CC BY
34
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 617.7
А.Н. Иванов
д-р мед. наук, ст. науч. сотрудник, Отдел травм и реконструктивной хирургии глаза, ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России, г. Москва, e-mail: Road18@Yandex.ru
СОЗДАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ МЕТОДОМ ND:YAG ЛАЗЕРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПЕРЕД ВИТРЭКТОМИЕЙ
Аннотация. Цель исследования - представить вариант ИАГ-лазерного лечения патологии стекловидного тела (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного разрушать деструктивные шварты стекловидного тела, устранять развитие швартообразования, вызывать лизис конгломератов стекловидного тела при гемофтальме перед витрэктомией. Материал и методы: для Nd:YAG лазерного воздействия среди 251 пациента с гемофтальмом параметра воздействия находились от 0,8 до 9,2 mJ, количество импульсов 2-150, сеансов лазерного лечения 3-30. Результаты и обсуждения: Nd:YAG лазерное воздействие привело к деструкции шварт стекловидного тела, разжижению стекловидного тела по данным плотности УЗИ (более 80% в 184 случаях), рецидив кровоизлияния в 31 случае (12,4%). Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при облучении без импульсных разрядов. По окончании лазерного воздействия в основном проводилась 25G витрэктомия.
Ключевые слова: витрэктомия, ИАГ-лазерный витреолизис.
A.N. Ivanov MNII eye disease Helmholtz Russian Ministry of Health, Moscow, e-mail: Roadl 8@Yandex.ru
CREATE OPTIMAL BY ND:YAG LASER CONDITION DESTRUCTION BEFORE VITRECTOMY
Abstract. The purpose of research - to present a variant of Nd:YAG LASER treatment of vitreous body pathology (Nd:YAG laser vitreolysis), capable to destroy vitreous body's synechia, to eliminate the development of synechioformation, to cause lyses of vitreous body's conglomerates before vitrectomy in hemophthalm. Material and methods: 251 patients with hemophthalm underwent (power from 0,8 up to 9,2 mJ, quantity of impulses 2-150, 3-30 courses of laser treatment). Results and discussion: Nd:YAG laser treatment has led to the destruction vitreous body's synechia and blood conglomerates, lyses and dilution of vitreous body according to ultrasonic examination (more than 80 % in 184 cases). Secondary hemorrhage occurred in 31 case (12,4 %). Hemolytic effect of Nd:YAG laser vitreolysis was seen as well in cases of laser treatment without impulse shots. After laser treatment 25G vitrectomy was performed.
Keywords: vitrectomy, Nd-YAG laser vitreolysis.
Введение. Стекловидное тело представляет собой высокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [1]. Изменения стекловидного тела с нарушением его прозрачности возникают при механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле, когда наблюдается фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови, с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии [2, 7].
Излившаяся в стекловидное тело кровь токсически действует на структуры глаза, вызывая дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту - в 47% случаев, а инфицирование и гемоэндофтальмита - в 5-7% к анатомической гибели глаза. При медикаментозном лечении патологии стекловидного тела, в частности гемофтальма, требуется длительное время, и конечный эффект проблематичен.
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения гемофтальма, многие авторы высказали предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения; о целесообразности использования ферментов при гемофтальме мнения расходятся.
Одним из ведущих методов лечения патологии стекловидного тела и сетчатки является закрытая витрэктомия, которая впервые предложена R. Machemer в 1971 году и привлекла
внимание своей эффективностью. В настоящее время применяют тотальную или частичную витрэктомию [3], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [4]. Однако в ряде случаев швартообразование, особенно в передних отделах стекловидного тела, затрудняет и осложняет витрэктомию [4, 5, 6].
Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным изыскание методов воздействия на стекловидное тело без вскрытия глазного яблока.
Nd:YAG лазерное вмешательство достаточно атравматично [8, 9], кратковременно и дает возможность рассечения или предотвращения формирования шварт, профилактики неова-скуляризации оболочек и токсического поражения внутренних оболочек глазного яблока [9, 10]. Fankhauser F. (1983) использовал Nd:YAG лазер для образования оптического канала с ослаблением тракции стекловидного тела при отслойке сетчатки [9].
Ряд авторов считает, что ND:YAG лазерная хирургия стекловидного тела не может быть самостоятельной единицей, а лишь только фрагмент хирургической витрэктомии. Но для уменьшения тракции стекловидного тела лучше использовать Nd:YAG лазерное воздействие в среднем или заднем отделе стекловидного тела - так называемый "задний витреолизис" - с эффективностью воздействия 30-65%. При этом Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением внутри стекловидного тела гидроциркуляции [6, 7, 8, 10].
Таким образом, можно предположить перспективность проведения Nd:YAG лазерного вит-реолизиса или Nd:YAG лазерной деструкции патологических образований стекловидного тела с усилением фибринолиза для лечения патологии стекловидного тела, вызванной гемофтальмом.
Цель сообщения - представить вариант неинвазивного ИАГ-лазерного лечения гемо-фтальма (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного предотвращать развитие и разрушать шварты стекловидного тела, вызывать лизис гемофтальма.
Материалы и методы. Для Nd:YAG лазерного воздействия использована лазерная установка «Visulas-YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ, количество импульсов от 2 до 150, в зависимости от плотности деструктивного процесса, удаленности от хрусталика и сетчатки; количество сеансов 3-12. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела - насыщенность разрушенных элементов крови, экссудата и соотношение их к оболочкам глаза, а также максимальная суммарная энергия Nd:YAG лазерного воздействия до 700 mJ, рассчитанная в экспериментальных исследованиях [7].
Под нашим наблюдением находился 251 больной (251 глаз) с гемофтальмом (212 мужчин (84,5%) и 39 женщин (15,5%).
Используемая нами методика Nd:YAG лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент РФ на изобретение № 2180204. Время первого Nd:YAG лазерного вмешательства зафиксировано от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после появления гемофтальма. Энергия Nd:YAG лазерного воздействия 0,8-9,2 mJ, в среднем 6,2 mJ, количество импульсов до 150,сеансов до 12.
После проведения клинического обследования и локализации гемофтальма ультразвуковыми методами исследования (объем, акустическая плотность помутнений в стекловидном теле) больному на фоне максимального мидриаза под местной анестезией проводят Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело в режиме, вызывающем перемещение (циркуляцию) внутри стекловидного тела и разрушение конгломератов крови, тем самым усиливающее лизис крови (рис. 1-2).
При необходимости сеанс повторяют до снижения плотности гемофтальма и увеличивают энергию Nd:YAG лазерного воздействия от щадящего (без повреждения фибрилл стекловидного тела) до разрушающего деструктивные образования. В перерывах между сеансами назначают инстилляции, применяемые после Nd:YAG лазерного лечения, и проводят контроль ВГД.
Результаты и обсуждение. Nd:YAG лазерное воздействие на гемофтальм привело к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению и лизису конгломератов крови (рис. 3). Снижение плотности на более 80%, по данным УЗИ, наблюдалось в 184 случаях (73,3%). Однако и рецидив кровоизлияния отмечен в 8 случаях (16%). Наличие остаточной мелкодисперсной взвеси мы считаем нормальным у больных, которым проводилось Nd:YAG лазерное разрушение организованных шварт и конгломератов стекловидного тела в поздние сроки.
Большой разброс в сроках воздействия после образования гемофтальма объясняется обращением больных и тем, что исходы организации адекватно фрагментируются, а затем подвергаются активному лизису после Nd:YAG лазерного воздействия.
Среди больных, которым проводилось Nd:YAG лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, лизис гемофтальма закончен на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Отмечено также, что терапевтический эффект гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.
В 23 случаях (9,2%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях применяли интенсивный курс гипотензивной терапии. Nd:YAG лазерное лечение гемофтальма после компенсации ВГД продолжено, но со снижением энергетических параметров. Мощность лазера снижали и в случаях рецидивирующего кровоизлияния, при этом увеличилось количество лазерных сеансов. Щадящий режим использовался и в случаях, когда имелись выраженные сопутствующие осложнения со стороны структур глаза.
Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при отсутствии видимого разрушающего действия - фактически облучение без импульсных разрядов. По окончании лазерного воздействия, произведена витрэктомия. На фоне разжижения стекловидного тела в 83% случаев мы использовали трехпортовую методику 25G и режим аспирации.
При контрольных электрофизиологических исследованиях после Nd:YAG лазерного воздействия на стекловидное тело снижение показателей сетчатки было на 35% меньше, чем после витрэктомии с предварительным лазерным воздействием.
Таблица 1 - Электрофизиологические показатели до и после витрэктомии с предварительным ИАГ-лазерным воздействием и без него
ЭРГ (мкВ) Сроки наблюдения
Витрэктомия с лазером Витрэктомия
Исходно 3 сутки Исходно 3 сутки
а-волна ЭРГ 56,2±3,2 49,3±4,6 52,9±6,1 31,8±4,2
Ь-волна ЭРГ 198,3±11,2 164,4±19,3 202,3±21,2 129,8±15,3
РЭРГ 30 Гц 54,4±3,0 52,2±1,7 55,1±3,9 35,8±4,1
Таблица 2 - Визометрия до и после Nd:YAG лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме с последующей витрэктомией
Острота зрения до лазерного воздействия после лазерного
Рг. L. т С. 78 (31,1%) 18 (7,2% )
0,01-0,05 61 (24,3%) 25
0,06-0,09 52 (20,7%) 17
0,1-0,3 37 (14,7%) 51
0,4-0,6 7 (2,8%) 79
0,7-0,8 37
0,9-1,0 20
ИТОГО 251 (100%)
Выводы:
1. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело при гемофтальме эффективно и вызывает их разрушение, с последующим лизисом и разжижением стекловидного тела.
2. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
3. Витрэктомия после Nd:YAG лазерного разрушения гемофтальма значительно проще.
4. Nd:YAG лазерное воздействие сокращает объем медикаментозных препаратов для лечения гемофтальма, а также сроки его лечения.
Список литературы:
1. Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела // Офтальмохирургия. 1994. № 2. С. 38-42.
3. Бойко Э.В. Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальме: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1994. 21 с.
4. Чичуа Г.А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и её роль в патогенезе отслойки сетчатки: дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 1997. 156 с.
5. Лебединская О.Н. Консервативное лечение травматического гемофтальма с использованием нового класса перфторорганических соединений эмульсии перфторан: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 1997. 19 с.
6. Тульцева С.Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов ре-комбинантным тканевым активатором плазминогена: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. 21с.
7. Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д., Степанов А.В., Иванов А.Н. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера // Офтальмологический журнал. 1991. № 6. С. 347-351.
8. Aron-Rosa D., Griesemann D.A. Neodymium:YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinic applications // Int. Ophthalmol. Clin. 1985. Vol. 25, № 3. P. 125-134.
9. Fankhauser F., Kwasniewska M.S., Van der Zypen. Irradiation of the posterior ocular segment with the Neodymium:YAG laser in its free-running mode // Arch. Ophthalmol. 1985. Vol. 103, № 8. P. 1406-1412.
10. Fankhauser F., Kwasniewska S. Laser Vitreolysis. A review // Ophthalmologica. 2002. Vol. 216, № 2. P. 73-84.
