CC BY
511
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
УДК 61
И. В. Гайворонский
НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ Н. И. ПИРОГОВА В ОБЛАСТИ АНАТОМИИ (к 200-летию со дня рождения)
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
В текущем году исполняется 200 лет со дня рождения гения русской медицины профессора Н. И. Пирогова, который внес неоценимый вклад в совершенствование различных областей медицины, но его главными достижениями являются реформаторские преобразования в анатомии — одной из фундаментальных дисциплин в системе медицинского образования. С особым трепетом он относился к анатомии, как науке, знание которой считал первостепеннейшим условием высокого мастерства любого практикующего врача.
Основные заслуги Пирогова в области анатомии можно характеризовать по четырем направлениям: 1 — внедрение новых методологических аспектов преподавания анатомии; 2 — применение новых методов анатомического исследования; 3 — создание оригинальных пособий по прикладной клинической анатомии; 4 —научная разработка ряда морфологических проблем.
1. Внедрение новых методологических аспектов преподавания анатомии
Н. И. Пирогова всегда волновала судьба анатомии как науки. Ему хотелось придать ей направление отличное от того, каковым оно было в зарубежных учебных заведениях. Например, в Германии, Франции и Англии в это время сформировался разрыв между практическим развитием медицины и ее анатомо-физиологическими основами. Считалось, что для занятия хирургией знания анатомии не обязательны.
В России во времена Пирогова дело преподавания анатомии было поставлено несколько лучше, чем на Западе, постоянно отмечался педагогический и научный прогресс. Однако, в предниколаевской России и позже отмечались случаи отвержения анатомии как науки. Так, в 1824 г. попечитель Казанского Университета считал, что изучение анатомии на трупах является «богопротивным», и он принял решение отвезти
© И. В. Гайворонский, 2010
Н. И. Пирогов в 1878 г.
все ценные анатомические препараты на кладбище и после панихиды под колокольный звон захоронить. Многие фундаментальные предметы излагались с религиозномистических позиций. Это касалось ведущих университетов. В Медико-хирургической академии после П. А. Загорского анатомия находилась в состоянии оцепенения и застоя. Читалась и изучалась анатомия описательная, препаратов было мало, препарирование не считалось обязательным, наукой на кафедре не занимались [11].
Начав работать в Медико-хирургической академии в 1841 г., Н. И. Пирогов придал анатомии исключительное значение, подняв преподавание ее до уровня потребностей медицинской практики. Он подчеркивал, что заниматься анатомией необходимо в процессе обучения постоянно, на всех курсах, и после окончания обучения занятия необходимо продолжать в период врачебной практики.
Уже в конце своей жизни Н. И. Пирогов изложил свои мысли о преобразованиях преподавания анатомии в Медико-хирургической академии. Он писал о том, что на первом курсе на самостоятельных кафедрах должна преподаваться описательная и сравнительная анатомия, на втором и третьем анатомия должна повторяться вновь, причем, не только описательная, но и функциональная, с подчеркиванием ее прикладного значения, одновременно должна изучаться хирургическая и патологическая анатомия. Функциональное изучение анатомии предусматривало изучение определенной системы, при препарировании выделение морфолого-физиологического комплекса со всеми принадлежащими ему сосудами и нервами. При изучении хирургической анатомии обращалось внимание на послойное строение области, фасциальные футляры, топографию сосудов и нервов. При изучении патологической анатомии студенты должны были вскрывать трупы, самостоятельно оперировать на трупах людей и животных и проводить эксперименты. При прохождении практики учитывались индивидуальные запросы учащихся. Каждый мог по собственному усмотрению на 1У—У курсах заниматься определенной областью анатомии.
Для этой цели с большим трудом Н. И. Пирогову удалось организовать при Медико-хирургической академии специальный Анатомический институт, где занимались студенты II—III курсов, врачи, фельдшеры и просто интересующиеся анатомией.
Основной задачей института считалось самостоятельное изучение анатомии на препаратах, изготовленных самими студентами. По каждому разделу анатомии необходимо было приготовить не менее двух препаратов и один для экзамена. Систематически один раз в неделю помощниками профессора и один раз в месяц самим профессором устраивались демонстрации препаратов со строгой оценкой их качества. Лучшие препараты выдвигались на премию. Для определенной категории обучающихся практиковались факультативные лекции, где материал излагался с функционально-клинических позиций.
Предложенная Н. И. Пироговым система обучения оправдала себя и принесла обучающимся великую пользу. Практическая анатомия была включена в программу обучения всех курсов. Анатомию ввели в государственные экзамены при окончании Академии. Такой подход к систематическому изучению анатомии заставлял студентов работать творчески и плодотворно, способствовал развитию науки и связывал ее с задачами практики. Число желающих заниматься в Анатомическом институте возрастало с каждым годом. Дело дошло до того, что был издан приказ по Академии, позволяющий заниматься студентам в Анатомическом институте только после окончания занятий по другим предметам.
В своих педагогических произведениях Н. И. Пирогов неоднократно писал о наглядном преподавании. Он подчеркивал, что наглядность должна умело сочетаться с жи-
вым словом. По этому поводу Н. И. Пирогов говорил: «Наглядное, одно, само по себе, без помощи слова, хотя и может глубоко врезаться в память..., но всегда остается чем-то отрывочным и несвязанным, тогда как впечатление, произведенное словом, будет более цельное и связанное... Дар слова есть единственное средство проникнуть внутрь гораздо глубже, чем посредством одних внешних чувств».
Излагая свои взгляды на постановку Университетского образования в России, Н. И. Пирогов подчеркивал, что «. . . отделить учебное от научного нельзя. Научное без учебного все-таки светит и греет. А учебное без научного ... только блестит» [5].
Пирогов считал, что процесс обучения должен основываться на новейших научных данных, однако, научное образование человека не является конечной целью обучения. «Знать и уметь приложить знание к делу и жизни — вот основная цель обучения» [6].
Истинный успех в обучении и воспитании Н. И. Пирогов видел «. . . в животворных и образовательных силах» самого преподавателя [5]. Необходимо не только в совершенстве знать предмет, но и уметь его передать. «Главное в обучении состоит не в том, что сообщается, а в том . . . как сообщается изучаемое».
И наконец, в своих педагогических сочинениях Н. И. Пирогов неоднократно подчеркивал значение общего образования. Особенно это касается людей, посвящающих себя гуманному поприщу медицины.
Педагогические воззрения Н. И. Пирогова настолько оригинальны, новы и прогрессивны, что, несмотря на 150-летний срок, отделяющий нас от периода его деятельности, они могут служить педагогической практике сегодняшнего дня.
2. Применение новых методов анатомического исследования
Как ученый-новатор, Н. И. Пирогов при выполнении научных исследований особое значение придавал анатомическим методам. При этом он уделял большое внимание не только разработке новых методов анатомического исследования, но и совершенствованию старых [1]. Какие же новые методы в анатомии связаны с именем Н. И. Пирогова?
1. Прежде всего, это метод распилов замороженных трупов. Только при выполнении распилов в трех взаимно перпендикулярных направлениях создавалось истинное представление о топографии и взаиморасположении органов. Употребляемые до Н. И. Пирогова методы топографо-анатомического исследования не удовлетворяли возросшим научным требованиям, так как при вскрытии полостей трупа отмечалось существенное смещение органов. Разработанный Н. И. Пироговым метод был положен в основу создания атласа «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852-1859 гг.), состоящего из 224 таблиц и 4 тетрадей с пояснительным текстом на латинском языке.
2. Метод «ледяной анатомической скульптуры», также предложенный для изучения топографии органов в их естественном положении. Он основан на изготовлении сложных анатомических препаратов, показывающих форму и взаиморасположение органов, с помощью долота и молотка. По своей точности данный метод не уступает методу распилов замороженных трупов. Следует отметить, что метод был заимствован у предшественника Н. И. Пирогова по кафедре анатомии в Императорской Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии профессора И. В. Буяльского, который использовал препарированное замороженное тело в пластической анатомии для создания скульптурных образцов.
Сочетание метода распилов замороженных трупов и метода «скульптурной ледяной анатомии» позволяло составить представления не только о точной локализации и взаимоотношениях органов, но и выявить их объемные отношения, более точно оценить
• Атлас Н. И. Пирогова «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях, через замороженное человеческое тело» — выдающийся и непревзойденный до сих пор труд в области прикладной анатомии.
• Подготовка и издание атласа продолжались почти 10 лет.
• Атлас представляет собой четырехтомное монументальное произведение, содержащее 970 распилов на 224 таблицах и четыре тетради пояснительного текста.
форму и размеры. Кроме того, оно дает возможность изучить указанные параметры органов при патологии, когда происходит смещение и изменение формы и положения органов.
Благодаря применению метода распилов и скульптурной анатомии Н. И. Пирогов много нового внес в изучение анатомии внутренних органов, т. е. спланхнологии. Сочетание этих методов позволило получить сведения о точной локализации и взаиморасположении органов.
3. Метод анатомического моделирования изменений формы и положения органов на трупе. Так, при изучении брюшной полости Н. И. Пирогов заполнял полые органы воздухом или жидкостью и после подобных манипуляций также проводил тщательное исследование и описание их топографии. Таким же образом он представил топографию органов малого таза. Н. И. Пирогов продемонстрировал влияние степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки на положение матки. При этом он отметил, что положение матки не соответствует срединной плоскости, она находится в положении ап1еАехю, аП^еуегею.
Заполняя полость брюшины жидкостью и затем замораживая труп, он наблюдал смещение органов, характерное для асцита. Смещения органов средостения (сердца, крупных сосудов) на трупе Н. И. Пирогов оценивал после введения жидкости в плев-
ральную полость и имитации экссудативного плеврита. Н. И. Пирогов заполнял воздухом и жидкостью полые органы, полости суставов, производил вывихи в суставах и в последующем замораживал их и распиливал в различных направлениях. Данный метод позволял оценить изменение формы и взаиморасположения органов и выявить их наиболее «слабые» места, определить поврежденные структуры при конкретном воздействии. Кроме того, наполнение полостей жидкостью способствовало уточнению мест ее скопления и распространения.
4. Метод экспериментальной морфологии на животных. Особенно широко этот метод Н. И. Пирогов использовал для изучения проблемы коллатерального кровообращения. Эксперимент на животных для Н. И. Пирогова был не столько средством познания физиологических изменений в организме, сколько средством расшифровки клинических проявлений при различных патологических состояниях.
5. Метод наглядной документации анатомических исследований. Н. И. Пирогов в научных исследованиях особое значение придавал тщательно выполненным рисункам, таблицам и анатомическим атласам. Он считал, что «настоящий анатомо-хирургиче-ский рисунок должен быть для хирурга тем, что для путешественника путевая карта. Он должен представить топографию области иначе, нежели обыкновенная топографическая карта, которую можно сравнить с чисто анатомическим изображением» [2].
Рисунки и препараты должны показывать орган в его взаимосвязи с окружающими тканями и органами, отображать индивидуальную и возрастную анатомию, показывать различные варианты строения и особенности взаимоотношения органов при патологических состояниях.
Наглядные пособия способствуют наблюдательности, творческому мышлению и более полному научному отражению анатомического объекта. Анализируя применяемые Н. И. Пироговым методы исследования в комплексе, можно прийти к выводу, что они были направлены на превращение анатомии описательной в прикладную (клиническую) и функциональную, базирующуюся на широкой биологической основе.
3. Создание оригинальных пособий по прикладной клинической анатомии
Гений Н. И. Пирогова основан на его разносторонности и глубине мысли, организованности и целеустремленности, творческом энтузиазме и исключительном трудолюбии. Все деяния великого ученого были направлены на дальнейшее развитие хирургии, совершенствование старых и создание новых методов оперативных вмешательств на базе глубоких анатомических знаний.
Создание анатомических пособий началось еще в Дерптский период, когда Н. И. Пирогов ежедневно много времени проводил в анатомическом театре, занимаясь анатомическими исследованиями и экспериментом. Результатом напряженных занятий явился его классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», который принес Н. И. Пирогову всемирную известность. Эта работа была издана в 1838 г. в виде атласа, содержащего 500 рисунков с подробным их описанием на латинском языке. Впоследствии атлас был издан на немецком и русском языках. Проведенное исследование имело огромное значение для практической медицины. В нем подробно были описаны фасции различных областей человеческого тела, и тем самым заложены основы учения о фасциях. Н. И. Пирогов впервые показал, какое большое значение имеют фасции во время операций в качестве ориентиров при обнажении органов, сосудов и нервов. Кроме того, он доказал, что фасции формируют вокруг отдельных мышц,
Титульный лист работы Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».
групп мышц и сосудисто-нервных пучков герметические вместилища. Эти вместилища играют важную роль в ограничении нагноительных процессов. Фасциальные футляры, изолирующие сосудисто-нервные комплексы, по определению Н. И. Пирогова, «служат произвольной остановке кровотечения, участвуют в образовании аневризм и распространении гнойных затеков». Такой подход позволил сформировать законы построения фасциальных сосудистых влагалищ и оценить их взаимоотношения с сосудисто-нервными пучками. Впоследствии данные Н. И. Пирогова были положены А. В. Вишневским в основу метода футлярной анестезии.
Н. И. Пирогов в своем труде впервые произвел подробное изучение клетчаточных пространств. Так, глубокое клетчаточное пространство предплечья он описал на 40 лет раньше итальянца Парона.
Учение Н. И. Пирогова о фасциальных футлярах и клетчаточных пространствах, как путях распространения гнойно-воспалительных процессов имеет большое значение и продолжает интересовать исследователей и сейчас.
Титульный лист и одна из иллюстраций из работы Н. И. Пирогова «Анатомическое изображение наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела».
П. Ф. Лесгафт назвал сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» классическим произведением и указал, что этим трудом нужно очень дорожить. Он писал: «Ничего подобного у нас более нет, да нет даже и в немецкой литературе» [4], которая в медицине в конце XIX в. находилась на самом высоком уровне.
Для практической хирургии важно знание не только строения артериального влагалища и его взаимоотношений с окружающими образованиями, но и проекций артериальных стволов на наружные покровы. Этому вопросу Н. И. Пирогов уделял самое пристальное внимание. В книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов приводит схемы разрезов для обнажения крупных сосудов. В качестве ориентиров для определения проекционных линий Н. И. Пирогов использовал костные выступы, беловатые полоски на поверхностных листках собственных фасций, соответствующих межмышечным промежуткам.
Точные знания топографии сосудов и фасций Н. И. Пирогов использовал для разработки оригинальных оперативных доступов к сосудам. Таковыми являются доступы к наружной и общей сонным артериям, к язычной артерии и т. д. Каждый конкретный пример перевязки артерии Н. И. Пирогов иллюстрировал двумя-тремя рисунками. На одном из них представлялось положение фасций по отношению к артериям, на другом — отношение к ним мышц, вен, нервов. Необходимо отметить тот факт, что Н. И. Пирогов значительно расширил сведения по описательной и систематической анатомии не только артерий, но и вен, лимфатических сосудов, мышц, суставов и различных топографических образований. Важное место в книге отводится характеристике вариантов строения сосудов. Описаны различные типы ветвления артерий, показаны различия их ангиоархитектоники.
Наследие Н. И. Пирогова в области ангиологии получило свое дальнейшее развитие в трудах научных школ В. Н. Тонкова, Б. А. Долго-Сабурова, В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова.
В книге Н. И. Пирогова «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» наиболее ярко прослеживается функциональный подход к изучению анатомии.
Так, рассматривая волокнистые и синовиальные образования кисти (фиброзные и синовиальные влагалища), автор обращает внимание на их функциональное назначение. Он считает, что роль волокнистых образований сводится к тому, чтобы удерживать мышцы в определенном положении и содействовать укреплению скелета. Роль синовиальных образований заключается в том, чтобы уменьшать трение посредством слизисто-маслянистой влаги.
В мышечной системе, по мнению Н. И. Пирогова, следует выделять соединительнотканный скелет и собственно мышцы. Соединительнотканный скелет состоит из стромы и волокнистых мешков (фасций), соединенных с костями.
Мышцы представлены либо содействующими, либо противодействующими группами мышечных волокон. Это совершенно правильные рассуждения. Н. И. Пирогов выявил определенную закономерность во взаимоотношениях нервов и мышц. В частности, он указывал, что мышцы, имеющие несколько пучков, получают соответствующее количество нервов. Прободающие нервы дают ветви к мышцам, через которые они проходят. По Н. И. Пирогову, главный источник движущей силы в мышце — входящий в нее двигательный нерв.
Исходя из принципа единства и взаимосвязи органов и тканей, Н. И. Пирогов во всех своих работах значительное место отводил нервной системе. Показателен тот факт, что знаменитый атлас Н. И. Пирогова «Анатомическое изображение наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела...», состоящий из 22 таблиц-гравюр, изготовленных с препаратов, выполненных автором, начинается с изложения анатомии центральной нервной системы. 10 таблиц из 22-х посвящены головному и спинному мозгу. Из них 6 таблиц отражают строение головного мозга, на 7-й таблице изображены нервы шеи и груди, на 8-й — нервы головы и шеи,
а также мозговые оболочки, на 9-й — нервы заднего средостения и на 18-й — около- и предпозвоночные узлы симпатической нервной системы. К каждой таблице даны разъяснения, характеризующие способ приготовления препарата и его назначение, обозначения и разъяснения как лучше показать конкретное анатомическое образование.
Обращает на себя внимание правильное замечание Н. И. Пирогова о том, что место выхода нервов из мозга прежними анатомами несправедливо называлось их началом. Н. И. Пирогов писал: «Начало этих нервов можно открыть тщательным исследованием их между мозговыми волокнами и пучками».
Большой интерес представляет атлас с пояснительным текстом к рисункам «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела (анатомия описательно-физиологическая и патологическая) 1843-1848 гг.» Этот труд был задуман в виде отдельных тетрадей с рисунками в естественную величину с препаратов, выполненных самим автором [7]. Однако работа на нем не завершилась. В библиотеке Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) хранятся 48 рисунков таблиц этого издания, которое академик К. М. Бэр назвал «подвигом истинной труженической учености» [9].
Во второй тетради данного труда, посвященной анатомии верхней конечности, Н. И. Пирогов показывает пример тщательности и целенаправленности в исследовании периферической нервной системы. Изображая главные нервные стволы конечности, он с величайшей точностью показывает место начала и окончания чувствительных нервов, анатомические связи нервных стволов. В содержательных пояснениях к рисункам важное место отводится описанию топографии и архитектоники нервов. В разделе «Патологические и хирургические выводы» после подробного заключения о ходе нервов рассматривается комплекс чувствительных и двигательных расстройств в зависимости от уровня травмы. Такое глубокое функционально-клиническое понимание периферической нервной системы обусловлено тем, что Н. И. Пирогов впервые в анатомической практике наблюдал и изучал препараты периферических нервных стволов.
4. Научная разработка ряда морфологических проблем
Наиболее значительны заслуги Н. И. Пирогова в изучении кровеносных сосудов. Интерес к морфологии, физиологии и хирургии сосудов красной нитью проходит через все его творчество. Уже из названия докторской диссертации «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» чувствуется глобальность мышления и гений Н. И. Пирогова в области ангиологии. Автором избрана поистине революционная для того времени тема исследования. Нужно признать, что она выполнена, как и все, к чему обращался ум Н. И. Пирогова, с особой тщательностью и завершенностью.
В диссертации Н. И. Пирогова большое внимание уделено путям развития и значению коллатерального кровообращения. При изучении коллатерального кровообращения неизбежно возникает вопрос об источниках развития коллатералей и их разновидностях. Н. И. Пирогов впервые показал, что источником коллатералей являются анастомозы. Он различал две разновидности анастомозов: непрямые — с помощью капиллярных сосудов и прямые — посредством взаимного их соединения. К первого рода анастомозам он относит соединения ветвей внутренней грудной и надчревных артерий, поясничных артерий между собой и с задними межреберными артериями, средней крестцовой и подвздошно-поясничной артерий, а также верхней прямокишечной артерии со средней прямокишечной, средней и латеральной крестцовыми артериями. К анастомозам второго рода Н. И. Пирогов относит анастомотические дуги брыжеечных
NUM VJNCTURA AORTAE ABDO-MINALIS Ш ANEURYSM ATE INGUINAL! ADHIBITU FACILE AC TUTUM SIT REMEDIUM?
DISSERTATIO TN AUGUR AIIS OHIRURGICA.
$£•,, IvIH
■Tv- . .' -Л*
<
UT GtRjlDUM
DOCTORIS MEDICINAE
ОВТХКЕЛТ, USFEMCET
листок
: .■ ; ‘x , .
P I R О GOFF.
DORP ATI LIVONORUM.
ТЕ IS J. C. ScHUNM&SNIV'X’YPOGRAl'HI ACABE.W01,
MDCCOrxrrr.
Ш
Титульный лист диссертации Н. И. Пирогова, изданной на латинском языке в 1832 г.
артерий. Особую роль при перевязке брюшной аорты он отводил анастомозам между поясничными артериями и анастомозам между брыжеечными артериями.
Чтобы выяснить роль анастомозов между поясничными артериями, Н. И. Пирогов сделал эксперимент [8]. Сразу же после наложения лигатуры на брюшную аорту он производил прокол аорты иглой ниже места перевязки. При этом через 3 минуты кровь поступала через иглу струей. Затем Н. И. Пирогов накладывал еще одну лигатуру на аорту, ниже места пункции, — кровотечение из аорты продолжалось с прежней силой.
Именно этими экспериментами Н. И. Пирогов показал, что не все участки брюшной аорты равноценны в функциональном отношении при ее перевязке. Данная мысль нашла свое развитие в последующих теоретических и клинических разработках при изучении коллатерального кровообращения в других областях тела.
Н. И. Пирогов доказал, что постепенное стенозирование брюшной аорты легче переносится животными, одномоментное — приводит к смерти. Действительно, примеры клинической практики подтверждают, что и у человека постепенное сужение просвета
;: при штвшжЕ 1машй--Лмсти
... ".1 гЛисШ^Ш
•"|'""-;"-:5г- гч _^8Т
Титульный лист диссертации Н. И. Пирогова, переизданной в 1951 г.
магистрального сосуда медленно растущей опухолью приводит к развитию коллатера-лей, обеспечивающих достаточное кровоснабжение органа.
Н. И. Пирогов первым из ученых обратил внимание на тот факт, что потенциальные возможности сосудистой системы у животных гораздо выше, чем у человека. Кроме того, он доказал и видовые особенности пластичности кровеносного русла у различных экспериментальных животных.
Успех оперативных вмешательств на сосудах Н. И. Пироговым был достигнут благодаря глубоким знаниям анатомии кровеносной системы. В связи с этим он писал: «Перевязка артерий на трупе, на животных и, наконец, на больных вполне убедила меня в том, что отыскание артерий не только тогда может быть произведено с точностью и основательностью, решительно неизбежными при такой важной операции, когда положение и отношение фиброзных влагалищ, замыкающих в себе артерии, вены, нервы и проч., известны хирургу самым точным образом». Огромная заслуга Н. И. Пирогова
в том, что он познал анатомию артериальной и венозной систем не только для себя, но и дал в руки всех хирургов уникальное пособие в виде «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций». Характеристика данного произведения Н. И. Пирогова представлена выше.
В диссертации и ряде других работ Н. И. Пирогов касается вопросов строения стенки и функционального назначения отдельных ее слоев. Так, среднюю оболочку в стенке аорты он назвал желтым слоем, состоящим из волокон, обладающих чрезвычайной ломкостью и упругостью. Внутреннюю оболочку сосуда представлял как серозный слой, обладающий всеми свойствами серозных «перепонок». Естественно, что эти сведения были ошибочными, соответствовавшими уровню знаний того времени, когда еще не было микроскопической техники.
Однако, многие моменты деталей строения стенки артериального сосуда Н. И. Пирогов предсказал правильно. В частности, он точно определил архитектонику и глубину проникновения в стенку аорты нервных структур и собственных сосудов. Он писал: «Нервные веточки вместе с проникающими через наружную оболочку vasa vasorum распределяются преимущественно в желтом слое аорты».
Высказывания Н. И. Пирогова о роли наружной оболочки сосуда — адвентиции с ее vasa vasorum в процессе сращения артериальной стенки с окружающими тканями или в образовании артериального свища представляют интерес и в настоящее время. По этому поводу он указывал: «... я думаю, что в процессе сращения артериальных ран еще недостаточно оценили роль, которую тут играет adventitia. Эта оболочка для жизни артерий то же, что надкостная плева для костей».
Совершенно правильными оказались мысли Н. И. Пирогова о роли адвентициальной оболочки в процессе регенерации поврежденной стенки артерии. Описывая вторичные кровотечения, Н. И. Пирогов подчеркивал, что если адвентициальная оболочка не повреждена, а остальные слои нарушены, то кровотечения может и не быть, и, наоборот, кровотечение может возникнуть, если не вся толща стенки омертвела, а лишь ее наружный слой. «Кровотечение неизбежно, когда омертвевает на большом пространстве и одна adventitia. Пока эта оболочка цела, то и в повреждениях большими снарядами может все дело обойтись хорошо». Приведенный пример из книги свидетельствует о том, что изложенные в трудах мысли Н. И. Пирогов и по сей день являются новыми и побуждают к изучению различных вопросов ангиологии с использованием анатомических (морфологических) методов исследования. Наконец, хотелось бы особо подчеркнуть, что Н. И. Пирогов разработал целый ряд оригинальных оперативных доступов к сосудам. Таковыми являются доступы к наружной и общей подвздошным артериям, к язычной артерии, к общей сонной артерии и другим. Для определения проекции сосудов Николай Иванович использовал костные ткани, края мышц, сухожилия мышц и даже особенности строения собственных фасций. Эти исследования нашли свое дальнейшее развитие в трудах школы профессора В. Н. Шевкуненко.
Своими многоплановыми трудами Н. И. Пирогов внес существенный вклад практически в каждый раздел анатомии. Так, в разделе «система органов опоры и движения» в результате изучения распилов конечностей и тщательно препарированных областей были внесены важные уточнения, касающиеся функциональной анатомии костей, суставов и мышц. В отношении взаимообусловленности рельефа кости и ее функционального назначения Николай Иванович писал «. . . Наружный вид каждой кости есть только осуществленная идея назначения кости» (Пирогов Н. И. 1843-1848).
Пироговский принцип функционального анализа нашел свое развитие в трудах П. Ф. Лесгафта, который доказал, что по формам можно представлять функции орга-
нов и, наоборот, зная «назначение» — функции, можно судить об их форме. Анализируя распилы суставов, Н. И. Пирогов изучил взаимоотношения суставных поверхностей при различных положениях конечностей, при различных движениях. При этом было обращено внимание на состояние вспомогательных элементов суставов (дисков, менисков, внутрисуставных связок, складок и т. д.) и состояние суставной капсулы. Тем самым он установил механизм и законы движения в суставах. Данные Н. И. Пирогова о строении фиброзных и костно-фиброзных футляров и каналов на конечностях, синовиальных влагалищах кисти и стопы входят в золотой фонд анатомических знаний. До исследований Н. И. Пирогова особенности строения и роль фасций, синовиальных влагалищ и клетчаточных пространств оставались не изученными.
Не остались без внимания в трудах Н. И. Пирогова и вопросы анатомии нервной системы. В опубликованных атласах освещается анатомия соматической нервной системы, приводятся отдельные сведения по анатомии вегетативной нервной системы. Разрабатывая доступы к сосудам, Николай Иванович изучал и топографию нервных стволов, описывал ход нервов и доступы к ним. Так, ему удалось проследить взаимоотношения соматических нервов и различных групп мышц, в отдельных случаях исследовать внутримышечную архитектонику нервов.
Метод распилов замороженных трупов и отдельных частей тела позволил Н. И. Пирогову произвести точную оценку топографо-анатомических отношений в ЦНС. Следует отметить, что в период анатомической деятельности Н. И. Пирогова не существовало бальзамирующих растворов, позволяющих хорошо фиксировать головной мозг. Поэтому для изучения топографии серого и белого вещества мозга, определения локализации отдельных его структур (базальных ганглиев, извилин и т. д.), уточнения размеров формы и местоположения желудочков мозга метод распилов и последующие зарисовки препаратов в натуральную величину были весьма современными и информативными.
Особый интерес представляет проведенные Н. И. Пироговым исследования оболочек мозга и межоболочечных пространств. Точные анатомические сведения в этой области позволили Н. И. Пирогову пойти дальше и впервые применить введение обезболивающего вещества (эфира) в эпидуральное пространство. Сейчас в невропатологии и хирургии используются диагностические спинномозговые и вентрикулярные пункции, перидуральная и субдуральная анестезия. Однако, мы должны отдать дань должному и признать, что приоритет в этой области целиком и полностью принадлежит Н. И. Пирогову.
До Н. И. Пирогова анатомия ЦНС исследовалась в большинстве случаев односторонне, по частям. Н. И. Пирогов впервые разрешил проблему изучения важных в практическом отношении анатомических структур мозга в естественном положении и взаимосвязи отдельных его частей. Изучение распилов замороженного мозга в трех плоскостях позволило уточнить топологию базальных ганглиев, мозолистого тела, свода и дать пространственное представление о желудочковой системе. Следует признать, что изучение срезов мозга (секция мозга) до сих пор остается одним из ведущих в изучении нейроморфологии.
Важный вклад сделал Н. И. Пирогов в понимание вопросов иннервации мышц. Он показал, что мышцы, имеющие сходную функцию, получают ветви от одного и того же нерва, а мышцы, противоположные по функции, иннервируются разными нервами. Как указывает автор: «... Содействующие мускулы получают ветви от общего нерва, а противодействующие всегда от разных». Впоследствии это направление научных исследований было развито в теорию филогенетической общности нервов, разработкой которой занималась школа В. Н. Шевкуненко.
Особого внимания заслуживают полученные Н. И. Пироговым данные о зависимости между формой, функцией мышцы и ее иннервацией. Ему удалось установить ряд закономерностей. Например, широкие мышцы получают несколько нервных ветвей из одного или нескольких нервов; мышцы, разделяющиеся на несколько головок, получают нервные ветви для каждой из них; прободающие нервы всегда отдают ветви к мышце, которую они прободают; нервные ветви входят в мышцу под острым углом со стороны ближайшей к оси мышцы. Н. И. Пирогов подчеркивал, что движущей силой мышечной системы является входящий в ее существо двигательный нерв.
В целом, исследования Н. И. Пирогова в области нейроморфологии являются ценнейшим вкладом в развитие всех наук, занимающихся изучением нервной системы (нормальной и патологической анатомии, нервных болезней, нейрохирургии и т. д.).
В заключении хотелось бы подчеркнуть, что имя Н. И. Пирогова — величайшего уче-ного-анатома занимает в истории отечественной морфологии и медицины одно из ведущих мест. Огромное значение имеет научное наследие Николая Ивановича Пирогова в анатомии, применившего новые оригинальные методы анатомических исследований, внесшего целый ряд поправок в существовавшие до него представления о строении человеческого тела, создавшего уникальные анатомические атласы, поставившего на научную основу проблему коллатерального кровообращения.
А. П. Крымов писал: «Н. И. Пирогов, являясь основоположником научной хирургии, впервые подвел анатомический базис под хирургические операции. Каждая хирургическая операция проводилась после тщательного изучения анатомии в этой области, где предполагалось вмешательство». Нельзя не привести по этому поводу слова С. Н. Де-лицина: «Современному поколению врачей, прошедшему солидную школу анатомии в благоустроенных анатомических институтах, трудно представить себе, что во время Пирогова анатомического института вовсе не существовало, что нужно было созидать его, выписывать для него директора из-за границы. Да и о самой анатомии весьма распространено было мнение, что она есть только азбука медицины, изучив которую, можно без особого вреда и забыть, а впоследствии, при операциях, руководствоваться правилом: режь, где мягко, пили, где кость, а где брызжет кровь — перевязывай». Такое пренебрежительное отношение к знанию строения человеческого тела во время Н. И. Пирогова было широко распространено, особенно за границей. В связи с этим, Н. И. Пирогов как ученый остро чувствовал ошибочность указанных положений, и возможность их исправления видел только в глубоком «своеручном» изучении анатомии каждым врачом [1].
Пытливый ум ученого искал морфологические экспериментальные обоснования патологических состояний, в то же время, он стремился апробировать в клинике положения, проверенные на трупе и в эксперименте. Такой комплексный подход к разрешению поставленных вопросов, стремление использовать оригинальные, но вместе с тем адекватные методики исследования, необычайно широкий кругозор и выдающаяся работоспособность позволяют говорить о том, что Н. И. Пирогов — это «талант первой величины, признанный европейский авторитет, единственный по тому времени и по своей мощи недосягаемый ни одному из своих современников не только на своей Родине, но без преувеличения и в Европе» [3]. Кратко, но достаточно емко и полно оценил вклад Н. И. Пирогова С. М. Спиров: «Н. И. Пирогов обогатил сокровищницу знания своим методом анатомического исследования и сделанными открытиями и высоко поднял престиж отечественной науки» [10].
1. Будко А. Н., Шабунин А. В. История медицины Санкт-Петербурга. СПб.: ВММ МО РФ, 2003. 223 с.
2. Буравцов В. И. и др. Николай Иванович Пирогов в усадьбе Вишня. СПб.: ВМедА, 2000. 16 с.
3. Бурденко Н. Н. К исторической характеристике академической деятельности Н. И. Пирогова // Хирургия, 1937. №2. С. 3-16.
4. Пирогов Н. И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. СПб., 1854.
5. Пирогов Н. И. Избранные педагогические сочинения. Москва, изд. Академии Пед. наук РСФСР, 1953. С. 344.
6. Пирогов Н. И. Замечание на отчеты морских учебных заведений // Собр. соч. Т. I. Киев, 1910: изд-во Пироговского Товарищества. С. 158.
7. Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. СПб., 1843-1848.
8. Пирогов Н. И. Является ли перевязка аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством. Л.: Медгиз, 1951. С. 5-47.
9. Самойлов В. О. История российской медицины. М.: Эпидавр, 1997. 199 с.
10. Спиров С. М. Пирогов и его метод анатомического исследования // Врачебное дело. 1950. №2. С. 12.
11. Таренецкий А. И. Кафедра и музей нормальной анатомии при Императорской Военно-медицинской (бывшей — Медико-хирургической) академии в Санкт-Петербурге за 100 лет. СПб.: 1895. 343 с.
Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.
