CC BY
43
Электронный научный журнал эЛ№фс77-128654
«Социальные аспекты здоровья населения» мр^е^кте^ш
15.08.2018 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2018-62-4-9
■'Стасевич Н.Ю., 1Булатов В.Ю., 1Габриелян А.Р., *Торубаров С.Ф., 2Овечкина
Ж.В.
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЗДАНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ СФЕРЫ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА В АСПЕКТЕ ПОНЯТИЯ АРТ-МЕДИЦИНА
1ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва
ФГУП Всероссиискии Научно-исследовательскии институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва
Stasevich N.Yu., 1Bulatov V.Yu., 1Gabrielyan A.R., 1Torubarov S.F., 2Ovechkina J.V.
SCIENTIFIC RATIONALE FOR DEVELOPING METHODOLOGICAL APPROACHES TO ORGANIZE CARE DELIVERY TO CULTURAL AND ART WORKERS IN TERMS OF ART-MEDICINE
institute of advanced training, Federal Medial and Biological Agency, Moscow, Russia 2 All-Russia Research Institute of Railway Hygiene, Moscow
Контактная информация: Стасевич Наталья Юрьевна, e-mail: [email protected]
Contacts: Stasevich Natalya, e-mail: [email protected] Information about authors:
StasevichN.Yu., http://orcid.org/0000-0002-2965-4986 Ovechkina J. V. http://orcid.org/0000-0003-0621-5152
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Medical and Biological Agency.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Резюме
Актуальность. На современном этапе развития здравоохранения важное место отводится профилактике, особенно профессиональной заболеваемости. Тем не менее, есть профессиональные группы, не охваченные должным вниманием со стороны медицинских работников и органов управления здравоохранением.
Это касается работников сферы культуры и искусства, оказывающих очень большое влияние на других людей.
На наш взгляд, только организаторы здравоохранения способны чётко донести проблематику данного вопроса до практического здравоохранения и смогли бы разработать методику комплексного подхода к профилактическим мероприятиям среди этих профессиональных групп, объединить специалистов разных областей медицины и создать направление по Арт-медицине.
Цель: научное обоснование создания проекта направления по «Арт-медицине» для проведения научных исследований и последующей организационно-методической работы по организации специализированной медицинской помощи работникам сферы культуры и искусства.
Методы. Базой исследования являлась Московская государственная консерватория имени П. И. Чайковского. Нами были проанкетированы студенты 1-го, 2-го и 3-го курсов вокального, оркестрового и фортепианного отделений - всего 556 человек. Настоящее исследование проводилось с использованием экспертных оценок, статистических методов. При проведении опроса использовался выборочный метод. Применялся комбинированный метод выборки.
Результаты. В 72% случаев профессиональные заболевания артистов творческих профессий выявляются уже в возрасте 18-23 лет, что совпадает с периодом учебы в музыкальном училище или в консерватории.
От 86,5% до 93,7% студентов страдают заболеваниями опорно-двигательного аппарата (сколиоз); заболевания рук (дискинезия, болезнь Рейно, синдром кистевого туннеля -невромиозит) - от 2,3% до 16,8%; мышечные заболевания (мышечная невралгия, статическая контрактура мышцы, мышечный спазм) от 4,7% до 58,2%; заболевания сосудов (варикозное расширение вен) от 1,5% до 2,6%; органов дыхания от 4,8% до 31,2%, заболевания голосовых связок —14,5%, стоматит — от 59,9% до 63,8%, заболевания желудочно-кишечного тракта — от 17,3%до 45,1%.
Выводы. В стране нет организационной системы оказания специализированной помощи в профилактике и лечении профессиональных заболеваний творческих работников. К третьему курсу у студентов появляются проблемы с сердечно-сосудистой системой (струнные —18,9%, духовые и ударные — 19,3%, художественное руководство оркестром — 23,6%), увеличивается количество студентов с заболеванием «хронический ларингит» (до 32,7%).
Ключевые слова: работники сферы культуры; профилактика; заболеваемость; мероприятия по оказанию специализированной помощи.
Abstract
Significance. At the present stage of the healthcare development, prevention, especially of occupational diseases, has a special importance. However, there are some professional groups that are out of the focus of health professionals and health authorities.
This relates to cultural and art workers, who have a great impact on other people.
To our opinion, only health care organizers are able to clearly convey messages of this issue to the practical healthcare and would be able to develop a methodological framework for an integrated approach to preventive measures among these professional groups, to unite experts in different fields of medicine and create a direction in Art medicine.
Purpose: scientific rationale for developing an "Art-medicine" branch of activities to conduct scientific research and subsequent organizational and methodical activities to organize specialized care delivery to cultural and art workers.
Methodology. Moscow state Conservatory (MGK) named after P.I. Tchaikovsky - a higher musical educational institution in Moscow, one of the leading music universities in Russia and abroad served as a study base.
We have surveyed students of the 1st, 2nd and 3rd year of vocal, orchestral and piano departments - 556 respondents in total.
The present study was conducted using expert evaluation, statistical methods. A sample method was used in the survey. A combined sampling method was used.
Results. In 72% of cases, occupational diseases of artists of creative professions were diagnosed in ages 18-23, which coincides with the period of education in a music school or Conservatory.
86.5-93.7% students suffer from diseases of the musculoskeletal system (scoliosis); 2.316.8% have hand diseases (dyskinesia, Raynaud's disease, carpal tunnel syndrome-neuromyositis); 4.7-58.2% - muscle diseases (muscle neuralgia, static muscle contracture, muscle spasm); 1.5-2.6% - vascular diseases (varicose veins); 4.8-31.2% -respiratory diseases; 14,5% - diseases of the voice ligaments; 59,9-63,8% - stomatitis; and 17.3-45.1% - diseases of the gastrointestinal tract.
Conclusions.
In the country there is no organizational framework for specialized care for prevention and treatment of occupational diseases of creative workers.
By their third year in the Conservatory students develop problems with the cardiovascular system (18.9% of string instruments student; 19.3% of brass and percussion students; and 23.6% of art management of the orchestra students). The number of students with chronic laryngitis is increasing adding up to 32.7%.
Keywords: cultural workers; prevention; morbidity; measures to provide specialized care.
Введение
Люди творческих профессий оказывают колоссальное влияние на различные сферы жизни других людей, принимая участие в формировании их внутреннего мира. Но, на сегодняшний день, у подавляющего большинства людей, не связанных с миром искусства, сложилось ошибочное стереотипное мнение о работниках творческих профессий, в том числе, и об их здоровье.
Многие специалисты считают, что люди искусства зря жалуются на свое здоровье, так как им не знаком тяжелый физический труд, и все жалобы связывают со «странностями» характера их личности. Конечно же, это субъективное мнение, не подкрепленное никакими научными доказательствами. Но, так сложилось, что здравоохранение, в частности в Российской Федерации, в данном вопросе опирается не на доказательную базу, а на общественное мнение, в связи с чем, проблемы со здоровьем работников сферы искусства выпали из полей зрения соответствующих ведомств (Министерство Здравоохранение РФ, Департаменты здравоохранения субъектов РФ).
В тоже время, на сегодняшний день, в мире уже проведено достаточное количество исследований, показывающих, что творческие люди болеют не реже, а даже чаще работников других специальностей. Более того, прослеживаются определенные закономерности между конкретной сферой искусства (балет, музыка, театр и др.), в которой работает человек, и группой заболеваний, характерной для данной сферы.
Известны имена выдающихся музыкантов, страдавших профессиональными заболеваниями рук: С. Рахманинов, А. Тосканини,С. Танеев, Т. Нейгауз, С. Скрябин и другие.
От профессиональной болезни музыкантов страдал Робер Шуман, что заставило его прекратить игру на рояле и сосредоточиться на сочинении музыки [1,2,3].
В конце XIX века из-за болезни рук у пианистов, которые стали настолько частыми, музыканты практически пересмотрели основы методики преподавания. В современной реальности актуальность решения этой проблемы так же существует.
С целью изучения профессиональных заболеваний музыкантов, способов их лечения и профилактики в Берлине создан Институт здравоохранения музыкантов. В России исследованиями профессиональных заболеваний музыкантов занимается всего одна организация — Благотворительный фонд Владимира Спивакова.
Как следствие профессиональных заболеваний, напряжённая профессиональная деятельность часто вызывает состояние перенапряжения и даже переутомления. Неправильно сформированные профессиональные навыки, недостаточный потенциал соматического здоровья и морфофункциональных резервов адаптации организма могут стать причиной снижения профессиональной работоспособности, повреждения и травм, профессиональных болезней. Представители искусства не обращают внимания на появляющиеся болевые дискомфортные состояния из-за высокого уровня мотивации достижения успеха, творческой доминанты, умения заставить себя самозабвенно работать, тем самым усугубляя эти заболевания [4,5,6]. Традиционно считающиеся профессиональным заболеванием у музыкантов «переигранные руки» стремительно выходят за рамки этой профессии. В связи с поголовной компьютеризацией человечества, «напряжением игрового аппарата» страдают и люди, проводящие много времени за игрой другого рода. До сих пор еще не решены основополагающие вопросы воспитания двигательного аппарата молодых музыкантов, хотя музыкальное исполнительство существует уже не одно столетие. Причина такого положения дел не в недостатках теоретических и практических данных накопленных за это время, а в ограниченности, противоречивости и часто, однобокости выводов из них. У множества молодых музыкантов из-за неполадок в двигательном аппарате наблюдается замедленный технический рост, возникают профессиональные заболевания. От профессиональных заболеваний обычно не умирают, но болеют, страдают, мучаются, становятся инвалидами, теряют работоспособность. Проблемой научного обоснования работы двигательного аппарата вынуждены были заниматься и врачи, и физиологи, и музыканты в связи с большим числом различных неполадок в работе рук и профессиональных заболеваний у музыкантов. Ф.А. Штейнгаузен (1859—1910 гг.), немецкий врач, исследователь в области физиологии движения рук музыкантов, внес большой вклад для научного обоснования игровых движений. Он определил, что движение рук — есть прежде всего психический процесс, то есть работа центральной нервной системы. И так же отмечал, что, если артисты и владеют настоящей техникой, они все-таки не в состоянии передавать свою технику молодому поколению, что методов преподавания почти столько же, сколько пианистов, и ни один из этих методов не смог до сих пор добиться всеобщего признания. Он определил основу развития техники — ощущения, одно из наиболее важных положений Штейнгаузена. Он писал: «ощущения, непрерывно несущиеся к центральной нервной системе, сообщают там о состоянии движения и этим дают возможность непрерывно наблюдать и исправлять движения» [7].
Даже в специальной литературе, несмотря на успехи в области фортепианной педагогики, вопрос о предупреждении профессиональных заболеваний почти совсем не изучен и мало разработан.
Многие учёные отмечают, что среди профессиональных заболеваний танцоров балета чаще всего встречаются травмы опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, разрывы сухожилий), проблемы с весом (истощение), остеопороз, гинекологические проблемы
(задержка менархе и нарушение менструального цикла), психические и неврологические расстройства.
Основными причинами развития профессиональных заболеваний у танцоров балета являются стресс, как следствие изнурительных репетиций; вынужденное соблюдение строгих диет (в том числе, несбалансированных); внешние факторы (некачественный скользкий пол репетиционного зала и сцены, некачественная свето-аппаратура, курение персонала и самих танцоров в помещении репетиционного зала).
Музыканты, играющие на струнных инструментах, чаще страдают от болей в мышцах шеи, суставных болей в области запястья, локтевой области, плеча, травм костей и мышц кисти, предплечья, плеча. У музыкантов, играющих на клавишных инструментах, чаще всего определяют боли мышц шеи, груди, поражения надмыщелков запястий и мышц кистей. Для музыкантов духовых инструментов так же характерны боли в мышцах шеи и спины, поражения мышц плеча и предплечья, сдавление локтевых и межреберных нервов, вследствие чего развивается постоянная, не проходящая боль. А у музыкантов, играющих на ударных инструментах, чаще выявляют травмы сухожилий мышц предплечья и плеча, надмыщелков костей запястных суставов, ухудшение слуха.
Факторами, способствующими развитию данных заболеваний, являются хронический стресс, как следствие изнурительных репетиций, постоянный контакт с инструментами (материалами, из которых они сделаны), вынужденное положение тела в течение длительного времени, постоянное напряжение одних и тех же групп мышц, высокая нагрузка на внутренние органы (например, у музыкантов, играющих на духовых инструментах, на легкие) [8,9,10].
У певцов чаще всего выявляют нарушения голосообразования, вследствие поражения голосовых связок; депрессию, хроническую усталость, как следствие изнурительных репетиций; боли в мышцах и суставах ног, спины и заболевания внутренних органов (например, ларингофарингельный рефлюкс - обратный заброс содержимого гортани в глотку).
Цель: научное обоснование создания проекта направления по «Арт-медицине» для проведения научных исследований и последующей организационно-методической работы по организации специализированной медицинской помощи работникам сферы культуры и искусства.
Методы. Базой исследования являлась Московская государственная консерватория (МГК) имени П. И. Чайковского — высшее музыкальное учебное заведение в Москве, один из ведущих музыкальных вузов России и мира. В настоящее время в Консерватории действуют следующие факультеты:
• вокальный
• дирижерский (кафедры хорового и оперно-симфонического дирижирования)
• историко-теоретический
• композиторский (кафедра композиции)
• оркестровый
• фортепианный
[14]
• исторического и современного исполнительского искусства^1
• ряд межфакультетских кафедр
Всего в настоящее время в МГК обучается 1100 человек. Нами были проанкетированы студенты 1-го, 2-го и 3-го курсов вокального, оркестрового и фортепианного отделений -всего 556 человек.
Настоящее исследование проводилось с использованием экспертных оценок и статистических методов. При проведении опроса использовался выборочный метод. Применялся комбинированный метод выборки.
Результаты
Проведенный нами анализ состояния здоровья студентов, поступивших и обучавшихся в Московской государственной консерватории им. П.И. Чайковского (МГК) в 2012—2017 годах, характеризуется следующими показателями: — количество студентов, зачисленных в специальную медицинскую группу в разные годы достигало 38,5%. Среди студентов заболевания опорно-двигательного аппарата стоят на первом месте (сколиоз) от 86,5% до 93,7%; заболевания рук (дискинезия, болезнь Рейно, синдром кистевого туннеля -невромиозит) от 2,3% до 16,8%; мышечные заболевания (мышечная невралгия, статическая контрактура мышцы, мышечный спазм) от 4,7% до 58,2%; заболевания сосудов (варикозное расширение вен) от 1,5% до 2,6%; органов дыхания от 4,8% до 31,2%, заболевания голосовых связок —14,5%, стоматит — от 59,9% до 63,8%, заболевания желудочно-кишечного тракта — от 17,3%до 45,1% (рис. 1).
■ сколиоз
■ заболевания кистей
I мышечная патология
■ заболевания сердечно-сосудистой системы
■ заболевания органов дыхания
Рис. 1. Структура заболеваемости студентов, поступивших в Московской государственной консерватории им. П.И. Чайковского в 2012-2017 гг. (в % к итогу)
Показатели состояние здоровья студентов 2 курса, обучавшихся в МГК в 2012— 2017гг., несколько отличаются от показателей здоровья первокурсников. Первую позицию также занимают заболевания позвоночника (сколиоз) — от 88,4% до 94,7%; заболевания рук — от 2,3% до 18,3%,мышечные заболевания — от 6,8% до 63,8%; заболевание сосудов — от 1,5% до 3,4%; органов дыхания — от 4,8% до 31,2%, заболевания голосовых связок — 8,3% (острый ларингит), 7,9% (хронический ларингит); стоматит — от 24,3%до 57.2%; заболевания желудочно-кишечного тракта — от 26,8% до 46,2%; сердечно-сосудистые заболевания — от 8,3% до 15,6% (рис. 2).
■ сколиоз
■ заболевания кистей
■ заболевания органов дыхания
Рис. 2. Структура заболеваемости студентов 2-го курса Московской государственной консерватории им. П.И. Чайковского в 2012-2017 гг. (в % к итогу)
Картина по некоторым профессиональным заболеваниям у студентов 3-го курса отлична от картины заболеваний первокурсников и второкурсников.
У вокалистов-третьекурсников, согласно медицинским картам, участились заболевания острым ларингитом (32,7%), у 18,6% студентов острая форма ларингита перешла в хроническую. Под хроническим ларингитом следует понимать хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Хронический ларингит составляет 8,4% по отношению ко всей патологии ЛОР-органов. Это заболевание очень существенно снижает качество жизни пациентов, причем зачастую страдают аспекты не только медицинского, но и социального характера. Прежде всего, это часто повторяющиеся и не долеченные острые воспалительные процессы слизистой оболочки гортани. Они чаще всего возникают при наличии хронических очагов воспаления верхних (хронический ринит, синусит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) и нижележащих дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония). Это также следствие перенесенных инфекционных заболеваний, вдыхание горячего или холодного воздуха и других местнораздражающих факторов, среди которых значительную роль играют профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, пары, газы, сухость воздуха), резкие температурные колебания.
Обсуждение
Как показало исследование, наиболее частыми причинами хронического ларингита являются:— вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, возбудители коклюша, кори, дифтерии, туберкулеза, стрептококки, стафилококки — самые частые инфекционные агенты, выявляемые при ларингите, нарушение носового дыхания из-за частого насморка, полипов носа, искривления носовой перегородки приводит к сухости, переохлаждению гортани, так как человек дышит через рот. Профессиональные факторы, связанные с перепадом температуры окружающего воздуха, способствуют развитию воспалении, высокая нагрузка на голосовые связки у людей «говорящих» профессий (педагоги, лекторы, дикторы, певцы)
вызывает раздражение слизистой оболочки, любые длительные болезни снижают защитные силы организма, что сказывается на склонности к простудам, заболеваниям носоглотки.
В группу риска попадают представители «голосо-речевых» профессий — педагоги, певцы, дикторы.
Среди третьекурсников участились заболевания бронхитом — вокалисты, музыковеды и студенты, играющие на духовых и ударных инструментах — от 22,1% до 43,8%, трахеитом (вокалисты) — 17,5%. Заболевания желудочно-кишечного тракта так же участились — 35,8% (вокалисты),38,9% (баян, щипковые инструменты), 54,7% (художественное руководство оркестром). Первое место, все так же как и у студентов 1-го и 2-го курсов отведено заболеванию позвоночника — сколиоз (от 91,2% до 96,2%). У пианистов активно развиваются различные заболевания рук и мышечные заболевания: дискинезия — 22,9%, невромиозит —9,4%, болезнь Рейно — 5,8%, мышечная невралгия — 64,3%, мышечный спазм — 73,8%.
Мышечная скованность или спазмы в мышцах рук могут быть вызваны недостатком питания, чрезмерными тренировками, стрессом или повреждением нерва. Спазмированная мышца пережимает нервные волокна и кровеносные сосуды, в результате чего нарушается питание и энергоинформационный обмен, как в тканях самой мышцы, так и во внутренних органах, питание и иннервация (связь) которых осуществляется пережатыми сосудами и нервами.
Мышечная невралгия - острая боль, возникающая от сдавливания нерва окружающими тканями. Мышечная невралгия может возникнуть в любом возрасте независимо от рода деятельности. Боль в мышцах рук с отеком или воспалениями мышц может возникать у здоровых людей после физической нагрузки. В этих случаях отмечаются припухлость и уплотнение мышц. Боли в мышцах рук при нагрузке характерны для метаболических поражений мышц, таких как недостаточность
карнитинпальмитилтрансферазы или миоаденилат-деаминазы, недостаток ферментов, участвующих в гликолизе, наиболее часто сопровождается развитием контрактур. У большинства больных с жалобами на боли в мышцах рук, возникающие во время или после нагрузок, не выявляют четких патологических изменений.
Наблюдаются у третьекурсников и заболевания сердечно-сосудистой системы: струнные —18,9%, духовые и ударные — 19,3%, художественное руководство оркестром — 23,6%.
Уменьшились показатели по заболеваемости стоматитом до 24,4% у студентов духовых и ударных инструментов, до 34,5% студентов-музыковедов. По-видимому, студенты научились соблюдать простейшие гигиенические правила содержания и эксплуатации инструментов. В основном у студентов МГК встречаются травматические и грибковые стоматиты.
У студентов на 2-м курсе частота заболеваний меньше, чем у тех же студентов на 3-м курсе —статистически достоверно (р < 0,05).
Выводы
1. Исследования последних десятилетий чётко указывают на наличие
актуальности проблемы профессиональной заболеваемости работников сферы
культуры и искусства.
2. В стране нет организационной системы оказания специализированной помощи
в профилактике и лечении профессиональных заболеваний творческих работников.
3. Проведённый анализ состояния здоровья студентов Московской государственной консерватории им. П.И. Чайковского с 1-го по 3-й курсы, показал увеличение среди них профессиональных заболеваний и расширение картины самих болезней.
4. К третьему курсу у студентов появляются проблемы с сердечно-сосудистой системой (струнные —18,9%, духовые и ударные — 19,3%, художественное руководство оркестром — 23,6%), увеличивается количество студентов с заболеванием «хронический ларингит» ( до 32,7%).
5. Низкий уровень понимания важности заботы о здоровье у самих артистов и руководителей творческих коллективов диктует необходимость дальнейшего проведения научных исследований в этой области и создания Концепции направления «Арт-медицина».
Библиография:
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М.: Медицина; 2004. 432 с.
2. Бабанов С.А., Воробьева Е.В. Особенности диагностики и течения вибрационной болезни в условиях современного производства. Трудный пациент 2010;(5):28-30.
3. Воробьева Е.В., Бабанов С.А. Особенности неврологических проявлений при вибрационной болезни от действия локальной и общей вибрации. Новые медицинские технологии 2010;(7):43-49.
4. Ганьшин И.Б., Система контроля качества специализированной медицинской помощи. Естественные и технические науки 2013;(1):126-128.
5. Габриелян А.Р. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2013; 34 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang.ru/ (Дата обращения 26.04.2014)
6. Ганьшин И.Б., ШеленбергЛ.В. Изучение доминирования во взаимоотношениях врач - пациент. Медицинские науки 2013;(6):19-20.
7. Кирьяков В.А., Сухова А.В., Сааркоппель Л.М. Костно-суставные изменения при воздействии локальной вибрации. Медицина труда и промышленная экология 2011;(8):36-43.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Вибрационная болезнь. Справочник поликлинического врача. 2008:(11):6-22.
9. Стародубов В. И. Сохранение здоровья работающего населения — одна из важнейших задач здравоохранения. Медицина труда и промышленная экология 2005; (1):1-8.
10.Шавловская О.А. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитации. Физиология человека 2006;(6):119-126.
References
1. Artamonova V.G., Mukhin N.A. Professional'nye bolezni [Occupational diseases]. Moscow: Meditsina; 2004. 432 p. (In Russian).
2. Babanov S.A., Vorob'eva E.V. Osobennosti diagnostiki i techeniya vibratsionnoy bolezni v usloviyakh sovremennogo proizvodstva [Features of diagnosis and the course of vibration diseases in conditions of modern production process]. Trudnyy patsient 2010; (5):28-30. (In Russian).
3. Vorob'eva E.V., Babanov S.A. Osobennosti nevrologicheskikh proyavleniy pri vibratsionnoy bolezni ot deystviya lokal'noy i obshchey vibratsii [Features of neurological
manifestation in vibration diseases caused by local and general vibration]. Novye meditsinskie tekhnologii 2010;(7):43-49. (In Russian).
4. Gan'shin I.B., Sistema kontrolya kachestva spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi [The quality control system for specialized health care]. Estestvennye i tekhnicheskie nauki 2013;(1):126-128. (In Russian).
5. Gabrielyan A.R. Zdravookhranenie v usloviyakh rynochnoy ekonomiki. Spros, predlozhenie i rynochnye struktury v zdravookhranenii [Healthcare in conditions of market economy. Demand, supply, and market structure in health care]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2014 Apr 26]; 34 (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang.ru/ . (In Russian).
6. Gan'shin I.B., ShelenbergL.V. Izuchenie dominirovaniya vo vzaimootnosheniyakh vrach - patsient [Study of domination in doctor-patient relation]. Meditsinskie nauki 2013; (6):19-20. (In Russian).
7. Kir'yakov V.A., Sukhova A.V., Saarkoppel' L.M. Kostno-sustavnye izmeneniya pri vozdeystvii lokal'noy vibratsii [Osteo-articular changes caused by the exposition of local vibration]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya 2011;(8):36-43. (In Russian).
8. Kosarev V.V., Babanov S.A. Vibratsionnaya bolezn' [Vibration disease]. Spravochnik poliklinicheskogo vracha 2008:(11):6-22. (In Russian).
9. Starodubov V.I. Sokhranenie zdorov'ya rabotayushchego naseleniya — odna iz vazhneyshikh zadach zdravookhraneniya [Working population health promotion is one of the most important challenges of health care]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya 2005;(1):1-8. (In Russian).
10.Shavlovskaya O.A. Plastichnost' korkovykh struktur v usloviyakh nevrologicheskogo defitsita, soprovozhdayushchegosya rasstroystvom dvizheniya v ruke. Sovremennye podkhody v reabilitatsii [Plasticity of cortical structures in conditions of neurological deficit accompanied by hand movement disorders. Contemporary approaches to rehabilitation]. Fiziologiya cheloveka 2006;(6):119-126. (In Russian).
Дата поступления: 02.05.2018 г.
