CC BY
15
Ю.1. Чайка
НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ НА ТЛ1 МЕТАБОЛ1ЧНОГО СИНДРОМУ: ПАТОМОРФОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1
Львгвський нацюнальний медичний ушверситет ¡менг Данила Галицького, Львгв
ВСТУП
1нтерес л\кар\в р\зних спец\альностей до симптомокомплексу, який отримав назву "ме-табол\чний синдром" (МС), зростае у м\ру вив-чення цього феномена. Патогенез, кл\н\чн\ та морфолог\чн\ прояви, принципи л\кування МС залишаються предметом досл\джень \ дискус\й у медичному науковому св\т\.
2005 року М\жнародна д\абетична федера-ц\я (IDF) визначила един\ критер\Т встановлення д\агнозу "метабол\чний синдром" [1]. Зг\дно з рекомендац\ями IDF обов'язковою складовою МС е центральне (абдом\нальне) ожир\ння (ок-ружн\сть тали понад 94 см для чолов\к\в \ понад 80 см для ж\нок европеоТ'дноТ' раси) у поеднан\ щонайменше з двома з таких чотирьох ознак: зб\льшення р\вня тригл\церид\в (ТГ) понад 1,7 ммоль/л або специф\чне л\кування дисл\-п\дем\Т; зниження концентрац\Т л\попротеТн\в ви-сокоТ щ\льност\ (ЛПВЩ) менше в\д 1,03 ммоль/л у чолов\к\в \ менше в\д 1,29 ммоль/л у ж\нок або специф\чне л\кування; п\двищення артер\ально-го тиску (АТ): систол\чного понад 130 мм рт. ст. або д\астол\чного понад 85 мм рт. ст. або ан-тиг\пертензивна терап\я; п\двищення вм\сту глю-кози у плазм\ венозноТ кров\ натще понад 5,6 ммоль/л або д\агностований цукровий д\а-бет 2-го типу (ЦД-2) [2-6]. До додаткових критерий МС належать порушення розпод\лу жи-ровоТ тканини, атерогенна дисл\п\дем\я (\з п\д-вищенням р\вня ТГ \ зниженням вм\сту ЛПВЩ), прозапальний статус, протромботичний статус, гормональн\ чинники [7, 8].
Печ\нковою ман\фестац\ею метабол\чного синдрому е неалкогольний стеатогепатоз \ не-алкогольний стеатогепатит, що часто розгля-даються як ланки метабол\чного ураження печ\нки, за якого жиров\ зм\ни (стеатоз) асо-ц\юються з лобулярним запаленням, пошкод-женням гепатоцит\в \/або ф\брозом. Вперше у медичну лексику терм\н "неалкогольний стеатогепатит" (НАСГ) було введено групою вчених на чол\ з Н. Ludwig 1980 року [9]. Даним терм\-
ном прийнято називати хрон\чне жирове ура-ження печ\нки, що характеризуемся поряд з\ стеатозом запально-некротичними процесами в тканин\ печ\нки в ос\б, як\ не зловживають алкоголем [9-12].
Розр\зняють первинний \ вторинний НАСГ. Первинний НАСГ найчаст\ше асоц\юеться з ме-табол\чним синдромом. Вторинний НАСГ \нду-куеться зовн\шн\ми впливами \ розвиваеться внасл\док метабол\чних порушень, приймання медикамент\в, синдрому мальабсорбц\Т, трива-лого парентерального харчування [10, 13, 14].
Метою даного досл\дження було встановлення частоти ураження печ\нки на тл\ метабол\ч-ного синдрому та морфолог\чних особливостей первинного НАСГ залежно в\д ступеня вираже-ност\ метабол\чного синдрому.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Матер\алом досл\дження були 2912 зразк\в автопс\йного матер\алу печ\нки. Серед них 1056 зразк\в печ\нки, отриманих у ход\ некропс\йно-го досл\дження поточного матер\алу на баз\ Льв\вського обласного патологоанатом\чного бюро за 2007 р\к, \ 1856 г\столог\чних препара-т\в автопс\йного матер\алу печ\нки з арх\ву т\еТ ж установи за пер\од 2005-2006 рр.
Було вид\лено 1231 випадок (42,3%) з\ зм\-нами у печ\нц\ у вигляд\ жировоТ дистроф\Т ге-патоцит\в. Сюди в\днесли вс\ випадки стеатозу (стеатогепатозу), стеатозу \з запальними зм\-нами печ\нки (стеатогепатит) та/або стеатозу з порушенням часточко-балковоТ будови печ\нки \ ф\брозом. Критер\ем для встановлення д\аг-нозу стеатозу були зм\ни в печ\нц\, коли понад 5% гепатоцит\в м\стили вакуол\ жиру р\зного розм\ру [15, 16].
Ус\ випадки стеатогепатозу та стеатогепа-титу проанал\зовано з урахуванням таких кри-тер\Тв: в\к, стать, основне захворювання, причини смерт\, особливост\ харчування, наявн\сть ЦД-2 або \нсул\норезистентност\, тривала алкогольна \нтоксикац\я, наявн\сть п\дтверджених
в1русних гепатит^, активысть процесу, стадт розвитку склеротичних змн Це дозволило, у свою чергу, видтити 362 випадки (29,4%) з пер-винними НАСГ, яю додатково проаналюували з точки зору залежност вщ вираженост МС. Для цього було видтено чинники, що розцнюються як в^огщш прояви МС: резистентнють до ¡нсу-лну або д¡агностований цукровий дюбет, а та-кож ожир¡ння, дислтщемт та г¡пертенз¡я [17]. Для кожного з цих чинниюв розглядали два сту-пен¡ вираженост¡ залежно вщ кл¡н¡чних ¡ мор-фолог¡чних прояви (табл. 1).
Залежно в¡д ступеня вираженост МС ус¡ випадки з первинним НАСГ розподтили додатково на три тдгрупи. До I пщгрупи (184 випадки, 14,9%) увмшли випадки МС, коли вже було дюгностовано ЦД або ¡нсулнорезистентнють ¡ були наявними решта зазначених вище ознак МС р^ного ступеня вираженостк II п¡дгрупа
(125 випадюв, 10,6%) включала випадки з МС, за якого клшнно встановлений ЦД або ¡нсули норезистентн¡сть були вщсуты, але мали м¡сце два з трьох ¡нших критер¡íв щонайменше другого ступеня вираженостк Особливу увагу приди ляли ступеню ожир¡ння на п¡дстав¡ в¡дпов¡дних морфолог¡чних прояв¡в ¡ кл¡н¡чних даних. До III пщгрупи (196 випадюв, 15,9%) в¡днесли т^ в яких ЦД та ¡нсулнорезистентысть були в¡дсутн¡, кли н¡чно та морфолопчно було виключено вплив ¡нших чинниюв, а ступ¡нь вираженост¡ ¡нших ознак МС був меншим (перший або другий у рюних комбнацтх ¿х поеднання).
Для м¡кроскоп¡чного дослщження парафЫо-вих зр¡з¡в печ¡нки застосовували пстолопчш та г¡стох¡м¡чн¡ методи (гематоксилЫ-еозин, реак-ц¡я за Масоном для визначення сполучно'|' тка-нини та реакцт ¡з суданом III для виявлення ли п¡д¡в), що дозволило встановити активнють про-
Таблиця 1
Прояви метабол1чного синдрому
Ознаки
Критерм
Ступiнь вираженостi
I
Резистентнiсть до iнсулiну / ЦД
Ожирння
Дислтщемня
Гiпертензiя
Морфологiчнi змiни стiнок судин (атеросклеротичн бляшки, склероз, гiалiноз, потовщення БМ). Наспiдки макро- та мiкроангiопатií (iшемiчнi розпади, гпомерупоскпероз). Кпiнiчнi дан (гiпергпiкемiя, попiнейропатiя, ураження очей). Спадкова схильнють - випадки ЦД у батьюв або у родичiв. 1ндекс маси тiпа (1МТ) Тип ожирЫня (загапьний, середнiй, нижнiй, верхнiй). Товщина жировоí кпiтковини на переднiй черевнм стiнцi.
Атероскперотичнi ураження основних судинних басейжв (аорта, коронарнi, церебрапьнi, мезентерiальнi, нирковi та артерií нижнiх юнщвок).
Змiни судинноí стiнки та iшемiчнi
розпади в паренхiмi.
Склероз i гiапiноз стiнок дрiбних
артерий та артерюл.
Гiпертрофiя стiнок пiвого шлуночка
серця.
Нефросклероз.
Захворювання не Захворювання не
дiагностовано кпiнiчно. Морфопогiчнi змiни рiзного ступеня.
дiагностовано кпiнiчно.
Морфопогiчнi змiни рiзного ступеня.
1МТ>25 кг/м2. Товщина пiдшкiрноí жировол
кпiтковини 2-4 см. Ураження 1-2 басейжв.
1МТ>50 кг/м2. Товщина пщшюрно!' жировоí кпiтковини >4 см.
Ураження 3-4 басейжв.
Гiпертрофiя стiнок Гiпертрофiя стЫок
пiвого шлуночка серця (товщина мюкарда >18 мм)
пiвого шлуночка серця (товщина мюкарда >22 мм), артерю-,
артерюлосклероз,
гiапiноз,
нефросклероз.
цесу та стад\Т розвитку склеротичних зм\н у пе-ч\нц\.
Для оц\нки морфолог\чних уражень ми роз-робили схему, яка дозволяла максимально вра-хувати р\зн\ вар\анти морфолог\чних зм\н, незалежно в\д Тх патогенезу. Для цього вико-ристано критер\Т [18-20] \ критер\Т [21] для опи-сання та нап\вк\льк\сноТ оц\нки зм\н у печ\нц\ за НАСГ, в\русного гепатиту С, алкогольноТ хвороби, як\ ми доповнили та ун\ф\кували для единого п\дходу до пор\вняння зм\н у р\зних патогенетичних групах. Основний акцент зроб-
лено на пров\дн\ патолог\чн\ процеси та Тх особ-ливост\ (табл. 2).
Для виявлення статистичноТ значущост\ р\з-ниц\ м\ж п\дгрупами рангових показник\в засто-совували непараметричний и-критер\й Манна-УТтн\ як такий, що е невибагливим до форми розпод\лу у виб\рц\. Для оц\нки в\дм\нностей параметричних характеристик використовували дисперс\йний анал\з (ANOVA) з апостер\орним попарним пор\внянням груп за допомогою кри-тер\ю найменшоТ значущоТ р\зниц\ (LSD test). Для пор\вняння п\дгруп за альтернативними харак-
Таблиця 2
Основш патолопчж процеси р1зного ^енезу в печшщ та критерм ¿х оцшки
Патологiчний процес
Особливостi
Ступiнь вираженост або локалiзацiя
Стеатоз
Клiтинний iнфiльтрат
Склероз (фiброз)
Холестаз
Венозна ппере1^я печiнки
Розповсюдженiсть уражень
Зональнiсть змш
Тип нагромаджень (розмiр вакуоль)
Мiкрокiсти
Внутрiшньочасточковi iнфiльтрати
Портальний iнфiльтрат
Без перебудови
З перебудовою
Внутршньокл^инний
бiлiрубiностаз
Холестаз
Типовi морфолопчж прояви хронiчноí венозноТ гiперемií печшки
До 29% об'ему печiнки 30-59% об'ему печшки 60-100% об'ему печшки Зона 1 Зона 2 Зона 3
Макровезикулярний
Мкровезикулярний
Змшаний
Наявнiсть або вщсутнють
Поодинокi - 1-й ступiнь Множинн - 2-й ступiнь Клiтинний склад:
- мононуклеарний
- з домшкою сегментоядерних лейкоци^в
Незначний - 1-й ступiнь Виражений - 2-й ступшь Клiтинний склад:
- мононуклеарний
- з домшкою сегментоядерних лейкоци^в
Незмшеж портальнi тракти
Початковi прояви септоутворення Сполучнотканинн септи (септальний фiброз) iз пролiферацiею жовчного епiтелiю
Цирозна трансформа^я Цироз
Наявнiсть або вiдсутнiсть
Наявнiсть або вщсутнють Наявнють або вiдсутнiсть
тepиcтикaми зacтocoвyвaли кpитepiй %2 iз пo-дaльшим oцiнювaнням вiдмiннocтi чacтoк (z-фи-тepiй). Kpитичний piвeнь знaчyщocтi пpиймaвcя piвним 0,05 [22].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Cepeднiй вiк xвopиx I пщфупи пepвиннoгo HACГ cтaнoвив 67,1±11,8 poкy, пpoтe вiкoвий ^eop був дyжe шиpoким: нaймoлoдшoмy пa-цieнтoвi бyлo 29 poкiв, нaйcтapшoмy - 91 piк. У цм пiдгpyпi пepeвaжaли чoлoвiки, якиx бyлo 100 (54,64%), жiнoк - 83 (45,36%).
У дaнiй пiдгpyпi пepвиннoгo HACГ нaйчacтi-0e визнaчaлocь ypaжeння y виглядi вaкyoль жиpy дo тpeтини зaгaльнoгo oб'eмy пeчiнки (29% гeпaтoцитiв) - 69 випaдкiв (43,95%). Знaчнo pin,-0e визнaчaлocь oxoплeння жиpoвими вaкyoля-ми пoлoвини aбo ycьoгo oб'eмy пeчiнки (ypaжeння 30-59% i 60-100% гeпaтoцитiв зaфiк-coвaнo y 45 (28,66%) i 43 (27,39%) випaдкax вщ-пoвiднo). Гeпaтoцити з жиpoвими вaкyoлями нaйчacтiшe лoкaлiзyвaлиcь лишe y пeвнiй зoнi пeчiнкoвoï чacтoчки (oкpeмo в пepшiй зoнi -
22 випaдки (19,82%), oкpeмo в дpyгiй зoнi -26 випaдкiв (23,42%), aбo y ^x двox зoнax oд-нoчacнo - 25 випaдкiв (22,52%). Уpaжeння лиою тpeтьoï зoни тa вcix тpьox зoн paзoм тpaплялo-cя зpiдкa: 12 (10,81%) i 16 (14,41%) випaдкiв вiдпoвiднo. Лишe в пooдинoкиx cпocтepeжeн-няx визнaчaлocь oднoчacнe ypaжeння пepшoï тa тpeтьoï зoн пeчiнкoвoï чacтoчки - 2 випaдки (1,8%), дpyгoï тa тpeтьoï зoн - 8 випaдкiв (7,21%).
У пepшiй пщфут пepвиннoгo HACГ пepeвa-жaлo внyтpiшньoклiтиннe нaкoпичeння лiпiдiв y гeпaтoцитax y виглядi мaкpoвaкyoль - 105 ви-пaдкiв (66,46%). Maкpoвaкyoльнe ypaжeння ге-пaтoцитiв ввaжaлocя вipoгiдним y випaдкax, кoли цитoплaзмa гeпaтoцитiв мaлa вигляд yнiлoкyляp-нoï cвiтлooптичнoï пycтoти, a ядpo ypaжeнoï кли тини пeчiнки бyлo змiщeнo нa пepифepiю. Mk-poвaкyoльнe тa змiшaнe (пoeднaння мaкpo- тa мiкpoвaкyoль) жиpoвe ypaжeння гeпaтoцитiв ви-явлeнo y тpeтинi cпocтepeжeнь: 30 (18,99%) i
23 (14,56%) випaдки вiдпoвiднo.
У випaдкax cтeaтoгeпaтитy нeaлкoгoльнoгo Фнeзy з пiдтвepджeнoю нaявнicтю ЦД aбo rncy-лiнopeзиcтeнтнocтi мiкpoкicти виявлeнo лишe y 56 випaдкax (35,22%), тoбтo вoни нe е xapa^ тepнoю oзнaкoю y дaнiй пiдгpyпi.
Poзпoдiл випaдкiв зa cтyпeнeм зaпaльниx змiн y пopтaльниx тpaктax був мaйжe piвнoмip-
ним: y 75 випaдкax (51,02%) вiдзнaчeнo зaпaль-ний iнфiльтpaт, кoли клiтини зaпaлeння виявля-лиcя y пopтaльниx тpaктax aбo пooдинoкими cкyпчeннями iнтpaчacтoчкoвo, aлe в нeзнaчнiй кiлькocтi, i нe фopмyвaли вeликoocepeдкoвиx cкyпчeнь (нeзнaчний стутнь), a y 72 випaдкax (48,98%) виявлeнo знaчнo виpaжeний зaпaль-ний iнфiльтpaт як y пopтaльниx тpaктax, тaк i iнтpaлoбyляpнo з мнoжинними ocepeдкaми зa-пaлeння (знaчний стутнь).
Пiд чac вивчeння внyтpiшньoчacтoчкoвoгo зaпaльнoгo iнфiльтpaтy вcтaнoвлeнo знaчнe пe-peвaжeння зaпaльниx змiн, щo лoкaлiзyвaлиcь iнтpaчacтoчкoвo тa мaли нeзнaчний cтyпiнь ш-тeнcивнocтi (43 випадки, 71,67%). Знaчнi зaпaль-нi змiни визнaчeнo мeншe нiж y тpeтинi випaд-кiв (17 випaдкiв, 28,33%). Зa клiтинним cклaдoм iнфiльтpaти пopтaльниx тpaктiв тa iнтpaчacтoч-кoвi y цм пiдгpyпi нe piзнилиcя i cклaдaлиcя з лiмфoцитiв i мaкpoфaгiв. Лиою y пooдинoкиx випaдкax вiдзнaчeнo дoмiшкy ceгмeнтoядepниx лeйкoцитiв, щo лoкaлiзyвaлиcя нaвкoлo гeпaтo-цитiв цeнтpoлoбyляpниx зoн, y цитoплaзмi якиx пoблизy ядpa виявлялиcя eoзинoфiльнi вклю^н-ня y виглядi ciтчacтиx мac aбo глибoк нeпpa-вильнoï фopми з нeчiткими кoнтypaми - тiльця Maлopi.
Haйчacтiшим y пopтaльниx тpaктax y I пщ-гpyпi пepвиннoгo HACГ був вдутый aбo мши мaльнo виpaжeний cклepoз пopтaльниx тpaктiв -103 випaдки (60,9%). Пoчaткoвi пpoяви ceптo-yтвopeння нaвкoлo пopтaльниx тpaктiв визнaчe-нo y 59 випaдкax (34,91%), y 41 випaдкy (24,26%) знaйдeнo ч^ш cфopмoвaнi вyзли-peгeнepaти, oтoчeнi фiбpoтизoвaними cпoлyчнoткaнинними ceптaми. Лишe y 19 випaдкax (11,24%) виявлe-нo poзшиpeнi пopтaльнi тpaкти зa paxyнoк cклepoзy, вiд якиx вiдxoдили rapo™ чiткo cфop-мoвaнi cпoлyчнoткaниннi ceпти бeз oзнaк пpoлiфepaцiï жoвчниx пpoтoк. Bипaдки, дe ви-знaчaвcя cклepoз пopтaльниx тpaктiв, вiд якиx вiдxoдять cпoлyчнoткaниннi ceпти з oзнaкaми пpoлiфepaцiï жoвчниx пpoтoк, щo мaйжe з'ед-нyютьcя мiж coбoю, a тaкoж мoгли ^o^ep^a-тиcь пooдинoкi cфopмoвaнi вyзли-peгeнepaти, були пooдинoкими - 6 (3,55%).
Heкpoз/aпoптoз гeпaтoцитiв нe був xapa^ep-нoю oзнaкoю, щo cyпpoвoджye жиpoвy диcтpo-фiю гeпaтoцитiв, y випaдкax вcтaнoвлeнoгo ЦД aбo iнcyлiнopeзиcтeнтнocтi, 6o вoни були вщ-cyтнiми y бiльшocтi випaдкiв - y 117 (73,13%). Дaний пoкaзник визнaчaвcя лишe y 43 cпocтe-
peжeнняx, ojo cклaлo 26,88% вщ зaгaльнoï юль-кocтi дocлiджyвaниx гicтoлoгiчниx пpeпapaтiв дaнoï пiдгpyпи.
Бiлipyбiнocтaз i xoлecтaз для I пiдгpyпи пep-виннoгo HACГ тaкoж нe 6ули xapaктepними i визнaчaлиcя лишe y 55 (34,38%) i 23 (14,38%) випaдкax вiдпoвiднo.
Beнoзнy гiпepeмiю пeчiнки знaйдeнo y 64 випaдкax (43,25%), y 84 випaдкax (56,75%) вoнa бyлa вiдcyтньoю.
Cepeднiй вiк xвopиx, якi yвiйшли дo II пщфу-пи HACГ, cтaнoвив 60,8±13,4 poi<y. Haймoлoд-шoмy пaцieнтoвi бyлo 27 po^, нaйcтapшoмy -81 pk. У цiй пiдгpyпi пepвиннoгo HACT пepeвa-жaли чoлoвiки (58,49%), ж^к бyлo 22 (41,51%).
У дaнiй пiдгpyпi пepвиннoгo HACГ мaйжe з oднaкoвoю чacтoтoю визнaчaлocь ypaжeння дo 29% (20 випaдкiв, 40%) i вщ 30% дo 59% (21 випaдoк, 42%) пeчiнкoвиx клiтин y виглядi пa-peнxiмaтoзнoï жиpoвoï диcтpoфiï. Cyбтoтaльнe aбo тoтaльнe ypaжeння (60-100%) гeпaтoцитiв y виглядi вaкyoль визнaчaлocь нaйpiдшe - 9 ви-пaдкiв (18%).
Aнaлiз poзпoдiлy ypaжeниx гeпaтoцитiв пo зoнax пeчiнкoвoï чacтoчки пpoдeмoнcтpyвaв, щo нaйчacтiшe дo пpoцecy зaлyчaлиcя гeпaтoцити oкpeмo пepшoï зoни пeчiнкoвoï чacтoчки (25% ycix cпocтepeжeнь) aбo мaлo мicцe пoeднaння ypaжeння пeчiнкoвиx клiтин пepшoï тa дpyгoï зoн (22,73%). Дeщo piдшe cпocтepiгaли ypaжeння oкpeмo дpyгoï зoни (15,91%) i кoмбiнaцiю aль-тepaцiï гeпaтoцитiв дpyгoï тa тpeтьoï зoн пeчiн-кoвoï чacтoчки (15,91%). Лишe y пooдинoкиx випaдкax визнaчaли ypaжeння пeчiнкoвиx кл™н тpeтьoï зoни (9,09%) aбo тoтaльнe ypaжeння ycix тpьox зoн пeчiнкoвoï чacтoчки (9,09%).
У дpyгiй пщфут пepвиннoгo HACГ бeззaпe-peчнo пepeвaжaлo мaкpoвaкyoльнe ypaжeння гeпaтoцитiв - 38 випaдкiв (77,55%), знaчнo pin,-0e тpaплялacя змiшaнoвaкyoльнa жиpoвa ди^ тpoфiя - 8 випaдкiв (16,33%). Miкpoвaкyoльнy диcтpoфiю пapeнxiмaтoзниx клiтин пeчiнки ви-явлeнo лишe y 3 випaдкax (6,12%).
Miкpoкicти y дocлiджyвaнiй пщфут виявлe-нo y 16 випaдкax (32,65%), y 67,35% ^oCTepe-жeнь ïx нe бyлo.
У цм пiдгpyпi випaдки зi знaчним cтyпeнeм зaпaльниx змiн y пopтaльниx тpaктax визнaчa-лиcь дeщo чacтiшe - 25 cпocтepeжeнь (51,02%), aлe piзниця мiж ними тa cпocтepeжeннями, y якиx виявлeнo нeзнaчний зaпaльний iнфiльтpaт, щo лoкaлiзyвaвcя нaвкoлo пeчiнкoвиx тpiaд, нe
бyлa cyттeвoю - мeншe вiд 3%. Iнтpaчacтoчкo-вий зaпaльний iнфiльтpaт y II пiдгpyпi пepвиннo-гo HACГ y 77,27% випaдкiв був знaчним, i лишe y 22,73% виявлeнo знaчнi cкyпчeння кл™н зa-пaлeння вcepeдинi пeчiнкoвoï чacтoчки. Ыфшь-тpaт зa cвoïм кл™нним cклaдoм нeзaлeжнo вiд лoкaлiзaцiï був лiмфo-мaкpoфaгaльним.
Щoдo cклepoтичниx змiн y пopтaльниx тpaк-тax, тo нaйчacтiшe визнaчaли aбo ïx вiдcyтнicть (38%), aбo мiнiмaльнy виpaжeнicть (32%) c^e-poзy пepипopтaльниx зoн. Bдвiчi p^rne виявля-ли cклepoтичнi змiни пopтaльниx тpaктiв дpyгo-гo (14%) i чeтвepтoгo cтyпeня (12%). I лиою y двox випaдкax були oзнaки тpeтьoгo cтyпeня cклepoзy пepипopтaльниx зoн.
Heкpoз/aпoптoз пeчiнкoвиx клiтин мaли мю-цe y нeвeликiй кiлькocтi cпocтepeжeнь - 13,73%, a ïx вiдcyтнicть зaфiкcoвaнo y 44 випaдкax -86,27%.
Oбидвi oзнaки пopyшeнoгo вщтоку жoвчi з пeчiнкoвoï чacтoчки - бiлipyбiнocтaз i xoлecтaз -y бiльшocтi випaдкiв були вiдcyтнi (62,75% i 74,51% вiдпoвiднo).
Oзнaки вeнoзнoï гiпepeмiï cпocтepiгaлиcь мaйжe y пoлoвинi cпocтepeжeнь y дaнiй пiдгpyпi пepвиннoгo HACГ (46,94%).
У пiдгpyпi пepвиннoгo HACГ бeз ЦД тa rncy-лiнopeзиcтeнтнocтi, дe клiнiчнo тa мopфoлoгiч-нo бyлo виключeнo вплив ^ornx чинникiв, a cтy-пiнь виpaжeнocтi peшти oзнaк MC був мeншим (пepший aбo дpyгий y piзниx кoмбiнaцiяx), ce-peднiй вiк пaцieнтiв дopiвнювaв 64,9±12,1 poкy (вiд 38 дo 88 poкiв); чoлoвiкiв бyлo 68 (54,4%), жiнoк - 57 (45,6%).
3a peзyльтaтaми мopфoлoгiчнoгo дocлiджeн-ня пpeпapaтiв пeчiнки нaйчacтiшe вiдзнaчaли ocepeдкoвe ypaжeння ткaнини пeчiнки ^o 29% гeпaтoцитiв) - y 45 (40,54%) випaдкax. Дeщo piдшe виявляли ypaжeння вiд 30% дo 59% гeпa-тoцитiв - y 41 xвopoгo (36,94%). Cyбтoтaльнe aбo тoтaльнe ypaжeння пeчiнкoвиx клiтин бyлo нaйpiдшим - y 25 випaдкax (22,52%).
У дaнiй пiдгpyпi пepвиннoгo HA^ з oднaкo-вoю чacтoтoю, 15 cпocтepeжeнь (21,13%), ви-знaчaли дифyзнe (вci тpи зoни) aбo ocepeдкoвe ypaжeння (oкpeмo пepшa зoнa). Taraœ з oднa-кoвoю чacтoтoю ^o 11 випaдкiв, 15,49%) бyлo виявлeнo ypaжeння y виглядi жиpoвиx вaкyoль, щo лoкaлiзyвaлocь y гeпaтoцитax oкpeмo дpyгoï зoни aбo oднoчacнo y пepшiй тa дpyгiй зoнi. Зaлyчeння дo пpoцecy жиpoвoï пapeнxiмaтoзнoï диcтpoфiï гeпaтoцитiв лишe тpeтьoï aбo дpyгoï
та третьоТ зон разом теж було в однакового числа пащетчв - 8 (11,27%). Найрщше визна-чалось ураження печнкових кл1тин i першоТ, i третьоТ зон часточки - 3 випадки (4,23%).
ДомЫуючою у цм пiдгрупi була жирова дис-трофiя гепатоцитiв у виглядi макровакуоль -79 випадкiв (71,17%). 1УЛкровакуольне ураження печiнкових 1^тин, так само як i змшане, спо-стерiгались у значно меншм кiлькостi випадкiв -у 15 (13,51%) i 17 (15,32%) вщповщно.
У III пiдгрупi мiкрокiсти виявлено лише у тре-тини пащен^в (35 випадкiв, 30,75%).
Запальнi змни у печiнкових часточках мали рiзну поширенiсть та iнтенсивнiсть, але не вщ-рiзнялись за клiтинним складом - переважали лiмфоцити, макрофаги спостер^ались у меншiй кiлькостi, але в у^х випадках. У портальних трактах запальний нфшьтрат, як незначний, так i значний, виявлено майже в однаковм кiлькостi спостережень - у 55 (50,93%) i 53 (49,07%) вщповщно. У бшьшост випадюв (35, 76,09%) спо-стер^ався незначний iнтрачасточковий Ыфшьт-рат, а значн запальнi змiни, що локалiзувались у серединi печiнковоТ часточки, зафксовано в 11 (23,91%) випадках.
Найчастше (у 35 випадках, 30,97%) у портальних трактах виявляли незначний склероз iз початковими проявами септоутворення. Майже в однаковм ктькост спостережень iз рiзницею у два випадки визначали або вщсутнють змiн склеротичного характеру у портальних трактах, або розширення перипортальних зон за раху-нок склерозу та сформованих коротких сполуч-нотканинних септ, або ж ч^ко сформован вузли-регенерати та завершену цирозну транс-формацiю печiнки: 27 (23,89%), 25 (22,12%) i 23 (20,35%) випадки вщповщно. Лише у 3 випадках (2,65%) знайдено ознаки незавершеноТ' цирозноТ трансформацп з поодинокими сфор-мованими псевдочасточками.
Некроз/апоптоз гепатоци^в спостерiгали у четвертi пацieнтiв: 31 випадок (26,72%). Ознак порушення вщтоку жовчi в печiнковiй часточцi у бшьшост спостережень не визначено. Б^руби ностаз виявлено у 41 випадку (35,34%), холе-стаз - у 21 (18,1%); венозну пперемю печЫко-вих часточок - у 46 (41,07%), ТТ вiдсутнiсть - у 66 (58,93%) спостереженнях.
висновки
1. За результатами аналiзу автопсiйного матерiалу (2912 випадкiв) встановлено ознаки
стеатозу печнки та/або стеатогепатиту у 42,3% випадюв, найчастiшим виявився первинний не-алкогольний стеатогепатит - 29,4%.
2. У дiагностицi первинного неалкогольного стеатогепатиту необхщно враховувати наявнють i вираженiсть усiх ознак i критерiТв метаболiч-ного синдрому з акцентуванням уваги на дiаг-ностиц цукрового дiабету 2-го типу та/або н сулiнорезистентностi.
3. Морфологiчне дослщження трьох пiдгруп первинного неалкогольного стеатогепатиту, видшених залежно вiд вираженостi ознак мета-болiчного синдрому, встановило майже повну щентичнють гiстологiчних змiн у печнцк в усiх пiдгрупах переважало макровакуольне осеред-кове внутрiшньоклiтинне нагромадження лiпiдiв, що починалося центролобулярно i поеднувало-ся з проявами запалення рiзного ступеня у портальних трактах, iз незначною iнтрачасточковою нфшьтращею, без суттевого перипортального склерозу. Це дае пiдстави стверджувати, що змЫи у печiнцi виникають вже на раных стадiях розвитку метаболiчного синдрому.
Л1ТЕРАТУРА
1. Barclay L. Medscape Medical News. New definition of the metabolic syndrome: a newsmaker interview with Sir George Alberti / MA, DPhil, BMBCh, 2005. - Режим доступу: http:// www.medscape.com/viewarticle/504382
2. Фадеенко Г.Д. Стеатогепатит. Биохимические маркеры и проблемы диагностики / Г.Д. Фадеенко, Н.А. Кравченко // Сучасна гастроенте-ролопя. - 2006. - №1. - С. 8-14.
3. Старкова Н.Т. Метаболический синдром инсу-линорезистентности: основная концепция и следствие (обзор) / Н.Т. Старкова, И.В. Дво-ряшина // Терапевтический архив. - 2004. -№10. - С. 54-58.
4. Сучаснi уявлення про метабол1чний синдром / С.В. Бтецький, Т.В. Казанцева, Л.П. Сидорчук [та ¡н.] // Кгмшчна та експериментальна пато-лопя. - 2003. - №2. - С. 43-47.
5. Федiв O.I. Особливост ураження гепатоб^ар-ноТ системи у хворих на цукровий дiабет II типу / O.I. Федiв, Ю.Ф. Марчук, Л.О. Волошина // Буковинський медичний вюник. - 2008. - №4. -С. 126-130.
6. Циммерман Я.С. Хронический алкогольный и неалкогольный стеатогепатиты / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. - 2004. - 7. -С. 9-14.
7. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk / K.T. Khaw, N. Wareham, S. Bingham [et al.] //
Annals of Internal Medicine. - 2004. - Vol.141. -P. 413-420.
8. Program and abstracts of the 65th Scientific Session of the American Diabetes Association // San Diego (California), 2005.
9. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease / J. Ludwig, T.R. Viggino, D.B. McGill, B.J. Oh // Mayo Clin Proc. - 1980. - Vol.55. - P. 434-438.
10. Ивашкин B.T. Неалкогольный стеатогепатит /
B.T. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // Болезни органов пищеварения. - 2000. - T.2, №2. - С. 41-45.
11. Фадеенко Г.Д. "Жировая печень": этипатоге-нез, диагностика, лечение / Г.Д. Фадеенко // Сучасна гастроентеролопя. - 2003. - №3(13). -
C. 9-17.
12. Шет С.Г. Неалкогольный стеатогепатит / С.Г. Шет, Ф.Д. Гордон, С. Чопра // Международный журнал медицинской практики. - 1998. -№1. - С. 30-39.
13. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков, И.Г. Федоров [и др.]. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2002. - №5. - С. 40-44.
14. Буеверов А.О. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеато-гепатита / А.О. Буеверов, М.В. Маевская // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - №3. - С. 2-7.
15. Frequency of nonalcoholic steatohepatitis as a cause of advanced liver disease / M. Charlton, P. Kasparova, S. Weston [et al.] // Liver Transplantation. - 2001. - Vol.7. - P. 608-614.
16. Подымова С.Д. Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит (эволюция представлений о клинико-морфологических особенностях, прогнозе, лечении) / С.Д. Подымова // Терапевтический архив. - 2006. - №4. - С. 32-38.
17. Stefan N. Causes and Metabolic Consequences of Fatty Liver / N. Stefan, K. Kantartzis, H.-U. Haring // Endocrine Reviews. - 2008. - №29. -P. 939-960.
18. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions / E.M. Brunt, C.G. Janney, A.M. Di Bisceglie [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 1999. -Vol.94. - P. 2467-2477.
19. Ishak K.G. Chronic hepatitis: morphology and nomenclature / K.G. Ishak // Modern pathology. -1994. - Vol.7, №6. - P. 690-713.
20. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment / P. Scheuer // Hepatology. - 1991. - Vol.13. - P. 372-374.
21. METAVIR. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with
Дата надходження до редакцй' 12.09.2011 р.
chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group // Hepatology. - 1994. -Vol.20. - P. 15-20. 22. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. - М.: Практика, 1999. -459 с.
РЕЗЮМЕ
Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме: патоморфологические особенности Ю.И. Чайка
Проведен анализ 2912 некроптатов, из которых в 1231 случае (42,3%) присутствовали признаки паренхиматозной жировой дистрофии гепатоцитов. Все случаи стеатоза печени проанализированы с учётом следующих критериев: возраст, пол, основное заболевание, причины смерти, наличие метаболического синдрома, алкогольного влияния, вирусных гепатитов, активность процесса, стадия развития склеротических изменений. Это дало возможность выделить 362 случая (29,4%) с первичным неалкогольным стеатогепатитом, который является морфологическим эквивалентом поражения печени при метаболическом синдроме. В результате морфологического исследования случаев первичного неалкогольного стеатогепатита установлена почти полная идентичность гистологических изменений независимо от выраженности признаков метаболического синдрома. Это даёт возможность утверждать, что изменения в печени происходят уже на первых стадиях развития данного синдрома.
Ключевые слова: первичный неалкогольный стеатогепатит, метаболический синдром.
SUMMARY
Nonalcoholic steatohepatitis in metabolic syndrome: pathomorphological features Yu. Chayka
The analysis of 2912 necropsy indicated 1231 cases (42.3%) with signs of parenchymatous fatty dystrophy of hepatocytes. All cases of liver steatosis were analyzed according to the following criteria: age, sex, associated disease, cause of death, existence of metabolic syndrome, alcohol influence, viral hepatitis, histological activity index, stage of fibrosis. This made it possible to identify 362 cases (29.4%) with primary nonalcoholic steatohepatitis, which is the morphological equivalent of liver damage in metabolic syndrome. In carrying out morphological study of all cases of primary non-alcoholic steatohepatitis was found almost completely identical histological changes in the independence of the severity of symptoms of metabolic syndrome. This makes it possible to assert that the changes in liver occur already in the early stages of development of the metabolic syndrome.
Key words: primary nonalcoholic steatohepatitis, metabolic syndrome.
