CC BY
42
Здоровье и общество
5. Shvets V. The sustained development and quality management [Ustoi'chivoe razvitie i menedzhment kachestva] http://quality.eup. ru/GOST/firm_development.htm (in Russian)
6. Vakhromov E.N., Markarian D.Yu. The evaluation of sustained development and functioning of enterprise: factors, criteria, characteristics. VestnikAGTU. 2008; (4): 52-62. (in Russian)
7. Avanesov E.K., Shvetc V.E. The organizational profile of company and the quality management system: criteria of self-assessment. Metody menedzhmenta kachestva. 2005; (1): 4-10. (in Russian)
8. Taylor F.W. The Principles of Scientific Management. [Nauchnaia or-ganizatciia truda. Moscow: NKPS. Transpechat; 1925 (in Russian)
10
11
9. Popova I.V., Kotliarova L.D., Kotliarova O.A. The health of workers as a factor of labor productivity: The problems of measurement. VestnikKGU im. N.A. Nekrasova. 2014; (6): 284-9. (in Russian) Linnan L., Weiner B., Graham A., Emmons K. Manager beliefs regarding worksite health promotion: findings from the Working Healthy Project 2. Am. J. Hlth. Promot. 2007; 21:521-8. Hannon P.A., Hammerback K., Garson G., Harris J.R., Sopher C.J. Stakeholder perspectives on workplace health promotion: a qualitative study of midsized employers in low-wage industries. Am. J. Hlth Promot. 2012; 27:103-10.
© Коллектив авторов, 2017 УДК 615.12(571.64)
Тельнова Е.А., Проклова Т.Н., Карпова О.Б.
НАУЧНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ФИЗИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПРИМЕРЕ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ (ЧАСТЬ 2)
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г. Москва
На примере Сахалинской области детально рассмотрена физическая доступность лекарственных препаратов с учетом пространственно-временных факторов и ассортиментной доступности. Сделаны выводы об универсальности факторов доступности и о наличии в каждом субъекте особенностей, которые необходимо учитывать. Анализ факторов доступности в субъекте позволяет выявить зоны риска, препятствующие доступности лекарственных препаратов населению.
Ключевые слова: физическая доступность; розничный сегмент фармацевтического рынка; госпитальный сегмент рынка; льготное лекарственное обеспечение; ассортиментная доступность; лекарственные препараты; аптека; закупки; потребность. Для цитирования: Тельнова Е.А., Проклова Т.Н., Карпова О.Б. Научный анализ факторов физической доступности лекарственных препаратов на примере Сахалинской области (часть 2). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6): 327-331. DOI: http://dx.dpoi.org/0869-866X-2017-25-6-327-331 Для корреспонденции: Тельнова Елена Алексеевна, д-р мед. наук, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», e-mail: telnovaea@yandex.ru
Telnova E.A., Proklova T.N., Karpova O.B. THE SCIENTIFIC ANALYSIS OF FACTORS OF PHYSICAL ACCESSIBILITY OF MEDICATIONS AS EXEMPLIFIED BY THE SAKHALIN OBLAST. PART II.
The Federal state budget scientific institution «N.A. Semashko national research institute of public health»,
105064 Moscow, Russia
The Sakhalin oblast is considered as a detailed example of physical accessibility of pharmaceuticals with regards to time-space factors and assortment accessibility.
The conclusions are made concerning universality of factors of accessibility and availability of characteristics to be taken into account in every subject. The analysis of factors of accessibility in the subject permits to establish risk zones preventing accessibility of pharmaceuticals to population.
Keywords: physical accessibility; retail segment of pharmaceutical market; hospital segment of market;
preferential medication support; assortment accessibility; pharmaceuticals; drugstore; purchases; need
For citation: Telnova E.A., Proklova T.N., Karpova O.B. The scientific analysis of factors of physical accessibility of medications as exemplified by the Sakhalin oblast. Part II. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017; 25(6): 327-331. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-6-327-331 For correspondence: Telnova E.A., doctor of medical sciences, the chief researcher of The Federal state budget scientific institution «N.A. Semashko national research institute of public health», 105064 Moscow, Russia. E-mail: telnovaea@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 21.03.2017 Accepted 25.05.2017
Одним из факторов, обеспечивающих физическую доступность лекарственных препаратов (ЛП) является ассортиментная доступность. Важно не просто иметь достаточное количество аптечных организаций, а обеспечить в этих организациях такой ассортимент, чтобы нужный ЛП был в нужной аптеке, в нужное время и по доступной цене для своевременного начала лечения.
Живем и работаем мы в условиях рынка, и обеспечить доступность ЛП может ритмичная работа фармацевтического рынка.
Российский фармацевтический рынок по своей природе уникален: с одной стороны, он подчиняется законам рынка, где главенствуют прибыль, конкуренция, закон спроса и предложения, с другой - имеет социальную направленность.
Health and society
Структура спроса и предложений на фармацевтическом рынке принципиально отличается от других секторов экономики. Этот рынок также отличается от других товарных рынков, в связи с реализацией особого товара - лекарственных средств (ЛС, ЛП).
Фармацевтический рынок можно охарактеризовать по структуре и по объёмам, по источникам финансирования, по способам реализации и т. д.
Всё это в полной мере можно отнести к фармацевтическому рынку Сахалинской области.
Он имеет ряд особенностей, отличающих его от рынков других территорий Российской Федерации.
Характеристика сегментов фармацевтического рынка
Структуру фармацевтического рынка Сахалинской области можно представить в виде многоступенчатой комплексной системы, составляющими которой по способу реализации являются следующие сегменты:
♦ оптовый (дистрибуция);
♦ розничный (амбулаторный);
♦ обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) отдельных категории граждан;
♦ госпитальный.
Розничный сегмент рынка финансируется непосредственно пациентами [1], при этом ЛП, изделия медицинского назначения, БАДы, предметы санитарии и гигиены, предметы ухода и другое приобретаются для личных целей, за личные средства граждан.
Льготное обеспечение ЛС отдельных категорий граждан происходит в рамках программы ОНЛС обеспечение, дополнительного лекарственное обеспечение (ДЛО) — в рамках программы «Семь высокозатратных нозологий (7 ВЗН)». Обе программы финансируются из федерального бюджета. Закупка ЛС для обеспечения пациентов в рамках программы ОНЛС в соответствии с переданными законом полномочиями осуществлялась непосредственно в регионе, а в рамках программ «7 ВЗН» — централизованно Министерством здравоохранения Российской Федерации по заявкам субъектов РФ, составленным на основании реестра пациентов; обеспечение проводится непосредственно в регионе.
К полномочиям субъекта относится и обеспечение орфанными ЛП, а также лекарственное обеспечение так называемых региональных льготников в соответствии с Постановлением правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
Госпитальный сегмент рынка — это лекарственное обеспечение медицинских организаций для проведения качественного лечебного процесса. Основное финансирование госпитального сегмента осуществляется за счёт территориальной программы государственных гарантий, но также для финансирования лечебного процесса частично задействова-
ны бюджеты субъектов РФ и муниципальных образований.
Логистика оптового сегмента рынка ЛП на Сахалине имеет особенности.
Значительная доля (до 40-45% объёма) в оптовом снабжении [2] розничного сегмента рынка ЛП на Сахалине в настоящее время приходится на г. Хабаровск.
В Хабаровске и Владивостоке имеются филиалы всех четырёх крупнейших национальных дистрибуторов ЛС (Протек ЦВ ЗАО, Сиа Интернейшнл Лтд ЗАО, Катрен НПК ЗАО, Роста ЗАО). Также в г. Южно-Сахалинске присутствуют крупные региональные компании, занимающиеся оптовыми поставками ЛС.
Специфика оптового обеспечения Сахалинской области [2] лекарственными средствами заключается:
♦ во внутренней консолидации 80% объёма ЛС в 2 из 9 региональных субъектов Федерации;
♦ в высокой доле авиаперевозок внутри региона, что неизбежно приводит к увеличению издержек фармацевтического бизнеса;
♦ в нерегулярности авиа- и морских перевозок, что способствует появлению дефектуры или излишков товара.
Распределение сегментов фармацевтического рынка по субъекту федерации
Общий объём фармацевтического рынка Сахалинской области в 2015 г. составил 4884,5 млн руб. Из них 1387,7 млн руб. (28,4%) приходится на госпитальный сегмент рынка, 202,5 млн руб. (5%) составляет льготное лекарственное обеспечение и 3294,2 млн руб. (67%) — розничный сегмент рынка (табл. 1). Таким образом, наибольшую часть рынка составляет розничный сегмент.
В среднем ёмкость фармацевтического рынка Сахалинской области составляет около 0,5% от ёмкости фармацевтического рынка России. В 2015 г. по сравнению с 2014 г. общий прирост фармацевтического рынка за год составил 15%, при этом наибольшего прироста достиг госпитальный сегмент рынка, который вырос на 67%. Прирост розничного сегмента составил 5% от объемов розничного рынка Сахалинской области в 2014 г. В то же время льготный сегмент рынка сократился на 31%. Все эти цифры говорят о необходимости детального изучения порядка и результатов закупки ЛП в медицинских организациях и состояния льготного лекарственного обеспечения в субъекте.
Таблица 1 Характеристика объёмов фармацевтического рынка Сахалинской области (данные ДСМ-групп)
Показатель Госпитальные закупки Льготное лекарственное обеспечение Розничный рынок ЛП Итого
2014 г. 832,7 292,3 3125,8 4250,9
2015 г. 1387,7 202,5 (0,2%) 3294,2 4884,5
(0,63%) (0,59%) (0,55%)
Прирост, % 67 -31 5 15
Здоровье и общество
Компанией «Фармэксперт» была любезно предоставлена выборка по закупкам ЛП в Сахалинской области в 2014-2015 гг. и в 1 квартале 2016 г. (27 мес.).
Представленная выборка позволила провести анализ 40% объёма ЛП, закупленных Сахалинской областью в обозначенный период. Выборку можно считать репрезентативной, дающей определённые представления о том, что и по каким ценам закупается в регионе и чем обеспечивается население в Сахалинской области.
Анализ закупок региона показал:
♦ за 2014-2015 гг. и I квартал 2016 г. закуплено 2858 наименований ЛП;
♦ объемы закупленных ЛП по годам в рублях различаются очень незначительно (т. е. ежегодно в субъекте закупается практически одно и то же);
♦ средняя цена за упаковку в 2014 г. составила 354 руб., в 2015 г. 364 руб., её рост составил 2,8% по отношению к 2014 г.;
♦ в I квартале 2016 г. 800 руб. средняя цена за упаковку в 2016 г. по сравнению с 2014 и с 2015 г. на Сахалине выросла более чем в 2 раза или в I квартале 2016 г. по сравнению с 2014 г. на 25%, а по сравнению с 2015 г. на 20%.
Детальный анализ закупок ЛП показал, что большая часть наименований за один период закупалась многократно у различных поставщиков, например:
♦ Натрия хлорид раствор 177 раз
♦ Диклофенак 176 раз
♦ Анальгин 173 раза
♦ Пирацетам 166 раз
♦ Глюкоза раствор 153 раза
♦ Дротаверин 153 раза
♦ Метронидазол 135 раз
♦ Парацетамол 135 раз
♦ Винпоцетин 127 раз
♦ Преднизолон 115 раз
♦ Перекись водорода 113 раз
♦ Лидокаин 112 раз
♦ Папаверина гидрохлорид 110 раз
♦ Аскорбиновая кислота 104 раза
♦ Пустырника настойка 103 раза
♦ Спирт этиловый 103 раза
Если период 2014-2015 гг. и I квартал 2016 г. перевести в месяцы, то получится 27 мес., исходя из чего натрия хлорид раствор закупался 7 раз в месяц, глюкозы раствор закупался 6 раз в месяц и т.д.
Вероятно всего, закупки производились разными лечебно-профилактическими учреждениями и аптеками, при этом всё бы было нормально, если не учитывать, что Сахалин - это остров и все поставки осуществляются или по воздуху, или по морю [3].
Анализ также показал, что цены каждой следующей закупки значительно отличаются друг от друга как правило в сторону увеличения.
Из табл. 2 следует, что цены при закупках могли различаться в 3, 4, 5, 6 раз.
Интересен также факт, что наибольшие объемы закупок составляют стерильные растворы: натрия хлорид 2 322 450 упаковок, раствор глюкозы 360 961 упаковок, раствор Рингера-Локка 230 184 упаковок.
Таблица 2
Цены препаратов при закупках
Наименование препарата Процент роста Цена, млн руб. Цена максимальная, млн руб.
Цитрамон табл. 680 5,17 40,33
Амлодипин для инъекций 612 13,58 98,12
Ампициллин 0,5 для инъекций 619 13,58 65,26
Флуцинар мазь 613 32,73 233,5
Кальция глицерофосфат табл. 604 13,62 96
Пентальгин табл. 601 67 470,38
5-Нок табл. 578 48,66 330
Ампициллин 1,0 для инъекций 447 8,19 44,88
Валидол табл. 387 6,38 31
Все вместе — это около 3 млн упаковок. Таким образом, на остров с материка возят практически воду. Вопрос этот требует серьёзного осмысления, не проще ли было бы построить один цех или выделить одну аптеку, где для всех организаций субъекта будут готовить различные стерильные растворы, что во всех отношениях выгодно региону и создаст условия для экономической и физической доступности ЛП.
На основании данных мониторинга Росздрав-надзора нами проанализировано наличие жизненно важных и необходимых ЛП (ЖНВЛП) в регионе. В Сахалинской области (декабрь 2015 г. — май 2016 г.) по сравнению со средними данными по России наличие ЖНВЛП колеблется в пределах 78-88% (табл. 3, 4), а доля числа наименований от перечня, утвержденного Распоряжением правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. № 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших ЛП на 2016 г., а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» составила примерно 50% (табл. 3, 4).
Вероятными причинами отсутствия информации по предлагаемым к мониторингу международным непатентованным наименованиям (МНН) и лекарственным формам могут быть:
♦ фактическое отсутствие препаратов;
♦ недостоверная информация, предоставленная аптечными организациями и стационарными медицинскими организациями, участвующими в мониторинге (в том числе преднамеренное сокрытие информации о превышении фактических цен на ЖНВЛП против зарегистрированных или недостатки по вводу информации);
♦ отсутствие спроса на определённые ЖНВЛП, используемые в конкретном учреждении, особенно на специфические группы ЛП;
♦ отсутствие в розничной продаже ЖНВЛП, применяемых преимущественно или даже исключительно в условиях стационара, а также закупаемых в рамках реализации государственных программ льготного лекарственного обеспечения (прежде всего дорогостоящих) и в рамках обеспечения ЛП по социально значимым заболеваниям (туберкулез, ВИЧ и др.).
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-327-331
Таблица 3
Сравнительная динамика наличия МНН в Сахалинской области и по России
Временной период Средние данные по России Данные по Сахалину Доля от средних данных по России, % Доля от перечня, %
Декабрь 2015 г. 409 322 78,7 50
Январь 2016 г. 407 322 79 50
Февраль 2016 г. 407 326 80 50
Март 2016 г. 405 325 80,2 50
Апрель 2016 г. 408 337 82,6 51,90
Май 2016 г. 408 360 88 55,40
♦ отсутствие препаратов в аптеках и стационарных медицинских организациях по последним двум причинам не является истинной дефектурой, способной ухудшить доступность лекарственной помощи по данной номенклатуре, вместе с тем нельзя полностью исключать и первые две причины.
Ассортиментная политика формируется не только за счёт централизованных закупок и перечней, сформированных в министерстве и утвержденных правительством:
♦ ЖНВЛП,
♦ минимальный ассортимент ЛП,
♦ ЛП, предназначенные для льготного отпуска,
♦ орфанные препараты,
♦ для лечения ВИЧ-СПИДа,
♦ вакцины для реализации календаря прививок. Для формирования ассортиментной политики необходимо учитывать множество других факторов. В самом большом по объёму розничном сегменте рынка формирование потребности должно происходить по законам рынка с учётом спроса и предложений. В то же время даже при рыночном способе формирования ассортимента (спрос рождает предложения) ресурсами и ассортиментной политикой аптеки можно управлять. Для этого необходимо учитывать сезонность (сезон простудных заболеваний, сезон аллергических заболеваний), наличие и профиль ближайшего медицинского учреждения (женская консультация, кожный диспансер или психоневрологический диспансер, детское медицинское учреждение и др.), проведение информационной работы среди врачей ближайшего медицинского учреждения о новых препаратах и о препаратах, имеющихся в наличии.
Health and society
При этом аптечные организации не должны забывать про минимальный ассортимент, который обязана иметь каждая из них независимо от форм собственности, контролировать цены и ассортимент в ближайшей аптеке (у конкурента).
Льготный отпуск производится независимо от того, какой это льготополучатель (региональный или федеральный) закупки происходят на конкурсной основе (аукцион) централизованно с учётом данных реестров пациентов.
Госпитальный сегмент рынка — это закупки на конкурсной основе с учётом профиля отделений медицинской организации. Как в госпитальном, так и в розничном сегменте рынка могут применяться АВС- и XYZ-анализ ассортимента. АВС-анализ может применяться вне зависимости от сферы применения (розничная реализация или госпитальный сектор), при этом выделяются 3 группы товара по их значимости и вкладу в оборот: А — наиболее значимые; В — промежуточные; С — наименее значимые.
XYZ-анализ позволяет проводить классификацию товаров на основе сравнения стабильности объёма и продаж. При этом цель проводимого анализа — прогнозирование стабильности тех или иных объектов исследования, например стабильности объёмов продаж отдельных видов товаров, колебания уровня спроса. В нашем случае данный метод целесообразен при закупках ЛП, имеющих сезонное применение, при централизованной закупке ЛП на длительный период.
При формировании ассортиментной политики важно учитывать фактор рационального применения ЛП, декларируемый «Стратегией лекарственного обеспечения населения Российской Федерации», составляющими которого являются:
♦ применение клинических рекомендаций и стандартов при формировании ассортимента;
♦ ведение реестров пациентов с целью учёта реальной потребности в ЛП для пациентов при специфических нозологиях;
♦ совершенствование порядка отпуска ЛП (например: ужесточение порядка отпуска антибиотиков и отдельных спиртсодержащих ЛП);
♦ функционирование школ пациентов (например по диабету, диабетической стопе).
Все эти составляющие, безусловно, необходимо учитывать при формировании ассортиментной политики аптеки, при этом заключительным аккордом
Таблица 4
Динамика наличия МНН в Сахалинской области
Субъект РФ Сахалин Амбулаторный + госпитальный сектор Амбулаторный сектор Госпитальный сектор
ОП ППО база ОП ППО база ОП ППО база
Декабрь 2016 г. 322 361 357 250 294 299 267 281 285
Январь 2016 г. 322 322 357 259 250 299 262 267 285
Февраль 2016 г. 326 322 322 257 259 250 271 271 264
Март 2016 г. 325 326 322 254 257 250 270 271 267
Апрель 2016 г. 337 325 322 257 254 250 283 270 267
Май 2016 г. 360 337 322 256 257 250 312 283 267
Примечание. ОП —
отчетный период, ППО —
период, предшествующий отчёту, База —
базовый месяц, начальный период сравнения.
Здоровье и общество
должна быть система управления товарными запасами на уровне аптеки, аптечной сети города, региона.
Заключение
На основании результатов анализа эффективности факторов доступности можно утверждать:
♦ факторы доступности являются универсальными;
♦ анализ факторов доступности в субъекте позволяет выявить зоны риска, препятствующие получению пациентами необходимого ЛП;
♦ при универсальности факторов доступности в такой стране, как Россия, нельзя забывать про особенности каждого региона;
Применительно к физической доступности по Сахалинской области необходимо отметить, что есть зоны риска, на которые в регионе необходимо обратить внимание:
При открытии аптек не учитываются географические особенности, плотность проживания населения, специфика социально-экономических и демографических характеристик Сахалинской области, в результате чего большинство аптек открыты в центральной части острова.
Детальный анализ закупок ЛП выявил, что большая часть наименований закупалась в один и тот же период многократно, при этом цены каждой следующей закупки значительно отличались от предыдущих как правило в большую сторону.
Наибольшие объемы закупок составляли стерильные растворы натрия хлорида, раствора глюкозы, раствора Рингера. При сегодняшней системе закупок, безусловно, необходимо их укрупнение и централизация после проведения детального анализа номенклатуры.
Было бы рационально для субъекта рассмотреть вопрос о развитии производства стерильных растворов (натрия хлорида, глюкозы, раствора Ринге-ра), что позволит получить экономию финансовых средств и постоянное наличие ЛП. В этом случае выигрывают и государство, и пациенты, и врачи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Степанов А.С. Особенности коммерческого фармацевтического рынка Дальнего Востока. Розничный рынок ЛС. Дальневосточный медицинский журнал. 2012; (4): 89-92.
2. Степанов А.С. Особенности коммерческого фармацевтического рынка Дальнего Востока. Организация оптовых поставок лекарственных средств. Дальневосточный медицинский журнал. 2012; (3): 98-100.
3. Степанов А.С. Анализ ассортиментной политики дистрибьюторов: регионального фармацевтического рынка. Ремедиум. 2016; (9): 64-8.
4. Воронович И.В. Сахалинская область: особенности развития сети аптечных организаций и лекарственного обеспечения населения. Новая аптека (Эффективноеуправление). 2007; (8): 32-6.
Поступила 21.03.2017 Принята в печать 25.05.2017
REFERENCES
1. Stepanov A.S. Features of the commercial pharmaceutical market of the Far East. The retail pharmaceutical market. Dalnevostochnyi meditsinskii journal. 2012; (4): 89-92. (in Russian)
2. Stepanov A.S. Peculiarities of the commercial pharmaceutical market of the Far East. The organization of wholesale supply of medicines. Dalnevostochny meditsinskii journal. 2012; (3): 98-100. (in Russian)
3. Stepanov A.S. Analysis of the assortment policy distributors: regional pharmaceutical market. Remedium. 2016; (9): 64-8. (in Russian)
4. Voronovich I.V. Sakhalin oblast: development of a network Aptech-governmental organizations and drug supply of the population. Novaya apteka (Effectivnoe upravlenie). 2007; (8): 32-6. (in Russian)
