CC BY
33
УДК 617.7
Иванов Андрей Николаевич дмн.
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел травматологии и реконструктивной хирургии, старший научный сотрудник. 89163545951 Москва, Шипиловский проезд 57-2-5. Road18@Yandex.ru
Nd-YAG лазерное лечение травматического гемофтальма.
Nd-YAG:laser treatment of traumatic hemophthalm.
Аннотация. Представленная работа посвящена неинвазивной ИАГ-лазерной хирургии, которая используется для лечения гемофтальма травматического генеза.
ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора или самостоятельной хирургической единицей. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки лечения травматического гемофтальма.
Annotation. The work is devoted to non YAG-Laser surgery, which is used for treatment hemophthalm of traumatic genesis.
YAG-Laser vitreolysis is a select operation or a independent unit. YAG-laser destruction on vitreous reduces the time of treatment of traumatic hemophthalm.
Ключевые слова. ИАГ-лазерный витреолизис, травматический гемофтальм.
Key word. YAG-laser vitreolysis, traumatic hemophthalm.
Введение. Стекловидное тело представляет собой
высокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [4]. При механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле (гемофтальм) наблюдается выраженная фибринозная
1
экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.
Излившаяся в стекловидное тело кровь, токсически действует на все образования глаза, вызывает дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту. Наиболее частое осложнение гемофтальма - его организация с образованием шварт. Развитие шварт ведёт к функциональным нарушениям в 27% случаев, инфицированию и появлению гемоэндофтальмита, а в 5-7% к анатомической гибели глаза [7].
В настоящее время при гемофтальмах применяют тотальную или частичную витрэктомию [1], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [9]. Тем не менее, большинство хирургов указывают то, что на зрительные функции после хирургического лечения удается восстановить лишь в 40% случаев [3, 8, 9]. Витреальная хирургия гемофтальма была и остается методом выбора, учитывая от 15 до 46% процентов осложнений [8, 9].
Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавт. в 1990-1991 гг. доказано, что воздействие неодимового ИАГ-лазера в режиме модуляции добротности вызывает изменение коллагеновых структур стекловидного тела, его оводнение и вакуолизацию. Это обусловлено ионизацией стекловидного тела и активацией окислительных процессов в нем, что легло в основу ИАГ-лазерной деструкции патологического компонента стекловидного тела, развивающегося при кровоизлияниях. При этом лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития.
Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела [6] и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением гидроциркуляции внутри его.
Нами разработана новая технология ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма - ИАГ-лазерный витреолизис.
2
Цель - изучение клинической эффективности предлагаемого метода.
Материалы и методы. Для ИАГ-лазерного воздействия
использована лазерная установка "Visulas-YAG II" фирмы "Karl Zeiss" (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ (средний уровень 6,2 mJ), количество импульсов от 2 до 150.
Используемая нами методика ИАГ-лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент на изобретение РФ № 2180204 от 22.02.2000 и заключается в разрушении деструкций стекловидного тела и усилении лизиса оставшихся фрагментов при ИАГ-лазерном воздействии.
ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после образования гемофтальма. Количество сеансов 1-30. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела - насыщенность фрагментами разрушенных деструктивных элементов, крови, экссудата и приближение их к наружным границам стекловидного тела.
Энергорежимы деструкции подбирались индивидуально по
следующим критериям: объем и локализация гемофтальма, его
акустическая плотность, наличие сопутствующей патологии.
ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, продвигаясь по мере лизиса деструктивных элементов к периферии. При приближении к наружным границам стекловидного тела энергия воздействия должна быть снижена, т.к. увеличивается вероятность травматизации хрусталика и оболочек.
По локализации, объему излившейся крови и данным
ультразвукового исследования, мы выделили формы гемофтальма: частичный (передний, задний), субтотальный, тотальный [2, 5].
При частичном гемофтальме, в нашем исследовании энергия воздействия составила, в среднем 2-5 мДж, при субтотальном - 2-8 мДж, при тотальном гемофтальме достигала 10 мДж.
По плотности гемофтальма мы выделили следующие группы:
3
1. Плавающие помутнения до 20 дБ;
2. Фиксированные помутнения и пленчатые образования 20-30 дБ;
3. Грубые пленчатые фиброзные помутнения 30-40 дБ и выше.
При воздействии на плавающие помутнения стекловидного тела
плотностью около 5 дБ - энергия импульса минимальна и составляет около 1 мДж. При увеличении плотности стекловидного тела нарастает энергия ИАГ-лазерного воздействия.
В сопутствующей патологии выявлены: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), вывих и подвывих хрусталика в стекловидное тело (11,3%), катаракта (10,6%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело (3,2%), инородное тело в орбите (5,4%), выпадение оболочек (1,3%), субатрофия (1,3%), вторичная гипертензия (1,9%).
Тяжесть сопутствующей патологии требует перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.
Контрольные исследования состояния стекловидного тела проводили биомикроскопическими и ультразвуковыми методами. Ультразвуковые исследования проводили с помощью приборов “А/B Scan System Model 837” фирмы Humphrey Instruments (A Division of Carl Zeiss, Inc.). Использовались электронные методы исследования, обеспечивающие повышение информативности УЗ диагностики. Это прежде всего повышение мощности эхо-сигналов от глубоких структур глаза путем логарифмического усиления (LOG) и временной компенсации усиления мощности зондирующего УЗ импульса (TGS). С той же целью нами применялся режим временной регулировки чувствительности (ВРЧ), который в иностранной литературе получил название Transfer Functions (TF). Линейный тип усиления эхо-сигналов TF1, обеспечивающий наиболее высокую чувствительность метода с максимальным диапазоном
4
“серой шкалы”, использовался при плавающих помутнениях стекловидного тела. Линейный тип усиления эхо-сигналов TF2 с широким диапазоном “серой шкалы” использовался при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела. Режим усиления эхо-сигналов TF3, обеспечивающий повышение уровня эхосигналов от заднего отдела глазного яблока, позволял визуализировать слабо выраженные отраженные УЗ импульсы от задней отслойки стекловидного тела. Логарифмический тип усиления TF4 c узким диапазоном “серой шкалы” использовался для повышения контрастности низкоамплитудных эхо-сигналов в глубоких отделах стекловидного тела. Режимы TF5 и TF6, обеспечивающие преимущественное усиление эхосигналов от глубоких структур глазного яблока с максимальным расширением диапазона “серой шкалы” использовали при вовлечении в патологический процесс заднего оболочечного комплекса. Антилогарифмический тип усиления TF7, обеспечивающий визуализацию с относительно небольшим диапазоном “серой шкалы”, применяли при грубых пленчатых или фиброзных изменениях стекловидного тела.
Исследовано 265 больных (265 глаз) с травматическим
гемофтальмом.
Причиной гемофтальма была осколочная травма глаза с внедрением инородного тела в 74 случаях (27,9%), контузия (удар тупым предметом) в 102 случаях (38,4%), взрывная травма в 19 случаях (7,1%), огнестрельная травма в 5 случаях (1,8%), хирургическое вмешательство - в 65 случаях (24,8%).
После проведения клинического обследования, включающего определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию,
тонометрию, эхографию (локализация, объем и акустическая плотность помутнений в стекловидном теле), больному на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией проводили ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело. При необходимости
5
сеанс повторяли до устранения явлений гемофтальма и увеличивали энергию ИАГ-лазерного воздействия. В перерывах между сеансами инсталлировали 0,1% дексаметазон 3 раза в день с контролем ВГД.
Для ускорения гемолиза разрушенных структур стекловидного тела применяли в комбинациях: гепарин, эмоксипин, дицинон и
аминокапроновая кислота в инъекциях.
Результаты и обсуждение. Доказано, что ИАГ-лазерное лечение гемофтальма приводит к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению конгломератов крови, усилению эффекта гемолиза после консервативной терапии.
После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 196 случаях (73,9%), рецидив кровоизлияния отмечен в 39 случаях (14,7%) (от локального до субтотального) и в 19 случаях (7,2%) - остается мелкодисперсная взвесь и последующая пигментация стекловидного тела (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность
стекловидного тела не восстановилась). В 9 случаях (3,4%) сохранялись явления фиброза, в 2 случаях (0,8%) глаза были энуклиированы, что объясняется тяжестью травмы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы:
множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек.
В 38 случаях (14,3%) после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофтальме 36 больным (16,6%) и при мелкодисперсной взвеси стекловидного тела 22 больным (8,3%). При последней патологии отмечается выраженное разжижение стекловидного тела, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации.
6
Исходы организации излившейся крови адекватно фрагментируются, а затем также хорошо подвергаются лизису после ИАГ-лазерного воздействия,, как в ранние, так и поздние сроки после гемофтальма.
Результаты квантитативной эхографии представлены в таблице № 1. Наблюдалось уменьшение акустической плотности стекловидного тела во всех случаях.
Таблица № 1.
Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, рассасывание гемофтальма произошло на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект усиления гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.
В 24 случаях (9%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях (6,4%) применяли интенсивный курс гипотензивной терапии в течение 1-3 недель. Мы связываем подъем ВГД с оводнением стекловидного тела при воздействии на высоком энергетическом режиме. После компенсации ВГД лечение гемофтальма продолжено с помощью ИАГ-лазерного воздействия, но со снижением энергетических параметров и объема вмешательства. Энергетический режим также был снижен в 5 случаях ИАГ-лазерного воздействия при рецидивирующем кровоизлиянии, но при этом увеличилось количество лазерных сеансов.
Гемолитический эффект ИАГ-лазерного воздействия наблюдался и в случаях, когда не было явного разрушающего действия и без видимых импульсных разрядов.
Динамика остроты зрения представлена в таблице № 2.
Острота зрения улучшилась на 0,01-0,7 в 232 случаях (87,5%) и не отмечено положительной динамики в 33 случаях (12,5%).
7
Таблица № 2.
Методика ИАГ-лазерного витреолизиса позволяет достичь
визуального эффекта без хирургического вмешательства, как при незначительных изменениях стекловидного тела, так и при обширных и грубо выраженных, дать стимул к рассасыванию деструктивных изменений стекловидного тела. Данный вид операции облегчает в ряде случаев и витрэктомию, вызывая разжижение стекловидного тела и разрушение деструктивных проявлений с дальнейшим лизисом.
Предлагаемый метод можно представить как операцию выбора при травматическом гемофтальме. При этом возможно использование фибринолитика, как более сильного "активатора" лизиса разрушенных ИАГ-лазером патологических образований стекловидного тела [7].
Выводы.
1. ИАГ-лазерное воздействие на патологические изменения стекловидного тела при гемофтальме эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом.
2. ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора при травматическом гемофтальме.
3. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
4. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки лечения травматического гемофтальма.
8
Список литературы, используемой в тексте.
1. Бойко Э.В. - Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальме. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, - СПб, - 1994, - 21 с.
2. Гундорова Р.А., Петропавловская Г. А. Проникающие ранения и контузии глаза. М.; Медицина, 1975. - 310 с.
3. Иванов А.Н. -Система лазерно-инструментальной профилактики и лечения последствий и осложнений механической травмы глаза. // Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук, - М., - 2003, - 39 с.
4. Махачева З.А. - Анатомия стекловидного тела. //
Офтальмохирургия, - 1994, - № 2, - С. 38-42.
5. Ромащенко А.Д. Диагностика и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., - 1988. - 45 с.
6. Степанов А.В., Бабижаев М.А., Иванов А.Н., Айтмагамамбетов М.Т., Деев А.И. - Фотоповреждение глаза при воздействии излучения ND:YAG лазера с модулированной добротностью: физико-химические структурные изменения хрусталика и стекловидного тела. // Вестник офтальмологии, - Т. 106, - № 1, - 1990, - С. 31-35.
7. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. - Контузия глаза, - СПб., -2005, - 104 с.
8. Тульцева С.Н. - Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, - СПб., - 1996, - 21 с.
9. Чичуа Г. А. - Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и её роль в патогенезе отслойки сетчатки.// Дисс. ... канд. мед. наук, -М., - 1997, - 156 с.
9
Таблица №1. Результаты квантитативной эхографии до и после ИАГ-лазерного воздействия при травматическом гемофтальме.
Режим временной регулировки чувствительности до ИАГ-лазерного воздействия после ИАГ-лазерного воздействия
TF1 (плавающие помутнения) 20-23 дБ 5-8 дБ
TF2 (фиксированные помутнения и пленчатые образования) 30 дБ 17-19 дБ
TF3 (задняя отслойка стекловидного тела) 12-15 дБ 5-8 дБ
TF4(глубокие отделы стекловидного тела) 32-34 дБ 18-20 дБ
TF5 и TF6 (задний оболочечный комплекс) 35-40 дБ 19-23 дБ
TF7 (грубые пленчатые помутнения с явлениями фиброза) 40 дБ 32-35 дБ
Таблица №2. Визометрия до и после ИАГ-лазерного воздействия
на стекловидное тело при травматическом гемофтальме.
Острота до ИАГ-лазерного после ИАГ -
Pr. L. in C. 16 4
Pr. L. in C. 89 (35,1%) 18 (7,1%)
0,01-0,05 69 (27,2%) 27 (10,7%)
0,06-0,09 52 (20,5%) 17 (6,7%)
10
0,1-0,3 37 (14,5%) 53 (20,8%)
0,4-0,6 7 81 (31,9%)
0,7-0,8 38 (14,9%)
0,9-1,0 20 (7,9%)
ИТОГО 254 (100%)
11
