CC BY
120
Организация экстренной медицинской помощи
УДК: 617-089.5:616-036.882-08"71"
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Д.М.САБИРОВ, Э.А.САТВАЛДИЕВА
STATE AND PROSPECTS OF DEVELOPMENT OF DOMESTIC SERVE OF ANAESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION SCIENCE
D.M.SABIROV, E.A.SATVALDIEVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны современное состояние службы анестезиологии и реаниматологии Республики Узбекистан, ее организационная структура, кадровый потенциал и регламентирующая ее деятельность нормативная база. Подчеркнуто, что в стране повсеместно осуществляются широкомасштабные мероприятия по оснащению ОАРИТ и операционных блоков современной наркозно-дыхательной аппаратурой, мониторами, улучшается медикаментозное обеспечение. В стране создана целостная система подготовки и переподготовки анестезиологов и реаниматологов. Вместе с тем перечислены основные, наиболее важные проблемы службы анестезиологии и реаниматологии, требующие безотлагательного решения.
Ключевые слова: служба анестезиологии и реаниматологии, нормативная база, организация, кадровое обеспечение, ресурсы.
Modern state of the serve of anaesthesiology and resuscitation scienceof Republic Uzbekistan, her organizational structure, personnel potential and normative basis regulating her activity have been shown. It was underlined thatwide-ranging events for equipment of ICUand operational unit by modernrespiratory apparatus, monitors implement through the country, medicamental supply isimproved. In the country holistic system of training and retrainingof anaesthesiologistand resuscitation specialists has been created. Moreover, the basic and the most important problems of serve of anaesthesiology and resuscitation science, demanding of urgent, immediate decision were called.
Keywords: the serve of anaesthesiology and resuscitation science, normative basis, organization, personnel supply, resources.
Анестезиология и реаниматология — одна из наиболее трудных специальностей, требующая от врача широкой эрудиции, глубоких знаний и мастерства рук одновременно
В течение последних 20 лет главным документом, регламентирующим работу анестезиолого-реаниматологической службы был приказ Министерства здравоохранения от 18 августа 1992 г. №445 «Об анестезиолого-реанимационной помощи населению Республики Узбекистан». Работа врача анестезиолога-реаниматолога зависит от качества хирургической активности и медицинского оборудования, а также от квалификации специалистов. Старое наркозно-дыхательное оборудование изжило себя и требовало замены. В то же время в клиническую практику были внедрены новые технологии, изменилась тактика ведения пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Значительным шагом в модернизации службы стал приказ МЗ РУз №293 от 02.10.2009 «О мерах по совершенствованию организации анестезиологической и реаниматологической помощи населению Республики Узбекистан», содержащий «положение об отделении (группе) анестезиологии и реанимации ЛПУ» и штатные нормативы соответствующего медицинского персонала [1]. Этот приказ распространяется на все ЛПУ и содержит целый ряд прогрессивных положений,
включая также организацию отделения (палаты) детской реанимации и анестезиологии и др. Такой организационный подход обеспечит соблюдение единых стандартов лечения, преемственность и взаимозаменяемость кадров.
Основной функциональной единицей службы являются отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в составе различных научных специализированных центров, стационаров системы экстренной медицины, клиник медицинских институтов, республиканских, областных, городских, районных, в том числе инфекционных, больниц и роддомов.
В настоящее время в республике развернуто 3146 реанимационных коек, из них 801 (25,4%) - детские интенсивные койки. Средняя продолжительность пребывания на взрослой койке составляет 6,2 дня, занятость койки-263 дня в году.
В республике функционирует 385 ОАРИТ, из них 100 (26%) взрослых, 170 (44,1%) взрослых (или смешанных), имеющих детские койки, 72 (18,7%) только детские ОАРИТ без анестезиологии и лишь 43 (11,1%) - детские ОАРИТ с анестезиологической службой. Как видно, лишь
29,8% составляют самостоятельные детские ОА-РИТ. Учитывая, что более / (38%) населения республики - дети, диспропорция очевидна.При параллельном анализе укомплектованности врачами детскими реаниматологами можно отметить, что в Каракалпакстане, Ташкентской, Сырдарьин-ской, Сурхандарьинской, Хорезмской, Джизак-ской и Навоийской, областях и даже в городе Ташкенте нет полной укомплектации штатов.
Согласно приказу № 293 увеличено количество рекомендуемых штатных единиц анестезио-лого-реанимационной службы. Особенно это касается медицинских сестер: так, в составе бригады анестезиологии и реаниматологии их число доведено до двух на каждую должность врача. В реанимационном отделении остается одна сестра на каждые 2 койки. Однако в стране нарастает дефицит врачебного и сестринского персонала, занятого в анестезиолого-реаниматологической службе. К 2012 г. общее число врачей анестезиологов - реаниматологов в Узбекистане составило 3862 (штаты, из них физических лиц 2144), детских анестезиологов-реаниматологов 760 (штаты, из них физических лиц 420).
Дефицит взрослых анестезиологов-реаниматологов в Навоийской составляет 23%, в Сырда-рьинской - 12%, в Бухарской - 17%, в Джи-закской - 11%, в городе Ташкенте - около 30%. В Муйнакском районе Каракалпакстана нет специалистов анестезиологов-реаниматологов вообще. Кроме того, в Ташкентской области в связи с объединением Зангиатинского и Ташкентского районов возникла проблема обеспечения медицинской помощи: койки и ставки остаются прежними, а население увеличилось в 2 раза.
Многие врачи работают в 2-х и более медицинских учреждениях. Как видно из таблицы, в большинстве регионов анестезиологи работают на 1,5-2 ставки, а в Джизакской, Навоийской, Наманганской, Сырдарьинской и Ташкентской областях - более, чем на 2 ставки. Практически во всех областях дефицит кадров составляет от 11 до 23%.
В 2002 г. в республике работали 1200 детских специалиста, сегодня их осталось 760. При опросе выясняется, что ставки детских специалистов (также и взрослых) были отданы экстренной службе.
Среди врачей анестезиологов-реаниматологов преобладают мужчины - 82%, женщины составляют 18%, что связано с напряженностью работы врача анестезиолога-реаниматолога.
Большой процент медсестер (от 25 до 55%) без специальной подготовки работают в службе анестезиологии и реаниматологии Каракалпакии, Навоийской, Ферганской и Кашкадарьинской областей, что является фактором, отрицательно влияющим на качество анестезиолого-реанимаци-онной помощи в целом.
Как видно, в кадровом вопросе врачей и среднего медперсонала есть нерешенная проблема и определенная диспропорция, что требует
активизации мероприятий по подготовке и переподготовке врачебных кадров, особенно детских анестезиологов-реаниматологов и среднего медперсонала. Начиная с 2006 г. при выявленном дефиците и текучести кадров в ТашИУВ для практического здравоохранения подготовлены 277 клинических ординаторов по специальности анестезиология и реаниматология и 159 детских анестезиологов-реаниматологов.
Таблица. Квалификация кадров, абс. (%)
Высшая Первая Вторая Всего
896 527 76 1499
(34,9) (20,5) (3) (58,4)
Приказ № 293 предусматривает повышение роли врача анестезиолога-реаниматолога в лечебно-диагностическом процессе и устанавливают перечень оборудования, необходимого для его работы.
Отечественный анестезиолог-реаниматолог выполняет важную функцию, замещая пациенту утраченные или нарушенные функции жизненно важных органов. План обследования и лечения пациента определяется только после консультации узких специалистов: нейрохирурга, травматолога, хирурга и др. Анестезиолог-реаниматолог, работающий в экстренной палате (emergency room), не просто организует консилиумы, а сам намечает и в значительной степени сам претворяет в жизнь лечебно-диагностический алгоритм. Например, пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, поступившего в приемно-диагностическое отделение тяжелых больных, осматривает реаниматолог, который проводит поддержку и протезирование витальных функций: обезболивание, ИВЛ, инфу-зионно-трансфузионную терапию, затем вызывает узких специалистов. После обследования каждый специалист повторно осматривает пациента и принимает необходимые решения.
Опыт зарубежных стран свидетельствует о том, что весь алгоритм обследования осуществляет врач экстренной медицины (emergency room) и только после получения результатов приглашает узких специалистов. Это повышает эффективность работы, которая строится по принципу «один врач - один больной». Применявшийся старый принцип «много врачей - один больной» ведет к тому, что максимально допустимое число больных, одновременно поступающих в реанимационное отделение, в нашей стране 2-3 человека (в зарубежных странах - 8-10 пациентов).
Как видно из вышесказанного, растет необходимость в повышении роли врача анестезиолога-реаниматолога в лечебно-диагностическом процессе, что способствует закреплению за ним ответственности за лечение пациента в анестезио-лого-реанимационном отделении.
При оснащении отделения анестезиологии и реанимации первоочередное внимание уделяется выбору наркозно-дыхательного оборудования и аппаратам ИВЛ (вентиляторам или респирато-
рам), следящим мониторам. За прошлое столетие наркозно-дыхательное оборудование пришло в негодность. Отечественная служба анестезиологии и реаниматологии нуждалась в замене его на новое высокотехнологичное оборудование. В соответствии с Указом Президента Республики Узбекистан № 2107 от 10.11.1998 г. «О государственной программе реформы системы здравоохранения Республики Узбекистан» проведена большая работа по преобразованию системы оказания медицинской помощи, практически вновь создана система экстренной медицинской помощи, продолжается работа по дооснащению ЛПУ республики современным медицинским оборудованием, следящей аппаратурой, расходным материалом.
Сегодня во всех субфилиалах экстренной медицинской помощи и родильных комплексах страны используются новые высокотехнологичные наркозно-дыхательные аппараты «VELA», «FABIUS», «FABIUS plus», «Babylog», «EVITA2+», «Fabian», «I-Vent» и другие. Сейчас каждая область имеет от 30 до 60 единиц нового оборудования. Так, в Сурхандарьинской области сегодня имеется 42 таких машин, в Ферганской - 52, в Кашкадарьинской - 55 и т.д. С целью предупреждения простаивания оборудования необходима доукомплектация его испарителями для новых ингаляционных анестетиков - энфлюрана, изофлюрана, севофлюрана. Отсутствие испарителей, ингаляционных анестетиков не позволяет использовать все возможности высокотехнологичной наркозно-дыхательной аппаратуры.
Общая обеспеченность респираторами и нар-козно-дыхательными аппаратами в республике составляет 75-80%. Следует отметить, что обеспечение оборудованием еще не окончено, и многие клиники и больницы не имеют новых аппаратов. В первую очередь их ждут детские больницы, клиники медицинских институтов, областные, городские и инфекционные больницы. В настоящее время возникла необходимость в обеспечении сервисного обслуживания наркозно-дыхательного оборудования, эксплуатируемого в течение 8-10 лет.
Согласно современным требованиям, каждому больному, находящемуся в ОАРИТ или в операционной, необходим «мониторинг витальных функций». Сегодня в субфилиалах ЭМП и родильных комплексах используются кардиомони-торы, пульсоксиметры, дефибрилляторы. Так, в Ферганской области функционирует 52 монитора, 38 дефибрилляторов, 15 пульсоксиметров, в Каш-кадарьинской - 17 дефибрилляторов, 17 пульсок-симетров.Распределение «следящей аппаратуры» также неоднородно. Обеспеченность по стране в среднем составляет 85%.
Сегодня 50% ОАРИТ не имеют централизованной подачи кислорода. В лучшем случае имеются кислородные баллоны. Этот вопрос стоит особенно остро, так как, во-первых, согласно общепринятым стандартам проводить анестезию, реанимацию и во многих случаях интенсивную терапию без кислорода нельзя. Во-вторых, при
работе с новым высокотехнологичным наркозно-дыхательным оборудованием необходимо соблюдать соответствующие технические параметры, иначе дорогостоящая аппаратура может выйти из строя. Данный вопрос требует скорейшего решения в Джизакской, Самаркандской, Кашкадарьин-ской, Сурхандарьинской, Бухарской, Хорезмской и Ташкентской областях.
Степень оснащенности одноразовым расходным материалом службы анестезиологии и реанимации - одна из важных составляющих. Анестезиология и реаниматология - ответственная специальность. Для коррекции и поддержания жизни больного врач-реаниматолог прибегает к интубации трахеи, переводу больного на аппаратную вентиляцию, для проведения интенсивной терапии устанавливает венозные доступы (катетеры, стилеты), зондирует желудок и т.д. Все это требует ежедневной смены расходного материала. Особое место занимают больные, находящиеся на продленной вентиляции легких, которые нуждаются в ежедневной смене бактериальных фильтров на входе и выходе аппарата.
Учитывая, что большинство ОАРИТ страны не имеют возможности проведения трехэтапной методики обеззараживания наркозно-дыхательного оборудования, именно с этих позиций выгодно обеспечение ОАРИТ бактериальными фильтрами. Кроме того, для проведения регионарных методов анестезии необходимо обеспечение ОАРИТ одноразовыми наборами для проводникового блока (в комплексе с нейростимуляторами), для спиналь-ной, эпидуральной анестезии. Для проведения ингаляционного наркоза необходимо обеспечение специальными испарителями для ингаляционных анестетиков, сорбентами.
Недостаточное обеспечение ингаляционными анестетиками, испарителями, наборами для регионарной анестезии не дает возможности широкого выбора вида анестезии, препятствует внедрению современных технологий в отечественную практику.
Обеспеченность одноразовым расходным материалом (интубационными трубками, бактериальными фильтрами, венозными, спинальными, эпи-дуральными катетерами, мочевыми катетерами и желудочными зондами всех возрастных групп) в значительной степени улучшит службу анестезиологии и реаниматологии.
Обеспеченность медикаментами и средствами для наркоза сегодня остается неоднородной. При 100% обеспеченности наркотическими препаратами (промедол, морфин, омнопон) и кетамином отмечается явная нехватка многих внутривенных анестетиков, гипнотиков, барбитуратов, атарактиков, препаратов для парентерального и энтерального питания.
Сегодняшнее направление анестезиологии должно основываться на принципах «сбалансированности», «мультимодальности», патогенетической обоснованности аналгезии, хорошей управляемости и профилактическом («упреждающем») подходе. Все эти принципы исключают применение высо-
ких доз наркотических анальгетиков, кетамина, однобокого развития отечественной анестезиологии. Широкий арсенал внутривенных, ингаляционных и местных анестетиков длительного действия позволил в значительной степени повысить эффективность анестезиологического пособия.
В последние годы отечественная анестезиология и реаниматология достигла видимых успехов. В 1999 г. в республике была организована Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. В настоящее время в её состав входит 5 региональных филиалов в городах Андижане, Фергане, Джизаке, Самарканде, Хорезме, общее число членов - 750. Ассоциация Узбекистана вступила в состав Европейской и Всемирной Ассоциации анестезиологов-реаниматологов. Уже 9 лет региональный центр Европейского Фонда Образования анестезиологов-реаниматологов (FEEA -переименован в CEEA) проводит в Узбекистане школы-тренинги, лекции с участием отечественных и международных специалистов. Ассоциация организовала и провела три съезда анестезиологов-реаниматологов Узбекистана с участием известных зарубежных ученых (Ташкент 1999, Бухара 2003, Ташкент 2009), одну научно-практическую конференцию с международным участием (Самарканд, 2006).
Ассоциация анестезиологов Узбекистана тесно сотрудничает с научными центрами, академиями последипломного образования Германии, США, Италии, Франции, России, Украины, Казахстана, Белоруссии, Азербайджана.
В настоящее время в отечественной анестезиологии наблюдаются значительные позитивные изменения. В большом масштабе продолжается приобретение современного высокотехнологичного наркозно-дыхательного оборудования, аппаратов для мониторинга за витальными функциями больного. За последние годы в республику было поставлено более 1500 единиц аппаратуры, в том числе для ИВЛ новорожденных; мониторов и пульсоксиметров более 250 единиц, инфузоматов более 170. В крупных медицинских центрах стали применяться ларингеальные маски, бактериальные фильтры.
Определенные перемены произошли во внедрении новых технологий и методов современной анестезиологии-реаниматологии в практическое здравоохранение. На базах Центра экстренной медицинской помощи и специализированных центров при участии научных кадров в отечественную анестезиологию были внедрены методики регионарного обезболивания: интраплевральная, паравертебральная аналгезия, стволовые и сегментарные блокады с использованием нейростимуляторов и их сочетания с общей анестезией. В анестезиологию, в том числе и педиатрическую, было продолжено внедрение центральных регионарных блокад: эпидуральных, каудальных, как в чистом виде, так и в комбинации с общей анестезией. Разработаны методики низкопоточной ингаля-
ционной анестезии при экстренных операциях у детей. Внедрены в практическое здравоохранение современные принципы анестезиологии: мультимодальность, сбалансированность и превентивность, что провело к значительному уменьшению количества анестезиологических и послеоперационных осложнений, повысило безопасность пациента на операционном столе. В интенсивную терапию больных, находящихся в критических состояниях, были внедрены новые критерии диагностики, оценочные шкалы, новые методы лечения. В практическое здравоохранение внедрены стандарты в интенсивной терапии и анестезиологии.
Прогресс отечественной анестезиологии и реаниматологии предусматривает решение следующего ряда проблем:
• Обеспечение ОАРИТ, операционно-анестезиоло-гических блоков централизованной подачей кислорода.
• Расширение применения современных малотоксичных ингаляционных анестетиков (энфлюран, изофлюран, севофлюран) и их включение в список жизненно важных лекарств, которые из-за их дефицита в практике используются редко.
• Обеспечение практического здравоохранения специальными испарителями для жидких ингаляционных анестетиков, сорбентами для проведения управляемого ингаляционного наркоза.
• Расширение спектра средств для анестезии: анестетиков, гипнотиков и современных анальгетиков для дифференцированного подхода к больным.
• Обеспечение практического здравоохранения необходимой современной технологией и инструментарием для широкого внедрения регионарных методов обезболивания, их сочетаний с общей анестезией при обширных и травматичных операциях.
• Обеспечение лабораторий (экспресс-лабораторий) реактивами для контроля электролитов крови, КОС и газов крови с целью адекватного мониторинга гомеостаза критического больного.
• Обеспечение ОАРИТ достаточным выбором средств для инфузионно-трансфузионной терапии, а также препаратами для парентерального и эн-терального питания. Особо это касается специализированных сбалансированных препаратов для детей.
• Обеспечение отделений реанимации и интенсивной терапии, операционно-анестезиологических блоков достаточным одноразовым расходным материалом, интубационными трубками, бактериальными фильтрами, ларингеальными масками.
• Широкое внедрение современной следящей аппаратуры для мониторинга витальных функций больного: пульсоксиметры, мониторы, включая контроль чрезкожного рО2 и рСО2.
• Дальнейшая подготовка и переподготовка специалистов (в программах специализированных циклов, клинической ординатуры, магистратуры).
• Дальнейшая подготовка научных кадров для страны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, служба анестезиологии-реаниматологии имеет определенные силы и средства, что создает возможности для ее дальнейшего развития. Однако первостепенными задачами следует отметить необходимость:
- полной укомплектации службы анестезиологии-реаниматологии врачебными кадрами, особенно детскими специалистами;
- увеличения количества медицинских сестер интенсивных палат и медицинских сестер-анесте-зисток;
- 100% обеспечения централизованной подачи кислорода всех уровней стационаров;
- 100% обеспечения ОАРИТ одноразовым расходным материалом;
- обеспечения широким спектром внутривенных, ингаляционных анестетиков, новых неопио-идных анальгетиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. О мерах по совершенствованию организации анестезиологической и реаниматологической помощи населению Республики Узбекистан. Приказ МЗ РУз №293. Ташкент 2009; 47.
МАМЛАКАТИМИЗ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ВА РЕАНИМАТОЛОГИЯ ХИЗМАТИНИНГ АХ,ВОЛИ ВА РИВОЖЛАНИШ ИСТИКБОЛЛАРИ
Д.М.Сабиров, Э.А.Сатвалдиева Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Узбекистон Республикаси анестезиология ва реаниматология хизматининг замонавий ахволи, унинг таш-килий тузилмаси, кадрлар потенциали ва фаолиятини регламентловчи норматив база ёритилган. Анестезиология-реаниматология ва интенсив даволаш булимларини хамда операция блокларини замонавий наркоз-нафас олиш аппаратлари ва мониторлар, дори воситалари билан таъминлаш буйича мамлакатимизнинг барча худуд-ларида кенг куламли тадбирлар амалга оширилмо°да эканлиги таъкидланган. Анестезиологларни ва реанима-тологларни тайёрлаш ва °айта тайёрлаш узлуксиз тизими яратилган. Шунингдек ма°олада анестезиология ва реаниматология хизматининг биринчи навбатда кечиктириб булмасдан хал °илинишини талаб °илувчи асосий, энг долзарб муаммолари хам санаб утилган.
Контакт: Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна, доктор медицинский наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ, руководитель отдела детской реанимации РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: (+99890)1882699. E-mail: [email protected].
