CC BY
129
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (3)
178_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183
History of medicine
История медицины
© Степин Д.С., Затравкин С.Н., 2017 УДК 61:93
Д.С. Степин, С.Н. Затравкин
НАУЧНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ В МЕДИЦИНЕ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ XX—НАЧАЛА XXI ВЕКА: РАСШИРЕНИЕ РЕФЛЕКСИИ НАД НАУЧНОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В МЕДИЦИНЕ
Институт философии РАН, 105064, г. Москва; Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва
В медицине в течение последних десятилетий XX—начале XXI века происходит значительное расширение и изменение форм рефлексии над научной и научно-практической деятельностью. Происходит масштабное включение в поле этой рефлексии проблематики социокультурной детерминации научной и научно-практической деятельности, а возникающие и утверждающиеся в результате этой рефлексии новые представления и методологические подходы к научной и практической деятельности обладают всеми признаками, позволяющими относить их к постнеклассическому типу научной рациональности.
Ключевые слова: научная революция; постнеклассическая рациональность; этические комитеты; доказательная медицина.
Для цитирования: Степин С.Н.,Затравкин С.Н. Научная революция в медицине второй половины XX—начала XXI века: расширение рефлексии над научной и практической деятельностью в медицине. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3): 178—183. DOI 10.18821/-869-866X-2017-25-3-178-183
Для корреспонденции: Затравкин Сергей Наркизович, д-р мед. наук, проф., руководитель отдела истории медицины, [email protected]
Stepin S. N.1, Zatravkin S. N.2 THE SCIENTIFIC REVOLUTION IN MEDICINE OF SECOND HALF OF XXTH EARLY XXITH CENTURIES: EXPANSION OF REFLECTION OVER SCIENTIFIC AND PRACTICAL ACTIVITY
IN MEDICINE
'The institute of philosophy of the Russian academy of sciences, 105064 Moscow, Russia
2The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia In medicine, during last decades of XX and at the beginning of XXI centuries occurs .significant expansion and alteration of forms ofreflection over theoretical and scientific practical activity. A large-scale inclusion ofproblematics ofsociocultural determination of theoretical and scientific practical activity into the field of this reflection occurs. The new conceptions and methodological approaches to theoretical and scientific practical activity arising and gaining a foothold as a result of this reflection have all characteristics permitting to label them as a post-neoclassic type of scientific rationality.
Keywords: scientific revolution; post-neoclassic rationality; ethic committees; evidence medicine For citation: Stepin S.N., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine of second half of XXth early XXIth centuries: expansion of reflection over scientific and practical activity in medicine. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (3): 178—183. (In Russ.) DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183
For correspondence: Zatravkin S.N., doctor of medical sciences, professor, head of the department of history of medicine. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 26.10.2016 Accepted 24.11.2016
Одной из важнейших характерных особенностей глобальной научной революции второй половины XX—начала XXI века и формирующейся в ходе этой революции новой постнеклассической науки является значительное расширение и изменение форм рефлексии над научной деятельностью.
Естествознание долгое время ориентировалось на постижение природы «самой по себе» безотносительно к субъекту познавательной деятельности. Главная задача, стоявшая перед учеными XIX—начала XX века, заключалась в том, чтобы выявить и объяснить наличие причинных связей, существующих в природном мире, и, раскрыв их, достичь объективно-истинного знания. При теоретическом объяснении и описа-
нии элиминировалось все, что относилось к субъекту познания, средствам и операциям его деятельности. И именно такая элиминация считалась необходимым условием получения объективно-истинного знания о мире. Иными словами, наука в период классического естествознания ограничивалась только первым и самым абстрактным уровнем рефлексии над научным познанием — его видением как разделенным на исследуемый объект и познающий разум, что было вполне достаточным для изучения объектов, относящихся к классу простых систем.
В ходе глобальной научной революции конца XIX—первой половины XX века, обеспечившей становление неклассической науки, произошло опреде-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3)
РР! Ь1р:/МхЛо1ог%/10.18821/0869-866Х-2017-25-3-178-Ш_179
История медицины
ленное расширение рефлексии над познавательной деятельностью за счет осмысления того, что между познающим разумом и объектом всегда есть посредник — средства и операции деятельности. Они исторически развиваются и от уровня их исторического развития зависит то, что может выделить и изучить в мире познающий разум. Этот уровень рефлексии, установивший существование корреляций между исследуемым объектом и характером средств и операций деятельности, обеспечил возможности познавательного освоения саморегулирующихся систем [1].
Во второй половине XX столетия по мере формирования постнеклассической науки и перехода к познанию сложных саморазвивающихся систем, в числе которых находятся и «человекоразмерные» системы, был сделан и продолжает осуществляться новый значительный шаг по расширению и изменению форм рефлексии над деятельностью — осмысление ценностно-целевых структур научного познания и их социокультурной обусловленности. Постнеклас-сический тип научной рациональности учитывает соотнесенность получаемых знаний об объекте не только с особенностями средств и операций деятельности, но и с ценностно-целевыми структурами. Причем эксплицируется связь внутринаучных целей с вненаучными, социальными целями и ценностями. В поле этой рефлексии включается проблематика социокультурной детерминации научной деятельности. Она рассматривается как погруженная в социальный контекст, определяемая доминирующими в культуре ценностями.
В этой связи происходит трансформация идеала ценностно-нейтрального исследования. Объективно истинное объяснение и описание (особенно применительно к «человекоразмерным» объектам) не только допускает, но и предполагает включение аксиологических факторов в состав объясняющих положений. Возникает необходимость экспликации связей фундаментальных внутринаучных ценностей (поиск истины, рост знаний) с вненаучными ценностями общесоциального характера. При изучении «чело-векоразмерных» систем исследователю приходится решать проблемы этического характера, определяя границы возможного вмешательства в объект. Внутренняя этика науки, стимулирующая поиск истины и ориентацию на приращение нового знания, постоянно соотносится в этих условиях с общегуманистическими принципами и ценностями.
Возникновение этих новых методологических установок приводит к существенной модификации философских оснований науки. Научное познание начинает рассматриваться в контексте социальных условий его бытия и его социальных последствий как особая часть жизни общества, детерминируемая на каждом этапе своего развития общим состоянием культуры данной исторической эпохи, ее ценностными ориентациями и мировоззренческими установками. Здесь западная идея о доминирующей самоценности истины начинает согласовываться с древневосточными идеями о нравственности как необходимой предпосылке истины [1].
В медицине отмеченные тенденции проявились с особой отчетливостью и привели к двум важнейшим последствиям, каждое их которых оказало революционизирующее воздействие на состояние современной медицины.
Условно говоря, первым из них стала организация проспективной этической экспертизы медико-биологических исследований, проводимых на людях (клинические исследования).
Невозможность дальнейшего развития медицинской науки и практики без проведения таких исследований стала полностью очевидной еще в ходе предыдущей научной революции в медицине конца XIX—первой половины XX века. Именно тогда было окончательно осознано, что человеческий организм представляет собой не простую механическую систему, которую можно изучить на основе применения исключительно аналитических методов исследования, а является сложной саморегулирующейся системой, для познания которой обязательно требуются и эксперименты совершенно особого рода. Для того чтобы не домысливать феномены жизнедеятельности, а реально исследовать их, объектом экспериментирования должно служить, во-первых, только живое целое (организм, клетка), а во-вторых, в этом живом целом должны быть максимально сохранены его природные способности к саморегуляции основных жизненных процессов [2]. Более того, предпочтение в выборе объекта исследования следовало отдавать организму самого человека в силу уникальности его природных способностей к саморегуляции.
По свидетельству известного немецкого клинициста А. Молля, уже в конце XIX столетия количество проводимых медико-биологических исследований на людях исчислялось тысячами [3]. Их основная часть проводилась в государственных клиниках, приютах, тюрьмах, где в качестве испытуемых выступали старики, дети, лица с отклонениями в умственном и психическом развитии, смертельно больные пациенты, проститутки, представители беднейших слоев населения, т. е. наиболее беззащитные и считавшиеся общественно малоценными люди.
Многие исследования сопровождались абсолютным попранием гиппократовой этики, предусматривая осознанное нанесение серьезного вреда здоровью (например, опыты с заражением людей венерическими и другими инфекционными болезнями). Результаты этих исследований открыто публиковались ведущими медицинскими журналами всего мира, а сама практика проведения исследований на людях не вызывала никаких нареканий ни со стороны подавляющего большинства врачей, ни широкой общественности [4]. Возникавшие вследствие таких экспериментов потери оправдывались интересами медицинской науки, потребностями будущих поколений в новом знании и эффективной медицинской помощи и, наконец, утверждениями о том, что «малоценных» людей можно использовать во имя всеобщего блага. Из сказанного не следует, что все без исключения врачи были согласны с такой практикой [5]. Однако мнения несогласных, а также и тех, кто
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (3)
180_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183
History of medicine
пытался что-то изменить, оставались гласом вопиющего в пустыне [6].
В 1930—1940-е годы после открытия пенициллина исследования на людях приобрели такие масштабы, что позволили говорить о возникновении новой медико-биологической отрасли. Решающую роль в этой трансформации сыграли значительные государственные инвестиции в клинические исследования вакцин и антибиотиков для нужд армий, а также подключение к этой работе крупных фармацевтических компаний, заинтересованных в разработке и продвижении на рынок новых лекарственных препаратов.
Первая попытка установить хотя бы минимальные ограничения на использование людей для медицинских исследований была предпринята в 1947 г. в ходе Нюрнбергского трибунала, который фактически рассматривал не только чудовищные преступления конкретных врачей-нацистов, совершенные ими во время Второй мировой войны над пленными концлагерей, но и правила, в соответствии с которыми должны в принципе осуществляться медицинские эксперименты. Не случайно в приговор нацистским врачам был включен раздел, названный «Допустимые медицинские эксперименты» и получивший впоследствии известность как «Нюрнбергский кодекс».
«Нюрнбергский кодекс», потребовавший обязательного добровольного согласия испытуемых на участие в исследованиях, был первым в истории международным документом, регламентировавшим проведение медицинских экспериментов на людях и устанавливавшим примат блага и интересов отдельного человека над интересами науки. Вторым стала Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации 1964 г., подтвердившая и расширившая рекомендации «Нюрнбергского кодекса»1.
Однако принятие этих документов не смогло в корне изменить положение дел с проведением медицинских исследований на людях. В первую очередь это касалось США, где и в 1950-х, и в 1960-х годах продолжилось активное использование заключенных тюрем для испытания новых лекарственных средств. Для упрощения этой работы исследовательские подразделения многих фармацевтических компаний располагались либо около, либо непосредственно в тюрьмах. В 1966 г. врач-исследователь Гарвардского университета Г. Бичер шокировал общественность своей статьей, в которой привел сразу 22 случая проведения исследований «с риском для жизни или здоровья испытуемых» без информирования их об опасностях и без получения их согласия. Особое негодование вызвали эксперименты в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк), где для разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом, и случай с введением пожилым пациентам одной из нью-йоркских больниц живых раковых клеток [7]. В начале 1970-х годов стало известно о
1 «Хельсинкская декларация: рекомендации для врачей в области биомедицинских исследований с участием людей» впоследствии неоднократно пересматривалась и дополнялась (1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008, 2010 гг.) и в настоящее время используется во всем мире.
печально знаменитом исследовании сифилиса в г. Та-скиги. Тогда, в частности, выяснилось, что начиная еще с 1930-х годов 400 черных мужчин без их ведома были вовлечены в это исследование, которое состояло в том, что врачи просто наблюдали за естественным ходом развития болезни и не проводили этим больным никакого специфического лечения.
В США решение проблемы было найдено в установлении жесткого государственного контроля над проведением исследований на людях и разработке для этого специального законодательства. Первые нормативные акты, требующие обязательной проспективной экспертизы исследований с участием людей, появились в 1960-х годах (1962, 1966, 1967). Экспертизе в первую очередь подлежали вопросы, связанные с обеспечением гарантий соблюдения прав испытуемых и с определением соотношения рисков и потенциальной пользы. В 1974 г. Сенатом США был принят «Национальный закон об исследованиях» и создана Национальная комиссия по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований. Этот чрезвычайно влиятельный государственный орган разработал еще целый ряд регуляторных документов, вошедших в 1981 г. в состав статьи 45 «Свода федеральных нормативных актов США».
Основным механизмом осуществления экспертизы исследований с участием людей в США стали служить «комитеты по этике исследования», или этические комитеты2. В состав комитетов входили не менее 5 человек, включая юриста и так называемого «представителя общественности», призванного обеспечивать оценку предлагаемого исследования с точки зрения его общественной значимости. Комитеты также наделялись полномочиями запрещать проведение медико-биологических исследований, нарушающих, по мнению их членов, этические принципы и нормы.
В 1975 г. предписание о необходимости организации «специальных комитетов» для обеспечения защиты прав, достоинства, физического и психического благополучия испытуемых было также включено и в текст Хельсинкской декларации. К настоящему времени социальный институт этических комитетов представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций, действующих при научно-исследовательских институтах, больницах, профессиональных объединениях, государственных органах, международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.)3.
Главная задача этих комитетов состоит в том, чтобы установить соответствие представляемого исследователями (исследовательскими группами) протокола того или иного предполагаемого к осуществлению
2 В США два первых этических комитета были организованы еще до принятия соответствующих законодательных актов. Первый был создан Национальным институтом здравоохранения в 1953 г. в главной клинической больнице в г. Бетесд, второй — в 1961 г. при Центре «Искусственная почка» в г. Сиетл.
3 В России правовая база для создания этических комитетов появилась в 1993 г. после принятия закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а именно его статьи 16 — «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183_181
История медицины
клинического исследования существующей системе основных этических принципов. Согласно этой системе, исследование признается этичным, только если при его проведении соблюдаются следующие обязательные требования: исследование обладает потенциальной научной, социальной или клинической значимостью; обеспечивает получение достоверных, легко интерпретируемых и обобщаемых результатов; предполагает честный отбор участников и места проведения исследования с учетом научных целей и задач; возможные риски для испытуемых сведены к минимуму и уравновешены потенциальной значимостью результатов; от всех участников получено добровольное информированное согласие и созданы необходимые условия для уважительного отношения к ним на всем протяжении испытаний и после их завершения.
В результате в сфере медико-биологических научных исследований прочно утвердился приоритет этических принципов, которые стали играть как регулятивную, так и методологическую роль в исследовательской практике в медицине. Кроме того, в ходе многочисленных дискуссий вокруг работы этических комитетов в 1960—1970-е годы возникла и получила бурное развитие биоэтика — новая область междисциплинарных исследований этических, философских и антропологических проблем, возникающих в связи с прогрессом биомедицинской науки и связанных с необходимостью защиты прав и достоинства пациентов.
***
Вторым важнейшим последствием расширения и изменения форм рефлексии над научной и научно-практической деятельностью в медицине стала разработка и внедрение нового методологического подхода к медицинской практике, получившего название доказательной медицины (Evidence-based medicine).
В основе возникновения доказательной медицины лежала совокупность ряда новых научных, гуманистических и экономических вызовов, с которыми столкнулась медицина во второй половине XX века. Во-первых, стремительное развитие медицинской науки и нарастание объема медицинской информации (в последние десятилетия XX века публиковалось около 2 млн статей медицинской тематики в год) сделали практически невозможным ее критическое осмысление практикующими врачами. В результате врачи вольно или невольно становились заложниками эффектно поданной, но недостоверной информации, систематических или случайных ошибок, допущенных другими исследователями или разработчиками новых медицинских технологий, рекламных и маркетинговых акций фармацевтических и других компаний, заинтересованных в продвижении своих товаров и услуг на медицинский рынок.
Во-вторых, на этом фоне стали накапливаться данные, свидетельствующие о том, что ряд получивших широкое признание и распространение методов лечения, основанных исключительно на представлениях об этиологии и патогенезе болезней, оказывается либо неэффективным, либо небезопасным для жизни и здоровья пациентов. Наибольший резонанс вызвали
трагические последствия широкого использования та-лидомида, данные о совершенной бесполезности традиционного введения больным инфарктом миокарда лидокаина или использования холиноблокаторов при язвенной болезни, свидетельства о том, что использование противоаритмических препаратов существенно увеличивает риск внезапной остановки сердца и др. «Общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств», — справедливо констатировал еще в 1972 г. один из основоположников доказательной медицины британский эпидемиолог А. Кокрейн [8].
В-третьих, постоянное увеличение арсенала наукоемких лечебно-диагностических технологий (новые лекарственные средства, медицинское оборудование, приборы и аппараты и др.) создало сложнейшие проблемы выбора при их использовании (целесообразность, достаточность, соотношение риск—польза и др.), а также привело к значительному увеличению стоимости оказания медицинской помощи и снижению ее доступности.
В результате возникла объективная потребность в том, чтобы защитить:
♦ пациентов от систематических и/или случайных врачебных ошибок, возникающих вследствие использования устаревшей или слишком современной, но недостаточно проверенной информации и технологий;
♦ общество от необоснованных затрат на здравоохранение;
♦ самих врачей от избыточной и недостоверной информации, а также от претензий со стороны пациентов и страховых компаний в оказании некачественных медицинских услуг или необоснованном завышении их стоимости.
Первая попытка найти пути решения этих проблем была предпринята уже упоминавшимся нами британским эпидемиологом А. Кокрейном. В 1972 г. в своей знаменитой монографии «Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services» он предложил оценивать эффективность и безопасность медицинских технологий на основании результатов их практического использования, полученных в ходе проведения доброкачественных клинических иссле-дований4. Он также предложил организовать поиск и сбор результатов всех актуальных рандомизированных контролируемых клинических исследований, проведение их систематизированного анализа, составление на этой основе научных медицинских обзоров и использование в практике здравоохранения только таких технологий и вмешательств, которые обладали бы доказанной эффективностью и безопас-
4 Доброкачественными клиническими исследованиями и А. Кокрейн, и современные пропоненты доказательной медицины считают рандомизированные двойные или тройные слепые плацебо-кон-тролируемые исследования (РКИ) [9, 10]. Разработка и совершенствование методов клинических исследований, которые дают возможность делать справедливые заключения, контролируя влияния систематических и случайных ошибок, стали предметом новой самостоятельной медицинской научной дисциплины клинической эпидемиологии, ставшей одновременно методологической основой доказательной медицины.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (3)
182_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183
History of medicine
ностью. Последнее с его точки зрения позволило бы не только существенно повысить качество лечебной помощи, но и снизить ее стоимость благодаря большей эффективности. «Очень стыдно, — писал А. Ко-крейн, — что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров» [8].
Монография А. Кокрейна послужила первым шагом на пути зарождения доказательной медицины. Следующим и решающим шагом стали публикации канадских (Д. Саккетт, Г. Гийятт, Б. Хейнес, П. Таг-велл, 1992—1996) и американских (Д. Эдди, 1990) исследователей, предложивших расширить область применения идей А. Кокрейна. Они, в частности, справедливо отметили, что результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований могут использоваться не только для сравнительной оценки эффективности и безопасности отдельных медицинских технологий. Они могут и должны стать одной из важнейших научных основ всей практической врачебной деятельности. Врачи при принятии диагностических и лечебных решений могут и должны опираться не только на имеющиеся теоретические знания, собственный опыт и интуицию, но и руководствоваться результатами доброкачественных клинических исследований.
Г. Гийятт вначале предложил назвать такой подход к принятию клинических решений «scientific medicine» («научная медицина»). Однако после справедливой критики изменил термин на «evidence-based medicine» (»медицина, основанная на доказательствах», или «доказательная медицина»), которым стали обозначать «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного» [11—14]. Новый методологический подход к медицинской практике быстро завоевал признание. Уже в 1992 г. правительство Великобритании основало в Оксфорде специальный научный центр (Кокрейновский центр), основной целью которого стали составление возможно более полного регистра всех рандомизированных клинических исследований и подготовка систематизированных обзоров (метаанализ) этих исследований. Спустя год оксфордский центр был преобразован в международное сообщество (Кокрейновское сообщество), которое в настоящее время объединяет деятельность 3000 организаций-участников, а Кокрейновская база данных систематических обзоров содержит уникальное по своей полноте собрание таких обзоров, которые постоянно обновляются по мере появления новой доказательной информации. На основании систематизированных обзоров профессиональными врачебными ассоциациями и правительственными организациями разрабатываются формализованные клинические рекомендации, содержащие описание доказанных технологий и порядок их использования для однородных групп пациентов при наиболее часто встречающихся патологических состояниях.
В настоящее время клинические рекомендации и разработанные на их основе стандарты оказания медицинской помощи служат одной из важнейших основ практической работы в здравоохранении. Врачи знают, что при следовании этим рекомендациям они гарантированно используют самые современные и эффективные технологии, вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна, а претензии со стороны судебных органов и страховых компаний практически исключены. При этом особо обращается внимание на то, что клинические рекомендации не должны полностью подменять собой врачебные решения и превращаться в своеобразные «поваренные книги», как их пытаются представить противники доказательной медицины. В рамках методологического подхода доказательной медицины клиническим рекомендациям отводится роль лишь главного советника в принятии клинических решений, которые должны приниматься исключительно в интересах пациента и обязательно с учетом его индивидуальных особенностей.
По опросу британских врачей общей практики уже в 1996 г. до 80% клинических решений они принимали, руководствуясь принципами доказательной медицины. Эти принципы в настоящее время широко используются также и в области профилактической медицины, общественного здоровья и организации здравоохранения. Доказательная медицина оказывает также существенное влияние не только на практическое здравоохранение, но и на политику в области медицинской науки (распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционная политика журналов), и на медицинское образование. Большинство ведущих медицинских университетов ввели в обязательную программу курсы клинической эпидемиологии и доказательной медицины.
Многие пропоненты доказательной медицины пытались представить ее как новую научную парадигму в медицине, а оппоненты обвиняли доказательную медицину в том, что она стала существенным шагом назад, представляя собой крайние выражения позитивизма и эмпиризма в медицинской науке. Выполненный рядом западных исследователей беспристрастный анализ уже опроверг обе эти точки зрения [13]. Мы также не считаем доказательную медицину ни новой научной парадигмой, ни возрождением позитивистских подходов к медицинской науке. Нам представляется, что феномен возникновения и широчайшего распространения доказательной медицины следует рассматривать прежде всего в контексте расширения и изменения форм рефлексии над научной и научно-практической деятельностью.
Еще раз напомним, что ее основоположники и сторонники стремились в первую очередь создать эффективный «инструмент» защиты всех участников процесса оказания и получения медицинской помощи (пациентов, врачей, государство, общество) от негативных последствий тех новых научных, гуманистических и экономических вызовов, с которыми столкнулась медицина во второй половине XX ве-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-178-183_183
История медицины
ка — информационного бума, коммерциализации рынка медицинских услуг и существенного роста их стоимости. Стремились создать «инструмент», позволяющий врачам в конкретной клинической ситуации выбирать те из существующих медицинских технологий, которые с высокой степенью вероятности окажутся не только наиболее эффективными, но прежде всего безопасными, а главное обеспечивающими клинически важные исходы, т. е. такие исходы болезни, которые важны для пациента.
В последние годы ориентация доказательной медицины на клинически важные исходы становится доминирующей [14]. В этом плане она оказывается близка еще одному новому направлению реформирования практической медицины, зародившемуся в США на рубеже XX—XXI веков и получившему название пациентоцентричной медицины (patient centered medicine) [15—17].
В основе возникновения этого направления лежало пришедшее в последние десятилетия XX века осознание того, что при наличии у людей различных жизненных ценностей представления врача и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать, что в свою очередь может приводить к неудовлетворительным лечебным результатам. Американский Институт медицины, ставший фактическим основоположником пациентоцентричной медицины, определяет ее как способ оказания медицинской помощи, при котором клинические решения принимаются с учетом индивидуальных ценностей, предпочтений и потребностей конкретных пациентов, связанных с их культурными, этническими, религиозными и личностными особенностями.
Одной из важнейших составляющих этого подхода является отказ от традиционной патерналистской модели взаимоотношения врача и пациента в пользу иных (информационной, контрактной) моделей, ориентированных на установление конструктивного равноправного диалога между врачом и пациентом, в основе которого лежат принципы свободы, личного достоинства и информированного согласия. Последнее обязывает врача предоставлять пациенту всю существенную информацию, касающуюся его заболевания и возможных медицинских вмешательств, а пациенту дается право на самостоятельный осознанный выбор.
Вся совокупность перечисленных преобразований, в первую очередь, конечно, утверждение приоритета этических принципов, которые стали играть регулятивную и методологическую роль в медицинских исследованиях, позволяет констатировать, что в медицине в течение последних десятилетий XX—начале XXI века происходит значительное расширение и изменение форм рефлексии над научной и научно-практической деятельностью. Происходит масштабное включение в поле этой рефлексии проблематики социокультурной детерминации научной и научно-практической деятельности. В дальнейшем эти процессы будут неуклонно развиваться. Последнее определяется постоянно возникающими новыми вызовами, связанными со стремительным развитием технологий (генная инженерия, нанотехнологии, ин-
формационные технологии, искусственный интеллект и др.) и непрекращающимися попытками использования этих технологий для «совершенствования» умственных и физических возможностей человека.
ЛИТЕРАТУРА (остальные источники см. REFERENCES)
1. Степин В.С. Постнеклассика: философия, наука, культура. СПб.; 2009: 249—95.
2. Сточик А.М., Затравкин С.Н., Степин В.С. К истории становления неклассического естествознания: революция в медицине конца XIX столетия. Вопросы философии. 2015; (5): 16—29.
3. Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности. М.; 1904.
4. Вересаев В.В. Записки врача. В кн.: Собрание сочинений. М.: 1961; т.1: 244—422.
5. Галлин Дж.И. Принципы и практика клинических исследований. М.: 2013: 12, 29—30.
6. Катц Дж. Защита испытуемых и пациентов: уроки Нюрнберга. В кн.: Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М.; 1998: 177—91.
7. Игнатьев В.Н. Этико-правовое регулирование медико-биологических экспериментов. В кн.: Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М.; 1998: 254—63.
10. Петров В.И., Недогода С.В. Медицина, основанная на доказательствах: Учебное пособие. М.; 2012 12. Фадеев В.В., Леонов В.П., Реброва О.Ю., Мельниченко Г.А. Доказательная медицина и отечественная медицинская наука. Пробл. эндокринол. 2002; (5): 55—60.
Поступила 26.10.2016 Принята впечать 24.11.2016
REFERENCES
1. Stepin V.S. Postneklassika: Philosophy, Science and Culture. [Post-neklassika: filosofiya, nauka, kul'tura]. St. Petersburg; 2009: 249— 95. (in Russian)
2. Stochik A.M., Zatravkin S.N., Stepin V.S. On the history of formation of non-classical science: revolution in medicine in the late XIX century. Voprosy filosofii. 2015; (5): 16—29. (in Russian)
3. Moll' A. Medical Ethics. Duties of the Doctor in All Aspects of its Operations. [Vrachebnaya etika. Obyazannosti vracha vo vsekh proyavleniyakh ego deyatel'nosti]. Moscow; 1904. (in Russian)
4. Veresaev V.V. Notes of a doctor. In: Works. [Sobranie sochineniy]. Moscow; 1961; vol. 1: 244—422. (in Russian)
5. Gallin Dzh. I. Principles and Practice of Clinical Research. [Prin-tsipy ipraktikaklinicheskikh issledovaniy]. Moscow; 2013: 12, 29— 30. (in Russian)
6. Katc Dzh. Protection of subjects and patients: lessons of Nuremberg In: Bioethics: principles, rules, problems [Biojetika: principy, pra-vila, problemy]. Moscow; 1998: 177—91 (in Russian)
7. Ignat'ev V.N. Ethical and legal regulation of biomedical experiments. In: Bioethics: Principles, Rules, Problems [Biojetika: printsipy, pravila, problemy]. Moscow; 1998: 254—63. (in Russian)
8. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972.
9. Daly J. A Short history of evidence-based medicine: Issues for the clinician. In: Evidence-Based Endocrinology. Ed. V.M. Montori. New-Jersey; 2006: 11—25.
10. Petrov V.I., Nedogoda S.V. Evidence-Based Medicine [Meditsina, osnovannaya na dokazatel'stvakh]. Moscow; 2012. (in Russian)
11. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence-based medicine: What it is and what it isn't. Br. Med. J. 1996; 312: 71—2.
12. Fadeev V.V., Leonov V.P., Rebrova O.Yu., Mel'nichenko G.A. Evidence-based medicine and the domestic medical science. Probl. endokrinol. 2002; (5): 55—60. (in Russian)
13. Samarkos M.G. The philosophy of evidence-based medicine. Hosp. Chronicl. 2006; 1(1): 27—35.
14. Guyatt G., Montori V., Devereaux P.J., Schünemann H., Bhandari M. Patients at the center: in our practice, and in our use of language. ACP J. Club. 2004; 140(1): A11—2.
15. Epstein R.M., Street R.L. The values and value of patient-centered care. Ann. Fam. Med. 2011; 9(2): 100—3.
16. Hasnain-Wynia Romana Is evidence-based medicine patient-centered and is patient-centered Care evidence-based? Hlth Serv. Res. 2006; 41(1): 1—8.
17. Sacristán J. Evidence based medicine and patient centered medicine: some thoughts on thier integration. Rev. Clin. Esp. (Barc). 2013; 213(9): 460—4.
