CC BY
58© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ (ЧАСТЬ II): ПРОТОКОЛЫ УСТРАНЕНИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ В ДТП
Тч р1 . Щ
А.А. Попов, д.м.н., проф.; Е.А. Попова, д.м.н., проф.; Б.Ф. Московчук, С.А. Скрипкин, И.Е. Вятскин, С.В. Борщев, С.А. Хританков, А.А. Хританкова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития», кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО; ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, научный отдел
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития». 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E-mail: kb51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. Лекция для врачей скорой медицинской помощи, врачей приёмного отделения, анестезиологов-реаниматологов. Статья посвящена актуальной проблеме экстремальной медицины - оказанию реанимационных мероприятий и скорой помощи на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, дорожно-транспортное происшествие, первая помощь , догоспитальный этап.
Алгоритм устранения нарушения проходимости верхних дыхательных путей. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей и отсутствии самостоятельного дыхания осмотрите пациента, определите причину невозможности дыхания и простейшими восстановите проходимость верхних дыхательных путей теми методами, которыми владеете в совершенстве и теми средствами, которые имеются на вашем оснащении:
а) Тройной приём Сафара - используйте до применения инструментальных средств - предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка:
1) разогните голову пациента в шейном отделе позвоночника;
2) выдвиньте нижнюю челюсть пациента вперёд и вверх;
3) откройте рот пациента.
б) Ротоглоточный воздуховод (типа Гведела) -простейшее приспособление для предотвращения западения корня языка применяется при угнетении сознания - кома (шкала Глазго < 8). Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пациента до угла рта.
1) Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость больного на наличие инородных тел.
2) Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к нёбу.
3) Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперёд, пока фланцевый конец не упрётся в губы.
в) Ларингеальная маска (для медперсонала, не владеющего интубацией трахеи). Манжетка маски должна упираться вверху - в корень языка, латераль-но - в грушевидные синусы и внизу - в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи врачом - специалистом.
1. Использовать у пациентов с угнетением сознания (шкала Глазго < 8)
2. Подобрать маску необходимого размера (см. таблицу 1.);
3. Проверить манжету маски: передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин, манжетка должна быть отвернута назад;
4. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому небу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления.
Таблица № 1. Подбор ларингеальной маски.
Размер маски Категория больного Масса больного Объем манжетки
1 Грудной ребенок < 6.5 кг 2 - 4 мл
2 Ребенок 6,5 - 20 кг До 1D мл
2.5 Ребенок 20 - 30 кг До 15 мл
3 Взрослый 30 - 70 кг До 20 мл
4 Взрослый >10 кг До 30 мл
5. Черная продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой;
6. Раздуть манжетку расчетным объемом воздуха (см. таблицу 1.);
г) Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка типа «CombyTube» - обеспечивает более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого по сравнению с предыдущими методиками, но производится только в одном размере для взрослых пациентов.
Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздув-ные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и ди-стальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец ком-битубуса чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею.
д) Интубация трахеи - «золотой стандарт» для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации. Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную подготовку (специализированные бригады СМП). Наличие хотя бы одного из ниже перечисленных признаков является показанием к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе:
> частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
> нарушение ритма дыхания,
> уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
> терминальное состояние,
> наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку,
> признаки аспирационного синдрома.
Техника интубации трахеи:
* Наденьте маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой глаз при выполнении интубации трахеи - обязательна!
* Перед интубацией введите в/в атропин 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл) - кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации.
* У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки №7 и № 8.
* Ларингоскоп всегда держат в левой руке. Клинок ларингоскопа вводят от правого угла рта, посте-
пенно оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню языка.
* При использовании прямого клинка им поднимают надгортанник.
* При использовании кривого клинка конец его подводят в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником, приподнимая корень языка вверх -одновременно приподнимается и надгортанник.
* Когда голосовая щель становится видимой, правой рукой от правого угла рта под контролем зрения вводят интубационую трубку до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты.
* Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа.
* Прослушайте легочные поля справа и слева, дыхательные шумы должны быть одинаково слышны с двух сторон.
* Раздуйте манжетку, зафиксируйте трубку полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завяжите на заднебоковой поверхности шеи.
* После доставки в стационар убедитесь, что интубационная трубка не сместилась, прослушайте легочные поля повторно и сделайте соответствующую запись в карте вызова.
е) Коникотомия - выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения кони-котомии используются специальные коникотомы.
Техника выполнения:
> Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка - мембрана.
> Над этой связкой делается небольшой (до 1см) разрез кожи.
> Острым концом коникотома прокалывается связка.
> Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха.
> Извлекают мандрен и фиксируют трубку.
Протокол медицинской помощи при нарушении дыхания. В исключительных случаях - при отсутствии коникотомов допустимо использование 3-4 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.
Если в ходе восстановления самостоятельного дыхания отсутствует пульс, то переходите к сердечно-легочной реанимации (протокол сердечно-легочной реанимации). Если в результате восстановления проходимости верхних дыхательных путей удалось восстановить самостоятельное дыхание (ЧД 1029), начните ингаляцию 50% кислорода (4-5 литров в минуту). Если ЧД меньше 10 либо больше 29, то переходите к ИВЛ 50% кислорода с помощью тугой маски.
Схема 1. Медицинская помощь при нарушении дыхания.
Алгоритм базовой сердечно - легочной реанимации. Базовая СЛР проводится при остановке кровообращения, остановке дыхания, предагональ-ном, агональном состояниях и при клинической смерти. Отказ от применения реанимационных мероприятий или их прекращение допустимы лишь в том случае, когда установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло > 30 мин, при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными.
Стадии и этапы проведения СЛР:
A - airways (воздухоносные пути) - обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
B - breathing (дыхание) - начать ИВЛ;
С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.
Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:
> пациент должен лежать на жёстком основании;
> нижним конечностям придать возвышенное положение;
> обеспечьте полную декомпрессию (возвращение в обычное состояние) грудной клетки после каждого надавливания и следите за тем, чтобы продолжительность надавливания и декомпрессии грудной клетки была одинаковой;
> прерывание закрытого массажа сердца недопустимо;
> частота компрессий должна быть 100 в минуту;
> соотношение компрессий и вдуваний воздуха 30:2;
> вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки;
> нужно как можно раньше начать вводить адреналин, так как это основной препарат, улучшающий кровоток по коронарным и мозговым сосудам.
Пути введения медикаментов при СЛР:
* внутривенно, в вены локтевого сгиба (после введения лекарства руку пациента приподнять на 1 минуту);
* наружную яремную вену;
* интратрахеально, в интубационную трубку (увеличив дозы в 2 раза и разведя на 5-7мл 0,9% раствора NaCl);
* центральные вены только для врачей, имеющих анестезиологическую подготовку.
Список литературы:
1. Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш Руководство по скорой медицинской помощи. М., 2007.- 816 с.
2. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. - М.,2006. - 320 с.
3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. - М., 2006. - 568 с.
4. Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. - СПб.,2001.-704 с.
5. Лечение послеоперационной боли - качественная клиническая практика: общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. - М., AstraZeneca, 2006. - 55 с.
6. Полушин Ю.С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. - Спб., 2004. - 720 с.
7. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. - СПб.: «ИПК «КОСТА», 2007. - 400 с.
THE EMERGENCY HELP AT ROAD AND TRANSPORT INCIDENTS (PART II) A.A. Popov, E.A. Popova, B.F. Moskovchuk, S.A. Skripkin, I.E. Vyatskin, S.V. Borschev,
S.A. Hritankov, A.A. Hritankova
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Department of mobilization preparation of public health services, medicine of accidents and first aid with a rate AE, Krasnoyarsk; Clinical
Hospital №51, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The lecture presented for doctors of the first help, doctors of a reception, anaesthesiologists -rheanimatologists. The article is devoted to an actual problem of extreme medicine - to rendering inensive care actions and first aid at a pre-hospital stage Key words: first help, road and transport incident, first aid, pre-hospital stage.
Статья поступила в редакцию 1.02.2010г.
