CC BY
10
вируса, например А(H7N1), А(H5N2) и др. [3, 4]. В будущем предпочтительны живые аэрозольные или энтеральные вакцины. Может встать вопрос о необходимости целенаправленной иммунизации профессиональных групп. Сейчас же можно рассчитывать на вакцины, имеющиеся в арсенале средств защиты людей от антропонозного гриппа (при совпадении антигенной структуры зоонозно-го вируса с «человеческим» хотя бы по одному из антигенов). Средства экстренной профилактики (химиопрепараты, интерфероны, интерфероноге-ны, иммуностимуляторы, адаптогены и др.) могут быть использованы как вспомогательные в очагах гриппа, хотя их эффективность будет невысокой,
пока не будут разработаны специальные, более действенные препараты.
В настоящее время никаких резких изменений в этиологии слабых эпидемий гриппа и в динамике эпидемического процесса ожидать не следует. Опасность зоонозного гриппа и его пандемического распространения все же сильно преувеличена. Поэтому правы те, кто утверждает, что надо прививаться против того гриппа, который есть «здесь и сейчас» [2, 11]. Ориентироваться нужно на циркуляцию или даже «возврат» хорошо знакомых человечеству вирусов гриппа А, но не стоит забывать и о потенциальной патогенности для людей зооноз-ных вирусов-реассортантов. ш
Литература
1. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем. - Л.: Медицина, 1987. - 239 с.
2. Гендон Ю.З. Анализ активности гриппа в эпидемический сезон 2003 - 2004 гг. // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация (информ. бюлл.). 2004. № 3 (33). С. 6.
3. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом // WHO/ CDS/CSR/GIP/2005/5/ - 49 с.
4. Гольдштейн А.В. Эпидситуация по высокопатогенному птичьему гриппу H5N1 // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация (информ. бюлл.). 2006. № 3 (45). С. 4 - 6.
5. Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф / Под ред. В.И. Покровского. - СПб., 2005. - 269 с.
6. Жданов В.М., Львов Д.К. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. - М.: Медицина, 1984. С. 240 - 258.
7. Кильбурн Е.Д. Вирусы гриппа и грипп: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1978. - 580 с.
8. Кузнецов О.К. Анализ основных этапов и механизмов возможного появления пандемического вируса из возбудителя гриппа птиц // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006. № 5 (30). С. 8 - 12. № 6 (31). С. 26 - 29.
9. Львов Д.К., Ямникова С.С., Федакина И.Т. и др. Экология и эволюция вирусов гриппа в России (1979 - 2002 гг.) // Вопр. вирусологии. 2004. № 3. С. 17 - 24.
10. Макаров В.В., Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Боев Б.В. Высокопатогенный вирус гриппа птиц, вызывающий гриппозную пневмонию у человека // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2005. № 3. С. 105 - 109.
11. Мельниченко П.И., Белов А.Б., Огарков П.И. К вопросу о вероятности пандемии зоонозного птичьего гриппа // Воен.-мед. журн. 2005. № 6. С. 34 - 39.
12. Онищенко Г.Г. Ситуация заболеваемости гриппом птиц в мире и Российской Федерации. Совершенствование надзора и контроля за гриппом при подготовке к возможной пандемии // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2006. № 5. С. 4 - 16.
13. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии // WH0/CDS/2005/29. - 61 с.
14. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М.: Медицина, 2002. - 558 с.
15. Belov A.B., Ogarkov P.I. Zoonosis (avian) influenza. Epidemiological approach to pandemic prognosis // Preparedness to the influenza pandemic - an international outlook. - Saint-Petersburg, 2007. P. 91 - 95.
16. Kilbourne E.D. Perspectives on pandemics: research agends // J. infectious diseases. 1997. V. 176. № 1. Р 8 - 31.
17. Russell K.L., Taubenberger J.K. The influenza pandemic of 1918: Let us not forget // Strengthening influenza pandemic preparedness through civil-military cooperation. NATO Science Series. - IOS Press. V. 360. P. 57 - 63.
Значение дополнительного надзора
за полиовирусом для программы ликвидации
полиомиелита
О.Е. Иванова
ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
Задача глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита - прекращение циркуляции и предотвращение возврата в человеческую популяцию дикого вируса полиомиелита во всем мире [23]. С момента принятия в 1988 году Всемирной ассамблеей здоровья решения о ликвидации полиомиелита проделана беспрецедентная по масштабам работа, результатом которой стало освобождение от дикого вируса полиомиелита трех из шести регионов ВОЗ и прекращение циркуляции дикого вируса полиомиелита типа 2 во всем мире [57, 14 - 16, 50].
В настоящее время эпидемиология полиомиелита характеризуется наличием эндемичных
резервуаров диких полиовирусов типов 1 и 3 в четырех странах (Индия, Пакистан, Афганистан и Нигерия) и заносом диких вирусов в территории или популяции с недостаточным уровнем иммунизации населения. Программа ликвидации полиомиелита приближается к заключительному этапу, и сейчас ее основная цель - прекращение иммунизации против полиомиелита - рассматривается как все более реальная. Обсуждаются различные сценарии реализации этапа постсертификации, но в любом случае такое решение должно быть гарантировано данными надзора за диким вирусом полиомиелита, который проводится сегодня во всем мире [48].
«Золотым стандартом», рекомендованным ВОЗ для контроля циркуляции полиовируса, стал надзор за синдромом острого вялого паралича (ОВП) [12]. Он основан на оперативном клиническом выявлении лиц с наиболее ярким проявлением заболевания полиомиелитом (даже если ОВП вызван другими, не связанными с инфицированием полиовирусом, причинами) и срочном лабораторном исследовании образцов стула больного. Упрощая первичную клиническую диагностику, такой подход расширяет круг поиска инфицированных полиовирусом лиц и обеспечивает оперативное лабораторное исследование. Надежность информации, предоставляемой надзором за ОВП, гарантируется соблюдением эпидемиологических и лабораторных показателей качества надзора, а именно: ежегодным выявлением не менее 1 случая ОВП на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет и исследованием не менее 80% проб стула в аккредитованной ВОЗ лаборатории в соответствии с установленным регламентом [12]. Если данные надзора за ОВП в течение трех лет свидетельствуют об отсутствии выявления дикого полиовируса, ВОЗ рассматривает это как доказательство прекращения его циркуляции.
Достаточна ли информация, получаемая в ходе надзора за ОВП, для того, чтобы гарантировать отсутствие циркуляции дикого полиовируса? Несмотря на то что дикий полиовирус не выявляется в должным образом собранных и исследованных образцах стула всех детей с ОВП, в популяции может существовать относительно экстенсивная циркуляция. Понятие «хорошее качество надзора за ОВП» означает, что как возможный экскретор дикого полиовируса обследуется 1 ребенок из 100 тысяч. По мнению Т. Хови, это не очень плотное «сито», особенно если принять во внимание, что в иммунизированной популяции соотношение заболеваемость/инфицирование значительно ниже, чем общепринятое 1:100 - 1:1000 [24]. Кроме того, всегда наличествует некоторое количество образцов стула, которые не отвечают всем критериям качества сбора и исследования, такие образцы по одному или нескольким критериям находятся за пределами установленной ВОЗ планки в 80%. Согласно математическому моделированию чувствительность надзора за ОВП снижается тогда, когда количество случаев ОВП, связанных с полиовирусами, приближается к нулю [22]. При уровне надзора 1 случай ОВП на 100 тыс. в странах (или в отдельных регионах) с небольшой численностью детского населения один случай ОВП может быть выявлен единожды в несколько лет. Усиление ОВП-надзора в некоторых странах привело к тому, что показатель надзора превысил классический - 1 случай ОВП на 100 тыс. детей. С одной стороны, это свидетельствует об интенсивном вирусологическом исследовании популяции, но с другой - возникает вопрос: насколько точно происходит определение случая ОВП? Если можно
выявлять более 2-х случаев ОВП на 100 тыс. детей, то сколько случаев полиомиелита было пропущено при уровне надзора 1:100 000? [25]. Безусловно, успешно развивающаяся программа борьбы с диким вирусом полиомиелита в начале XXI века столкнулась с проблемой вирусов - производных оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), обладающих повышенной нейровирулентностью и способностью к трансмиссии [29, 30]. Такие вирусы могут вызывать вспышки полиомиелита в недостаточно иммунизированной популяции и спорадические случаи заболевания среди неиммунизированных лиц в странах, где дикий полиовирус уже ликвидирован. Независимо от происхождения вируса (циркуляция внутри страны, импортация, экскреция человеком, страдающим иммунодефицитным заболеванием) его обнаружение является сигналом тревоги и требует срочного эпидемиологического анализа ситуации. Вирусы находили в сточных водах во время вызванных ими вспышек [52]. Известны факты выделения значительно диверги-ровавших вирусов-дериватов ОПВ из сточных вод в странах с хорошим надзором за ОВП и иммунизированным населением при отсутствии случаев его детекции в материалах, полученных в ходе надзора за ОВП [13, 18].
Таким образом, на завершающем этапе программы ликвидации полиомиелита для окончательного формирования стратегии постсертификационного периода потребуются дополнительные данные, которые могут быть получены при проведении надзора за энтеровирусами, исследовании образцов стула здоровых детей из целевых групп (например, мигранты из эндемичных стран/регионов, беженцы из зон военных конфликтов, дети из домов ребенка или проживающие на «молчащих» территориях, кочующее цыганское население, группы населения, которые не вакцинируются по религиозным убеждениям) и надзоре за окружающей средой, главным образом сточными водами.
Надзор за энтеровирусами - это, как правило, исследование клинических материалов (образцов ликвора, фекалий) от лиц, страдающих болезнями предположительно энтеровирусной этиологии, в первую очередь - асептическим (серозным) менингитом. О важности такого подхода свидетельствует факт, зафиксированный в Грузии в 2001 году, где после 10 лет отсутствия выделения дикого полиовируса был установлен его занос (97,2% гомологии со штаммами, выделенными в Северной Индии) при обследовании ребенка с симптомами асептического менингита [10].
В более широком смысле под этим видом дополнительного надзора за полиовирусом понимают поиск вируса полиомиелита среди всех энтерови-русных изолятов, выделенных в любой диагностической лаборатории [24]. Его эффективность для программы ликвидации полиомиелита зависит от ряда факторов - своевременности отбора мате-
риала для исследования, условий его хранения и транспортировки в лабораторию, диагностических возможностей лаборатории, включая наличие чувствительных клеточных культур, диагностических антисывороток, а также владения методами молекулярной диагностики. Поэтому этот вид надзора наиболее эффективен в развитых индустриальных странах, располагающих достаточным для охвата всей популяции количеством отвечающих современным требованиям вирусологических лабораторий [24].
Так как исследования больших количеств образцов стула весьма трудоемки, то обследование локальных целевых групп может быть наиболее эффективно в особой ситуации, например при выявлении заноса дикого полиовируса в свободный регион. Такой подход был предпринят при выявлении в марте 2001 году заноса и циркуляции дикого вируса полиомиелита в Болгарии [31]. Последняя вспышка полиомиелита, вызванного диким вирусом, была зарегистрирована в этой стране в 1991 году, в 2001 году страна (как и весь Европейский регион) готовилась к сертификации ликвидации полиомиелита. Для того чтобы установить масштабы циркуляции дикого вируса полиомиелита, в течение апреля - сентября было проведено три раунда исследования образцов стула от лиц из целевых групп (дети цыган и других национальных меньшинств, госпитализированные в больницы, в том числе с симптомами менингита). Было обследовано 529 детей, от одного здорового ребенка был изолирован дикий полиовирус типа 1.
Подобный надзор осуществили в Грузии после выявления факта заноса дикого полиовируса в том же 2001 году [10]. По всей стране было исследовано 740 образцов стула детей. Дикий вирус полиомиелита выделен не был.
Страны, свободные от дикого вируса полиомиелита, в качестве целевой группы обычно обследуют здоровых детей, прибывших из регионов, эндемичных по полиомиелиту. Такой подход применяется в Российской Федерации, кроме того, обследованию подлежат дети в возрасте до 5 лет, прибывшие из Республики Ингушетия и Чеченской Республики, поскольку именно там было зафиксировано последнее выделение дикого полиовируса (в 1996 г.). Так, в вирусологической лаборатории Ставропольского регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП с 1999 по 2001 год было исследовано более 750 образцов стула от детей из целевой группы и выделено 83 штамма полиовируса, имевших вакцинное происхождение [4]. С 2002 по 2004 год количество исследованных образцов стула от детей из этой группы увеличилось до 1420, дикие полиовирусы не обнаружены. В целом в России в 2003 - 2006 годах было обследовано более 3 тыс. детей целевого контингента, дикие вирусы полиомиелита не выделялись [6].
Первые исследования по обнаружению вируса полиомиелита в сточных водах с помощью заражения обезьян очищенными концентратами сточных вод были выполнены в 1940 - 1945 годах в США еще до внедрения в вирусологическую практику техники работы с культурой клеток [35]. В течение последующих 60 лет открытие новых вирусов, бурное развитие вирусологии и эпидемиологии вирусных заболеваний привело к возникновению отдельного направления - вирусологии окружающей среды, которое имеет разнообразные задачи (слежение за циркуляцией вирусов, выявление путей передачи вирусов во время вспышек заболеваний, контроль очистки воды, используемой для различных целей, и др.) и соответственно достаточно широкий спектр объектов исследования (сточные воды, вода открытых водоемов, грунтовые воды, питьевая вода, моллюски и устрицы и др.) [35, 36].
Надзор за полиовирусом с помощью исследования сточных вод логически обоснован благодаря свойствам вируса и эпидемиологическим особенностям инфекционного процесса и может быть очень полезным для программы ликвидации полиомиелита. Все лица, инфицированные полиовирусом, независимо от того, проявляют ли они симптомы заболевания полиомиелитом, менингитом или инфекционный процесс протекает бессимптомно, выделяют вирус с фекалиями в течение нескольких недель. По данным Дж. П. Александера и соавт., продолжительность экскреции дикого полиовируса невакцинированными детьми составляла 3 - 4 недели [11]. Дети, получившие полный курс иммунизации ОПВ, с высоким уровнем гуморального иммунитета могут выделять вакцинно-родствен-ный вирус до 3-х месяцев [47]. Лица с различными формами первичных иммунодефицитов могут быть длительными (до нескольких лет) экскреторами полиовируса [29]. Концентрация вируса в фекалиях достигает 105 ТЦД50 в грамме фекалий в течение первых двух недель после инфицирования, затем уменьшается и может впоследствии значительно варьировать, но она достаточна для детекции вируса [40]. Полиовирус устойчив во внешней среде и может сохраняться в сточных водах от 42 дней при температуре 18 - 25 оС до 231 дня при 4 - 8 оС [35, 32]. Обследование фекально-бытовых сточных вод учреждения - района - поселка - города, представляющих собой «объединенный фекальный образец», дает информацию о циркуляции вирусов в целевой группе или достаточно большой популяции [44]. Количество проб сточных вод может быть небольшим, в то время как для получения такой информации с помощью обследования проб фекалий необходимо было бы исследовать значительное количество образцов. Эксперимент с искусственным внесением вакцинного вируса полиомиелита типа 1 в сточные воды показал, что исследование одного образца сточной воды объемом 400 мл позволяет установить циркуляцию
полиовируса среди группы населения в 700 тыс. человек, если один человек из 10 тыс. выделяет полиовирус [28]. В отличие от эпидемиологического надзора, требующего длительного организационного подготовительного периода, надзор за сточными водами может быть организован достаточно быстро [18, 20], что особенно важно в экстремальной ситуации (так, после выявления дикого вируса полиомиелита в Грузии в 2001 году, в этой стране был налажен и успешно функционирует надзор за сточными водами) или в тех случаях, когда надзор за ОВП не дает информации о циркулирующих полиовирусах, что возможно в странах с небольшим расчетным числом случаев ОВП [10].
Эффективность надзора за полиовирусом с помощью исследования сточных вод и надежность получаемых данных в значительной степени зависят от технических аспектов [24]. К ним в первую очередь можно отнести выбор места и кратность отбора проб, способ отбора и концентрирования, детекцию и идентификацию выделенных вирусов. При целенаправленно организованном надзоре места, выбранные для регулярного отбора проб, должны быть эпидемиологически значимыми, например представлять определенную группу населения, отличающуюся повышенным риском инфицирования полиовирусом. Следует учитывать, что обнаружение вируса наиболее вероятно в неочищенных сточных водах, не содержащих индустриальных примесей. Более частый отбор проб повышает эффективность исследования. Математическое моделирование показало, что исследование образца сточных вод объемом 1 литр из коллектора, принимающего стоки от 1 млн человек, который отбирают на одном и том же месте дважды в месяц, может выявлять циркуляцию дикого полиовируса быстрее, чем хорошо налаженный надзор за ОВП [42]. Однако увеличение количества исследуемых образцов повышает нагрузку на лабораторию, выполняющую исследования, и делает их более дорогостоящими. Эффективность исследования может быть повышена за счет увеличения количества параллельных клеточных культур [26, 54], на которых исследуют образец воды, но при этом также возрастают стоимость исследования и объем лабораторной нагрузки. Компромисс между этими двумя приемами для повышения эффективности исследований может найти каждая лаборатория, исходя из своих возможностей. Существует два принципиальных способа отбора проб сточных вод [7, 24]. Первый - одномоментный «захват», при котором однократно отбирают определенный объем воды. При использовании сложного оборудования объем пробы может достигать 400 литров и более [56]. Исследование больших объемов воды повышает эффективность надзора, однако это трудно в практическом отношении, поэтому рекомендованный экспертами ВОЗ объем пробы - 1 литр [7]. Преимущество данного способа заключается в возможности проводить
количественные расчеты, например определять концентрацию вируса в образце воды. Второй способ действует по типу «ловушки» - в ток сточных вод на определенное время помещают адсорбирующий материал, например марлевый тампон [43] или пакет с адсорбентом [5]. Длительное время экспозиции такой «ловушки» в токе сточных вод (от 3-х до 7-ми дней) повышает информативность исследования, однако свойство сорбента связывать вирус может быть блокировано твердыми взвешенными частицами, присутствующими в сточных водах. В долговременных проектах по надзору за дикими полиовирусами оба метода отбора продемонстрировали эффективность, поэтому выбор метода в конечном итоге определяется возможностями исследователей [24]. Существует несколько различных методов концентрирования одномоментно отобранных образцов воды [34, 35]; для элюции вирусных частиц с сорбента могут быть использованы различные элюаты [9]. В любом случае лаборатория, выполняющая такие исследования, должна провести внутреннюю аттестацию используемого метода [7]. Метод, позволяющий обнаружить 10 - 20 ТЦИД50 полиовируса в 500 мл пробы сточной воды, считается эффективным.
При выборе методов для целей глобальной программы ликвидации полиомиелита эксперты ВОЗ учитывали возможность использования эффективных методов в лабораториях различного технического уровня. Исходя из этого, для проведения надзора за полиовирусом с помощью исследования сточных вод были рекомендованы два метода: концентрирование с помощью двухфазного разделения и сорбция на макропористом стекле [7]. Несмотря на широкие возможности детекции вирусов с помощью молекулярных методов, программа ликвидации полиомиелита рекомендует использование клеточных культур RD и L20B для обнаружения полиовируса и последующую идентификацию с помощью методов, одобренных ВОЗ [35, 7, 8]. Выбор именно этих из нескольких культур, высокочувствительных для широкого спектра энтеровирусов, например культуры клеток Нер-2, BGM [19, 34], определен направленностью исследований на детекцию полиовируса - культура клеток RD наиболее чувствительна, а L20B обеспечивает селективное выделение полиовируса. Дикий полиовирус (или значительно дивергировавший вакцинно-родственный полиовирус) в сточных водах может быть замаскирован другими цитопа-тогенными энтеровирусами, а в странах, применяющих живую полиомиелитную вакцину, - штаммами - производными ОПВ. Пониженная способность аттенуированных штаммов вируса полиомиелита размножаться при температуре 40 оС (маркирующий признак гс1:/40-) была успешно использована в Израиле для направленной и быстрой детекции дикого полиовируса [33, 34] и значительно дивер-гировавшего вакцинно-родственного вируса [46] в сточных водах при отсутствии клинических случаев
полиомиелита. Концентраты сточных вод культивировали на клетках L20B, затем пассировали на культуре BGM при температуре 40 оС. Широкое использование такого подхода ограничивается необходимостью иметь инкубаторы с хорошо контролируемой температурой [24]. Для выявления «молчаливой» циркуляции эндемичного дикого полиовируса типа 1 в Колумбии (в то время, когда случаи полиомиелита, связанные с диким вирусом, уже не выявлялись) были исследованы сточные воды на территории высокого риска. Дикий поли-овирус был амплифицирован непосредственно в образцах сточных вод с помощью ПЦР с генотип-специфическими праймерами [49]. В странах, сертифицированных как свободные от полиомиелита, при «слепом» поиске диких полиовирусов с неизвестным генотипом такой подход вряд ли может быть применим.
Развитие молекулярных методов детекции и идентификации полиовируса может значительно ускорить его выявление, что очень важно для целей программы ликвидации полиомиелита. Поэтому ВОЗ разработала новый алгоритм исследований, с помощью которого будет возможно изучение вирусных изолятов в ПЦР при появлении цитопа-тогенного эффекта на клетках L20B для одновременного определения серотипа и внутритиповой дифференциации [38]. Апробация этого алгоритма показала, что время лабораторного исследования может быть сокращено наполовину. Однако данный подход будет возможен только в лабораториях, включенных в глобальную лабораторную сеть ВОЗ по полиомиелиту, которые ВОЗ обеспечивает необходимыми стандартизованными реагентами.
Длительные систематические исследования сточных вод популяции, выбранной с учетом эпидемиологических данных, дают важнейшие сведения для программы ликвидации полиомиелита. В Израиле и на территории Палестинской автономии с 1989 по 1997 год сточные воды отбирали в 25 - 30 местах (страна свободна от дикого полиовируса с 1988 г.). Из 2994 проб 17, отобранных на четырех территориях, содержали дикие полиовирусы типов 1 и 3. Эти находки были обоснованно трактованы как «молчаливые» вспышки. Они подтвердили возможность циркуляции диких полиовирусов в популяции с высоким уровнем охвата иммунизацией и хорошо организованным надзором за ОВП [34]. Аналогичные данные были получены в Финляндии в 1984 - 1985 годах во время вспышки полиомиелита, вызванного диким вирусом типа 3: вирус выделяли в сточных водах нескольких провинций, в которых паралитические случаи не были зарегистрированы [27]. В Египте, который пока остается эндемичной по полиомиелиту страной, целевая программа исследования сточных вод была инициирована в 2001 году, в это время там было зарегистрировано пять случаев заболевания [21]. Целью исследований было выявление резервуаров дикого полиовируса среди
«молчащих» регионов для того, чтобы принять соответствующие меры по надзору и иммунизации. В течение года было собрано 130 образцов сточных вод, дикий полиовирус типа 1 присутствовал в 57% из них. Положительные образцы охватывали 91% мест отбора проб, причем только в двух регионах были зарегистрированы случаи полиомиелита. Выделенные полиовирусы относились к трем генетическим вариантам местного генотипа полиовируса, но только один из них был выявлен при надзоре за ОВП. Исследования в Египте продемонстрировали большую чувствительность надзора за полиовирусом в окружающей среде, чем надзора за ОВП. Полученные результаты инициировали проведение программ по дополнительной иммунизации в стране и повышение качества надзора за ОВП.
Эти наблюдения показали, что надзор за вирусом полиомиелита с помощью исследования сточных вод - чувствительный инструмент, позволяющий выявлять скрытую циркуляцию диких вирусов. О высокой чувствительности данного вида надзора свидетельствует то, что среди достаточно большого количества фактов выявления высокодивергентных вакцинно-родственных полиовирусов, изолированных от случаев полиомиелита у лиц с имму-нодефицитами, известны три случая выделения из сточных вод [29].
Анализ генома штамма вируса полиомиелита типа 3, изолированного из сточных вод Таллина (Эстония) в октябре 2002 года, выявил его рекомбинантную (Sabin 3 / Sabin 1) природу [13]. Генетические и фенотипические свойства штамма позволили предположить, что продолжительность его репликации в одном или в нескольких индивидуумах составила около 10 лет, вероятнее всего, штамм был экскретирован человеком, страдающим иммунодефицитным заболеванием. В 2003 году в Словакии из сточных вод Братиславы и Скалицы (городок в 60 километрах от Братиславы) были изолированы три штамма вируса полиомиелита типа 2 [18, 25]. Генетическая характеристика выявила их общее происхождение от ОПВ, но значительную степень дивергенции, которая позволяла говорить о не менее чем десяти годах репликации. Последующий интенсивный отбор сточных вод в Братиславе не выявил таких изолятов, а исследования в Скалице в течение 2004 года привели к выделению еще 40 подобных изолятов из 217 образцов сточных вод. Было установлено, что предполагаемый виру-совыделитель мог находиться среди 530 жителей городского квартала, 60 из которых - дети до 15 лет. Вирусологическое исследование фекальных образцов от пациентов с ОВП, больных серозным менингитом, лиц с иммунодефицитными заболеваниями не дало положительного результата. Дивергировавшие изоляты выделяли из сточных вод Скалицы до начала 2005 года. Данный случай подтвердил, что использование ОПВ поддерживает циркуляцию вакцинно-родственных полиовирусов,
а в регионах или странах, где существуют группы населения с недостаточным уровнем иммунизации, это может привести к возникновению не только случаев, но и вспышек заболевания, как случилось на Гаити, Филиппинах, Мадагаскаре [30]. В Словакии поддерживается высокий уровень иммунизации населения, благодаря чему случаи полиомиелита не регистрируются с 1961 года, однако факт выделения вируса стал основанием для того, чтобы в схеме вакцинации заменить ОПВ на ИПВ.
В СССР (и в Российской Федерации) системные вирусологические исследования водных объектов окружающей среды (питьевой воды, воды открытых водоемов, сточных вод) проводятся с 1964 года [3]. Цели этих исследований достаточно широки и помимо эпидемиологических задач включают решение проблем водопользования и экологических проблем. Исследования выполнялись и в то время, когда на фоне массовой вакцинации против полиомиелита с помощью ОПВ в СССР сохранялась циркуляция диких полиовирусов, хотя количество случаев заболевания полиомиелитом в большинстве республик было уже невелико (в республиках Прибалтики случаи полиомиелита не регистрировались с 60-х годов благодаря успешно проведенной кампании по вакцинации с помощью ОПВ), повышенная заболеваемость и вспышки отмечались главным образом в республиках Средней Азии. В это время при исследовании сточных вод наряду с вирусами вакцинного происхождения выделялись дикие вирусы полиомиелита [3]. После того как Российская Федерация в 1997 году приступила к выполнению программы ликвидации полиомиелита, основным инструментом надзора за диким полиовирусом стал надзор за ОВП. Дальнейшее развитие программы после сертификации ликвидации полиомиелита в Европейском регионе показало важность дополнительных видов надзора для поддержания эпидемического благополучия региона и своевременного выявления возможных заносов дикого полиовируса из эндемичных стран.
В настоящее время вирусологические исследования объектов окружающей среды в России выполняются в 68 вирусологических лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. В 2004 году в этих лабораториях обследовали 23 131 пробу из объектов окружающей среды, в 2005 - 18 356. Доля сточных вод составила соответственно 69,1% (15 988) и 60,8% (11 161). К сожалению, эффективность этих исследований в целом по стране остается очень низкой: чуть более 4% образцов содержали энтеровирусы, включая полиовирусы, в
2004 году было выделено 1008 энтеровирусов, в
2005 - 776 (данные Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2005 г.). Результаты экспериментальных исследований и полевых наблюдений, выполненных в ряде лабораторий, говорят о том, что эффективность исследований сточных вод может быть
значительно более высокой. Частота выделения полио- и неполиоэнтеровирусов из сточных вод (Санкт-Петербург и Ленинградская область), установленная с помощью метода двухфазного разделения, составила 36,4% (колебания в различных местах отбора - от 19,2 до 66,7%), при использовании пакетов с МПС - 9,3% (колебания - от 5,0 до 33,3% [2]. Наблюдения за циркуляцией полиовирусов в детских коллективах с помощью обследования сточных вод показали, что частота выделения полио- и неполиоэнтеровирусов при использовании метода сорбции на МПС достигает 72,7% в небольшом коллекторе сточных вод детского учреждения и 31% - в городском коллекторе сточных вод, частота выделения вирусов с помощью метода двухфазного разделения составила в этих точках соответственно 50 и 31% [1].
В 2000 - 2006 годах в Национальном центре по диагностике полиомиелита и энтеровиру-сов ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН внутритиповой дифференциации было подвергнуто 3240 штаммов полиовирусов, выделенных из сточных вод. Все штаммы оказались вакциноподобными, один штамм RUS 16690, выделенный в 2001 году, был охарактеризован как дивергировавший от вакцинного предка (1,1% замен на участке генома VP1 -М.Л. Яковенко, неопубликованные данные). Такая находка в очередной раз подтвердила возможность циркуляции значительно дивергировавших полиовирусов вакцинного происхождения в хорошо иммунизированной популяции [17].
Данные, полученные при проведении надзора за полиовирусом с помощью исследования сточных вод, благодаря очень высокому разбавлению стоков и анонимности вирусовыделителей, не всегда поддаются однозначной интерпретации. Находка дикого или значительно дивергировав-шего вакцинно-родственного полиовируса может быть интерпретирована и как везение исследователя при выявлении единственного экскретора, и как факт их возможной импортации и циркуляции. Поэтому при обнаружении «неожиданных» полио-вирусов следует отобрать новый образец воды и повторить исследование. В любом случае выделение дикого полиовируса равнозначно выявлению случая полиомиелита и обосновывает необходимые противоэпидемические действия [7]. О прогностическом значении исследования сточных вод свидетельствует факт обнаружения дикого полио-вируса типа 3 в образце сточной воды во время вспышки полиомиелита среди членов невакцини-рованной религиозной общины в Нидерландах в 1992 - 1993 годах [51]. Образец был отобран за неделю до того, как заболел первый пациент. Кроме того, дикий полиовирус ретроспективно выявили в образце речной воды, отобранном за три недели до выявления первых случаев полиомиелита. Образец отбирали на участке реки, расположенном в нескольких километрах выше деревни, в которой проживал первый заболевший.
В последние годы в некоторых странах, сертифицированных как свободные от полиомиелита, возникает «усталость» от программы надзора за ОВП: многолетнее отсутствие случаев полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, вносит преждевременную уверенность в победе над этим заболеванием, а поддержание надзора за ОВП на должном уровне требует значительных финансовых затрат и организационных усилий. Ослабление внимания к проблеме подвергает население риску, связанному с существующей реальностью завоза дикого вируса. Поэтому надзор за ОВП остается «золотым стандартом» надзора за полиовирусом.
Мероприятия по дополнительному надзору, если они правильно организованы, эпидемиологически осмыслены и методически обеспечены чувствительным лабораторным исследованием, становятся ценным инструментом для более глубокого знания о циркулирующих среди населения полиовирусах.
Значение надзора за окружающей средой для программы ликвидации полиомиелита будет со временем возрастать: если произойдет планируемое ВОЗ прекращение использования ОПВ, замена ее на ИПВ, а затем полное прекращение иммунизации, понадобится максимально полная информация о циркуляции штаммов вируса полиомиелита [23]. ш
Литература
1. Байкова О.Ю., Иванова О.Е., Еремеева Т.П. и др. Наблюдение за циркуляцией полиовирусов в закрытых детских коллективах повышенного риска с помощью обследования сточных вод // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». 19 - 22 мая 2005 г., Суздаль. С. 132 - 134.
2. Бичурина М.А., Лялина Л.В., Романенкова Н.И., Розаева Н.Р. Итоги сертификации ликвидации полиомиелита на территориях Северо-Западного федерального округа России. Аналитический обзор. - Санкт-Петербург, 2003. - 80 с.
3. Дроздов С.Г., Казанцева В.А. Патогенные вирусы и проблемы охраны окружающей среды // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1981. № 3. С. 85 - 92.
4. Ковалев Н.Г., Ковальчук И.В., Романенко Е.Н. Опыт работы Ставропольского регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами по реализации программы ликвидации полиомиелита // Ликвидация полиомиелита в России. Сборник материалов. - М., 2006. С. 37 - 43.
5. Конторович В.Б., Иванова О.Е., Еремеева Т.П. и др. Метод концентрирования вирусов в водных объектах окружающей среды // Вопросы вирусологии. 1996. № 1. С. 40 - 42.
6. Лазикова Г.Ф., Ежлова Е.Б., Ясинский А.А. и др. О мероприятиях по поддержанию статуса России как территории, свободной от полиомиелита, в 2003 - 2005 гг. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 1 (32). С. 21 - 25.
7. Рекомендации по надзору за вирусом полиомиелита в окружающей среде // Вакцины и биологические препараты. - ВОЗ, 2003.
8. Руководство по лабораторным исследованиям полиомиелита. 4-е изд. ВОЗ. - Женева, 2005.
9. Санитарно-вирусологический контроль водных объектов. Методические указания МУК 4.2.2029-05. - М., 2006. - 37 с.
10. Эпидемиологический анализ данных, представленных для сертификации ликвидации полиомиелита. Обзор и анализ по субрегионам. 15-е Совещание региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита. Европейское региональное бюро ВОЗ. 20 - 21 июня 2002 г., Копенгаген.
11. Alexander J.R, Gary H.E., Pallansch M.A. Duration of poliovirus excretion and its implications for acute flaccid paralysis surveillance: a review of the literature // J. Infect. Dis. 1997; 175 (Suppl. 1): 176 - 182.
12. Birmingham M.E., Linkins R.W., Hull H.F. Poliomyelitis surveiilance: the compass of eradication // J. Infect. Dis. 1997; 175 (Suppl. 1): 146 - 50.
13. Blomqvist S., Savolainen C., Laine P. et al. Characterization of a highly evolved vaccine-derived poliovirus type 3 isolated from sewage in Estonia // J. Virol. 2004; 78: 4876 - 4883.
14. Centers for the disease control and prevention. Certification of poliomyelitis eradication - the Americas, 1994. Morbidity and mortality weekly report. 1994; 43: 72 - 2.
15. Centers for the disease control and prevention. Certification of poliomyelitis eradication - the western pacific region, October 2000. Morbidity and mortality weekly report. 2001; 50: 1 - 3.
16. Centers for the disease control and prevention. Certification of poliomyelitis eradication, European region, June 2002. weekly epidemiological record. 2002; 77: 221 - 223.
17. Cherkasova E.A., Korotkova E.A., Yakovenko M.L. et al. Long-term circulation of vaccine-derived poliovirus that cases paralytic disease // J. of Virology. 2002; 76 (13): 6791 - 6799.
18. Cernakova B., Sobotova Z., Rovny I. et al. Isolation of vaccine-derived polioviruses in the Slovac Republic // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005; 24: 438 - 439.
19. Dahling D.R., Wright B.A. Optimization of the BGM cell line culture and viral assay procedures for monitoring viruses in the environment // Appl. Environ. Microbiol. 1986; 51 (4): 790 - 812.
20. Deshpande J.M., Shetty S.J., Siddiqui Z. Environmental surveillance system to track wild poliovirus transmission // Appl. and Environ. Microbiol. 2003; 69 (5): Р. 2919 - 2927.
21. El Bassioni L., Barakat I., Nasr E. et al. Prolonged detection of indigenous wild polioviruses in sewage from communities in Egipt // Am. J. Epidemiol. 2003; 158: 807 - 815.
22. Gary H.E., Sanders R., Pallansch M.A. A theoretical framework for evaluating the sensitivity of surveillance for detecting wild poliovirus: factors affecting detecting sensitivity in a populating with circulating wild poliovirus // J. Infect. Dis. 1997; 175 (Suppl. 1): 141 - 145.
23. Global polio eradication initiative strategic plan 2004 - 2008. World Health Organization. Geneva, 2003.
24. Hovi T. The efficiency and reliability of polio surveillance. Progress in polio eradication: vaccine strategies for the end game // Dev. Biol. Basel, Karger. 2001; 105: 21 - 31.
25. Hovi T. Surveillance for polioviruses. Biologicals. 2006; 34: 123 - 126.
26. Hovi T., Blomquist S., Nasr E. et al. Environmental surveillance of wild poliovirus circulation in Egypt - balancing between detection sensitivity and workload // J. Virol. Methods. 2005; 126 (1 - 2): 127 - 134.
27. Hovi T., Cantell K., Huovilainen A. et al. Outbreak of pliomyelitis in Finland: widespread circulation of antigenically altered poliovirus type 3 in a vaccinated population // Lancet. 1986; 1: 1427 - 1432.
28. Hovi T., Stenvik M., Partanen H., Kangas A. Poliovirus surveillance by examination sewage specimens. Quantiative recovery of virus after introduction into seewerage at remote upstream location // Epidemiol. Infect. 2001; 127: 101 - 106.
29. Kew O.M., Sutter R.W., de Gourville E.M. et al. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for Global polio eradication // Ann. Rev. Microbiol. 2005; 59: 587 - 635.
30. Kew O.M., Wright PE., Agol V.I. et al. Circulating vaccine-derived polioviruses: current state of knowledge // Bulletin of the WHO. 2004; 82 (1): 16 - 23.
31. Kojouharova M., Zuber P.L.F., Gyurova S. et al. Importation and circulation of poliovirus in Bulgaria in 2001 // Bulletin of the WHO. 2003; 81 (7): 476 - 481.
32. Lefler E., Kott Y. Virus survival in water and wastewater // Israel J. Med. Sci. 1975; 11 (5): 511.
33. Manor Y., Handsher R., Halmut T. et al. A double-selective tissue culture system for isolation of wild-type poliovirus from sewage applied in a long-term environmental surveillance // Appl. Environ Microbiol. 1999; 65: 94 - 97.
34. Manor Y., Handsher R., Halmut T. et al. Detection of poliovirus circulation by environmental surveillance in the absence of clinical cases in Israel and the Palestinian authority // J. Clin. Microbiol. 1999; 37: 1670 - 1675.
35. Metcalf T.G., Melnick J.L., Estes M.K. Environmental virology: from detection of virus in sewage and water to isolation by molecular biology -a trip of over 50 years // Ann. Rev. Microbiol. 1995; 49: 461 - 487.
36. Metcalf T.G., Melnick J.L., Gerba C.P., Wallis C. Viruses in water // Bulletin of the WHO. 1978; 56: 499 - 508.
37. Nelson D.B., Circo R., Evans A.S. Strategic viral surveillance of sewage during and following an oral poliovirus vaccine campaign // Am. J. Epidemiol. 1967; 86: 641 - 652.
38. New test algprithm to be implemented in 2007 // Polio Lab Network. Quarterly Update. 2006; 12 (4): 1 - 2.
39. Pavlov D.N., Van Zyl W.B., Van Heerden J. et al. Prevalence of vaccine-derived polioviruses in sewage and river water in South Africa // Water Res. 2005; 39 (14): 3309 - 3319.
40. Piirainen L., Stenvik M., Roivainen M. et al. Randomised, controlled trial with the trypsin-modified inactivated poliovirus vaccine: assessment of intestinal immunity with live challenge virus // Vaccine. 1999; 17: 1084 - 1090.
41. Poyry T., Stenvic M., Hovi T. Viruses in sewage waters during and after a poliomyelitis outbreak and subsequent nationwide oral poliovirus vaccination campaighn in Finland // Appl. Environ Microbiol. 1988; 30: 212 - 222.
42. Ranta J., Hovi T., Arjas E. Poliovirus surveillance by examining sewage water specimens: Studies on detection probability using simulation models / Risk analysis: an official publication of the society for risk analysis. 2001; 21: 1087 - 1096.
43. Riordan J. Isolation of enteroviruses from sewage before and after vaccine administration // J. Biol. and Med. 1962; 34 (5): 512 - 520.
44. Sedmak G., Bina D., MacDonald J. Assessment of an enterovirus sewage surveillance system by comparison of clinical isolates with sewage isolates from Milwakee, Wiskonsin, collected August 1994 to December 2002 // Appl. Environ Microbiol. 2003; 69 (12): 7181 - 7187.
45. Shulman L.M., Handsher R., Yang C.F. et al. Resolution of the pathways of poliovirus type 1 transmission during an outbreak // J. Clin. Microbiol. 2000; 38: 945 - 952.
46. Shulman L.M., Manor J., Handsher R. et al. Molecular and antigenic characterization of a highly evolved derivate of the type 2 oral poliovaccine strain isolated from sewage in Israel // J. Clin. Microbiol. 2000; 38: 3729 - 734.
47. Shulman L.M., Manor Y., Sofer D. et al. Oral poliovaccine: will it help eradicate polio or cause the next epidemic? // Isr. Med. Assoc. J. 2006; 8 (5): 312 - 315.
48. Sutter R.W., Caceres V.M., Mas Lago P. The role of routine polio immunization in the post-certification era // Bulletin of the WHO. 2004; 82 (1): 31 - 39.
49. Tambini G., Andrus J.K., Marques E. et al. Direct detection of wilf poliovirus circulation by stool survey of healthy children and analysis of community wasterwater // J. Infect. Dis. 1993; 168: 1510 - 1514.
50. Transmission of wild poliovirus type 2: apparent global interruption // Wkly Epidemiol. Rec. 2001; 76: 95 - 97.
51. Van der Avoort H.G., Reimerink J.H., Ras A. et al. Isolation of epidemic poliovirus from sewage during the 1992-1993 type 3 outbreak in the Netherlands // Epidemiol. Infect. 1995; 114: 481 - 491.
52. Vinje J., Gregoricus N., Martin J. et al. Isolation and characterization of circulating type 1 vaccine-derived poliovirus from sewage and stream water in Hispaniola // J. Infect. Dis. 2004; 189 (7): 1168 - 1175.
53. Yang C.F., Naguib T., Yang S.J. et al. Circulation of endemic type 2 vaccine-derived poliovirus in Egipt from 1983 to 1993 // J. Virol. 2003; 77 (6): 8366 - 8377.
54. Yoshida H., Horie H., Matsuura K., Kitamura T. et al. Prevalence of vaccinederived polioviruses in the environment // J. Gen. Virol. 2002; 83: 1107 - 1111.
55. Yoshida H., Horie H., Matsuura K., Miyamura T. Characterization of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan // Lancet. 2000; 356: 1461 - 1463.
56. Wallis C., Homma A., Melnick J.L. A portable virus concentrator for testing water in the field // Water Res. 1972; 6: 1249 - 56.
57. World Health Assembly. Global Eradication of poliomyelitis by the year 2000: Resolution of the 41st World Health Assembly. Resolution WHA 41.28. - Geneva: WHO, 1988.
Проблемы обезвреживания использованного инъекционного инструментария в пунктах профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения
А.А. Мельникова1, Л.А. Дементьева1, И.В. Михеева2, А.В. Бобрик3
1 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва
2 ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
3 Открытый институт здоровья, Москва
С середины 1990-х годов в Российской Федерации стремительно распространяется эпидемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) по-прежнему остаются одной из так называемых уязвимых групп населения, или групп риска инфицирования ВИЧ. Передача возбудителя инфекции внутри группы, как правило, происходит инъекционным путем, а факторами передачи служат контаминированные ВИЧ шприцы, многократно используемые для парентерального введения наркотических средств. Поскольку искоренить наркопотребление в настоящее время не представляется возможным, целесообразно сконцентрировать усилия на мерах по снижению вреда, наносимого здоровью при инъекционном употреблении наркотиков. Прежде всего необходимо обеспечить ПИН доступ к бесплатным стерильным шприцам и организовать эпидемиологически безопасную систему сбора и утилизации использованного инъекционного инструментария.
С целью профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации организованы стационар-
ные и мобильные обменно-консультативные пункты (ОКП) [1, 2], которые наряду с оказанием первичной медицинской и консультативной помощи ПИН осуществляют сбор использованных шприцев однократного применения в обмен на новые. Очевидно, что персонал ОКП при выполнении служебных обязанностей подвергается высокому риску инфицирования ВИЧ, вирусами парентеральных гепатитов и другими возбудителями, передающимися с кровью. В связи с этим на ОКП должны строго соблюдаться действующие требования безопасного обращения с медицинскими отходами. Поскольку у медицинских работников ранее не было опыта работы в ОКП, а нормативно-методические документы, регламентирующие обращение с медицинскими отходами, не учитывают особенности данных учреждений, проблемы обезвреживания использованного инъекционного инструментария в подобных пунктах нуждаются в изучении и решении.
С целью оценки организации работы ОКП по сбору медицинских отходов Открытым институтом здоровья проведено анкетирование среди 12-ти ОКП различных городов России: Москвы (2 ОКП), Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода,
