CC BY
27
УДК 617.7
Иванов А.Н.
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
E-mail: [email protected]
СОЗДАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ МЕТОДОМ НЕОДИМИЕВОЙ ИАГ-ЛАЗЕРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПЕРЕД ВИТРЭКТОМИЕЙ
Цель исследования. Представить вариант ИАГ-лазерного лечения патологии стекловидного тела (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного разрушать деструктивные шварты стекловидного тела, устранять развитие швартообразования, вызывать лизис конгломератов стекловидного тела при гемофтальме перед витрэктомией. Материал и методы. Для Nd:YAG лазерного воздействия среди 251 пациента с гемофтальмом параметра воздействия находились от 0,8 до 9,2 mJ, количество импульсов 2-150, сеансов лазерного лечения 3-30. Результаты и обсуждения. Nd:YAG лазерное воздействие привело к деструкции шварт стекловидного тела, разжижению стекловидного тела по данным плотности УЗИ (более 80% в 184 случаях), рецидив кровоизлияния в 31 случае (12,4%). Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при облучении без импульсных разрядов. По окончании лазерного воздействия в основном проводилась 25G витрэктомия
Ключевые слова: витрэктомия, ИАГ-лазерный витреолизис.
Введение
Стекловидное тело представляет собой вы-сокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [1]. Изменения стекловидного тела с нарушением его прозрачности возникают при механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле, когда наблюдается фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии [2], [7].
Излившаяся в стекловидное тело кровь токсически действует на структуры глаза, вызывая дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту в 47% случаев, а инфицирование и гемоэндофтальми-та в 5-7% к анатомической гибели глаза.
При медикаментозном лечении патологии стекловидного тела, в частности гемофтальма, требуется длительное время и конечный эффект проблематичен.
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения гемофтальма, многие авторы высказали предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения; о целесообразности использования ферментов при гемофтальме мнения расходятся.
Одним из ведущих методов лечения патологии стекловидного тела и сетчатки является
закрытая витрэктомия, которая впервые предложена И. МаЛешег в 1971 году и привлекла внимание своей эффективностью. В настоящее время применяют тотальную или частичную витрэктомию [3], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [4].
Однако в ряде случаев швартообразование, особенно в передних отделах стекловидного тела, затрудняет и осложняет витрэктомию [4], [5], [6].
Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным изыскание методов воздействия на стекловидное тело без вскрытия глазного яблока.
Nd:YAG лазерное вмешательство достаточно атравматично [8], [9], кратковременно и дает возможность рассечения или предотвращения формирования шварт, профилактики неоваску-ляризации оболочек и токсического поражения внутренних оболочек глазного яблока [9], [10].
Fankhauser Е (1983) использовал Nd:YAG лазер для образования оптического канала с ослаблением тракции стекловидного тела при отслойке сетчатки [9].
Ряд авторов считает, что ND:YAG лазерная хирургия стекловидного тела не может быть самостоятельной единицей, а лишь только фрагмент хирургической витрэктомии. Но для уменьшения тракции стекловидного тела лучше использовать Ш^АС лазерное воздействие в среднем или заднем отделе стекловидного тела, так называемый «задний витреолизис», с эффективностью воздействия 30-65%. При этом Ш^АС лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекло-
«Новые технологии микрохирургии глаза»
видного тела и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением внутри стекловидного тела гидроциркуляции [6], [7], [8], [10].
Таким образом, можно предположить перспективность проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса или Nd:YAG лазерной деструкции патологических образований стекловидного тела с усилением фибринолиза для лечения патологии стекловидного тела, вызванной ге-мофтальмом.
Цель сообщения
Представить вариант неинвазивного ИАГ-лазерного лечения гемофтальма (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного предотвращать развитие и разрушать шварты стекловидного тела, вызывать лизис гемофтальма.
Материалы и методы
Для Nd:YAG лазерного воздействия использована лазерная установка «Visulas-YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ, количество импульсов от 2 до 150, в зависимости от плотности деструктивного процесса, удаленности от хрусталика и сетчатки; количество сеансов 3-12. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела -насыщенность разрушенных элементов крови, экссудата и соотношение их к оболочкам глаза, а также максимальная суммарная энергия Nd:YAG лазерного воздействия до 700 mJ, рассчитанная в экспериментальных исследованиях [7].
Под нашим наблюдением находился 251 больной (251 глаз) с гемофтальмом (212 мужчин (84,5%) и 39 женщин (15,5%)).
Используемая нами методика Nd:YAG лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент РФ на изобретение №2180204.
Время первого Nd:YAG лазерного вмешательства зафиксировано от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после появления гемофтальма. Энергия Nd:YAG лазерного воздействия 0,8-9,2 mJ, в среднем 6,2 mJ, количество импульсов до 150, сеансов до 12.
После проведения клинического обследования и локализации гемофтальма ультразвуковыми методами исследования (объем, акустическая плотность помутнений в стекловидном теле) больному на фоне максимального мидри-аза под местной анестезией проводят Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело в
режиме, вызывающее перемещение (циркуляцию) внутри стекловидного тела и разрушение конгломератов крови, тем самым усиливающее лизис крови. При необходимости сеанс повторяют до снижения плотности гемофтальма и увеличивают энергию Кё:УЛО лазерного воздействия от щадящего (без повреждения фибрилл стекловидного тела) до разрушающего деструктивные образования. В перерывах между сеансами назначают инсталляции, применяемые после Кё:УЛО лазерного лечения, и проводят контроль ВГД.
Результаты и обсуждение
Ш:УЛО лазерное воздействие на гемоф-тальм привело к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению и лизису конгломератов крови. Снижение плотности по данным УЗИ более 80% наблюдалось в 184 случаях (73,3%). Однако и рецидив кровоизлияния отмечен в 8 случаях (16%). Наличие остаточной мелкодисперсной взвеси мы считаем нормальным у больных, которым проводилось Ш:УЛО лазерное разрушение организо-
Таблица 1. Электрофизиологические показатели до и после витрэктомии с предварительным ИАГ-лазерным воздействием и без
ЭРГ (мкВ) Сроки наблюдения
Витрэктомия с лазером Витрэктомия
Исходно 3 сутки Исходно 3 сутки
а-волна ЭРГ 56,2±3,2 49,3±4,6 52,9±6,1 31,8±4,2
b-волна ЭРГ 198,3±11,2 164,4±19,3 202,3±21,2 129,8±15,3
РЭРГ 30 Гц 54,4±3,0 52,2±1,7 55,1±3,9 35,8±4,1
Таблица 2. Визометрия до и после КАУЛО лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме с последующей витрэктомией
Острота До лазерного После лазерного
зрения воздействия воздействия
Pr. L. in C. 16 (6,1%) 4 (1,6%)
Pr. L. in C. 78 (31,1%) 18 (7,2%)
0,01-0,05 61 (24,3%) 25 (10,0%)
0,06-0,09 52 (20,7%) 17 (6,8%)
0,1-0,3 37 (14,7%) 51 (20,3%)
0,4-0,6 7 (2,8%) 79 (31,5%)
0,7-0,8 37 (14,7%)
0,9-1,0 20 (8,0%)
ИТОГО 251 (100%)
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
ванных шварт и конгломератов стекловидного тела в поздние сроки.
Большой разброс в сроках воздействия после образования гемофтальма объясняется обращением больных и тем, что исходы организации также адекватно фрагментируются, а затем подвергаются активному лизису после Ш:УАО лазерного воздействия.
Среди больных, которым проводилось ШУАО лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, лизис гемофтальма закончен на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.
В 23 случаях (9,2%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях применяли интенсивный курс гипотензивной терапии. ШУАО лазерное лечение гемофтальма после компенсации ВГД продолжено, но со снижением энергетических параметров.
Мощность лазера снижали и в случаях рецидивирующего кровоизлияния, при этом увеличилось количество лазерных сеансов.
Щадящий режим использовался и в случаях, когда имелись выраженные сопутствующие осложнения со стороны структур глаза.
Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при отсутствии видимого разрушающего действия, - фактически облучение без импульсных разрядов.
По окончании лазерного воздействия, произведена витрэктомия. На фоне разжижения стекловидного тела в 83% случаев мы использовали трехпортовую методику 25G и режим аспирации.
При контрольных электрофизиологических исследованиях после Nd:YAG лазерного воздействия на стекловидное тело снижение показателей сетчатки было на 35% меньше, чем после витрэктомии с предварительным лазерным воздействием.
Выводы
1. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело при гемофтальме - эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом и разжижением стекловидного тела.
2. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
3. Витрэктомия после Nd:YAG лазерного разрушения гемофтальма значительно проще.
4. Nd:YAG лазерное воздействие сокращает объем медикаментозных препаратов для лечения гемофтальма, а также сроки его лечения.
14.10.2014
Список литературы:
1. Махачева, З.А. Анатомия стекловидного тела / З.А. Махачева // Офтальмохирургия. - 1994. - №2. - С. 38-42.
2. Иванов, А.Н. ИАГ-лазерная деструкция экссудата в передней камере с артифакией и ИАГ-лазерный витреолизис у больных с увеитами / А.Н. Иванов, В.Э. Танковский, О.В. Мезерова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - (153). - С. 102-104.
3. Бойко, Э.В. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1994. - 21 с.
4. Чичуа, Г.А. дисс. канд. мед. наук Москва, 1997. - 156 с.
5. Лебединская, О.Н. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук Москва, 1997. - 19 с.
6. Тульцева, С.Н. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук Санкт-Петербург, 1996. - 21с.
7. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера / И.П. Хорошилова-Маслова [и др.] // Офтальмологический журнал. - 1991. - №6. - С. 347-351.
8. Aron-Rosa, D. Neodymium:YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinic applications / D. Aron-Rosa, D.A. Griesemann // Int. Ophthalmol. Clin. - 1985. - Vol. 25. - N. 3. - P. 125-134.
9. Fankhauser, F. Irradiation of the posterior ocular segment with the Neodymium:YAG laser in its free-running mode / F. Fankhauser, M.S. Kwasniewska, Van der Zypen // Arch. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 103. - N. 8. - P. 1406-1412.
10. Fankhauser, F. Laser Vitreolysis. A review / F. Fankhauser, S. Kwasniewska // Ophthalmologica. - 2002. - Vol. 216. - N. 2. -P. 73-84.
Сведения об авторе:
Иванов Андрей Николаевич, старший научный сотрудник отдела травм и реконструктивной хирургии глаза Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России, доктор медицинских наук, e-mail: [email protected]
