CC BY
656
Н.И.Пирогов - основоположник хирургической анатомии. «Ледяная анатомия» и компьютерная томография
Н.Н.Володин1, В.Г.Владимиров2, А.Н.Андрейцев2
1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва (ректор - акад. РАМН, проф. Н.Н.Володин);
2Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, Москва (зав. кафедрой - проф. В.Г.Владимиров)
В отечественной науке Н.И.Пирогову принадлежит организационное оформление и конкретное выражение анатомо-физиологического направления в медицине. Созданием Анатомического института Н.И.Пирогов стремился достичь нескольких целей: 1) добиться тесного сочетания практических занятий студентов и врачей по оперативной хирургии на трупах с прикладным изучением хирургической и патологической анатомии; 2) организовать для наглядности преподавания и облегчения усвоения предмета анатомический музей; 3) проводить экспериментальные анатомические и физиологические исследования; 4) готовить преподавателей и прозекторов для академии и других учебных заведений России. Н.И.Пирогов первым в мире в анатомических исследованиях применил методы «ледяной анатомии», которые способны породить у специалистов совершенно новые взгляды на взаимное соотношение органов. Актуальность анатомических работ Н.И.Пирогова и их связь с растущими запросами клинической медицины, особенно хирургии, оригинальность научного замысла и методических подходов - все это ставит его далеко впереди не только топографо-анатомов XIX века, но и некоторых современных исследователей.
Ключевые слова: Н.И.Пирогов, история анатомии, хирургическая анатомия, топографическая анатомия, метод «ледяной анатомии», создание Анатомического института
N.I.Pirogov - the founder of surgical anatomy. «Ice anatomy» and computed tomography
N.N.Volodin1, V.G.Vladimirov2, A.N.Andreytsev2
1N.I.Pirogov Russian State Medical University, Moscow (Rector - Acad. of RAMS, Prof. N.N.Volodin); 2N.I.Pirogov Russian State Medical University,
Department of Operative Surgery and Topographical Anatomy, Moscow (Head of the Department - Prof. V.G.Vladimirov)
In the science of our country N.I.Pirogov institutionalized and concretized expression of anatomical and physiological trends in medicine. The main aims of creation of the Institute of Anatomy by N.I.Pirogov were: 1) to make a combination of practical training of students and physicians in operative surgery on the corpses and the applied study of surgical and pathologic anatomy; 2) to create anatomical museum for clearness of teaching and for facilitation of studying the subject; 3) to conduct experimental anatomical and physiological research; 4) to train teachers and dissectors for the Academy and other educational institutions of Russia. N.I.Pirogov was the first in the world who used in anatomical studies «ice anatomy» methods, which could give completely new professional views on the relative ratio of organs. Relevance of anatomical works of N.I.Pirogov and their relationship with the increasing demands of clinical medicine, especially surgery, the originality of scientific ideas and methodological approaches - all this puts him far ahead of not only topographoanatomists of XIX century, but of some modern researchers.
Key words: N.I.Pirogov, the history of anatomy, surgical anatomy, topographical anatomy, «ice anatomy» method, creation of the Institute of Anatomy
Н.И.ПИРОГОВ - УЧЕНЫЙ, ОПЕРЕДИВШИЙ СВОЕ ВРЕМЯ
Для корреспонденции:
Владимиров Владимир Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-4555
Статья поступила 12.02.2010 г., принята к печати 26.95.2010 г.
Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.
Е.О.Мухин
Николай Иванович Пирогов приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой намети-
лись ростки новых направлений: эволюционное, функциональное, прикладное. Анатомическое образование Н.И.Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины.
В основу анатомо-физиологического направления в хирургии Н.И.Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их физиологическое и клиническое осмысление в историческом аспекте.
Великолепное знание анатомии давалось Н.И.Пирогову путем напряженного труда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого Н.И.Пирогов черпал знания о строении человеческого тела.
По Н.И.Пирогову в понятии «хирург-анатом» одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Николай Иванович отмечает: «Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами..., не годится для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности». Элементы топографии имели место и до Н.И.Пирогова в трудах П.А.Загорского и его учеников, особенно в работах И.В.Буяльского. Однако все они были посвящены описанию отдельных операций, последовательности хирургических манипуляций при грыжесечении, камнедроблении, перевязке крупных кровеносных сосудов. Это давало право Н.И.Пирогову высказать критическую оценку «Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий» И.В.Буяльского (1828 г.): «Бросьте взгляд на знаменитые изображения Буяльского, и Вам будет трудно понять цель сочинителя: - вы увидите, например, что на таблице 6-й, которая объясняет перевязку подключичной артерии, сочинитель удалил ключицу; этим самым он лишил эту область одной из главнейших границ, проведенных самою природою, и совершенно отнял возможность <судить>, во-первых - об относительном положении артерий и нервов к этой кости (которая, как известно, служит главною руководительницею при операции), а во-вторых, о расстояниях расположенных частей одна от другой» (предисловие к «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций»). И.В.Буяльскому, находившемуся в зените славы, удостоенному за «Анатомо-хирургические таблицы...» бриллиантового перстня от императора, столь редкая, пусть даже конструктивная критика, вряд ли пришлась по душе. В отношении значимости анатомо-экспериментальных исследований Н.И.Пирогов пишет: «Мой первый авторский труд, докторская диссертация, был основан единственно на анатомических исследованиях и вивисекциях над животным. По новости метода исследования она не осталась незамеченной и была переведена на немецкий язык в знаменитом тогда хирургическом
журнале Грефе и Вальтера. Мои анатомо-хирургические труды были изданы, когда в Германии только один Лангенбек-старший был анатомом и хирургом вместе.».
Д.Н.Лубоцкий, переводивший с латинского языка диссертацию Н.И.Пирогова, так оценивает ее достоинства: «Мы должны признать диссертацию Пирогова о перевязке брюшной аорты классическим произведением. Блестяще выполненная, она является образцом необычайной последовательности изложения и логичности выводов, поражающих своей убедительностью. Описанная в диссертации картина расстройства кровообращения, вызванная перевязкой брюшной аорты, является непревзойдённой; она может быть успешно использована для преподавания патологической физиологии».
21 октября 1844 г. Н.И.Пирогов вместе с профессором К.К.Зейдлицем и академиком К.М.Бэром перед Конференцией медико-хирургической академии ставят вопрос о необходимости организации Анатомического института. В проекте устава (29 января 1845 г.) института Н.И.Пирогов указывает назначение этого учреждения: «Доставить учащимся в здешней академии сколько можно более средств к практическому изучению анатомии и к самостоятельному образованию в различных частях этой науки (в анатомии физиологической, хирургической и сравнительной) и экспериментальной физиологии».
В 1846 г. во время визита в Вену Н.И.Пирогов обсуждал вопрос об организации анатомического института в Медико-хирургической академии с Йозефом Гиртлем.
Й.Гиртль поддержал идею Н.И.Пирогова и рекомендовал ему в качестве прозектора чешского анатома Грубера, нашедшего в России вторую родину.
В январе 1846 г., в самые тяжелые дни отчаяния (25 января умерла жена Н.И.Пирогова - Е.Д.Березина), был утвержден проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института.
После реализации мечты Н.И. Пирогов писал: «Несмотря на то, что я ...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других».
Н.И.Пирогов как «управляющий анатомическими работами» в созданном им институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. В 1852 г., когда истек 5-летний срок существования Анатомического института, противники потребовали его закрытия. Н.И.Пирогов своей деятельностью и научными работами учеников доказал необходимость сохранения этого учреждения: «Пусть же другое учебное заведение укажет нам более благоприятные результаты -сказал он, обращаясь к Конференции медико-хирургической академии в присутствии военного министра,- и я охотно соглашусь, что наши действия при Анатомическом институте не оправдали цели и пользы, которую правительство и академия ожидали от его основания. Покуда же я считаю себя вправе
остаться при убеждении, что сделали все, что могли, для пользы заведения». Н.И.Пирогова поддержали профессора А.А.Китер, Н.Ф.Здекауэр, Н.В.Экк, а также академик П.А.Дубовицкий (впоследствии Петр Александрович Дубовицкий стал президентом Санкт-Петербургской Императорской медико-хирургической академии).
Анатомический институт был сохранен и позже стал частью Медико-хирургической академии.
Н.И.Пирогова в течение всей научной и практической деятельности интересовали вопросы физиологии и патологии кровообращения. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения. В дальнейшем ангиологии Н.И.Пирогов посвящает работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в которой писал: «Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения».
«Anatomía chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum» («Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций») - один из выдающихся научных трудов Н.И.Пирогова дерптского периода, открывший новые пути в развитии хирургии. В 1837 г. он был опубликован на латин-
ХИРУРГИ 41ÍÍ1JÍ1 и АНАТОМ1Я
Al:-T г: riil.K.IM.IVÍ, £TOOJaiJ-|. irx. ш i l г 11 п 11 li u i mnr i man
í" н ч i в i «ip
Jfn кпппп Л nfii.ij ó Hiil .
■li Hihi II .F1IJ- ■ ЛЛ1 .HIF i . ' iryiBj««.. ■ I|bb iubil Ubi и ■■■ ■■ U ■■■ r ■ ■ InhiriN Ц||Рк-Л|ГГ«1*Ч1"М Цмчпа m H- ILai>run-B I iiiuir lltiSi
\ ......■ ч ь .. . ri*M I ■ JIII j 11_■ ив i 'rinii Báal ■ i ■ ■■■ и i. 1 ■■ i i--■
11 . ...а,, . ■ , Llu игл ■ f|üi ни! ul i . 1 ■■■ ■ I luirj L káiJhllhá.
'lili I ■ Úi ...............UftliPiTriFhl ik ilriüH lll»*» MHm
ГЧ1ВИ1Н HMnit * 1'Г- ч
ujvinl-ift rú xfjbvfahhflu4h -
Ш l.ll^l-JHA,
................................II Ul ^h bUBIIIIUB hl._ipn4l
I I и РГЬ.
I нИ4
Рис. 1. Титульный лист «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций». СПб. 1854.
ском языке. Вскоре эта работа была переведена на другие европейские языки, включая русский.
По поручению Академии наук «Хирургическую анатомию артериальных стволов и фасций» рецензировали академики П.А.Загорский, К.М.Бэр и Ф.Ф.Бранд. В 1840 г. за эту работу Н.И.Пирогов был удостоен половинной Демидовской премии Российской Академии наук - одной из самых почетных научных наград. Следует отметить, что признанные научные исследования великого хирурга были отмечены тремя полными и одной половинной Демидовскими премиями ((полная Демидовская премия Академии наук - 5.000 тысяч рублей ассигнациями (1428 рублей серебром); половинная -2.500 рублей (714 рублей серебром)).
Ни один ученый, за все время их существования, не удостаивался таких почетных наград. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» переиздавалась в 1854 г. (перевод Я.Блейхмана) (рис. 1), в 1861 г. (профессор Ю.К.Шимановский), в 1881 г. (профессор С.П.Коломнин; переиздание было неудачным).
Вместе с тем, это не значит, что до Н.И.Пирогова никто не изучал фасций. Николай Иванович сам называет своих предшественников: Дезо и Беклар (Франция), Чезельден и Купер (Англия), Скарпа (Италия). Однако данное обстоятельство ни в коей мере не умаляет научных заслуг Н.И.Пирогова в этой области. К выходу «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Николая Ивановича учение о фасциях было разработано крайне слабо; например, в «Анатомии Гемпеля» (перевод профессора П.А.Нарановича, 6-е издание 1837 г.) указываются в общих чертах только две фасции: широкая фасция бедра и поперечная фасция. Нечетко, путая с соединительнотканными прослойками, описывает фасции Вельпо; неверно их трактует и Томсон.
Побудительным для Н.И.Пирогова мотивом к изучению фасций была существовавшая в этом вопросе неразбериха (он хотел внести ясность), а также исследования М.Ф.К.Биша об оболочках, к числу которых этот автор необоснованно относил фасции.
В предисловии к «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» (издание 1840 г.) Н.И.Пирогов отмечает: «В этом труде я представляю на суд общества плод моих восьмилетних занятий. Предмет и цель его так ясны, что я мог бы не терять времени на предисловие и приступить к делу, если бы и не знал, что и в настоящее время встречаются еще ученые, которые не хотят убедиться в пользе хирургической анатомии. Кто, например, из моих соотечественников поверит мне, если я расскажу, что в такой просвещенной стране, как Германия, можно встретить знаменитых профессоров, которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирургов. Кто мне поверит, что их способ отыскивания того или другого артериального ствола сводится исключительно на осязание: «...следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь» - вот их учение! Я сам был свидетелем того, как один из таких знаменитых хирургов утверждал, что знание анатомии не в состоянии облегчить отыскивание плечевой артерии, а другой, окруженный массой своих слушателей, насмехался над определением положения нижней надчревной артерии по отношению ее к
грыжам, называя это «пустыми бреднями», и уверял, что «при грыжесечении он много раз нарочно старался поранить эту артерию, но - безуспешно»! Я не буду более распространяться об этом, - не буду увеличивать, таким образом, списка человеческих заблуждений, - продолжает Н.И.Пирогов, - и, пока не отживет свой век принцип - «пренебрегать всем, - что мы сами не знаем, или не желаем знать и не хотеть, - чтобы об этом знали и другие», до тех пор будут провозглашаться в аудиториях с высоты академических кафедр подобные приведенным сенсации ученых. Не личная неприязнь, не зависть к заслугам этих врачей, справедливо пользующихся уважением всей Европы, заставляют меня приводить в пример их заблуждения. Впечатление, которое произвели на меня их слова, до сих пор так живо, так противоположно моим взглядам на науку и направлению моих занятий, авторитет этих ученых, их влияние на молодых медиков так велики, что я не могу не высказать моего негодования по этому поводу.
До поездки моей в Германию, - продолжает Н.И.Пирогов, -мне ни разу не приходила мысль о том, что образованный врач, основательно занимающийся своей наукой, может сомневаться в пользе анатомии для хирурга».
Через 60 лет (1897 г.) Л.Л.Левшин так отзывается о труде Н.И.Пирогова: «Это знаменитое сочинение, которое в свое время произвело огромный фурор заграницей, навсегда останется классическим руководством; в нем выработаны прекрасные правила, как следует идти ножом с поверхности тела в глубину, чтобы легко и скоро перевязать различные артерии человеческого организма». Н.И.Пирогов впервые тщательно и подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасци-альных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам.
Как отмечает Н.Ф.Фомин (2004 г.), «роль фасций в хирургии подчеркивалась во многих последующих работах Н.И.Пирогова, но с особой силой он вернулся к этой проблеме на страницах «Начал общей военно-полевой хирургии (1864 г.)». Н.И.Пирогов писал: «Кто при перевязке руковод-
Рис. 2. Поперечные распилы плеча на разных уровнях. Сосудистые влагалища образованы фасциями близлежащих мышц.
ствуется одним краем мышцы, да биением артерии, а про задний листок фасции знать не хочет, тот заблудится в ране, как в лесу, и доберется иногда до кости (как мне это случалось видеть), а артерии все-таки не найдёт. Не умея же положением конечности приблизить артерии к поверхности, распилишь или выпилишь, пожалуй, и кость, и все-таки до артерий не доберешься».
По Н.И.Пирогову первый основной закон анатомических взаимоотношений фасций и сосудисто-нервных пучков состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей (рис. 2).
Фасциальное влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка формирует задняя стенка фасциального футляра локтевого разгибателя запястья. В средней трети бедра передняя стенка влагалища бедренных артерии, вены и подкожного нерва образована задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.
Второй закон касается формы сосудистого влагалища. При растягивании стенок мышечных футляров форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной). Одна грань трёхгранной призмы обращена кпереди, две другие - в медиальную и латеральную стороны. Обращенное кзади ребро призмы Н.И.Пирогов называет верхушкой, а грань, направленную кпереди, - основанием.
Третий закон - об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, к капсуле сустава или к межмышечной перегородке, которая, в свою очередь, связана с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.
Четвертый закон: «Каждое сосудистое влагалище разделяется соединительнотканными перегородками на несколько отделов, в которых обыкновенно помещается артерия, сопровождающая ее вена и нерв».
Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И.Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плече-
лучевой мышцей (латерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало право Н.И.Пирогову назвать ее «белой линией» предплечья. После рассечения этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу в латеральную сторону, открывает заднюю фас-циальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И.Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов: «С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени».
Н.И.Пирогов указывает на то, что мышечные сокращения могут оказать влияние на главные артериальные стволы и артериальные влагалища. Различные положения частей конечности приводит то к напряжению, то к расслаблению влагалищ сосудисто-нервных пучков. При перевязке артерий следует отделять сосудистые влагалища от мышечных, используя различные межмышечные промежутки, ведущие к сосудистому влагалищу. Удобнее идти к артерии через заднюю стенку фасциального футляра мышцы.
Дальнейшим развитием учения Н.И.Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.
Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в их строении на разных уровнях одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, положении punctum fixum et punctum mobile, кровеносных сосудов и нервов, иногда меняющих свою топографию (например, лучевой нерв), с переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И.Пирогов, многократное ветвление кровеносных сосудов и нервов объясняет различие количества и взаимоотношений отдельных фасциальных футляров в разных частях конечностей. Так, в области лучеза-пястного сустава он насчитывал 14 фасциальных футляров, тогда как в области локтевого сустава - 7-8.
В некоторых отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке, образуя, как их называл Н.И.Пирогов, полувлагалища (например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени).
Теория Н.И.Пирогова о футлярном строении конечностей имеет принципиальное значение для обоснования типичных локализаций и путей распространения гнойных затеков, гематом и др. Кроме того, она является анатомической основой учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанного А.В.Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией).
В каждом разделе «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Н.И.Пирогов указывает границы об-
ласти, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы, так как, по его мнению, «.хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему».
Н.И.Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром оперативного доступа и перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В 1843 г. издается первая тетрадь «Полного курса прикладной анатомии человеческого тела» Н.И.Пирогова. Издание этого труда поддержал академик К.М.Бэр. Он писал, что труд Н.И.Пирогова представляет собой «...подвиг истинно труженической учености, потому что автор поставил себе целью заново переисследовать и в точности изложить весь состав так называемой описательной анатомии в отношении практической медицины. Мы находим в таблицах точность и полноту исследования, верность и изящество изложения, остроумный взгляд на задачи».
Петербургский период творчества Н.И.Пирогова как анатома венчает атлас «Anatomía topografica, sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata» («Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях»). Издание 1852-1859 гг. (4 тома: рисунки, 224 таблицы, на которых представлены 970 распилов и объяснительный текст на латинском языке на 768 страницах). У Н.И.Пирогова на подготовку и издание атласа и текста к нему ушло почти 10 лет (1849-1859 гг.) и 35 тысяч рублей серебром, собранных большей частью через подписчиков, которыми были одни правительственные врачебные учреждения. (Только 6 тысяч рублей было выделено ему на издание этого сочинения Медико-хирургической академией). Даже находясь в осажденном Севастополе, где приходилось работать до изнеможения, Н.И.Пирогов думал о своих распилах. В письмах к ученику прозектору Анатомического института Г.Ю.Шульцу он дает указания по проведению сложных распилов груди и отражению в рисунках возраст-
Рис.3. Распилы шеи и груди в сагиттальной плоскости.
Рис. 4. Анатомический театр (общий вид).
ных изменений органов и тканей, а также различий в соотношении их частей. Каждый рисунок в атласе - это результат скрупулезного исследования, цель которого показать взаимоотношения органов на распиле (рис. 3). Для этого недостаточно было одного распила. Н.И.Пирогов писал: « Мне нужно было исследовать положение частей в трех главных направлениях: поперечном, продольном и в передне-заднем, и я распиливал каждую полость на верхнюю и нижнюю, на правую и левую, и на переднюю и заднюю половину». Работа над текстом к атласу распилов была завершена к марту 1859 г., когда Н.И.Пирогов работал уже попечителем Одесского и Киевского учебных округов. На Украине он заканчивает описание своих препаратов, изготовленных ранее, и отправляет материалы в Петербург (Топоров Г.Н., 1999 г.).
С.Н.Делицин выражает изумление, каким образом такой обширный труд мог быть делан «силами и стараниями одного человека, в сравнительно небольшой промежуток времени, при самых скромных средствах, при убогой обстановке тогдашнего анатомического театра (рис. 4), при удручающих нравственных впечатлениях, которым подвергался и жертвой которых был в то время «творец ледяной анатомии».
Этот труд принес Н.И.Пирогову мировую славу; он до сих пор является непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Наблюдательность, присущая Н.И.Пирогову, подарила совершенно новый метод изучения анатомии - метод «ледяной анатомии» (anatomia borealis), - который заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии.
На рынке, где зимой обычно продавали замороженное мясо, он обратил внимание на то, что благодаря холоду ткани на разрезах сохранили свои истинную структуру и взаиморасположение. Тогда он стал проводить эксперименты в морге на замороженных при 15 и более градусах по Реомюру человеческих трупах в разных положениях путем их распиливания механической пилой через каждые % -У парижского дюйма (5-7 мм), в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной, сагиттальной (даже самые нежные части, например, головной мозг). При обычном способе анатомического препарирования мышцы, кровеносные сосуды, нервы, внутренние органы грудной и брюшной полости и др. подвергаются значительному смещению, создавая ложное представление об их анатомическом взаимоотношении. Пироговские распилы со
стабильным положением частей среза тела позволяют выяснить синтопию органов «в норме» и в условиях патологического состояния.
B.И.Разумовский в 1910 г. о методе замороженных распилов писал следующее: «Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду... И в результате многолетних, неусыпных трудов -бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира».
Доктор А.Л.Эберман в своих воспоминаниях о том, как велась титаническая работа на замороженных трупах по изготовлению распилов, сообщает: «Проходя вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыденные, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, он обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой». В автобиографии об этих распилах Н.И.Пирогов пишет: «Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытии, когда от давления воздуха и нарушения целостности герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии, и во Франции пробовали потом подражать мне, но я могу смело утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я».
C.Н.Делицин назвал «Топографическую анатомию распилов через замороженное тело человека» «лебединой песнью» Н.И.Пирогова в области анатомии, поскольку в дальнейшем он посвятил себя только хирургии. Академия наук России наградила Н.И.Пирогова за этот труд большой Демидовской премией.
Как отмечает Ю.Л.Шевченко (2009 г.), «.удалось достоверно выяснить, что 22 декабря 1859 года императору Александру II был представлен один из самых выдающихся научных трудов Пирогова, каким являлась «Anatomia Topografica...», а 23 декабря того же года Государь при личной встрече известил попечителя Киевского учебного округа о награждении высокой государственной наградой - орденом Св. Анны первой степени. Это была первая государственная награда, полученная Н.И.Пироговым за научный труд, представленный Государю».
В статье в журнале «Отечественные записки» Н.И.Пирогов сообщает о попытке присвоения способа замороженных распилов французским анатомом Лежандром. «Начав мою работу, - пишет Н.И. Пирогов, - еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии. Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции». Дальше приводятся сведения о том, как Н.И.Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую Академию пять выпусков своего атласа «Топографической анатомии». 19 сентября того же года об этом труде русского ученого было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую Академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же Академии, но имя Н.И.Пирогова не упоминалось. «Мой труд как будто бы не существовал для академии», - пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну: «Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская Академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие».
Н.И.Пирогову принадлежит второй оригинальный метод анатомического исследования - «анатомической или ледяной скульптуры». Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распилов замороженных трупов. Сочетание метода распилов и «скульптурной анатомии» позволило Н.И.Пирогову получить полноту информации о точной локализации, скелетотопии и синтопии органов, а также выяснить их объемное взаимоотношение, что невозможно при обыкновенном способе исследования. Методы «ледяной анатомии» регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях тела и их функциональных состояниях. Используя метод распилов и «скульптурной анатомии», Н.И.Пирогов внес много нового, в первую очередь, в изучение спланхнологии. Оценивая практическое значение своих исследований, он писал: «Ни одна полость не представляет такого разнообразия и такой трудности в диагнозе, как брюшная. И то и другое зависит: от большой подвижности и беспристрастных перемен положения многих из брюшных органов, именно желудка, кишок и селезёнки; от изменений в объеме, которым так часто подвергаются брюшные внутренности.
Разрезы, проведенные мною в различных направлениях через брюшную полость на замороженных трупах, и моя ваяльная (скульптурная) анатомия показали мне, как ненадёжны и неточны были наши знания о положении внутренностей: особенно шаткими оказались описания трех органов: желудка, ободочной кишки и селезенки, приводимые во всех анатомических руководствах». Он отметил, что, «.наполняясь и растягиваясь пищею, жидкостями или газами, согнутый желудок постепенно разгибается, и большая его кривизна от переди подается вниз так, что в сильно растяну-
том желудке она смотрит вовсе не наперед, а книзу.» и что «... слепой мешок желудка или петли левой кривизны поперечной ободочной кишки, растянутые сильно газами, заходят в грудь, поднимая диафрагму так высоко, что лежат у пятого ребра и отодвигают сердце вправо. ». Далее Н.И.Пирогов указывает: «Очевидно, что как бы мы точно ни определили место и направление брюшной раны, нам едва ли когда удастся определить, которая из внутренностей повреждена этою раною».
Некоторые факты, установленные Н.И.Пироговым, представляют большой теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объяснил преимущественным развитием грудной клетки по сагиттальному или трансверзальному диаметру, общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением купола диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его «Ледяной анатомии» мы находим описания индивидуальных особенностей переднего средостения и т.д. Н.И.Пирогов постоянно обращал внимание на варианты формы и положения внутренних органов, отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И.Пирогов был у истоков учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитого в дальнейшем В.Н.Шевкуненко и его учениками.
Классические труды, среди которых особое место занимает атлас «Ледяной анатомии», непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И.Пирогова в развитие мировой морфологии и хирургии. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов и клиницистов.
«Историческое значение этого атласа, раскрывающего строение тела человека, - как писал академик РАМН В.В. Куприянов (1997 г.), - неоднократно было подтверждено зарубежными специалистами-медиками и библиографами. По замыслу Пирогова срезы в каждой плоскости производились серийно, т.е. в строгой последовательности. Тем самым была проведена анатомическая томография всех органов. Сегодня представляется возможность сравнить
ы ы
Рис. 5. Анатомические срезы головы, языка и дна ротовой полости.
эстампы анатомических срезов... с томограммами (рис. 5). Таким образом, Н.И.Пирогова следует по справедливости считать предтечей триумфа компьютерной томографии».
В современных условиях методы компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ, тепловизио-графии и др. позволяют безболезненно и безвредно обеспечить полноту прижизненной визуализации патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы неинвазивной диагностики. Однако возможности большого объема КТ и МРТ-исследований и их разрешающая способность используются врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей-рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.
Тщательное и глубокое изучение топографической анатомии - это базис в формировании клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики патологических процессов и хирургические технологии. Н.И.Пирогов указывал: «Только в руках практического врача может прикладная анатомия быть поучительна для слушателя». Эту точку зрения он отстаивал и позже - в предисловии к «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций», переизданной в 1854 г.
Подчеркивая значимость топографической и хирургической анатомии в подготовке врача хирургического профиля, последователь Н.И.Пирогова В.Н.Шевкуненко в письме в редакцию журнала «Советская хирургия» (17.12.1934 г.) писал: «Анатомия прикладная заражает потому, что в ней есть ... неиссякаемые источники большого интереса.»
В 1923 г. В.А.Оппель в «Истории русской хирургии» констатировал, что «если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя». Ещё более высоко оценили заслуги великого анатома и хирурга М.Г.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович: «Вся деятельность Н.И.Пирогова составила эпоху в развитии медицины и анатомии».
Традиции, заложенные Н.И.Пироговым в высшем медицинском образовании, бережно сохраняются и развиваются в течение всей истории кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, ровесницы Московских высших женских курсов (1906 г.), Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, которую возглавляли профессора Ф.А.Рейн, В.М.Минц, П.Р.Герцен, Н.Д.Есипов, В.М.Вознесенский, И.С.Жоров, А.М.Геселевич, В.А.Иванов.
В последние десятилетия под руководством чл.-кор. АМН СССР, проф. Г.Е.Островерхова, акад. АМН СССР, проф. Ю.М.Лопухина кафедра стала одним из учебно-методических и научно-экспериментальных центров страны. Научные исследования сотрудников кафедры были посвящены актуальным вопросам хирургической анатомии органов грудной и брюшной полостей, восстановительным операциям на внутренних органах и кровеносных сосудах, панкреатологии,
трансплантологии, сорбционным методам детоксикации организма, электрохимическому окислению крови, коррекции иммунитета и др.
Трудом многих поколений преподавателей на кафедре создан Топографо-анатомический музей и Музей Н.И.Пирогова. По топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов изданы учебники, лекции, учебные плакаты (таблицы), методические пособия с элементами программированного контроля, ситуационные задачи, графы логической структуры для практических занятий, схемы ориентировочной основы действий, разработаны учебно-методические комплексы. Кафедра располагает аппаратом для УЗИ, где обучающиеся имеют возможность получить знания по топографической анатомии по данным прижизненного ультразвукового исследования.
На кафедре активно работает научный студенческий кружок, в котором принимают участие от 70 до 90 человек. Ежегодно проводятся олимпиады по технике хирургических операций и межвузовские студенческие конференции, посвященные памяти нашего великого соотечественника -Н.И.Пирогова.
Литература
1. Делицин С.Н. Н.И.Пирогов как анатом // Хирургия. - 1937. - №2. - C.17-29.
2. Куприянов В.В. Историческое значение наследия Н.И.Пирогова по отзывам иностранных ученых // Вестник РГМУ. - 1997. - №1 (3). - C.86-92.
3. Куприянов В.В. Научное наследие Н.И. Пирогова в анатомии и его значение для медицины // Архив АГЭ. - 1960. - №10. - C.3-13.
4. Лубоцкий Д.Н. Вопросы коллатерального кровообращения в трудах Н.И. Пирогова // Хирургия. - 1956. - №11. - C.76-79.
5. Оппель В.А. История русской хирургии. Критический очерк - Вологда:
Вологодское книжное издательство, 1923.
6. Пирогов Н.И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? (Диссертация). -М: Государственное издательство медицинской литературы, 1951.
7. Пирогов Н.И. Анатомия разрезов // Отечественные записки. - 1860. -T. CCXXVIII. - №1. - С.394.
8. Привес М.Г., Лысенков Н.А., Бушкович В.И. В кн.: Анатомия человека. - Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1968.
9. Программные издания прикладной анатомии профессора Пирогова // Военно-медицинский журнал. - 1851. - Ч.57. - №1.
10. Разумовский В.И. Пирогов как научный деятель и профессор хирургии. -В кн.: Николай Иванович Пирогов и его наследие (юбилейное издание). Пироговские съезды. - СПб., 1911. - С. 137-147.
11. Шевченко Ю.Л. От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии / Актовая речь 18 декабря 2009 г. К 150-летию со дня издания Н.И.Пироговым «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». - М.: Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, 2009.
Информация об авторах:
Володин Николай Николаевич, академик РАМН, профессор, ректор Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-1422
Андрейцев Александр Никанорович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-6783
