CC BY
99
УДК 371.3 ББК 74.5
МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ Н.И. ПИРОГОВА НА ТРУПНОМ МАТЕРИАЛЕ
СУПТЕЛЛО А.А., ВЕРШКОВА Н.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
В данной работе проведено изучение вклада в историю медицины великого русского ученого-открывателя, хирурга-новатора и талантливого педагога, организатора здравоохранения, создателя топографической (хирургической) анатомии Николая Ивановича Пирогова. А именно -исследование его методов обучения на трупном материале, охвативших широкий круг важнейших вопросов клинической и теоретической медицины, патологии, патологической анатомии, ставших прародителем и фундаментом для развития современных направлений исследования человеческого тела.
Ключевые слова: Пирогов Н.И., ледяная анатомия, анатомическая скульптура, фасции, трупный материал, оперативная хирургия, анатомический институт.
Актуальность. Тысячи лет ответственные и переживающие за своих пациентов врачи стремились обладать видением очага болезни еще до начала лечения, однако это зависело исключительно от практического опыта и воображения конкретного специалиста.
Вплоть до XIX века ученые мужи предпочитали скорее простые рисунки, нежели точные чертежи распилов. Принципиально изменил отношение к топографической анатомии, можно сказать, стал ее создателем Николай Иванович Пирогов.
В тридцатые года девятнадцатого века, которые выпали на время обучения Пирогова в Московском университете деятели медицины России и зарубежья не придавали высокого значения знанию анатомии. Учащиеся медицинских университетов не обучались в анатомических театрах, студентов не привлекали к операциям и не посвящали в техники их проведения. За те годы Пирогов, как после писал он сам, не произвел ни одной операции - ни на живом человеке, ни на трупе. А уже оперирующие хирурги имели практику приглашения анатомов на операции, чтобы справляться у них о прохождения в области вмешательства тех или иных сосудисто-нервных пучков. Подобное положение дел представало абсурдным и, поставив цель быть хирургом, Пирогов уже знал, что путь к этому лежит через знание строения человеческого тела и анатомии в целом, что делает возможным верную постановку диагноза и точное и быстрое проведение операций без посторонних
консультаций. Ежедневно много часов в день Пирогов проводил в анатомическом театре, где подробно изучал анатомию на трупах, посвящал многие часы опытам на животных, знакомству с последними достижениями через изучение литературы. "Нет медицины без хирургии и нет хирургии без анатомии", - этой фразой еще юный Пирогов определил анатомо-физиологическое направление всей своей будущей научной работы. В Пирогове сочетались редкие таланты ученого-теоретика и врача-практика. Основой научного подхода в хирургии он считал эксперименты на животных, на трупном материале, которые должны предшествовать применению новых приемов и техник оперативных вмешательств на пациентах. Как следствие, и его докторская диссертация 1832 года, посвященная хирургии брюшной аорты, и более поздние работы, например, о перерезке ахиллова сухожилия и многие другие исследования, тоже носили экспериментально-физиологический характер [2, 3, 5].
С первых своих шагов в качестве преподавателя Пирогов обсуждал со своими студентами состояние больного, призывал их высказывать свое мнение и свои впечатления, чем ему удавалось развивать в слушателях клиническое мышление. На обходе он требовал от каждого студента подробно исследовать больного, чем подчеркивал необходимость развития практических навыков. Преподавая оперативную хирургию, Пирогов требовал от студентов проговаривать последовательно
рассекаемые в процессе операции анатомические слои. Такой подход помогал студентам в усвоении топографии области и учил их правильно ориентироваться в ране, осознанно отыскивать те или иные анатомические образования при проведении оперативных вмешательств.
В 1846 году конференция медицинской академии приняла решение о создании в качестве опыта при академии анатомического института и назначила Пирогова его директором. Пирогов предполагал тесным образом сочетать практические знания студентов и врачей по оперативной хирургии на трупах с изучением хирургической и патологической анатомии. По инициативе ученого был создан анатомический музей, который благодаря наглядности препаратов облегчал студентам усвоение материала при изучении анатомии хирургической и топографической, а также давал слушателям возможность заниматься научными и экспериментальными исследования [6].
Пирогов не останавливался на достигнутых познаниях в области строения тела и во время эпидемии холеры в 1848 году вскрыл за шесть недель более восьмисот трупов умерших от недуга. Это позволило ему еще более углубить свои знания в анатомии и наблюдать и описать изменения, происходящие организме при данном заболевании, На основе этой работы в 1849 году Пирогов издал "Патологическую анатомию азиатской холеры" с атласом. Еще одна Демидовская премия была присуждена Пирогову Н.И. в 1851 году за этот труд [1, 5].
За время своей научно-исследовательской деятельности для изучения органов и тканей на трупах Пироговым Н.И. предложены следующие методы:
1. Метод анатомических ориентиров на основе учения о фасциях. Предшественники Пирогова не придавали большого значения наличию фасций. Эти тончайшие пластинки наблюдались хирургами при операциях или при вскрытии трупов, однако не представляли для ученого мира практического значения. Николай Пирогов же не оставил их без внимания. Изначально он ставит целью выяснить ход, направление, положение каждой фасциальной оболочки. Эта работа позволила ученому-хирургу перейти от частного к общему и вывести определенные анатомические закономерности расположения этих пластинок относительно проходящих в той или иной
области пучков артерий, вен и нервов, благодаря чему удалось сформулировать три важнейших закона построения сосудистых влагалищ. На основе этого труда было создано учение о фасциях, согласно которому эти мышечные футляры, представляющие собой "мягкий скелет" мышц, придают дополнительную опору отдельным мышцам и их группам [7, 8, 10, 11]. Пирогов утверждал, что они играют большую роль в ограничении и распространении гнойно-воспалительных процессов, а так же они могу служить практическим целям и представать в глазах знающего хирурга качестве ориентиров, способствующих отысканию анатомических образований. Как, например, белая линия предплечья, по Пирогову, позволяет обнаружить лучевую артерию. Эти открытия были включены в работу хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. "С какою точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением этих фиброзных пластинок! -пишет Пирогов, - Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени" [14].
2. Метод послойной препаровки области, начиная с кожных покровов. В 1843-1848 годах Пироговым был издан "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая". В полном объеме труд не увидел свет, вышли только двенадцать выпусков, в которых было представлено послойное рассмотрение областей верхних и нижних конечностей (среди нижних -только голень и стопа). Пирогов последовательно слой за слоем рассматривает строение конечностей, давая каждому анатомическому образованию практическую оценку. Он подробно рассматривает фасциальные и синовиальные влагалища и межфасциальные пространства. В дальнейшем по мере развития практической хирургии при помощи метода, описанного в прикладной анатомии Пирогова, учениками великого ученого с помощью послойного рассечения и рассмотрения тканей были изучены все области тела [4]. Однако сам Пирогов считал этот способ несовершенным, поскольку при рассечении части ткани и органы отходили друг от друга, меняя свой первоначальный вид.
3. Метод "ледяной анатомии", включающий распилы замороженных трупов или отдельных
частей тела в трех перпендикулярных друг по отношению к другу направлениях, с последующим отображением соотношения тканей на рисунке. Исключение смещения тканей и органов при препаровке придает новизну и новаторство данному методу и создает возможность их изучения в естественном положении.
4. Метод " анатомической скульптуры", применявшийся для изучения объемных соотношений органов. Назван так, потому что на замороженном трупе, словно мраморе, иссекались с помощью долота и молотка затвердевшие ткани, обнажая при этом изучаемый орган, фиксированный в естественном положении. Для воспроизведения этого самого естественного положения и уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь жидкостью, а кишки накачивал воздухом.
Применяя методы заморозки, Пирогов ставил целью изучить взаимное положение анатомических структур, органов как в норме, так и при заболеваниях. Для этого перед резким охлаждением трупов ученый воспроизводил патологический процесс, например, вводил жидкость в брюшную или плевральную полость, что позволяло наблюдать изменение расположение брюшных органов при асците или смещение органов средостения при плеврите [9]. Как известно, при различных движениях части тела меняют свое взаимное положение, для тщательного исследования этого явления, на мороз помещали или изогнутые, или растянутые, или отведенные или вывихнутые, или сломанные в различных участках части тела с последующим послойным рассечение в нескольких плоскостях. На идею получения уникального анатомического материала, сохраняющего свою изначальную форму благодаря заморозке и представляющего наиточнейшим образом положение и взаимное отношение органов и тканей, Николая Ивановича навел вид замороженных и рассеченных свиных туш, которые тот наблюдал расставленными зимою на Сенной площади. Так в глазах ученого зрелище, представляющееся ежедневно тысячам людей, приобрело особое значение [14].
Осуществляя свой замысел, Пирогов Н.И. быстро замораживал человеческие тела при температуре -18 °С, после чего проводил множественные распилы в трех
взаимоперпендикулярных плоскостях. Распилы выполнялись механической пилой,
напоминающей ту, которой столяры рассекали дерево на тончайшие пластины. Каждый участок замороженного тела разделялся на множество параллельных дисков - в поперечном, продольном, косом и переднезаднем направлении, толщиной 1", Н", а так как 1" -один французский дюйм - равен 2 см, то по метрической системе эти диски были 2 см, 1 см и 0,5 см. После этого разлинованная на мельчайшие квадраты бумага или разлинованное стекло прикладывались к срезам таким образом, чтобы плоскости совершенно совпали, и были заметны просвечивающие части. Это позволяло получать изображения контуров тканей и с высокой точностью перерисовывать их на бумагу. В такой технике были получены изображения органов, областей тела, соответствующие их естественному положению. А для лучшего рассмотрения всевозможных изгибов, перегородок и границ, глубоко расположенных органов, к примеру, складок плевры, брюшины, сальников, клапанов сердца и других образований, серозная жидкость или замерзшая кровь обрабатывались теплой водой, благодаря чему легко удалялись без повреждения окружающих тканей. Слои, соединенные холодом, постепенно
раздвигались, а оставшиеся кусочки льда аккуратно удалялись анатомическими пинцетами. Границы серозных оболочек, лишенные внутренностей, на рисунках обозначались тремя линиями, из которых средняя являла собой серозную полость, остальные две - париетальную и висцеральную пластинки [4]. Современники этого открытия отмечали, что Пирогов самоотверженно трудился над замороженными трупами и в дневные и в ночные часы, боясь порчи препаратов. Нередко его повозку видели возле анатомического здания академии. Он работал в своем маленьком кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию частей среза [14].
При проведении распилов Пирогов Н.И. ставил цель:
• отобразить полости, включающие органы, их вид и форму, расположение и границы;
• исследовать взаимное расположение и устройство промежуточного, продолговатого мозга, ганглиев и желудочков мозга;
• продемонстрировать в подлинном виде положение органов, направление, границы и изгибы каналов, пазух и ямок;
• исследовать ряды и слои основных мышц, пучки сосудов и нервов [12].
Весь труд, связанный с работой в замороженными телами Пирогов воплотил в "Топографической анатомии,
иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях". Издание выходило отдельными выпусками с комментариями на латыни и подробным описанием всех анатомических элементов, их обозначением на детально проработанных рисунках, также в труде содержались таблицы, общий обзор каждой области как в нормальном, так и в измененном при патологии состоянии с
патологоанатомическими заключениями.
Первый том описывал распилы головы, шеи и позвоночника. Второй том посвящен описанию поперечных распилов грудной клетки, в третьем представлены поперечные распилы живота, мужского и женского таза, в четвертом -распилы верхних и нижних конечностей и их суставов в трех направлениях. Стоит отметить, что сам Пирогов считал, что отдельные диски тела без прилегающих к нему соседних не дают точного знания о топографии органов, однако совокупность срезов, расположенных последовательно так, как они рассекались, дает представление о расположении, соединении, внешнем виде частей и областей тела [12]. Таким образом, составилось систематическое изложение разрезов всех частей тела, содержащее до 240 таблиц, изображающих более 1000 разрезов, полученных с натуры в их естественном положении и размере [4].
Николай Иванович так отзывался работе: " Вышли превосходные препараты,
чрезвычайно, поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение
изменяется до крайности. Я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я" [14].
Выводы. Изучая рисунки, выполненные Пироговым Н.И. с позиции отображения областей человеческого тела на осевых, фронтальных и сагитальных спилах, и сравнивая их с изображениями, получаемыми сегодня с помощью современных методов лучевой визуализации, и получивших ныне признание и широкое распространение в хирургии (рентгеновские снимки, ультра-звуковые изображения, магнитно-резонансная
томография, компьютерная томография), мы наблюдаем их удивительное сходство. Вышеперечисленные методы позволяют нам визуализировать патологический очаг, дают его изображение в высоком качестве, помогают изучить его топографо-анатомические соотношения с окружающими тканями, количественно оценивать размеры объекта, структуру, объем и фиксировать получаемое изображение для последующего детального анализа. Это лишний раз приводит нас к мысли о том, что пироговские методы обучения врачей нормальной и патологической анатомии на трупном материале были на тот момент чрезвычайно актуальными, наиболее востребованными и единственно верными, а так же Пирогов предвосхитил появление спустя полтора века новейших методов исследований и диагностики [12].
Работа над "Ледяной анатомией" и издание этого труда, внедрение и распространение вышеперечисленных методов обучения на трупном материале является величайшим научным и гражданским подвигом, равных которому не было в истории медицинской науки, ведь это принципиально поменяло подход и отношение врачей к топографии органов и тканей. Школой Николая Ивановича Пирогова стала вся русская хирургия, а не только группа врачей, имевшая счастье считать себя непосредственно его учениками. Он и теперь продолжает быть учителем многих тысяч хирургов [13, 15].
Список литературы
1. Белов Д.В. Роль С. Ф. Хотовицкого в изучении холеры в России /Д.В. Белов, И.В. Красильникова, Е.С. Матвеева и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - №3 (14), Т. 1. - с. 6-7
2. Джавадова П.А. Отработка техники наложения двунаправленного проксимального анастомоза с аортой в условиях учебной операционной /П.А. Джавадова, Ю.К. Белова, Д.В. Белов и др. //Непрерывное медицинское образование и наука. - 2018. - т. 13 №2. - с. 29-31
3. Емельянов В.А. Отработка сухожильного шва на кафедре анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России / В.А. Емельянов, А.С. Шуляковская // Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине ". - Махачкала, 2018. - с. 45-46
4. Кульчицкий К.И. Пирогов - основоположник топографической (прикладной) анатомии / К.И Кульчицкий, П.А. Кланца, Г.С. Собчук//Клиническая хирургия. - 1981. - №11. - С. 73-76.
5. Мирский М.Б. История медицины и хирургии /М.Б. Мирский. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 307-329.
6. Могилевский Б.Л. Жизнь Пирогова / Б.Л. Могилевский. - Москва: Издательство Детской литературы, 1952. - С. 135139.
7. Оперативная хирургия: учебное пособие по мануальным навыкам / под ред.: А.А. Воробьева, И.И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 688 с.
8. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. - Москва: АОЗТ Литера, 1996. - С. 48-51.
9. Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 7-16.
10. Топографиялык анатомия мен оперативтiк хирургия: окулык: 2 томдык / И.И. Каган, И.Д. Кирпатовскйдiп редакциялык баскаруымен; жуапты редакторы К.К. Кайырбекова; жалпы редакциясын баскарган Н.Н. Наурызов. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -1 том. - 512 с.
11. Топографиялык анатомия мен оперативтiк хирургия: окулык: 2 томдык / И.И. Каган, И.Д. Кирпатовскйдiп редакциялык баскаруымен; жуапты редакторы К.К. Кайырбекова; жалпы редакциясын баскарган Н.Н. Наурызов. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -1 том. - 658 с.
12. Шевченко Ю.Л. "Ледяная анатомия" Н.И. Пирогова - прообраз современных лучевых изображений / Ю.Л. Шевченко, В.М. Китаев // "Хирургия", Журнал им. Н.И. Пирогова. - Москва: МЕДИА СФЕРА, 2010. - С. 4-8.
13. Шпота Р.А. Применение различных видов тестирования для проверки знаний студентов на кафедре анатомии и оперативной хирургии / Р.А. Шпота // Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине". - Махачкала, 2018. - с. 118-119
14. Штрайх С.Я. Н.И. Пирогов / С.Я. Штрайх. - Москва: Журнально-газетное объединение, 1933. - С. 80-96.
15. Шуляковская А.С. Совершенствование подготовки медицинских кадров в условиях ФГОС третьего поколения на кафедре анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России / А.С. Шуляковская // Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине". - Махачкала, 2018. - с. 121-123
METHODS OF ANATOMICAL RESEARCH USING CADAVERS BY NIKOLAY PIROGOV
SUPTELLO A.A., VERSHKOVA N. V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
This study describes the results of analysis of contribution in medecine history of prominent Russian scientist, medical doctor, pedagogue, creator of Topographical anatomy of the human body Nikolay Ivanovich Pirogov. In particular, research of his methods of anatomical research using cadavers, that covers wide range of important issues of clinical and theoretical medicine, pathology, pathological anatomy. These learning methods became fundamental for modern ways of a research of a human body.
Keywords: Nikolay Ivanovich Pirogov, ice anatomy, anatomical sculpture, fascia, cadavers, operative surgery, anatomical institute.
