CC BY
21
transport and mucosal dysbiosis in the intestines of children with autism and gastrointestinal disturbances // PLoS One. 2011. 6: e24585.
Ключевые слова: пробиотики, поведение, центральная нервная система. Key words: Probiotic, behavior, central nervous system.
УДК 614.2
Варзин С.А., Бубнова Н.А., Горелов А.И., Накопия Г.Г., Старенченко А.В., Ткаченко А.Н., Шишкин А.Н., Яковлев А.Е.
НАСУЩНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ СОДРУЖЕСТВЕННОЙ РАБОТЫ АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА И СТАЦИОНАРА 30
Санкт-Петербургский государственный университет
Президент России В.В. Путин в своем «Послании Федеральному Собранию» (4.12.2015 г.) сказал: «В этом году в глобальном рейтинге здравоохранения Россия впервые признана благополучной страной. Это государства, где средняя продолжительность жизни превышает 70 лет. На данный момент этот показатель в России превысил 71 год. Считаю, что у нас есть все основания уже в ближайшей перспективе увеличить среднюю продолжительность жизни до 74 лет, добиться новой качественной динамики в снижении смертности». Следовательно, мы, врачи-практики, должны способствовать реализации требования Лидера нашей страны о снижении смертности народа. Этого можно достигнуть путем оптимизации работы учреждений здравоохранения.
Оптимизация деятельности поликлинических и стационарных учреждений невозможна без выявления недостатков в ее организации. Какие же проблемы нас беспокоят?
В России по данным Росстата за 9 месяцев 2015 года смертность населения возросла почти на 1%, а в Москве - на 3,9% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Причем из всех факторов, которые могли повлиять на этот рост, ухудшился только один - сни-
30 Varzin S.A., Bubnova N.A., Gorelov A.I., Nakopia G.G., Starenchenko A.V., Tkachenko A.N., Shishkin A.N., Yakovlev A.E. Vital issues of the organization of work of the out-patient link and hospital.
зилась доступность бесплатной медицинской помощи. За 2014 по сравнению с 2013 годом государственное финансирование снизилось на 7% в сопоставимых ценах, число посещений поликлиник по поводу заболеваний снизилось на 14%, число вызов скорой медицинской помощи снизилось на 4%, число госпитализаций - на 2%. Госрасходы на бесплатную медицину в 2,5 раза ниже, чем в странах ЕС в среднем. При этом в 2016 году они сокращаются еще на 20% по сравнению с 2013 годом в сопоставимых ценах. В РФ на всю страну имеется только несколько больниц с современными стационарными отделениями скорой медицинской помощи, а к врачу участковой службы не всегда попадешь сразу. Расходы на лекарства по рецепту врача в РФ в 5,5 раза ниже, чем в странах ЕС в среднем. И еще, у нас, в половине регионов - огромные, бескрайние расстояния между населенными пунктами и лечебными учреждениями.
Также существуют определенные трудности в организации работы стационаров. Имеет место нехватка медперсонала, и, в значительной мере, среднего, вследствие несоответствия штатного расписания порядкам оказания медицинской помощи. Например, в хирургическом отделении на 60 коек положено по штату 3 хирурга + 1 заведующий (освобожденный); на 1 хирурга рассчитана нагрузка 15 коек (больных). Заведующий отделением активно оперирует самых сложных пациентов, а также контролирует качество оказания помощи всем больным на отделении. При этом имеется нехватка постовых сестер в отделении интенсивной терапии и реанимации. В поликлиниках врачи-специалисты (урологи, офтальмологи, терапевты, гастроэнтерологи и др.) нередко ведут прием без медсестры. Нет санитаров, потому что на маленькую зарплату люди не хотят работать, тем более, что работа нелегкая. В течение суток, порой без сна, они должны носить тяжелых пациентов с койки на каталку и обратно, убирать нечистоты, терпеть неприятные запахи, видеть обратную сторону человеческого существа и т.д.
Несоответствие тарифов на затраты медицинских учреждений. Например, на ведение больного с тяжелой формой панкреонекроза может потребоваться 700 тысяч рублей, в реальности же больному будет выделено в два раза меньше, что не покрывает все затраты на его ведение. Это означает, что недостающие средства придется забрать с других статей бюджета больницы.
Нехватка комплектующих для эндовидеохирургических операций, хирургического инструментария, сшивающих аппаратов и многого другого. Из-за недостатка финансов (!?) больницы не могут получить современные технологии, которые себя зарекомендовали на практике с наилучшей стороны, например, ведение ран с применением отрицательного давления, которое создается обычным насосом, но по специальной программе. Каждая эффективная технология - это быстрое и гарантированное выздоровление тяжелого больного. Кстати об им-
портозамещении, подобные аппараты могли бы создавать и производить отечественные предприятия.
В больницах должно быть несколько КТ-, МРТ-, УЗД-аппаратов и соответственно больше специалистов по лучевой диагностике, чтобы эти виды диагностики были доступнее, тем более в условиях экстренной медицины. Имеющаяся в городах сеть диагностических центров ОМС не обеспечивает в полной мере всех нуждающихся, поэтому данные виды обследования становятся платными для наших граждан, которые имеют полное право на бесплатное медицинское обеспечение. Принцип платных диагностических мероприятий нарушает ст. 41 Конституции РФ, которая говорит о (41.1.) «праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь», причем (41.2.) «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Страховые компании снимают со счетов ЛУ в виде штрафов часть заработанных средств, потраченных на больных, в основном, за мелкие недостатки по оформлению историй болезни. Критерием же эффективности / неэффективности лечения должен быть результат деятельности лечебного учреждения и конкретного врача. Например, больной доставлен в критическом состоянии или в состоянии средней степени тяжести в стационар, ему проведена консервативная терапия или выполнено хирургическое вмешательство - пациент спасен и затем выписан домой в здравии. Это очевидный результат на основе вложенного труда врачей-сестер-нянечек и бюджетного финансирования. В настоящее же время в основе работы страховой компании лежит порочный принцип оценки качества работы хирургов в процессе медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи - формальный подход без учета тяжести состояния больного, его возраста, собственно результата лечения и др. критериев. Явно прослеживается противоречие между целью и характером деятельности медицинского учреждения и искусственно внедренным фискальным характером работы страховых компаний. Например, страховая компания может лишить ЛУ 100% оплаты за лечения больного по причине плохого («нечитабельного») почерка доктора (лечащего врача)!!
Медицинское учреждение само должно закупать необходимые продукты (лекарства, комплектующие, оборудование и др.) при наличии средств (перечис-
ленных им от Фонда ОМС). Финансы больница получает от посредника - страховой компании. Для закупки чего-либо необходимо заранее, за несколько месяцев, дать объявление об аукционе на необходимый товар, затем, по результатам аукциона, закупить можно только у того продавца, который предложил самые дешевые услуги (но не факт, что лучшие). Вследствие этого больница/поликлиника (ЛУ) выигрывает на аукционе самые дешевые лекарства, расходные материалы, металлоконструкции для ортопедических операций и т.д., которые на деле оказываются мало (или не-) эффективными. Поэтому ЛУ имеет по качеству ограниченный выбор лекарственных препаратов. К примеру, закупается российский «Тиенам» или «Цефтриаксон», который дешевле, начинается лечение больного, проходит время, но препарат «не работает», а болезнь у больного прогрессирует. Вновь закупается этот препарат уже по более дорогой цене, от другого производителя, когда состояние больного уже критическое, и, к счастью для больного и лечащих врачей, удается получить отчетливый эффект в виде выздоровления пациента. Но не всегда возможно спасти больных именно по причине отсутствия современных лекарств, необходимых для больного, но отсутствующих в списке ЖНЛ (жизненно необходимых лекарств). Такой механизм закупок - весьма длительный, реализуется он в течение нескольких месяцев. Нередко, дорогие препараты требуются немедленно, а их больница физически не может предоставить больному. Логично, для блага больного обратиться за поддержкой к его родственникам. Однако персоналу не рекомендовано вышестоящими руководящими инстанциями просить родственников пациента покупать необходимые лекарства в аптечной сети. Было бы вполне логично в таких исключительных случаях, хотя их не так уж и мало, через больничную кассу компенсировать затраты родственникам больного. Должно быть прямое бюджетное финансирование.
Ещё одной проблемой остаётся, так называемый «койко-день». Сегодня в этом вопросе нет порядка. Из стационаров скорой помощи выписывают на «долечивание» в сроки, когда однозначно могут быть серьёзные осложнения. Прежде всего, это касается больных с острым инфарктом миокарда и пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. По бумагам всё выходит более-менее прилично, но на деле эти пациенты «провисают». Участковые врачи стараются их всеми силами отправить вновь на госпитализацию, зачастую уже в другой стационар. Если, например, больной с инсультом на десятый день попадает на «амбулаторное лечение», то однозначно можно ждать осложнений. К тому же мало учитывается полиморбид-ность пациентов пожилого возраста. Так, сочетание острого инфаркта миокарда и сахарного диабета должно автоматически удлинять госпитализацию минимум в два раза. К тому же эксперты Научно-исследовательского финансового института, подведомственного Минфину предложили урезать объемы бесплатной медицинской помощи для работающих граждан. По
мнению специалистов института, россиянам достаточно 8 визитов к терапевту, 4 вызова "скорой" и две плановые госпитализации в год. Все "лишние" визиты, сверх нормы, предлагается сделать платными. Раскошелиться также придется за лечение у специалиста с большим опытом и квалификацией, за повторные вызовы "скорой" по тем же показаниям, за "необоснованные" вызовы, в том случае, если в разговоре с диспетчером больной ошибся в тяжести своего состояния. От практики вызова врача на дом предлагают и вовсе отказаться. Только на этом, по подсчетам экономистов, можно было бы сэкономить от 2 до 7,9 млрд рублей в год.
Существуют проблемы ремонта оборудования. Он может происходить долго, но, все равно, дорого.
На государственном уровне заявили об «импортозамещении», но этот принцип невозможно реализовать быстро на практике, так как требуется время на проектирование устройств медицинского назначения, их производство, отладку производства продукции при наличии возврата и рекламаций и т.д.
В больницах отсутствуют стимулирующие надбавки для медперсонала, что устранило воспитательные рычаги у администрации больниц и привело к отсутствию мотивации для эффективной работы.
Работа любого стационара неразрывно связана с деятельностью амбулаторного звена. Однако, на протяжении последних лет эта связь ослабевает практически по всем медицинским специальностям. Пример поликлинических урологов: у них отсутствует мотивация для выполнения современных диагностических и лечебных методик, что ведет в конечном итоге к снижению их квалификации. В поликлиниках в настоящее время практически не выполняются экскреторные урографии, цистоскопии, удаление мочеточниковых стентов, не развивается амбулаторная хирургия. Основным критерием работы врачей в поликлинике является число посещений пациентами. От этого зависит фонд заработной платы. Можно выполнить бесчисленное множество современных исследований и лечебных манипуляций, но при этом число посещений будет ниже заявленного плана - доктор не получит надбавку. Тем самым врач заинтересован зачастую в бессмысленных и необоснованных консультациях, нежели в выполнении профессионально своей работы. Гонка за количеством посещений не дает возможности специалисту выделить время для диагностических и лечебных манипуляций.
В настоящее время в стационар стали поступать пациенты с более тяжелой патологией, чем в предыдущее полугодие. Поступают больные с нарушением свертываемости крови при применении схем лечения с варфарином в связи с сосудистой патологией - необходимо отслеживать отдаленные результаты специалистам сердечно-сосудистого профиля и, соответственно, менять схемы применения препаратов с подобным действием. Много больных с инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, гепатиты В и С, туберкулез и др.). В Санкт-Петербурге частота ВИЧ-инфицированных давно уже превысила 1% от численности населения города.
В Санкт-Петербурге, несмотря на увеличение в его стационарах числа коек гнойно-септического профиля, сохраняется значительный их перегруз вследствие: увеличения и «старения» населения города; роста и утяжеления хирургической инфекции; «эпидемического» роста заболеваемости сахарным диабетом с его гнойно-септическими осложнениями; продолжающегося роста числа больных по профилю «гнойная остеология»; острой нехватки коек для больных «гнойного» профиля, недостатков в организации поликлинической службы; двух-трех месячных очередей на перевод больных в отделение сестринского ухода. Для устранения описанного дисбаланса всего-то надо: открытие гнойно-септических отделений в многопрофильных стационарах, дежурящих по скорой помощи, как это организовано в мегаполисах и в крупных городах России; открытие городского отделения (или отделений) по профилю «гнойная остеология», работающего в рамках ОМС; увеличение числа коек сестринского ухода для гнойных больных.
Очень актуальна проблема послеоперационного ведения оперированных больных уже после выписки: при возникновении гнойных осложнений они попадают не к оперирующему хирургу, а в другие учреждения. Примерами могут быть нагноения после стернотомии при операциях на сердце, отторжение сетчатых трансплантатов, имплантированных тазобедренных суставов, металлических конструкций и много другое. При этом нарушается преемственность, логика лечебного процесса. Необходимо организовывать согласительные конференции (комиссии) с обсуждением возникающих проблем специалистами смежных профилей медицины под эгидой Комитета Здравоохранения.
Роль средств массовой информации. Негативное отношение ряда больных к медицинскому персоналу в первые же дни с момента поступления в стационар. Больные настроены на медицинское «обслуживание», хотя медики предназначены для медицинского «обеспечения» пациентов, которое требует высокопрофессиональных специалистов и качественную организацию лечебно-диагностического процесса, в основе которого работа человеческого ума, клиническое мышление опытных людей - медиков. Нельзя проводить аналогии с банно-пра-чечным обслуживанием, с парикмахерскими, с общепитом и т.д.
Врачи стационаров не поднимают в СМИ проблему профилактики многих заболеваний, раньше это называлось сан.-просвет. работой: инфекции (ВИЧ/СПИД, гепатиты В и С, половые инфекции и пр.), острая патология ЛОР-органов - гнойные гаймориты, фронтиты, мастоидиты, этмоидиты, тонзилиты, отиты, менингиты и т.д., нарушения зрения; заболевания вен нижних конечностей и их осложнения; поведения при грыжах брюшной стенки, особенно при ущемленных; желчнокаменной болезни, язвенной болезни и ее грозных ослож-
нений (перфорации, кровотечения и др.); онкологических заболеваний и др. Почти не проводится разъяснительная работа в ВУЗах, даже медицинских, о неприятии алкоголя, табака, прочих антиприродных явлениях, которые были навязаны или продолжают внедряться в сознание молодых людей (необходимость и возможность абортов, легких наркотиков, алкоголя, беспорядочных половых связей и т.д.).
В Санкт-Петербурге нет единой электронной истории болезни для лечебных учреждений, которая существенно бы облегчила работу медицинского персонала и статистических отделов. Это дорогостоящий программный продукт, его создание является государственным делом, а не делом отдельных больниц и поликлиник. Стоимость его для учреждений здравоохранения только Лазурного Берега (Франция) оценивалась примерно в 8 млрд евро. В данном продукте закладывалась возможность оперирования объемной информацией (изображения в том числе), сохранения, архивирования файлов, защиты данных и многое другое.
Бюрократия. Огромное количество бумаги затрачивается на бюрократическую переписку. Например, 500-коечная больница тратит только на бумагу не меньше миллиона рублей в год. 3-5 кг бумаги уходит на переписку и ведение документации за один день работы такой больницы.
Вопросы образования, подготовки квалифицированных специалистов. Фактически отменена интернатура, уменьшено число бюджетных мест в клинической ординатуре. Средний возраст хирургов в России до недавнего времени составлял 55 лет.
Особое внимание следует обратить на два взаимосвязанных вопроса. Первый - организация медицинской помощи и современные особенности ее финансирования. Второй вопрос, проистекающий из существующей организации здравоохранения, - склонность некоторых представителей врачебного сословия к погоне за материальным в ущерб благополучия больных.
Приведем лишь один пример диагностического процесса у онкологического больного. Женщина 63 лет, гражданка России, приехала в Санкт-Петербург из другого города нашей страны. У нее опухоль крестца (между костными структурами и твердой мозговой оболочкой), гистологический тип опухоли не ясен. С учетом нарастающей клинической картины сдавления нервных корешков больной требуется хирургическая помощь. Логично предположить, что в этом случае больная поступает в стационар или прикрепляется к амбулаторно-поликлиническому учреждению, в которых быстро и целенаправленно устанавливают характер опухолевого поражения и предлагают необходимое лечение. Какова же реальная динамика диагностического процесса в крупном
российском городе?
Клиническое наблюдение. Пациентка самостоятельно обратилась в лечебное учреждение №1 ортопедо-травматологического профиля (начало сентября 2015г.): выполнено МРТ с контрастированием + консультация специалиста (заплачено 9 000 р.). Были рекомендованы трепан - биопсия за 12000 р., и при наличии показаний к операции - удаление крестца (устно заявлена очень высокая цена операции). Дочь пациентки собралась продавать свою единственную квартиру. После этого были подключены знакомства и больная проконсультирована в лечебном учреждении №2 - высказано предположение, что опухоль является метастазом рака неясной локализации, плазмоцитома (?). Госпитализирована в лечебное учреждение №3, в котором исключили онкологическое заболевание в щитовидной железе, позвоночнике, легких, пищеводе, желудке, толстой кишке, матке и ее придатках (все выполнено бесплатно) (выписана в конце сентября 2015г.). Далее в лечебном учреждении №4 (октябрь) в стационарных условиях бесплатно выполнена трепан-биопсия, при микроскопировании выясняется, что тканевого материала мало для убедительной трактовки полученных препаратов, требуется повторный забор материала. В лечебном учреждении №2 (бесплатно, 4-19.11.2015) выполнена расширенная трепан-биопсия - при гистологическом исследовании возникло предположение о метастатической природе опухоли - метастаз мелкоклеточного рака легкого (?). Биопсийный материал отправлен в учреждение №5 (18 ноября 2015 г.), в котором были применены гистологические и гистохимические методы диагностики - предложено заключение: Спинальная параганглиома (заплачено 12000 р.).
Так что же делать больной? Какой у нее диагноз? При рентгенографии грудной клетки: в легких органических изменений не выявлено. Она обратилась амбулаторно в профильное лечебное учреждение №6, в котором повторно выполняется иммуногистохимическое исследование (8900 р.) - выставляется диагноз «Нейроэндокринный рак» и предлагается обратиться в лечебное учреждение №7. В учреждении №7 предложили амбулаторное платное лечение (с повтором МРТ, КТ, анализов крови, выполнением остеосцинтиграфии - на это требовалось примерно 20 000 р.). Доктор, ведущий прием, имеющиеся заключения и анализы предыдущих этапов рассматривать отказался, также было отказано в направлении на бесплатное стационарное дообследование и лечение в данном учреждении.
Районный онколог (учреждение №8) дал направление в онкологическое учреждение №9, в котором, т.к. у пациента нет точного гистологического диагноза, объяснили, что нужно пересматривать стекла, блоки, делать КТ и т.д., а в связи с приближающимися праздничными днями, чтобы ускорить процесс, предложили проходить обследование платно.
Последний этап был в лечебном учреждении онкологического профиля №10, в котором пациент был принят заведующим отделения. Больная получила бесплатное направление на ПЭТ-КТ и платное исследование сыворотки крови на хромографин-А (маркер при нейроэн-докринных опухолях, цена 2000 р. в одной из частных лабораторий города). После завершения этого обследования больная будет госпитализирована для проведения окончательного лечения в специализированном онкологическом учреждении.
Таким образом, больная перемещалась во времени и пространстве вот уже более 3-х месяцев, хотя при нормальной организации системы здравоохранения она после
обращения к онкологу должна была в одном учреждении получить все, что положено, с постановкой окончательного диагноза и полноценного лечения, как и сказано в статье 41 Конституции Российской Федерации. Поистине, чтобы болеть при такой организации здравоохранения, надо иметь огромное здоровье и, как минимум трех взрослых детей, которые помогали своей маме, чем могли, и знакомых врачей, которые все время корректировали описанное «броуновское движение» несчастного человека. И таких случаев не мало.
Следует сказать, что стационары адаптируются к меняющимся условиям своей работы и даже показывают не самые плохие результаты. Однако, качество работы всех отделений больницы во многом зависит от финансирования как самого учреждения, так и отдельных людей - больничных сотрудников.
Есть еще одна сторона вопроса организации деятельности медицинского учреждения в городе - разобщённость здравоохранения Санкт-Петербурга, как причина недостаточной его эффективности.
Медицинскую помощь в городе оказывает множество структур различной подчиненности: Городские учреждения здравоохранения в большинстве - стационарного типа, находящиеся в подчинении комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; Городская система Скорой помощи - также находящаяся в подчинении указанного комитета; Районные поликлиники в подчинении администраций районов города; Службы неотложной помощи в структуре этих поликлиник; Высшие учебные медицинские учреждения в собственных клиниках, подчиняющихся непосредственно Министерству здравоохранения; Клиники научно-исследовательских медицинских учреждений как подчиняющиеся МЗ РФ, так и федеральному Медико-биологическому агентству; Ведомственные медицинские учреждения - Октябрьской железной дороги, Академии наук и т.п.; Медико-санитарные части предприятий и организаций; Медицинские учреждения частной формы собственности, в том числе частная скорая помощь; Клиники с иностранным капиталом, в том числе - долевым.
Ресурсы медицинских учреждений, расположенных в непосредственной близости, зачастую дублируются, а кадровое обеспечение в условиях нарастающего дефицита квалифицированных специалистов, раздробляется.
Больницы скорой помощи городского подчинения многие годы переполнены больными. Таким образом граждане пытаются компенсировать неудовлетворительное льготное лекарственное обеспечение и затруднения в получении адекватной помощи в поликлинических учреждениях, правда, уже в иных для себя условиях. По всей видимости, в поликлиниках целесообразно усилить
службу врачей общей практики, а амбулаторный прием специалистов организовать в многопрофильных стационарах, где имеются соответствующие отделения. Это позволит в большей степени осуществлять преемственность в лечении больных, а, заодно, повысить квалификацию амбулаторных врачей.
В связи с изложенным (и далеко не исчерпывающим) перечнем насущных проблем, возможно, надо создать на общественных началах Координационный Совет (далее, Совет) по здравоохранению в регионе для обсуждения условий более стабильного и эффективного функционирования системы здравоохранения. В задачи Совета могли бы войти контроль за расходованием средств бюджета здравоохранения, координация работы всех медицинских учреждений по реализации программ Государственных гарантий в отрасли, повышение качества медицинской помощи, лекарственного, медицинского обеспечения, курортного дела, санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Необходимой является координация усилий по созданию единого информационного пространства в отрасли, подготовке и совершенствованию кадрового состава, повышению общественного статуса и престижности труда работников отрасли. Объединение и координация потенциала творческих сил медицинских работников для решения ключевых проблем развития системы здравоохранения. Состав Совета можно формировать из ведущих специалистов медицинских, научных учреждений, представителей органов государственной власти, общественных объединений и организаций.
Необходимо ставить приоритеты для человека-больного и человека-врача. Врач призван оказывать помощь пациенту с максимальным качеством и в наиболее благоприятных условиях для обоих. Условия означают отсутствие спешки, комфортность, доступность современного оборудования и лекарственных средств, средства дублирования наиболее сложных этапов диагностики и лечения. Для этого необходим продуманный и математически и физиологически обоснованный штат сотрудников, оптимальные тарифы на все элементы медицинского обеспечения пациента. Это относится к индивидуальным профессиональным отношениям врача и больного. Точно так же, с такими же условиями, необходимо рассчитать потребности каждого города, населенного пункта, регионов. Страна не настолько богатая, чтобы распылять свои средства на множество однотипных учреждений с одинаковым целеполаганием, но разной подчиненности и ведомственности. Оптимизация системы здравоохранения должна использовать все учреждения здравоохранения и для этого должен быть провозглашен
основной принцип - всем гражданам России одинаковое высокое качество медицинской помощи. Тогда не потребуется создавать все новые и новые учреждения (для МО РФ, для МЧС РФ, для судей и т.д.).
Ключевые слова: стационар, амбулатория, штаты лечебного учреждения, тарифы, организация работы хирургической операционной, принципы работы страховых компаний в медицине, структура заболеваемости, электронная история болезни.
Keywords: hospital, outpatient department, staff of specialists hospitals, tariffs, organization of work in the surgery, the principles of operation of insurance companies in medicine, morbidity structure, an electronic clinical record.
