CC BY
117
История медицины
История медицины
© В.С. Степин, С.Н. Затравкин, 2016 УДК 61:93
Степин В.С.1, Затравкин С.Н.2 научная революция в медицине второй половины xx—начала xxi века:
возникновение новых представлений об организме человека и сущности болезней
1 Институт философии РАН, г. Москва, Россия; 2 Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 05064, г. Москва, Россия
В статье представлены результаты анализа трудов крупнейших российских физиологов и патологов XX— XXI века. Анализ проведен на основании концепции структуры и динамики научного познания, разработанной одним из авторов настоящей статьи. Выполненный анализ позволяет утверждать, что в течение второй половины XX— началаXXI века в медицине осуществлялись и продолжают осуществляться преобразования, характер и масштаб которых полностью соответствует научной революции, а возникающие и утверждающиеся в медицине новые представления обладают всеми признаками, позволяющими относить их к постне-классическому типу научной рациональности.
Ключевые слова: научная революция; постнеклассическая рациональность; самоорганизация; саморазвивающиеся системы: физиология; патология.
Для цитирования: Степин В.С., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине второй половины XX— начала XXI века: возникновение новых представлений об организме человека и сущности болезней. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (4): 246—252. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-4-246-252
Stepin V.S.1, Zatravkin S.N.2 THE SCIENTIFIC REvOLuTION IN MEDICINE OF SECOND HALF OF XX-EARLY XXI CENTORIES:
development of new concept about human organism and essence of diseases
'The institute of philosophy of the Russian academy of sciences, Moscow, Russia; 2The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article presents the results of analysis of works of supreme Russian physiologists and pathologists of XX—XXI centuries. The analysis was applied on the basis concept of structure and dynamics of scientific cognition developed by one o the authors of the present article. The applied analysis permits affirming that during second half of XX—early XXI centuries in medicine occurred and continues to occurring transformations whose character and scope totally corresponds to scientific revolution and occurring and establishing in medicine new conceptions have all signs permitting referring them to post-neoclassic type of scientific rationality.
Keywords: scientific revolution; post-neoclassic rationality; self-organization; self-developing systems; physiology; pathology
For citation: Stepin V.S., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine of second half of XX - early XXI centuries: development of new concept about human organism and essence of diseases. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (4): 246—252. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-4-246-252 Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 26.11.2015 Accepted 31.03.2016
В философской и историко-научной литературе радикальные изменения в основаниях науки второй половины XX — начала XXI века, определившие четвертую глобальную научную революцию и рождение новой постнеклассической науки рассматривались преимущественно на материале физики, химии, биологии, технических и отчасти социально-гуманитарных наук. Изменения, происходившие в эту эпоху в медицине и массовом врачебном сознании за редким исключением оставались за рамками анализа проблем становления и развития постнеклассической науки. Проведенное нами исследование ставит задачей устранить этот пробел и показать, что во второй половине XX— начале XXI века в медицине осуществлялись и продолжают осуществляться преобразования, характер и масштаб которых полностью соответствует критериям глобальной научной революции. Возникающие и утверждающиеся в медицине новые представления обладают всеми признаками, позволяющими относить их к постнеклассическому типу научной рациональности.
Анализ этих изменений проведен на основании концепции структуры и динамики научного познания, разработанной одним из авторов данной статьи и утверждающей в качестве важнейшей характерной черты постнеклассической науки переход от видения объектов исследования как само-
регулирующихся систем к представлениям о них, как о неравновесных исторически развивающихся системах [1—4].
Исторически развивающиеся системы представляют собой более сложный тип объекта по сравнению с саморегулирующимися системами. Последние выступают особым состоянием динамики исторического объекта, своеобразным срезом, устойчивой стадией его эволюции. Сама же историческая эволюция характеризуется переходом от одной относительно устойчивой системы к другой системе с новой уровневой организацией элементов и саморегуляцией. Формирование каждого такого уровня сопровождается прохождением системы через состояния неустойчивости (точки бифуркации), и в эти моменты небольшие случайные воздействия могут привести к появлению новых структур.
Принципиально важно, что возникающие в этом процессе новые уровни организации системы оказывают обратное воздействие на ранее сложившиеся уровни, перестраивают их, накладывая ограничения на некоторые из возможных способов их функционирования. В результате система обретает новую целостность, в ней возникают новые параметры порядка, новые типы прямых и обратных связей [1, с. 16—17; 2, с. 628—629; 4, с. 512]. Деятельность с такими системами требует принципиально новых стратегий. Саморазвивающи-
History of medicine
еся системы характеризуются кооперативными эффектами, принципиальной необратимостью процессов. Взаимодействие с ними человека протекает таким образом, что само человеческое действие не является чем-то внешним, а как бы включается в систему, видоизменяя каждый раз поле ее возможных состояний. Включаясь во взаимодействие, человек уже имеет дело не с жесткими предметами и свойствами, а со своеобразными «созвездиями возможностей». Перед ним в процессе деятельности каждый раз возникает проблема выбора некоторой линии развития из множества возможных путей эволюции системы, причем сам этот выбор необратим и чаще всего не может быть однозначно просчитан [2, с. 628—629; 4, с. 514].
Ориентация современной науки на исследование сложных исторически развивающихся систем существенно перестраивает идеалы и нормы исследовательской деятельности. Историчность системного комплексного объекта и вариабельность его поведения предполагают широкое применение особых способов описания и предсказания его состояний — построение сценариев возможных линий развития системы в точках бифуркации. С идеалом строения теории как аксиоматически-дедуктивной системы все больше конкурируют теоретические описания, основанные на применении метода аппроксимации, теоретические схемы, использующие компьютерные программы, и т. д. В естествознание начинает все шире внедряться идеал исторической реконструкции, которая выступает особым типом теоретического знания, ранее применявшимся преимущественно в гуманитарных науках (истории, археологии, историческом языкознании и т. д.).
В онтологической составляющей философских оснований науки начинает доминировать категориальная матрица, обеспечивающая понимание и познание развивающихся объектов. Возникают новые понимания категорий пространства и времени (учет исторического времени системы, иерархии пространственно-временных форм), категорий возможности и действительности (идея множества потенциально возможных линий развития в точках бифуркации), категории детерминации (целевая причинность, представления о роли предшествующей истории в избирательном реагировании системы на внешние воздействия) и др. [1, с. 17—18; 2, с. 629—636; 4, с. 514—516].
В медицине указанные выше преобразования, составившие очередную научную революцию (в дальнейшем мы будем ее называть научной революцией в медицине второй половины XX— начала XXI века), имели своим истоком исследования 1920—1970-х годов, которые определили постепенный пересмотр существовавших представлений о всех предметных областях медицины: организме человека, сущности болезней, роли природных и социальных факторов окружающей среды в обеспечении здоровья и возникновении заболеваний.
Остановимся вначале на изменении представлений об организме человека. Их основной причиной послужил известный дисциплинарный кризис, связанный с накоплением значительного числа новых фактических данных, необъяснимых ни с позиций классических представлений об организме-машине, ни на основании неклассического видения человеческого организма как равновесной гомеостатической саморегулирующей системы. В числе таких фактов в первую очередь следует назвать данные, связанные с двигательной активностью1, компенсацией нарушенных двигательных
1 Например, Н.А. Бернштейн, разработав оригинальную методику регистрации движений, открыл явление, совершенно необъяснимое с позиций рефлекторной теории и названое им «повторение без повторения» (1947). Суть его заключается в том, что при повторении одного и того же движения (например, шагов), несмотря на один и тот же конечный результат, путь работающей конечности и напряжения мышц почти всегда различны. Если соответствие и встречается, то не как закономерность, а как случайность, из чего следует, что движение не хранится в памяти в «готовом» виде (как считалось ранее), а каждый раз строится заново в процессе самого действия.
функций2, сложными формами поведения3, творчеством, социальной практикой4.
Если в качестве примера взять отечественную физиологию, то выходом из сложившейся кризисной ситуации послужила разработка трех оригинальных концепций, призванных дать строгие естественнонаучные объяснения новым фактам на основе качественно иного видения принципов устройства и функционирования организма человека. Этими концепциями стали теория доминанты А.А. Ухтомского, основные положения которой были высказаны в 1923—1927 гг, физиология двигательной активности Н.А. Бернштейна, созданная им в 1947—1966 гг., и общая теория функциональных систем П.К. Анохина, разработанная в период 1935—1974 гг.
Несмотря на множество частных отличий, все три названные концепции были едины в главном. Они рассматривали организм как сложную открытую систему, каждый из элементов которой обладает значительным числом степеней свободы5.
При этом функционирование этой системы связывалось с постоянно протекающими в ней процессами самоорганизации пространственно-временных функциональных структур, которые состояли в перестройке существующих и образовании новых связей между элементами системы, приводящими к ограничению их степеней свободы.
В теории А.А. Ухтомского роль таких структур выполняли доминанты — временно возникающие «целостные системные образования», объединяющие нервные элементы различных уровней центральной нервной системы в господствующий очаг возбуждения, который активно накапливает импульсы, идущие в нервную систему, и одновременно подчиняет себе деятельность других центров. У Н.А. Бернштей-на эту роль играли рефлекторные кольца, обеспечивающие координацию различных компонентов системы в единое управляемое целое, в теории П.К. Анохина — функциональные системы, под которыми понимались динамически формирующиеся центрально-периферические организации, избирательно объединяющие на функциональной основе разнородные центральные (нервные центры различного уровня) и периферические (отдельные клетки, внутренние органы, мышцы, проводящие пути и т.д.) образования, взаимосодей-ствующие обеспечению различных полезных для организма
2 Прежде всего это касалось экспериментов, связанных с исследованиями процессов компенсации нарушенных функций при пересадке мышц с целью придания им нового функционально назначения (например, пересадка мышцы сгибателя на место мышцы разгибателя) или наложении гетерогенных нервных анастомозов. Для объяснения наблюдавшихся процессов компенсации с точки зрения рефлекторной теории следовало предполагать существование процессов «переучивания» вовлеченных в эксперимент нервных центров или их частей. Однако последующие эксперименты (1932—1935) опровергли это предположение, что заставило искать иные объяснения.
3 В 1904 г. Ухтомский обнаружил, что у животного, осуществляющего какую-либо деятельность (например, пищевую или выделительную), электрическое раздражение двигательных участков коры головного мозга не угнетает эту деятельность (как следовало ожидать, исходя из рефлекторной теории), а усиливает ее.
4 В последующем изложении акцент сделан на истории отечественной медицины. В ней процессы, которые можно описать в терминах постнеклассической парадигмы, начались еще в первой половине XX века. В западной медицине они проявились позднее, что, конечно, не исключает необходимости соответствующего анализа на более обширном историко-медицинском материале. Но это задача следующих этапов исследования.
5 Так, например, П.К. Анохин часто ссылался на результаты математических вычислений возможного количества взаимодействий между нервными клетками в головном мозге. Их число оказалось равно единице с таким количеством нулей, что они могли уместиться только на ленте длиной 9 500 000 км. «Представим себе, — писал Анохин, — какой хаос сложился бы в нервной системе, если бы все это «множество» стало «взаимодействовать» и «взаимовлиять» друг на друга! Ясно, что этот хаос не допустил бы никакого организованного поведения целого организма...».
История медицины
в целом полезных приспособительных результатов (фактически под последним можно понимать поддержание гомеоста-за организма).
В качестве важнейшей отличительной особенности этих структур все три автора подчеркивали двойственную детерминацию их формирования. С одной стороны, их возникновение определялось внутренними потребностями и целями организма и носило ярко выраженный целенаправленный характер, с другой — историей организма как целостной системы.
В трудах А.А. Ухтомского идеи целевой причинности не декларировались, но с очевидностью вытекали из общего контекста его умозаключений [5, 6]. Что же касается концепций Н.А. Бернштейна и П.К. Анохина, то в них цели и внутренние потребности организма выступали в роли главных системообразующих факторов.
Н.А. Бернштейн определял цель как закодированную в мозге6 материальную «модель потребного будущего», а подчинение действий организма задаче реализации этой модели — как процесс превращения вероятности желаемого будущего в действительность [7]. «Самым своеобразным и характерным из того, с чем сталкивается физиология при обращении к проблеме активности, является то, что очередная задача действия, сформулированная особью «изнутри» с учетом текущей ситуации, но без механической обусловленности ею, необходимым образом строится как своего рода экстраполяция будущего: целесообразно спрограммировать действие возможно только на основании определенного образа или модели того, к чему это действие должно привести и ради чего оно предпринимается, — писал Н.А. Бернштейн. — Но так как предстоящее может быть расценено или предвидено не иначе как в порядке вероятностного прогнозирования (удачный термин И.М. Фейгенберга), то ясно, что подход к анализу всех вскрывшихся здесь физиологических процессов должен основываться на теории вероятностей и ее новейших ветвях... Положение о вероятностном моделировании будущего, лежащем в основе активности всех организмов, начиная с самых низших, позволяет создать строго материалистическую трактовку таких понятий, как целесообразность или целенаправленность, находившихся до сих пор в безраздельном владении виталисто-телеологистов» [8].
П.К. Анохин в этом вопросе полностью разделял взгляды своего коллеги. «Надо обратить внимание на одну особенность функциональной системы, не укладывающуюся в обычные физиологические представления, — отмечал он. — Речь идет о том, что содержание результата, или, выражаясь физиологическим языком, параметры результата, формируется системой в виде определенной модели раньше, чем появится сам результат... Это обстоятельство радикально отличает биосистему от самых сложных машинных устройств автоматической регуляции. Практически для всех машин цель поставлена за пределами машины и для нее допускается лишь некоторая способность самоорганизации в процессе получения запрограммированного не ею результата. Биосистема даже очень простой иерархии сама на основе своих внутренних процессов принимает решение о том, какой результат нужен в данный момент ее приспособительной деятельности...» [9, с. 38].
Детальное изучение этих «внутренних процессов» привело П.К. Анохина к разработке представлений о внутренней операциональной архитектонике и стадиях формирования функциональных систем, в частности об афферентном синтезе и акцепторе результата действия. Отдельно отметим, что П.К. Анохин не постулировал существование всех перечисленных стадий, а постоянно стремился доказать их наличие фактическим материалом.
Афферентным синтезом (соединение приносимого) П.К. Анохин назвал первоначальную стадию формирования любой функциональной системы. В этой стадии, согласно
6 Н.А. Бернштейн полагал, что модель будущего, направляющая действие, может осознаваться субъектом, но может протекать и на бессознательном уровне. При этом он отмечал, что будучи неосознаваемыми, мотивы деятельности не перестают из-за этой неосозна-ваемости быть факторами, порождающими деятельность.
его теории, осуществляется обработка четырех типов возбуждений: доминирующей на данный момент мотивации, обстановочной афферентации, также соответствующей данному моменту, пусковой афферентации и, наконец, памяти. Основным условием афферентного синтеза П.К. Анохин считал «одновременность обработки всех четырех типов возбуждений», которая происходит на основе конвергенции возбуждений на одном нейроне. «Именно здесь, — указывал П.К. Анохин, — происходит освобождение нейрона от избыточных степеней свободы благодаря приходу к нему именно тех, а не других возбуждений» [9, с. 49]. Результатом афферентного синтеза является формирование особого физиологического аппарата предвидения и оценки результатов будущего действия, названного П.К. Анохиным в 1955 г. акцептором результатов действия. Именно этот «аппарат» и являлся в его теории «аппаратом цели». «Так как во всех наших действиях получение того или иного результата связано с заранее поставленной целью, — писал П.К. Анохин, — то совершенно очевидно, что аппарат акцептора результатов действия практически является и аппаратом цели. Из этого положения вытекает, что цель в нашем понимании и в наших экспериментах не является чем-то изначальным, а подготавливается сложной работой нервной системы в стадии афферентного синтеза» [10, с. 90].
Наряду с целевой детерминацией А.А. Ухтомский, Н.А. Бернштейн и П.К. Анохин важную роль в самоорганизации функциональных структур отводили и истории организма. Они были одними из первых, кто прямо поставил вопрос о том, что реакция нервных центров определятся не только особенностями воздействующих на них стимулов, но и состоянием этих центров, зависящим от предыстории целостной системы. Так, например, А.А. Ухтомский считал, что «доминанта оставляет за собою в центральной нервной системе прочный, иногда неизгладимый след», и в дальнейшем этот «след» существенно влияет на возникновение новых доминант [11, с. 13]. Н.А. Бернтшнейн полагал, что формирование «модели потребного будущего» происходит на основе экстраполяции на будущее тенденций прошлых и текущих ситуаций и одновременно с «моделью потребного будущего» ввел представления о «модели прошедше-настоящего» [12]. О роли памяти в теории функциональных систем П.К. Анохина мы уже упоминали при рассмотрении проблем афферентного синтеза и образования акцептора результата действия.
Таким образом, в концепциях А.А. Ухтомского, Н.А. Бер-нштнейна и П.К. Анохина вводились принципиально новые для физиологии представления о единицах интеграции целостного организма, которые описывались как целесообразные динамические функциональные структуры, обладающие способностью накапливать и использовать прошлый опыт, что в свою очередь позволяет рассматривать их как самоорганизующиеся и саморазвивающиеся системы.
Введение этих представлений автоматически привело к существенному пересмотру существовавших в физиологии представлений об организме человека. Так, уже А.А. Ухтомский подверг критике представления об организме как реактивной системе, лишь пассивно отвечающей на внешние воздействия окружающей среды и стремящейся к равновесию с ней. «Правило — «уравновешенная нервная система действует в направлении наименьшего сопротивления» — фактически постоянно нарушается, — писал он, — и поведение может быть направлено в сторону наибольшего сопротивления, когда это нужно» [13, с. 133]. И далее: «Окончательная реакция будет идти не с расчетом непременно на минимум действия организма, а с расчетом использовать с той или иной полнотой те потенциалы, которые может развить станция назначения с ее рабочими эффекторами в мускулатуре в однажды начавшейся работе по заданному вектору... Возьмем организм, фактически наиболее преуспевший на пути к наименьшему действию, организм, получивший счастливую возможность производить минимум работы в окружающей среде. Какие примеры из биологии мы имеем? Прежде всего это сидящие, паразитные формы...» [13, с. 133, 136].
History of medicine
А.А. Ухтомский также полагал, что в процессе активного воздействия на среду ресурсы «нервной ткани» не истощаются, а возрастают. Активно работающий организм, согласно А.А. Ухтомскому, как бы «тащит» энергию из среды, поэтому активность организма усиливает энергетический потенциал доминанты. «Чем больше он [организм] работает, тем больше он тащит на себе энергии из среды, забирает и вовлекает ее в свои процессы; тогда понятно, что как раз более сильный деятель с мощной работой центральной нервной системы и всей аппаратуры, которая от нее зависит, способен за свою жизнь забрать и переработать большую сумму энергии из среды и вовлечь ее в сферу своей работы для того, чтобы дать в сумме мощный рабочий результат... Все дело в том, насколько мощна та доминанта, которая владеет поведением, насколько она преобладает над отрицательной тенденцией к покою, к самоудовлетворению, к подушке» [13, с. 135].
Н.А. Бернштейн в этом вопросе был еще более категоричен. Он прямо указывал, что настало время отказаться от сложившихся представлений об организме как «реактивно уравновешивающейся или саморегулирующейся системе». «Процесс жизни есть не «уравновешивание с окружающей средой», как понимали мыслители периода классического механицизма, — писал Н.А. Бернштейн, — а преодоле-вание этой среды, направленное не на сохранение статуса или гомеостаза, а на движение в направлении родовой программы развития и самообеспечения» [14, с. 313—314]. Он ввел в физиологию еще одно понятие теории самоорганизации — понятие энтропии: «Очевидно, что эта борьба ведет к понижению энтропии системы, включающей в себя индивида и его непосредственное окружение, т.е. представляет собой всегда негэнтропический процесс». И далее: «Преобладающее большинство акций живого организма негэнтропично как по содержанию запрограммированной им активности, так и по реализации этого содержания» [14, с. 290—291, 330].
Что же касается теории функциональных систем, то здесь П.К. Анохиным и его многочисленными учениками (К.В. Судаков, В.Г. Зилов, А.В.Котов, В.Б. Швырков и др.) и вовсе были заложены основы принципиально новой физиологии — физиологии функциональных систем, призванной исследовать организм как совокупность самоорганизующихся системных
образований в их взаимосвязи и динамике развития.
***
Параллельно с разработкой новых представлений об организме человека на основе идей самоорганизации и исторического развития живых систем развернулись и процессы пересмотра взглядов на причины и сущность болезней.
Первый решительный шаг в этом направлении был сделан выдающимся российским патологом И.В. Давыдовским. В серии публикаций, датированных 1935—1969 гг., он не только решительно отверг общепринятое представление о болезни как о случайном событии, возникающем в результате воздействия на организм человека неблагоприятных факторов окружающей среды, но и предпринял попытку проанализировать все многообразие накопленных медициной сведений о различных патологических процессах на основе исторического, эволюционно-биологического и системного подходов.
В самом общем виде суть высказанных им идей сводилась к следующим основным положениям. Первое, в процессе длительного взаимодействия организмов и многочисленных факторов окружающей среды биологические системы сформировали стереотипные приспособительные ответные реакции, которые развивались в эволюции и которые сейчас проявляются в форме сложных процессов (воспаление, лихорадка, иммунитет, рак и др.). Эти реакции закреплены в генотипе, и «внешние этиологические факторы сегодняшнего дня — это лишь «разрешающие» или пусковые факторы» [15, с. 34]. Прямо и непосредственно эти факторы не эффективны, если это не просто физическое разрушение тканей. Подлинные причины болезней «уходят за пределы данного больного и сегодняшнего дня вообще, исчезая в... тумане та-
ких фундаментальных проблем, как эволюция видов, симби-онтные отношения, селекция, изменчивость и т. д., — писал И.В. Давыдовский. — Никакие тысячи индивидуальных заболеваний, изучаемых этиологически с позиций сегодняшнего дня, т.е. минуя исторический аспект, не позволяют понять ни этиологии, ни сущности заболевания. Этому не помогут и экспериментальные модели, в которых каузально-исторические связи по объективным условиям опыта всегда отсутствуют» [15, с. 13—14]. Главный вывод, который делал И.В. Давыдовский на основании этих рассуждений, состоял в том, что заболевания необходимо рассматривать и изучать с точки зрения вида, а не индивида. И с этой точки зрения «болезнь — это своеобразный процесс приспособления, заканчивающийся, как правило, созданием новых форм симби-онтных отношений на индивидуальном уровне» [16].
Второе, любая болезнь, любой возникающий в организме патологический процесс течет по принципу цепных ау-токаталитических реакций и представляет собой саморегулирующуюся, самоорганизующуюся и саморазвивающуюся процессуальную систему. «Важнейшей и самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции, — указывал И.В. Давыдовский. — Принцип саморазвития... исключает возможность трактовки наблюдаемых нами патологических явлений как... «дезорганизации», «дистрофии», «повреждения», «поражения». Фактически перед нами самоорганизующаяся система процессов, работающая слаженно в надлежащем ритме, с сохранением надлежащих фаз и периодов» [17, с. 33]. И далее: «Какой бы ни была характеристика патологического процесса (травматического, инфекционного, ракового), это саморазвивающийся процесс, не зависящий от того, участвует в нем этиологический фактор (микроб или инфекция) или не участвует (орудие, причинившее травму, канцероген, вызвавший рак)» [17, с. 33].
Третье, в ходе саморазвития патологического процесса происходит постоянное «усложнение» системы и возникают своеобразные точки бифуркации, в которых возможно изменение направления его дальнейшего развития. «...Патогенез с самого начала это... разветвленная и в то же время взаимно координированная система, непрерывно усложняющаяся по мере ветвления, т. е. по ходу болезни... , — писал И.В. Давыдовский еще в 1935 г. — Всякий патологический процесс, возникающий в каждый данный момент, сам по себе внутренне противоречив, обладает не одной, а двумя реальными возможностями развития (изоляция—генерализация, повышение—понижение чувствительности, возбуждение и паралич, некроз—регенерация и т.д.) в зависимости от местных и общих условий, от физиологического, патологического и социального анамнеза субъекта» [18, с. 312].
Четвертое, итогом патологического процесса для индивида может быть либо смерть, либо выздоровление — «отрицание болезни». Однако «отрицание болезни» не означает возврата «к прежнему здоровью». По мнению И.В. Давыдовского, в результате болезни всегда возникает «новое физиологическое состояние, новое здоровье» с принципиально иными физиологическими, а следовательно, и патогенетическими возможностями [17, с. 34]. В качестве иллюстрации к этому тезису И.В. Давыдовский обычно приводил состояние иммунной резистентности после перенесенного инфекционного заболевания.
В 1940—1970-е годы эти идеи И.В. Давыдовского, хотя и вызвали множество возражений, получили очень широкую известность7 и сыграли важную роль во внедрении в патологию представлений о болезнях, как о самоорганизующихся и саморазвивающихся системах [20—22].
Следующим шагом на этом пути стал перенос в патологию основных положений общей теории функциональных систем П.К. Анохина. Ключевую роль в решении этого вопроса сыграли теоретические и экспериментальные исследования российского патолога Г.Н. Крыжановского, которым в конце 1970—1990-х годов было разработано понятие о патологических функциональных системах.
История медицины
Согласно Г.Н. Крыжановскому, патологическая система — это новая (не существующая в физиологических условиях) структурно-функциональная системная интеграция, обладающая всеми компонентами и свойствами физиологической функциональной системы, но имеющая в отличие от последней дизадаптивное или прямое патогенное значение для организма. Г.Н. Крыжановским было показано, что системообразующим фактором таких систем в ЦНС могут служить патологические доминанты, механизмами самоподдержания их активности и саморазвития — внутрисистемные положительные обратные связи. Было также показано, что формирование патологических систем может служить причиной, механизмом развития или результатом различных форм патологии. В качестве примеров патологических систем Г.Н. Крыжановским назывались и детально изучались эпилептические очаги, патологическая хроническая боль, гипертоническая и язвенная болезни, многие синдромы психических расстройств [23,24].
Исследования А.А.Ухтомского, Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина и многочисленных представителей его научной школы, И.В. Давыдовского, Г.Н. Крыжановского составили первый этап научной революции в теоретической медицине второй половины XX — начала XXI века.
Второй этап начался в 1990-е годы и состоит в прямом переносе в медицину идей и представлений теорий самоорганизации: неравновесной термодинамики И. Приго-жина (1979—1998), синергетики Г. Хакена (1971—2009), Complexity (М. Гелл-Ман, С. Кауфман, Б. Артур, 1985— 2009). Наиболее активно идеи и представления этих теорий используют представители физиологии, общей патологии, нейронаук, клинической психологии, психиатрии. В качестве примера приведем два направления исследований, сложившихся к настоящему времени в отечественной медицине в рамках осуществляющейся «парадигмальной прививки».
Одно из них возникло в 1998—2006 гг усилиями российского патолога В.А. Фролова и его сотрудников из Российского университета дружбы народов (Т.Ю. Моисеева, А.К. Зотов). Опираясь на положения неравновесной термодинамики И. Пригожина и его представления об организме как открытой неравновесной термодинамической системе, в которой интенсивность снижения энтропии находится в прямой зависимости от логарифма величины, поступающей в систему информации, названные исследователи разработали концепцию болезни как нарушения информационного процесса. Они определили болезнь как стесненную в своей информации жизнь и на значительном фактическом материале показали, что нарушение ввода, трансляции, накопления, считывания, обработки или реализации информации может приводить к изменениям энтропийного гомеостаза и обеспечивать формирование патологических систем [25, 26].
В рамках этой концепции В.А. Фролов и соавт. предложили методы количественного изменения уровней энтропии и информированности системы и внедрили в исследовательскую практику оригинальный информационно-термодинамический подход для прогноза течения заболеваний и определения стойкости ремиссий [27].
Другое направление исследований сформировалось также в 1990-е годы и успешно реализуется группой ученых НИИ биофизики и нейрокибернетики Сургутского государственного университета во главе с профессором В.М. Есько-вым и научной школой российского интерниста профессора А.А. Хадарцева на базе Медицинского института Тульского государственного университета8.
Основой для теоретических и экспериментальных исследований названных групп ученых послужило все многообразие синергетических представлений о рождении порядка из хаоса, процессах самоорганизации в неравновесных открытых нелинейных и неустойчивых в отношении слабых воздействий системах [28—30]. В рамках этого подхода человеческий организм рассматривается как сложная биологическая динамическая система, характеризующаяся хаотической динамикой поведения ее элементов и динамическим равновесием между постоянными попытками структурирования за счет самоорганизации (эти процессы включаются в понятие здоровья) и распада (хаоса, болезни). Это динамическое равновесие сопровождается постоянным движением вектора состояния системы в фазовом пространстве состояний9.
Утверждается, что движение вектора состояния системы «мерцает», эволюционирует и телеологически стремится в некоторый финальный квазиаттрактор10, достижение которого может быть получено в том числе и за счет внешних управляющих воздействий. Основными объектами естественно-научного изучения человеческого организма становятся энтропия как мера хаоса и ее роль в функциональном состоянии организма11, нормы хаотичности и степени ее отклонения, параметры порядка, аттракторы нормы (саногене-за) и аттракторы патологии (патогенеза), переходы от здоровья к болезни и возможности управления этими процессами с помощью внешних управляющих воздействий, в роли которых выступают различные медицинские технологии [31].
Практическая реализация такого подхода к изучению организма человека в норме и при патологии позволила исследователям предложить новые пути и способы решения многих актуальных медицинских проблем. В частности, в результате проведенного исследователями анализа более 1 млн выборок параметров двух функциональных систем организма человека (кардиореспираторной и нервно-мышечной) формализовано количественное описание эволюции гомеостатических систем в виде движения квазиаттракторов в фазовом пространстве состояний; предложены математические методы и модели, описывающие эволюционное развитие систем от саногенеза к патогенезу и обратно. Разработаны принципиально новые методы оценки динамического состояния отдельного человеческого организма, создающие условия для внедрения персонифицированной медицины и постепенного отказа от работы с усредненными статистическими показателями и от взглядов на пациента как на «среднестатистического» больного. Предложены точные методы естественно-научного изучения механизмов влияния на организм человека всего существующего многообразия медицинских технологий — от новейших лечебно-диагностических аппаратных комплексов, фармацевтических средств, клеточных и нанотехнологий до традиционных методов восстановительной медицины, нелекарственной терапии и восточных практик, что в свою очередь открыло перспективы для интеграции западной и восточной медицины [32].
Однако, несмотря на эти и другие уже полученные к настоящему времени результаты, приходится констатировать, что внедрение синергетических идей и представлений в медицину только начинается и конкурентная борьба между но-
7 Существенную роль в этом сыграл не только огромный авторитет И.В. Давыдовского, но и инициированная его работами масштабная научная дискуссия, проходившая в 1960-е годы на страницах печати и в различных научных и учебных учреждениях страны [19].
8 Важнейшим элементом институционализации этого направления стало учреждение двух научных журналов — «Сложность. Разум. Постнеклассика» и «Вестник новых медицинских технологий».
9 Фазовое пространство состояний — абстрактное математическое пространство, в котором координатами служат компоненты состояния, степени свободы системы.
10 Аттрактор — цель, к которой стремится система. Квазиаттрактор — искусственно смоделированная цель сложной биосистемы в виде хаотической динамики поведения компонент х. вектора состояния организма человека в ограниченном объёме Vg фазового пространства состояний (с координатами х.).
11 Возникновение повышенного интереса к проблемам вариабельности физиологических параметров и их возможной связи с состоянием здоровья относится к 1988 г. и связано с публикацией Э. Голдбергера и Д. Ригни, наблюдавших корреляцию снижения флуктуаций сердечного ритма пациентов с ишемической болезнью сердца и вероятности «внезапной смерти».
History of medicine
вой картиной исследуемой реальности, основанной на идеях
самоорганизации и саморазвития, и прежней системой представлений еще далека от своего завершения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Степин В.С. Научное познание и ценности техногенной цивилизации. Вопросы философии. 1989; (10): 3—18.
2. Степин В.С. Теоретическое знание. М.; 2003.
3. Stepin V. Theoretical Knowledge. Springer; 2005.
4. Степин В.С. Философия и методология науки. М.; 2015.
5. Зуева Е.Ю., Ефимов Г.Б. Принцип доминанты Ухтомского как подход к описанию живого. Препринты ИПМ им. М.В. Келдыша. 2010; 14: http://library.keldysh.ru/preprint.asp?id=2010-14
6. Концепции самоорганизации: становление нового образа научного мышления. М.; 1994.
7. УкраинцевБ.С. Самоуправляемые системы и причинность. М.; 1972.
8. Бернштейн Н.А. Новые линии развития в современной физиологии. В кн.: Материалы Конференции по методам физиологических исследований человека / Под ред. А.А. Летавета, В.С. Фарфеля. М.; 1962: 15—21.
9. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. В кн.: Принципы системной организации функций. М.; 1973: 5—61.
10. Анохин П.К. Философский смысл проблемы естественного и искусственного интеллекта. Вопросы философии. 1973; (6): 83—97.
11. Ухтомский А.А. Доминанта. М.-Л.; 1966.
12. Бернштейн Н.А. Пути и задачи физиологии активности. Вопросы философии. 1961; 6: 77—92.
13. Ухтомский А.А. Доминанта как фактор поведения. В кн.: Ухтомский А.А. Доминанта. СПб.; 2002: 113—51.
14. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М.; 1966.
15. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М.; 1962.
16. Давыдовский И.В. Учение об инфекции. М.; 1956.
17. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.; 1969.
18. Давыдовский И.В. Проблема патогенеза. Центральный медицинский журнал. 1935; (3-4): 305—38.
19. Жмуркин В.П. И.В. Давыдовский (1887—1968): дискуссия о патологии в XX веке. Арх. патол. 2009; (3): 42—7.
20. Руководство по общей патологии человека: Учебное пособие / Под ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. М.; 1999.
21. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. М.; 1999.
22. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Основные положения современного учения о болезни. М.; 2001.
23. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология. М.; 2002.
24. Салтыков А.Б. Самоорганизация физиологических, патологических и амбивалентных функциональных систем. Патол. физиол. 2009; (2): 8—13.
25. Фролов В.А., Моисеева Т.Ю., Зотов А.К. Нарушение информационного обмена, как основа формирования болезни и второй закон термодинамики для живых термодинамических систем. Патол. физиол. 1998; (3): 3—6.
26. Фролов В.А., Моисеева Т.Ю. Живой организм как информационно-термодинамическая система. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 1999; (1): 6—14.
27. Фролов В.А., Зотова Т.Ю., Зотов А.К. Болезнь как нарушение информационного процесса. М.; 2006.
28. Хадарцев А.А., Филатова О.Е., Джумагалиева Л.Б., Гудкова С.А. Понятие трех глобальных парадигм в науке и социумах. Сложность. Разум. Постнеклассика. 2013; (3): 35—45.
29. Еськов В.М. Физика и теория хаоса-самоорганизации в изучении живого и эволюции разумной жизни. Сложность. Разум. Постнеклассика. 2013; (2): 77—95.
30. Филатова О.Е., Хадарцев А.А., Еськов В.В., Филатова Д.Ю. Неопределенность и непрогнозируемость — базовые свойства систем в биомедицине. Сложность. Разум. Постнеклассика. 2013; (1): 68—83.
31. Еськов В.М., Хадарцев А.А., Гудков А.В., Гудкова С.А., Сологуб Л.А. Философско-биофизическая интерпретация жизни в рамках третьей парадигмы. Вестник новых медицинских технологий. 2012; (1): 38—41.
32. Еськов В.М., Хадарцев А.А., Каменев Л.И. Новые биоинформационные подходы в развитии медицины с позиций третьей пара-
дигмы (персонофицированная медицина — реализация законов третьей парадигмы в медицине). Вестник новых медицинских технологий. 2012; (3): 25—8.
Поступила 26.11.2015 Принята в печать 31.03.2016
REFERENCES
1. Stepin V.S. Scientific knowledge and values of industrial civilization. Voprosy filosofii. 1989; (10): 3—18. (in Russian)
2. Stepin VS. Theoretical Knowledge. [Teoreticheskoe znanie]. Moscow; 2003. (in Russian)
3. Stepin V. Theoretical Knowledge. Dordrecht: Springer; 2005.
4. Stepin VS. Philosophy and Methodology of Science. [Filosofiya i metodologiyanauki]. Moscow; 2015. (in Russian)
5. Zueva E.Yu., Efimov G.B. The principle of dominant Ukhtomsk-ogo as an approach to the description of the living. Preprinty IPM im. M.V. Keldysha. 2010; 14: http://library.keldysh.ru/preprint. asp?id=2010-14. (in Russian)
6. Concept of Self-organization: the Establishment of a New Way of Scientific Thinking. [Kontseptsii samoorganizatsii: stanovlenie novogo obraza nauchnogo myshleniya]. Moscow; 1994. (in Russian)
7. Ukraintsev B.S. Self-governing System and Causality. [Samouprav-lyaemye sistemy i prichinnost']. Moscow; 1972. (in Russian)
8. Bernshteyn N.A The new line of development in modern physiology. In: Proceedings of the Conference on the Methods of Physiological Studies Human. [Materialy Konferentsii po metodam fiziologicheskikh issledovaniy cheloveka] / Eds. A.A. Letavet, B.S. Farfel. Moscow; 1962: 15—21. (in Russian)
9. Anokhin P.K. The principal questions of the general theory of functional systems. In: The Principles of System Organization Functions. [Principy sistemnoy organizatsii funktsiy]. Moscow; 1973: 5—61. (in Russian)
10. Anokhin P.K. The philosophical core of the problem of natural and artificial intelligence. Voprosy filosofii. 1973; (6): 83—97. (in Russian)
11. Uhtomskiy A.A. Dominant. [Dominanta]. Moscow—Leningrad; 1966. (in Russian)
12. Bernshteyn N.A. Way and task activity physiology. Voprosy filosofii. 1961; (6): 77—92. (in Russian)
13. Ukhtomskiy A.A. Dominant as a factor of the behavior. In: Ukhtoms-kiyA.A. Dominant. [Dominanta]. St. Petersburg; 2002: 113—51. (in Russian)
14. Bernshteyn N.A. Essays on the Physiology of Movements and Activity Physiology. [Ocherki po fiziologii dvizheniy i fiziologii aktivnosti]. Moscow; 1966. (in Russian)
15. Davydovskiy I.V. The Problem of Causality in Medicine (Etiology) [Problemaprichinnosti v meditsine (etiologiya)]. Moscow; 1962. (in Russian)
16. Davydovskiy I.V. The Doctrine of the Infection. [Uchenie ob infekt-sii]. Moscow; 1956. (in Russian)
17. Davydovskiy I.V. General Human Pathology. [Obshchaya patologi-ya cheloveka]. Moscow; 1969. (in Russian)
18. Davydovskiy I.V. The problem of the pathogenesis. Tsentral'nyy meditsinskiy zhurnal. 1935; (3-4): 305—38. (in Russian)
19. Zhmurkin V.P. I.V.Davydovsky (1887—1968): a discussion about the pathology in the XX century. Arkh. patol. 2009; (3): 42—7. (in Russian)
20. Guidance on the General Human Pathology : Textbook. [Rukovodst-vo po obshchey patologii cheloveka: Uchebnoe posobie]. Eds. N.K. Khitrov, D.S. Sarkisov, M.A. Pal'tsev. Moscow; 1999. (in Russian)
21. Serov V.V. General Pathological Approach to the Knowledge of the Disease. [Obshchepatologicheskie podkhody k poznaniyu bolezni]. Moscow; 1999. (in Russian)
22. Sarkisov D.S., Pal'tsev M.A., Khitrov N.K. The Main Provisions of the Modern Theory of Disease. [Osnovnye polozheniya sovremen-nogo ucheniya o bolezni]. Moscow; 2001. (in Russian)
23. Kryzhanovskiy G.N. Dizregulyatsionnaya pathology. [Dizregulyat-sionnaya patologiya]. Moscow; 2002. (in Russian)
24. Saltykov A.B. Self-organization of physiological, pathological and ambivalent functional systems. Pat. fiziol. 2009; (2): 8—13. (in Russian)
25. Frolov V.A., Moiseeva T.Yu., Zotov A.K. Violation of information exchange as a basis for the formation of the disease and the second law of thermodynamics to living thermodynamic systems. Patol. fiziol. 1998; (3): 3—6. (in Russian)
26. Frolov V.A., Moiseeva T.Yu. A living organism as an information-thermodynamic system. Vestnik RUDN. Seriya «Meditsina». 1999; (1): 6—14. (in Russian)
История медицины
27. Frolov V.A., Zotova T.Yu., Zotov A.K. Illness as a Violation of the Information Process. [Bolezn' kak narushenie informatsionnogo protsessa]. Moscow; 2006. (in Russian) 31.
28. Khadartsev A.A., Filatova O.E., Dzhumagalieva L.B., Gudkova S.A. Concept of three global paradigms in science and societies. Slozh-nost'. Razum. Postneklassika. 2013; (3): 35—45. (in Russian)
29. Es'kov V.M. Thermodynamics and synergetics in investigation of all 32. living things and evolution of intelligent life form. Slozhnost'. Razum. Postneklassika. 2013; (2): 77—95. (in Russian)
30. Filatova O.E., Khadartsev A.A., Es'kov V.V., Filatova D.Yu. Uncertainty and unpredictability — basic properties of biomedicine sys© Спасенников Б.А., Пертли Л.Ф., 2016 УДК 61:93
Спасенников Б.А.1, Пертли Л.Ф.2
развитие медицинской помощи в тюремной системе россии (конец xviii—начало xx века)
1ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г Москва, Россия; 2ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний», 125130, г Москва, Россия
Рассмотрен историко-медицинский аспект развития медицинской помощи осужденным в России. Первое упоминание о лечении больных преступников обнаружено в 1775 г. В 1788 г. подготовлено Положение о тюрьмах, в котором использован опыт тюремных систем европейских государств. С 1819 г. организация медицинской помощи населению была в компетенции Министерства внутренних дел, что создало условия для организации медицинской помощи в тюремной системе. Правовые основы медицинской помощи заключенным были приняты в 1831 г. В 1850 г. из 980 тыс. находившихся в тюрьмах умерли 1598 (0,16%). В 1879 г. в Главном тюремном управлении появилась должность инспектора по медицинской части. Он координировал оказание медицинской помощи заключенным и разрабатывал санитарно-гигиенические мероприятия. Первичное звено отечественной пенитенциарной системы составляли органы управления отдельных мест заключения. В 1887 г. к ним были отнесены врачи и фельдшеры. Государство предъявляло высокие требования к медицинскому персоналу. Лечение больных заключенных осуществлялось за счет государства. В исследуемый период отсутствовала единообразная медицинская статистика заболеваемости. Показано, что особое внимание уделялось инфекционным заболеваниям.
Ключевые слова: история медицины; история права; пенитенциарная система; осужденные; медицинская помощь.
Для цитирования: Спасенников Б.А., Пертли Л.Ф. Развитие медицинской помощи в тюремной системе России (конец XVIII — начало ХХ века). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (4): 252—256. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-4-252-256
Для корреспонденции: Спасенников Борис Аристархович: доктор мед. наук, доктор юр. наук, проф., ст. науч. сотр., borisspasennikov@yandex.ru
Spasennikov B.A.', Pertli L. F2
the development of medical care in prison system of Russia
(END OF XVII—EARLY XX CENTuRIES) 'The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia; 2The research institute of the Federal penitentiary service of Russia, 125130 Moscow, Russia
The article considers historical medical aspect of development of medical care of convicts in Russia. The first mentioning about treatment of ill criminals relates to 1775. In 1788 the Regulations of prisons was prepared using experience ofprison systems of European states. From 1819, organization of medical care ofpopulation fell within the competence of the Ministry of Internal Affairs that created conditions for organization of medical care in prison system. The legal basics of medical care of convicts were adopted in 1831. In 1850, out of980 000 of jailed prisoners died 1598 (0.16%) of them. In 1879, in the prison Headquarters was organized position of inspector of medical care. This employee coordinated rendering of medical care of prisoners and developed .sanitary hygienic measures. The primary unit of national penitentiary system made up authorities of management ofparticular places of confinement. In 1887physicians andfeldshers were accredited to them. The state placed very high demands to medical personnel. The treatment of ill prisoners implemented at the expense of the state. During analyzed period, uniform medical statistics of morbidity. It is demonstrated that special attention was paid to infectious diseases. Keywords: history of medicine; history of law; penitentiary system; convicts; medical care For citation: Spasennikov B.A., Pertli L.F. The development of medical care in prison system of Russia (end of XVII— early XX centuries). Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (4): 252—256. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-4-252-256
For correspondence: Spasennikov B.A., doctor of medical sciences, doctor of juristic sciences, professor, senior researcher. e-mail: borisspasennikov@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 05.04.2016 Accepted 25.05.2016
tems. Slozhnost'. Razum. Postneklassika. 2013; (1): 68—83. (in Russian)
Es'kov V.M., Khadartsev A.A., Gudkov A.V., Gudkova S.A., So-logub L.A. Philosophical and biophysical interpretation of life within the framework of the third paradigm. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012: (1): 38—41. (in Russian) Es'kov V.M., Khadartsev A.A., Kamenev L.I. New bioinformatic approaches in the development of medicine from the third paradigm perspective (personalized medicine implementation of third paradigm laws in medicine). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012: (3): 25—8. (in Russian)
Уголовно-исполнительная система России переживает условий содержания лиц, отбывающих наказание в виде период реформирования, направленного на гуманизацию лишения свободы, соблюдения их прав и законных интере-
