CC BY
27
В ФОКУСк
НАЦИОНАЛЬНАЯ ААБОРАТОРНАЯ СЕТЬ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИОМИЕЛИТА И ЕЁ РОЛЬ В ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ ВОЗ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
О.к. Иванова, Т.П. кремеева
Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов
им. М.П. Чумакова РАМН, Москва
В 1988 году 41-я сессия Генеральной ассамблеи Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) приняла Программу ликвидации полиомиелита в мире [1]. Цель программы - искоренение этого тяжелого паралитического заболевания - может быть достигнута благодаря высокому уровню охвата детей иммунизацией против полиомиелита, что должно обеспечить прекращение циркуляции дикого вируса. В качестве критерия, позволяющего достоверно подтвердить отсутствие циркуляции дикого полиови-руса, был выбран надзор за случаями острых вялых параличей (ОВП*), который включает своевременное выявление таких случаев (эпиднадзор) и их адекватное лабораторное обследование [2].
Аля выполнения этих задач ВОЗ была создана Глобальная лабораторная сеть по полиомиелиту, состоящая из специализированных, региональных и национальных референс-лабораторий [4]. Частью этой сети является Европейская региональная лабораторная сеть, в которую входит Национальная сеть лабораторий Российской Федерации.
Всемирная Организация Здравоохранения определила, что обследованию подлежат два образца стула, отобранные с интервалом 24-48 часов в течение первых 14 дней от начала заболевания. Аоставка образцов в лабораторию должна осуществляться в течение 3-х дней от момента сбора материала. Все исследования проводятся в лабораториях, аккредитованных ВОЗ в соответствии с установленными требованиями [4].
Национальная сеть лабораторий по диагностике полиомиелита РФ была создана в 1998 году в соответствии с Приказом МЗ РФ < 386 "О создании Национального центра и региональных центров по лабораторной диагностике полиомиелита". Она состоит из шести региональных (по терминологии ВОЗ - субна-
циональных) лабораторий и Национальной лаборатории (НА). После комплексной оценки состояния вирусологических лабораторий ЦГСЭН, проведенной специалистами МЗ РФ и Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, региональные центры были созданы на базе вирусологических лабораторий Центров ГСЭН в Свердловской области, Екатеринбурге, Ставропольском крае, Ставрополе, Омской области, Омске, Хабаровском крае, Хабаровске, Москве, а также в Институте им. Пастера (Санкт-Петербург). Функции Национальной лаборатории были предписаны Региональной референс-лабо-ратории ВОЗ для России и стран СНГ при Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН. После периода становления, начиная с 1999 года, лабораторная сеть по полиомиелиту Российской Федерации начала свою деятельность. Все случаи ОВП, зарегистрированные в РФ, проходят обследование только в региональных лабораториях. При обследовании материалов от случаев ОВП и контактов в Национальной лабораторной сети используются стандартные методы, культуры клеток, реагенты и диагностические препараты, одобренные ВОЗ [5].
Аккредитация лабораторий
Эта процедура стала важнейшим этапом в работе Национальной сети. Ааборатория может быть аккредитована, если она работает в соответствии с требованиями ВОЗ.
Аля проведения своевременных эпидемиологических мероприятий решающее значение имеет скорость исследования материалов от случаев ОВП в лаборатории. Не менее 80% образцов стула должны быть исследованы в течение 28 дней от момента поступления образцов в лабораторию, и результаты исследования сообщены органам здравоохранения.
И ФОКУО
Таблица 1. Результаты профессионального тестирования лабораторий Национальной сети по диагностике полиомиелита РФ (%)
Лаборатория Год
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Екатеринбург 15 58 86 100 100 100
Омск 60 63 77 100 100 100
Москва - - - 100 100 100
Ставрополь 70 83 86 100 100 100
С.-Петербург - 75 73 100 100 100
Хабаровск 65 79 45 80 1001 100
НЛ, ИПВЭ им. М.П. Чумакова 100 100 100 100 100 100
Таблица 2. Результаты подтверждения в Национальной лаборатории исследований, проведенных в лабораториях Национальной сети по диагностике полиомиелита РФ (%)
Подтверждено Всего С отрицательным результатом исследования Вирусов полиомиелита Неполиоэнтеровирусов
Выделение вирусов из образцов фекалий 92,3 98,3 86,9 91
Идентификация изолятов 94,4 - 92,6 99
Таблица 3. Показатели эффективности работы Национальной лабораторной сети РФ по диагностике полиомиелита
Показатели 1999 2000 2001 Показатели, рекомендованные ВОЗ
Индекс эпиднадзора 0,79 0,87 0,88 0,8
Число пациентов, у которых были взяты 2 пробы стула с интервалом 24-48 часов, % 85,6 96,9 98 80
Пробы стула, собранные в первые 14 дней от начала паралича,% 87,6 90,9 93,5 80
Пробы стула, поступившие в лабораторию в течение 72 часов после сбора, % 52,5 69,9 88 80
Количество проб удовлетворительного качества, % 95,2 93,5 96 80
Период времени между получением пробы и отсылкой результата (28 дней), % 64,1 88,9 98 80
Сотрудники лаборатории должны поддерживать высокое качество проведения лабораторных процедур. Аля этого не менее 150 образцов стула следует исследовать ежегодно. Меньший объем не позволяет поддерживать квалификацию сотрудников лаборатории.
Качество лабораторных исследований контролируется подтверждающими обследованиями материалов в Национальной/Региональной референс-лаборатории. Точность идентификации (типирования) вирусов полиомиелита должна быть не менее 90%.
Решающее значение имеет скорость доставки выделенных вирусов полиомиелита в Региональную лабораторию для определения принадлежности штамма к дикому или вакцинному. Не менее 80% изолятов вирусов полиомиелита должны быть отправлены в течение 14 дней.
Лаборатории следует проводить самостоятельный "внутренний контроль качества" соответствия лабораторных процедур рекомендациям ВОЗ, в частности, лаборатория ежеквартально контролирует чувствительность и специфичность используемых культур клеток.
"Моментом истины" для каждой лаборатории становится ежегодное проверочное тестирование на ее способность правильно провести детекцию и идентификацию неизвестных вирусов в образцах стула, предоставляемых для этих целей ВОЗ. Результаты тестирования должны быть не ниже 90%.
Ежегодно проводится анализ всей деятельности лаборатории, ее соответствие практике и рекомендациям ВОЗ. Оценка по результатам анализа должна быть не ниже 80%.
Важным показателем чувствительности всей системы лабораторных процедур (от сбора и доставки образцов до детекции и идентификации выделенных агентов) ВОЗ предлагает считать частоту выделения неполиоэнтеровирусов. Такой показатель должен составлять не менее 10%, однако это значение может колебаться в пределах 5-6% и более 10% в зависимости от географического положения региона и при разных эпидемиологических и санитарных условиях.
Масштабные организационные мероприятия при поддержке Минздрава России, существенный вклад ВОЗ в оснащение лабораторий, обучение персонала, создание межлабораторной компьютерной сети поз-
-ел
Си
т
В ФОКУСЕ
Таблица 4. Результаты деятельности Национальной лабораторной сети РФ по диагностике полиомиелита
Год Кол-во обследованных случаев ОВП и контактов Кол-во обследованных образцов стула Кол-во случаев ОВП и контактов, связанных с выделением ПВ
всего ПВ1 ПВ2 ПВ3 Смесь
ПВ-ов
1999 903 1712 159 55 16 52 36
2000 1089 1871 71 13 9 33 16
2001 978 1613 57 16 11 15 15
Таблица 5. Результаты исследований, проведенных в Национальной лаборатории по диагностике полиомиелита РФ
Год Кол-во обследованных случаев ОВП и контактов Кол-во обследованных образцов стула Кол-во случаев ОВП и контактов, связанных с выделением ПВ
всего ПВ1 ПВ2 ПВ3 Смесь ПВ-ов
2000 228 303 88 10 6 49 23
2001 211 299 59 10 9 20 20
2002 (9 мес.) 94 155 27 3 8 5 11
Таблица 6.
Результаты дополнительного надзора за вирусом полиомиелита в РФ
Объект исследования Количество изолятов ПВ, исследованных в НА
1999 2000 2001
Здоровые лица 92 88 44
Больные с различными диагнозами 117 106 75
Окружающая среда 253 357 398
Всего 462 551 517
волили в 2001 году провести первый раунд аккредитации региональных лабораторий. В результате пять из них были полностью аккредитованы, одна получила предварительную аккредитацию. Средний балл, выставляемый по результатам аккредитации, составил 87%. В 2002 году все лаборатории были аккредитованы, средний балл - 97%. Анализ итогов выполнения лабораториями профессионального теста (таблица 1) и подтверждающих исследований в НА (таблица 2) свидетельствуют, что лаборатории достигли уровня работы, соответствующего критериям ВОЗ, следовательно, обеспечивающего высокую достоверность результатов.
Деятельность региональных центров
С самого начала программа надзора за полиомиелитом и ОВП задумывалась как программа согласованных действий сотрудников лаборатории с эпидемиологами и клиницистами, ответственными за полноту выявления случаев и сбор материалов. При эффективном надзоре индекс эпиднадзора составляет не менее 0,8, пробы стула отбираются адекватно, в оптимальные сроки, своевременно доставляются в аккредитованную лабораторию, а результаты исследования оперативно сообщаются органам здравоохранения. В таблице 3 представлены суммарные показатели эффективности работы лабораторной сети Российской Федерации. При достаточном уровне эпиднадзора наиболее уязвимыми показателями были скорость доставки проб в лабораторию и время лабораторного исследования, однако к 2001 году все
показатели достигли значений, соответствующих рекомендациям ВОЗ.
Результаты деятельности лабораторной сети Российской Федерации представлены в таблице 4.
В течение трех лет в Национальной лабораторной сети было обследовано весьма значительное количество материалов от случаев ОВП и контактов. Все выделенные вирусы полиомиелита были охарактеризованы в НА как вакцинные. Отметим, что количество случаев, связанных с выделением вируса полиомиелита, в 2001 году уменьшилось более чем в два раза, что объясняется совершенствованием системы регистрации ОВП и тем, что в том году Национальные дни иммунизации детей против полиомиелита в виде массовых прививочных кампаний уже не проводились.
Деятельность НА
Национальная лаборатория проводит выборочные подтверждающие исследования материалов, которые уже были обследованы в региональных лабораториях, - 10% негативных образцов от случаев ОВП и контактов и все образцы, из которых были выделены полио- и энтеровирусы (о результатах мы упоминали выше). Так как Национальная лаборатория РФ одновременно служит Региональной референс-лабораторией ВОЗ, то она определяет принадлежность штаммов полиовиру-сов к диким или вакцинным (внутритиповая дифференциация), при этом каждый штамм изучается с помощью одного антигенного и генетического методов, а также генетическое родство штаммов вирусов полиомиелита с помощью секвенирования участков генома.
и фокус >
В таблице 5 представлены результаты исследования случаев ОВП и контактов, выполненные в НА (все они связаны с вакцинными штаммами).
Дополнительный надзор за циркуляцией дикого вируса полиомиелита
Этот надзор проводится в Российской Федерации с помощью исследования материалов из разных (не ОВП) источников, которые могут содержать вирус полиомиелита (образцы стула от больных кишечными инфекциями, серозным менингитом, здоровых из групп «риска», например, беженцев, а также пробы сточных вод). Такие материалы проходят исследование, как правило, в вирусологических лабораториях Центров ГСЭН МЗ РФ, а выделенные штаммы направляются для повторной идентификации и внутритиповой дифференциации в НА. В таблице 6 представлено количество изолятов вируса полиомиелита, выделенных в вирусологических лабораториях РФ из разных источников и обследованных в НА. Все штаммы были вакцинными.
Несмотря на высокий уровень эпиднадзора, в Российской Федерации все же существуют регионы, в которых количество выявляемых ОВП значительно ниже уровня, определенного ВОЗ, или же надзор за ОВП в силу разных причин не проводится, а также регионы высокого риска [6]. К таким регионам относится Чеченская Республика и Республика Ингушетия: в Чечне в 1995 году была зарегистрирована последняя вспышка полиомиелита на территории России, в Ингушетии отмечалась широкая циркуляция дикого вируса полиомиелита типа 1, ответственного за вспышку [7]. В 1996 году в Ингушетии были зарегистрированы два случая заболевания полиомиелитом, не подтвержденные, однако, вирусологически из-за позднего отбора проб. Для того чтобы удостовериться в отсутствии циркуляции дикого вируса полиомиелита на этих территориях, введено обязательное вирусологическое обследование детей, прибывших из этих регионов на любую территорию России и обратившихся за медицинской помощью. В целом к январю 2001 года было обследовано более 700 детей, дикие вирусы полиомиелита не были выделены. Были организованы специальные обследования детей групп «риска» в лагерях беженцев. В 2000 году в НА был обследован 141 изолят вируса полиомиелита, выделенный от детей из Ингушетии, все штаммы были вакцинными. В 2001 году в региональной лаборатории Ставрополя было проведено обследование материалов от детей в возрасте 1-6 лет, проживающих в лагерях беженцев на территории Ингушетии. Было обследовано 239 образцов стула здоровых детей, при этом вирусы полиомиелита выделены не были; 41 проба (17%) содержала различные неполиоэнтеровирусы.
Таким образом, в России успешно действует сеть лабораторий по диагностике полиомиелита, которая обеспечивает своевременное исследование материалов от случаев ОВП, высокую достоверность результатов, которые оперативно доводятся до сведения органов здравоохранения. Итоги лабораторных исследований убедительно продемонстрировали отсутствие циркуляции диких вирусов полиомиелита на территории
Российской Федерации и были представлены Национальным сертификационным комитетом для рассмотрения Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита. Анализ документации, представленной странами, входящими в Европейский регион ВОЗ, позволил вынести чрезвычайно важное, ответственное и этапное для здравоохранения 51 государства решение - 21 июня 2002 года Европейский регион был объявлен свободным от полиомиелита [8]. Наступил этап постсертификации. Деятельность лабораторной сети на этом этапе должна быть направлена на поддержание статуса "страна, свободная от полиомиелита".
Для Европейского региона сохраняется риск заноса диких вирусов из все еще эндемичных стран, о чем свидетельствуют случаи, зарегистрированные в Болгарии и Грузии в 2001 году [6]. Лабораторная сеть на этом этапе должна поддерживать высокое качество вирусологического надзора за случаями ОВП. Вероятно, что для подтверждения отсутствия циркуляции дикого вируса полиомиелита потребуется расширение видов надзора, например, целенаправленное обследование сточных вод. Эффективность такого шага для выявления дикого вируса (при отрицательных результатах обследования случаев ОВП) была продемонстрирована в Израиле [9]. Важную информацию может дать надзор за энтеровирусами, проводимый многими европейскими странами, его действенность подтверждена обнаружением дикого вируса в Грузии в 2001 году при обследовании ребенка с диагнозом "серозный менингит" [6]. Очевидно, что для организации эффективного дополнительного надзора за диким вирусом полиомиелита потребуются совместные усилия вирусологов и эпидемиологов.
Жизнь ставит перед всеми специалистами, работающими по Программе ликвидации полиомиелита, новые задачи. В 2000-2001 годах на Гаити и в Доминиканской Республике возникла вспышка полиомиелита среди непривитого населения [10]. Вирус полиомиелита, вызвавший эту вспышку, был охарактеризован как вакцинородственный полиовирус (ВРПВ*) типа 1, который приобрел нейровирулентность и трансмиссив-ность, свойственные диким поливирусам. Вспышки, вызванные ВРПВ, были зафиксированы также на Филиппинах в 2001 году [12], на Мадагаскаре и в Румынии в 2002 [13]. Длительно циркулирующий вирус полиомиелита вакцинного происхождения стал причиной случая полиомиелита у непривитого ребенка в России в 1999 году [14]. Возникновение таких случаев свидетельствует о необходимости поддержания высокого уровня иммунизации, надзора за ОВП, оперативной и чувствительной лабораторной диагностики, в том числе - в странах и целых регионах, уже сертифицированных как свободные от полиомиелита. Несомненно, что факты циркуляции ВРПВ и возникновение случаев заболевания полиомиелитом, связанных с этими вирусами, потребуют развития новых методов лабораторной диагностики и научно обоснованных решений для определения постсертификационной стратегии надзора как части Программы ликвидации полиомиелита.
I 1РАК1ИКА
итература
1. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Forty first
World Health Assembly: Resolution and Decisions. - Geneva, 1988, p. 26.
2. World Health Organization, Plan of Action for Global Eradication
of Poliomyelitis (document WHO/EPI/GEN/96.03).
3. Field Guide for Supplementary Activities Aimed at Achieving
Polio Eradication. Geneva, 1996.
4. World Health Organization, Laboratory Support for Activities
Aimed at the Global Eradication of Poliomyelitis by the year 2000. Plan of Action (document WHO/EPI/GEN/95.4). Polio Laboratory Manual. Department of Vaccines and Biologicals. World Health Organization, Geneva, 2001. Эпидемиологический анализ данных, представленных для сертификации ликвидации полиомиелита. Обзор и анализ по субрегионам. Пятнадцатое совещание региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита. ВОЗ, Европейское Региональное Бюро, Копенгаген, 19 - 21 июня 2002.
7. O.E. Ivanova, T.P. Eremeeva, G.Yu. Lipskaya, E.A. Cherkasova, E.V. Gavrilin, S.G. Drozdov./Outbreak of Paralitic poliomyelitis in the Chechen Republic in 1995./ Progress in Polio Eradication: Vaccines Strategies for the End Game/Developments in Biologicals, Basel, Karger, 2001, vol. 105, pp. 231 - 237.
5.
6.
8. Wild poliovirus transmission is interrupted in EUR. Polio Lab
Network. Quarterly Update, volume VIII, Issue 2, July 2002.
9. Manor Y., Handsher R., Halmut T. et al. Detection of poliovirus
circulation by environmental surveillance in the absence of clinical cases in Israel and the Palestinian authority. J. Clin. Microbiol. 1999, vol. 37, p. 1670 - 1675.
10. Centers for Disease Control and Prevention, 2001. Update: out-
break of poliomyelitis - Dominican Republic and Haiti, 2000-2001. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 50, p. 855-856.
11. Global Action Plan for Laboratory Containment of Wild Polioviruses. Second edition. Document WHO, в печати.
12. Centers for Disease Control and Prevention, 2001. Public Health dispatch: acute flaccide paralisis associated with circulating vaccine-derived polioviruses - Philippines, 2001. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 50, p. 855 - 856.
13. Poliovirus surveillance continues to evolve. Polio Lab Network.
Quarterly Update, volume VIII, Issue 3, September 2002.
14. E.A. Cherkasova, E.A. Korotkova, M.L. Yakovenko, O.E. Ivanova.
T.P. Eremeeva, K.P. Chumakov and V.A. Agol. Long-Term Circulation of Vaccine-Derived poliovirus That Causes Paralytic Disease. Journal of Virology, vol. 76, No 13, pр. 6791 - 6799, 2002.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В, С И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ЧЕРЕЗ ДОНОРСКУЮ КРОВЬ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
A.A. Быков, Д.В. Измайлов, С.М. Павлов, Н.П. Трошкина, A.C. Павлов
Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИЛ и инфекционными заболеваниями
Самарский госуларственный мелицинский университет Фелеральное госуларственное учрежление Центр госсанэпилналзора Самарской области
Самарская область - крупный регион страны, расположенный на центральных магистралях, в течение ряда лет является территорией, неблагополучной по парентеральным вирусным гепатитам (ПВГ), а в последние годы и по ВИЧ-инфекции (таблицы 1, 2).
Самарская область относится к территориям со стабильно высоким уровнем заболеваемости населения гепатитом В, превышающим в 1,5-3,2 раза средний показатель по Российской Федерации. В 1999 году в регионе был отмечен резкий, взрывообразный рост заболеваемости вирусным гепатитом В (ВГВ). ВГВ был диагностирован у 4548 больных (137,48 на 100 тыс. населения - в 2,4 раза выше, чем в 1998 году). В последующие два года отмечалось сни-
жение заболеваемости, которое объясняется начатой в 1999 году широкомасштабной вакцинацией подростков и учащихся школ.
Аинамика заболеваемости вирусным гепатитом С на территории области имеет сходные черты с общероссийской. Отличие в том, что она с 1995 по 1998 год в среднем в 1,3 раза превышала общероссийскую. После 1999 года, когда заболеваемость ВГС достигла максимального значения 38,15 (по РФ - 19,3), произошло снижение до показателей ниже общероссийских, что можно объяснить улучшением выявления больных и носителей ИСУ в результате применения высокоэффективных диагностических тест-систем и ПЦР-диагностики.
