with extremely topical problem of the patient safety in anaesthesiology and intensive care. The medical aid complications and defects issue in anaesthesiologist practice is not only specifically medical, but also social significant. The analysis of frequency and nature of defects in anaesthesiology and intensive care was conducted. It was based on 280 forensic medical examinations with anaesthesiologist as an expert. The acquired data showed that treatment defects were found in 63.7% of cases. Special attention was paid to airway management defects. Results helped to determine at which stage and procedure the critical incidents had occurred, as well as their frequency and causes. Considering the discovered causes of defects in anaesthesiology and intensive care, measures aimed at preventing complications and increasing the anaesthesiology and intensive care quality were proposed.

Key words: patient safety, anesthesia, intensive care, critical incident, human errors, forensic medical examination

Введение. Приоритетными направлениями профессиональной деятельности врача анестезиолога-реаниматолога является повышение безопасности пациента при оказании анестезиолого-реанимационной помощи [1]. В последние годы все больше исследователей уделяет внимание проблеме безопасности как врача, так и пациента. По данным Хельсинкской декларации о безопасности пациентов в мире ежегодно проводится около 230 млн анестезиологических пособий, в 7 млн случаев встречаются серьезные осложнения, а 1 млн пациентов в мире (из них 200 тыс. в Европе) умирают в результате анестезиологических осложнений [2]. В отечественной литературе лишь некоторые исследователи изучали частоту анестезиологических инцидентов и факторы, способствующие их возникновению. Ряд исследователей приходят к мнению, что причины тяжелых осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, сохраняются прежними на протяжении последних 10-летий. Основными из них являются развитие дыхательной недостаточности вследствие об-

Информация для контакта

Гаврилова Елена Геннадьевна (Gavrilova Elena Gennad’evna); e-mail: egavrilova70@mail.ru

струкции дыхательных путей, аспирации желудочного содержимого, ошибки введения лекарственных препаратов, погрешности послеоперационного ведения пациентов. Количественная оценка анестезиологической летальности порой отличается в десятки раз и колеблется, по данным отечественных авторов, от 0,02 до 0,6%, а по данным зарубежных авторов, составляет 1:200 000—300 000 анестезий [3—6].

Международная статистика говорит о том, что 1 из 10 пациентов, поступивших в стационар, во время лечения причиняется непреднамеренный ущерб здоровью. Считается, что в половине случаев подобных инцидентов можно было избежать [8—10]. Доказательства возникновения предотвратимых осложнений и критических инцидентов диктуют необходимость разработки мер безопасности в анестезиологии и реаниматологии.

Таким образом, изучение частоты и характера дефектов анестезиолого-реанимационной помощи является совершенно необходимым и актуальным, так как без знания осложнений невозможна их профилактика и предотвращение и в конечном итоге улучшение качества анестезиолого-реанимационной помощи.

Большинство работ исследователей-клиницистов, опубликованных к настоящему времени, уделяет внимание ос-

70

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

вещению проблемы осложнений и создании концепции безопасности пациента в анестезиологии, но зачастую носит фрагментарный, узкоспециализированный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам [7].

Современное состояние проблемы диктует необходимость проведения детального анализа дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, понимание причин возникновения критических ситуаций и практического внедрения современных протоколов безопасности пациента, что и послужило основанием для выполнения нашего исследования.

Материал и методы. В процессе выполнения исследования был проведен ретроспективный анализ 8141 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ), произведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области с 1999 по 2011 г. Из общего числа экспертиз методом типологического отбора были выделены КСМЭ, связанные с претензиями к оказанию медицинской помощи (МП). Доля экспертиз, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, составила 18,5% (1506 случаев) от общего числа проведенных экспертиз. При этом доля экспертиз, для производства которых в качестве эксперта были привлечены анестезиологи-реаниматологи, составила 2,8% от общего числа и 15,6% от числа экспертиз, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

Критериями включения КСМЭ в исследование служили следующие условия: комиссионный характер экспертизы, участие в составе комиссии в качестве эксперта анестезиолога-реаниматолога, участие анестезиолога-реаниматолога в лечении пациента, выполнение в ходе лечения процедур и манипуляций лечебно-диагностического характера, лежащих в сфере ответственности врача анестезиолога-реаниматолога. К подобным манипуляциям относили любое анестезиологическое пособие независимо от вида и длительности, мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации, сопровождение пациента в периоперационном периоде, а также весь комплекс интенсивной терапии, проводимый в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) под наблюдением врача ане-стезиолога-реаниматолога.

Для проведения исследования была сформирована выборочная совокупность, структура которой отражена на рис. 1.

Сбор материала проводился путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации. В общей сложности изучено 1950 документов общим объемом 9055 страниц. Выявленные дефекты были систематизированы в основные группы дефектов МП: организационные дефекты, дефекты диагностики, дефекты лечения. Последние в свою очередь разделены на подгруппы в зависимости от этапов и видов оказания анестезиологической помощи: подгруппа А — несоблюдение протокола сердечно-легочной и церебральной реанимации; подгруппа Б — недопустимое сочетание лекарственных препаратов; подгруппа В — дефекты при выполнении нейроаксиальных блокад; подгруппа Г — дефекты периоперационного ведения; подгруппа Д — дефекты при проведении мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей.

В связи с многочисленностью дефектов при обеспечении проходимости дыхательных путей подгруппа Д была разделена на 4 части в зависимости от этапов и манипуляций при обеспечении проходимости ДП: а) несвоевременное начало ИВЛ; б) дефекты на этапе интубации; в) дефекты на этапе экстубации; г) дефекты ухода за ЭТТ.

Рис. 1. Схема формирования выборочной совокупности.

Выполняли вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (и), среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (m) значений изучаемого признака. Соответствие распределения исследуемого признака нормальному распределению оценивалось с помощью критерия Шапиро—Уилка.

Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ показал, что за изученный период времени общее число КСМЭ, проведенных в отделе сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга (СПБСМЭ) и Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области (БСМЭ ЛО), достоверно (р < 0,05) выросло с 150 в 1999 г. до 800 экспертиз в 2009 г., 717 — в 2010 г. и 621 — в 2011 г. соответственно (рис. 2).

Анализ КСМЭ, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в изучаемом регионе РФ за период 1999—2011 гг. показал тенденцию к снижению относительного числа подобных экспертиз с 33,3% в начале до 26,3% в конце периода на фоне достоверного (р<0,05) роста общего числа КСМЭ в 4,8 раза. Наряду с относительным снижением числа "врачебных" экспертиз необходимо отметить достоверный рост (с 2 до 24,5%) числа экспертиз, для проведения которых в качестве эксперта наряду с другими специалистами привлекали анестезиолога-реа-ниматолога. Особенно отчетливо такая тенденция прослеживается с 2006 г. Данное обстоятельство, по-видимому, свидетельствует о росте правовой активности и информированности населения. Существенную роль в увеличении числа исков граждан к учреждениям здравоохранения по

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

900

800

700

600

500

400

300

г 60

200- п ' Я 1 Я Р

100- о- / / / / —■ i Е 1 в ь

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

-50

-40

-30

-20

- 10

0

V//A Количество КСМЭ, проведенных в БСМЭ СПб КйШ Количество КСМЭ, проведенных в БСМЭ ПО

Количество КСМЭ, связанных с претензиями к медработникам в СПб Количество КСМЭ, связанных с претензиями к медработникам в ЛО —•— КСМЭ с участием анестезиолога в качестве эксперта

Рис. 2. Хронологическое распределение КСМЭ.

По оси ординат слева — общее количество экспертиз; справа — количество экспертиз с участием анестезио^ лога (линейный график).

поводу ненадлежащего оказания МП (в том числе и ане-стезиологами-реаниматологами) играют и средства массовой информации, в которых именно во второй половине 2000-х годов появился целый ряд публикаций, в которых негативно освещалась деятельность медицинских работников.

Наряду с анестезиологами-реаниматологами в качестве экспертов привлекались и другие специалисты, в частности хирурги (24,2%), акушеры-гинекологи (24,4%), педиатры (16,1%), травматологи (8,8%), нейрохирурги (12,3%), терапевты (6,0%).

Возраст большинства пациентов, при лечении которых у законных представителей возникали претензии в отношении оказанной анестезиолого-реанимационной помощи, составлял менее 60 лет.

В подавляющем большинстве случаев (84,9%) претензии к медицинским работникам были инициированы при оказании экстренной МП.

Из общего числа проведенных КСМЭ дефекты МП, оказываемой врачами анестезиологами-реаниматолога-ми, были выявлены в 45,6%. Приведенные данные могут свидетельствовать, что обвинения врачей анестези-ологов-реаниматологов в ненадлежащем оказании МП имеют достаточные основания. Необходимо признать, что в случаях (54,4%), когда комиссия экспертов не выявила признаков ненадлежащего оказания МП, обращает на себя внимание тот факт, что поводами к судебному иску пациентов и их родственников были грубое отношение медперсонала к пациенту, отсутствие внимания и сострадания к пациенту, нежелание врачей четко и доходчиво разъяснить причину страдания больного, характер предстоящих манипуляций и прогноз заболевания, т.е. были нарушены деонтологические принципы работы врача.

Дефекты, выявленные при оказании анестезиологореанимационной помощи, были разделены на 3 группы: дефекты лечения (63,7%), дефекты диагностики (5,5%) и организационные дефекты МП (30,7%).

Организационные дефекты выражались в основном в нарушении учета, хранения, утилизации сильнодействующих и наркотических препаратов, правил ведения и оформления медицинской документации (нечеткие, нечитаемые записи в историях болезни, нарушение хронологии дневниковых записей, отсутствие фиксации динамических параметров, нестандартное сокращение

терминов, использование непринятых аббревиатур, недостаточно грамотный стиль авторов. Шаблонный стиль дневниковых записей, который свидетельствует о рутинном подходе к пациенту и не отражает клинического мышления врача, существенно усложнял работу экспертной комиссии. Однако следует отметить, что такие организационные дефекты МП, как оформление медицинской документации, не оказывают влияния на качество МП, не вызывают последствий для пациента и не имеют причинной связи с наступившим исходом. Кроме того, в материалах, предоставленных на экспертизу врачами анесте-зиологами-реаниматологами, не отражались возможные организационно-значимые факторы: необходимые средства диагностики и лечения в конкретном учреждении, несогласованность между структурными подразделениями лечебного учреждения, перегрузка отделения реанимации пациентами, кадровый дефицит персонала как врачебного, так особенно среднего и младшего звена.

Дефекты диагностики были связаны с недооценкой тяжести состояния больного, что повлекло позднее начало лечебных мероприятий, усугубление тяжести состояния пациента и способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Самую значительную группу дефектов МП в практике врача анестезиолога-реаниматолога составляли дефекты лечения, которые были разделены на 5 основных подгрупп в зависимости от специфики и этапов оказания анестезиолого-реанимационной помощи (рис. 3).

Подгруппа А — невыполнение мероприятий сердечно-легочной и церебральной реанимации (2,5%) или несоблюдение протокола реанимационных мероприятий, а именно необоснованное укорочение времени их выполнения (6,1%). Следует отметить, что в медицинской документации, представленной для производства экспертиз по вышеуказанным случаям, врачами анестезиолога-ми-реаниматологами не аргументированы прекращение или отказ от проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Во всех случаях в истории болезни имелась лишь краткая запись о выполнении СЛР с указанием временного интервала или простая констатация смерти. Выявленные в приведенных случаях дефекты МП могут свидетельствовать о неосведомленности врачей анестезиологов-реаниматологов о требованиях к проведению СЛР, а также о существующих в настоящее время методических рекомендациях по проведению реанимационных мероприятий. Следует особо подчеркнуть, что невыполнение или неправомерное укорочение времени проведения реанимационных мероприятий, безусловно, является дефектом МП, но в изученных случаях причинно-следственная связь допущенного дефекта с наступившим летальным исходом расценивалась комиссией экспертов как косвенная, так как непосредственными причинами смерти являлись тяжелые заболевания, имевшиеся у пациентов, а не действия врача.

Для предотвращения дефектов МП подобного рода необходимо регулярно проводить обучение врачей в формате тренингов, курсов по проведению расширенных реанимационных мероприятий, с обязательным

72

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

включением в программу курсов отработки практических навыков и освещения юридических аспектов проблемы.

Подгруппа Б — недопустимое сочетание лекарственных средств наблюдалось в 4,9% (например, сочетание ингаляционного анестетика фторотана и парентеральное введение адреналина привело к острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких и смерти пациента, в другом случае применение фторо-тана на фоне врожденного порока сердца привело к острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая стала непосредственной причиной смерти). При анализе описанных случаев становится очевидным, что незнание фармакологических эффектов препарата, его взаимодействия с другими лекарственными средствами может стать причиной возникновения дефектов МП с тяжкими последствиями.

Подгруппа В — дефекты, возникшие при выполнении нейроаксиальных блокад, повлекшие тяжкий вред здоровью (8,6%): после выполнения эпидуральной блокады в послеоперационном периоде развился эпидурит, вследствие несоблюдения мероприятий асептики и антисептики, что составило 2,4%, а в 1,2% возникла эпидуральная гематома, а недостаточно активная тактика лечения возникших неблагоприятных последствий привела к стойкой инвалидизации больного. Некомпенсированные гемодинамические эффекты спинальной анестезии привели к развитию стойкого коллапса и смерти больного (5%). Очевидно, что для предотвращения подобных осложнений и дефектов МП требуется неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении нейроаксиальных блокад, использование только одноразового инструментария и расходных материалов, вплоть до операционного белья, строгое соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за эпидуральным катетером в послеоперационном периоде, а также совершенствование мануальных навыков врачей анестезиологов и неукоснительное соблюдение методики нейроаксиальных блокад.

Дефекты МП при ведении больного в условиях спинальной анестезии были выявлены на этапе развития спинального блока. Отсутствие коррекции закономерных гемодинамических эффектов привело к развитию стойкого коллапса, остановке сердечной деятельности и смерти больного. Следует отметить, что в этой группе отсутствовали такие общепринятые меры профилактики гемодинамических осложнений, как волемическая нагрузка до выполнения пункции и постоянная инфузия растворов в интраоперационном периоде, что, несомненно, явилось дефектом лечения, который находился в прямой причинной связи с наступившим летальным исходом. В качестве причины допущенного дефекта в данном случае эксперты назвали незнание основных механизмов гемодинамических изменений при развитии спинального блока, в основе которого лежит, вероятно, недостаточный уровень профессионального образования.

В подгруппе Г объединены дефекты, которые в совокупности составили 11,1% и встречались в единичных случаях на разных этапах оказания медицинской помощи анестезиологами-реаниматологами. К ним относится несвоевременное выполнение или невыполнение мероприятий интенсивной терапии, несмотря на абсолютные показания к их выполнению и наличие технических и организационных возможностей, не назначение абсолютно показанных в данной конкретной ситуации лекарственных препаратов и наличии этих медикаментов в стационаре.

Рис. 3. Основные подгруппы дефектов лечения.

В нескольких случаях комиссией экспертов выявлено неадекватное восполнение интраоперационной кровопотери ввиду развития непредвиденной ситуации (ранение нижней полой вены) и резкого снижения ОЦК. В этой ситуации для восполнения выраженной кровопотери количество заготовленных до операции препаратов крови оказалось недостаточным, а в экстренном порядке необходимые препараты крови доставить в стационар не смогли из-за их отсутствия на станциях переливания крови города. В данном случае, несмотря на то что анестезиолог сделал все, что от него зависит, комиссией экспертов был признан дефект лечения, так как кровопотеря все-таки не была восполнена адекватно. Следует сказать, что выявленный дефект МП находился в косвенной причинно-следственной связи с наступившим исходом, а в прямой связи с наступившим летальным исходом находились действия оперирующего хирурга. Следует обратить внимание, что описанная ситуация достаточно часто встречается в ежедневной практике врача анестезиолога-реанима-толога, когда он находится в двоякой ситуации: с одной стороны, имеет место кровопотеря, допущенная хирургами, с другой — отсутствуют необходимые средства для адекватного восполнения ОЦК. Зачастую в стационарах отсутствуют не только препараты крови, но и плазмозамещающие растворы и не хватает обычных инфузионных сред. Следует отметить, что это обстоятельство лежит в сфере организационных дефектов МП и в связи с этим вряд ли можно возлагать ответственность за невосполнение кровопотери из-за отсутствия препаратов крови и необходимого количества плазмозамещающих растворов, а также отсутствия аппаратов для интраоперационной реинфузии только лишь на анестезиолога-реаниматолога.

В одном случае имело место трансфузиологическое осложнение в виде трансфузии иногруппной эритроцитарной массы. Осложнение было немедленно диагностировано и предприняты необходимые и адекватные меры интенсивной терапии. В результате у пациента развилась острая почечная недостаточность, которая полностью регрессировала спустя 2 нед. Тем не менее причиненный здоровью пациента вред комиссией экспертов был расценен как тяжкий по признакам опасности для жизни, а допущенный дефект лечения находился в прямой связи с ним. Демонстрация этого примера свидетельствует, что причиной дефектов лечения может стать невнимательность или крайняя степень усталости, чрезмерная нагрузка на персонал отделений реанимации и интенсивной терапии. В то же время при своевременном распознавании грозного осложнения и правильно предпринятых мерах по ликвидации послед-

т

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

ствий можно избежать тяжких последствий для пациента. Необходимо отметить, что интенсивность работы, высокая нагрузка на персонал являются организационными причинами, которые могут привести к возникновению дефектов лечения.

В другом примере представлено развитие смертельной воздушной эмболии при использовании центрального венозного катетера. Несмотря на то что наблюдение за инфузионной системой и уход за центральным катетером входят в должностные обязанности среднего медперсонала отделений анестезиологии и реанимации, ответственность за развитие воздушной эмболии, как дефекта лечения, несет врач анестезиолог-реаниматолог. Для профилактики дефектов лечения подобного рода необходимо проводить разъяснительную работу со средним медперсоналом, оптимизировать условия труда медсестер отделений реанимации и интенсивной терапии.

Подгруппа Д — самая значительная группа дефектов лечения связана с различными этапами и манипуляциями, направленными на обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенации.

С учетом многочисленности дефектов лечения при выполнении мероприятий, направленных на обеспечение проходимости дыхательных путей, возникла необходимость их подробного анализа для выявления причин возникновения дефектов. Мы посчитали целесообразным выяснить, на каком этапе и при каких манипуляциях произошли критические инциденты.

Результаты проведенного анализа представлены ниже. Частота дефектов при обеспечении проходимости дыхательных путей (ДП): недооценка клинических данных, состояния пациента и как следствие несвоевременное начало ИВЛ — 5,8%; дефекты при прямой ларингоскопии и интубации трахеи — 57,5%; преждевременная экс-тубация и недостаточное наблюдение за пациентом впоследствии — 24,4%; дефекты ухода за эндотрахеальной трубкой с исходом в пищеводно-трахеальный свищ — 12,3%.

Несмотря на многочисленность дефектов при выполнении прямой ларингоскопии и интубации трахеи, ни в одной истории болезни, предоставленной для производства экспертизы, комиссия экспертов не усмотрела настороженности врачей в плане прогнозирования трудной интубации. В предоперационном осмотре анестезиолога, который имелся во всех историях болезни, не отмечено ни одного фактора риска трудной интубации, отсутствовали данные о визуализации анатомических структур ротовой полости по Mallampati, степень открытия рта, оценка ти-роментального расстояния, подвижности атлантоокципитального сочленения.

Таким образом, комиссия экспертов при производстве экспертиз, связанных с дефектами при интубации трахеи, пришла к выводам, что врачи анестезиологи-реаниматологи, по-видимому, не имеют настороженности в плане внезапного возникновения затруднений при интубации трахеи или недооценивают факторы риска, которые показали себя надежными предвестниками трудной интубации. Кроме того, ни в одном случае возникших дефектов комиссия экспертов не выявила полного соблюдения алгоритмов действия при трудных дыхательных путях, несмотря на то что эта проблема достаточно полно освещена в отечественной и зарубежной литературе. В частности, ни в одном случае для обеспечения адекватной оксигенации не применен хирургический доступ в дыхательные пути. В основном действия врачей заключались в многократных попытках выполнения интубации трахеи.

Необходимо подчеркнуть тяжесть последствий дефектов МП при выполнении интубации трахеи. В 80,6% случаев во время трудной интубации врач-анестезиолог не смог обеспечить адекватной оксигенации больного, в результате чего наступила смерть, а в 16,2% случаев в результате трудной интубации развилась выраженная гипоксия, приведшая к стойкому гипоксическому повреждению головного мозга, гибели коры головного мозга и развитию вегетативного состояния, а по сути "социальной смерти" пациента. Допущенные дефекты МП при выполении интубации трахеи во всех случаях находились в прямой причинно-следственной связи с наступившим исходом, т. е. явились непосредственной причиной тяжких последствий для жизни и здоровья пациентов.

По данным, полученным в результате проведенного исследования, выявлено, что в результате дефектов МП, допущенных врачами анестезиологами-реанимато-логами, вред, причиненный здоровью человека, во всех случаях определялся как тяжкий. Дефекты диагностики и лечения в 86,3% случаев имеют прямую причинноследственную связь с наступившим исходом. Установлено, что дефекты лечения и диагностики при оказании МП врачами анестезиологами-реаниматологами в 75,5% приводят к смерти пациента, в 8,2% случаев — к стойкой утрате трудоспособности и по сути "социальной смерти" человека, в 10,2% случаев — к стойкой инвалидизации с необходимостью в постороннем уходе и лишь в 6,1% допущенные дефекты приводят к временной нетрудоспособности с последующим восстановлением функций органов и систем.

Полученные данные свидетельствуют, что проблема осложнений и дефектов МП в практике врача анестезио-лога-реаниматолога имеет не только узкое медицинское, но и существенное социальное значение. Последствия дефектов МП для пациентов всегда связаны с риском для жизни и здоровья, и этот факт нельзя оставить без внимания. Причинами возникновения таких последствий являются как особенности профессиональной деятельности сотрудников отделения реанимации, контингент пациентов, которым требуется помощь анестезиоло-га-реаниматолога, и характер патологии, имеющейся у больных, так и внезапность, и скоротечность развития жизнеугрожающих состояний. Эти обстоятельства, безусловно, отличают профессию анестезиолога-реанима-толога от любой другой медицинской специальности. В то же время нельзя "скидывать со счетов" и такие обстоятельства, как недостаточный уровень образования, клинического мышления врачей, недостаток современных средств диагностики и лечения в арсенале врача-анестезиолога, отсутствие полного набора современных качественных аппаратов, инструментов и расходных материалов для проведения анестезиологических манипуляций, а также чрезвычайную загруженность персонала отделений и кадровый дефицит персонала всех звеньев в отделении реанимации. Зачастую при оказании помощи больным врачи выполняют сестринские манипуляции, а медсестры — функции младшего медперсонала. При этом, безусловно, страдает конечный результат оказания помощи пациентам и качество лечения. Низкий уровень оплаты труда вынуждает врачей-анестезиологов работать в нескольких местах, что неизбежно приводит к возникновению чрезмерной усталости, синдрому профессионального выгорания и в конечном итоге сказывается на результатах лечения и способствует увеличению числа ошибок при оказании помощи и возникновению дефектов МП, которые в свою очередь имеют тяжкие последствия как для жизни и здоровья пациентов, так и для общества. В силу перечисленных выше обстоятельств с

74

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

высокой долей вероятности можно предположить, что зачастую врачи анестезиологи-реаниматологи работают на пределе своих возможностей, испытывая при этом психофизиологические перегрузки. В таких условиях, к сожалению, человеческие ошибки неизбежны. В то же время цена ошибки анестезиолога-реаниматолога чрезвычайно высока.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в 95,4% причинами допущенных дефектов анестезиолого-реанимационной помощи явилось невыполнение существующих алгоритмов, методических рекомендаций, недостаточное знание основных патогенетических законов развития заболевания и современных способов лечения.

Заключение

Подводя итог исследования необходимо констатировать, что для предупреждения дефектов анестезиологореанимационной помощи необходимо повышать уровень профессиональной подготовки, материально-техническое и кадровое обеспечение отделений анестезиологии и реанимации. Регулярное проведение тематических курсов подготовки позволит повысить уровень подготовки врача как теоретически, так и практически. Нельзя не отметить, что приведение штатного расписания отделений анестезиологии и реанимации в соответствие с действующим "Порядком оказания анестезиолого-реанимационной помощи" является одним из обязательных условий повышения качества анестезиолого-реанимационной помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебединский К.М., ред. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. СПб.: Человек; 2012: 203, 213—4.

2. Mellin-Olsen Y., Staendler S., Whitaker D.K., Smith A.F. Declaration on the safety of patients in Anaesthesiology. Vestnik anestezi-ologii i reanimatologii. 2010; 4: 65—6 (in Russian).

3. ЕвдокимовЕ.А., ЛихванцевВ.В., ВиноградовВ.Л. Безопасность больного в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2009; 3: 4—9.

4. Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. М.: Медицина; 2000.

5. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб.: Северо-Запад; 1999: 20—32, 444—8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): Дисс. М.; 2008.

7. Стамов В.И., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В., Петросян Е.С. Сложности использования интубирующей ларингеальной маски у пациентки с сопутствующим морбидным ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2012; 3: 9—11.

8. D’EramoE.M., Bontempi W.J., HowardJ.B. Anesthesia morbidity and mortality experience among Massachusetts oral and maxillofacial surgeons. J. Mass. Dent. Soc. 2009; 58(2): 20—5.

9. DominoK.B. et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999; 91(6): 1703—11.

10. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M., eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.

REFERENCES

1. Lebedinskiy K.M., red. Krovoobrashchenie i anesteziya. Otsenka i korrektsiya sistemnoy gemodinamik vo vremya operatsii i aneste-zii. St Peterburg: Chelovek, 2012: 203, 213—4 (in Russian).

2. Mellin-Olsen Y., Staendler S., Whitaker D.K., Smith A.F. Declaration on the safety of patients in Anaesthesiology. Vestnik anestezi-ologii i reanimatologii. 2010; 4: 65—6 (in Russian).

3. EvdokimovE.A., Likhvantsev V.V., Vinogradov V.L. Patient safety in anesthesia. Anest. i reanimatol. 2009; 3: 4—9 (in Russian).

4. Gaba D.M., Fish K.Dzh., KhauardS.K. Critical incidents in anesthesiology: Per. s angl. Moscow: Meditsina; 2000 (in Russian).

5. Timofeev I.V Pathology of treatment. Rukovodstvo dlya vrachey. St Peterburg: Severo-Zapad, 1999: 20—32, 444—8 (in Russian).

6. Bisyuk U.V Inadequate emergency medical services: diss. Moscow; 2008 (in Russian).

7. Stamov V.I., Dolbneva E.L., Gavrilov S.V, Petrosyan E.S. The complexity of the laryngeal mask intubated patient with com-comitant morbid obesity. Anest. i reanimatol. 2012; 3: 9—11 (in Russian).

8. D’Eramo E.M., Bontempi W.J., Howard J.B. Anesthesia morbidity and mortality experience among Massachusetts oral and maxillofacial surgeons. J. Mass. Dent. Soc. 2009; 58(2): 20—5.

9. Domino K.B. et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999; 91(6): 1703—11.

10. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M., eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.

Поступила 10.01.13

Журнал представлен в следующих международных информационно-справочных изданиях:

И

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Гаврилова Елена Геннадьевна, Глущенко В. А.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Гаврилова Елена Геннадьевна, Глущенко В. А.

Review of defects of anaesthesia and intensive care (based on fee of forensic medical examinations)

Текст научной работы на тему «Дефекты анестезиоло-го-реанимационной помощи (по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз)»