CC BY
34
Наш опыт устранения дислокации и миграции стентов во время эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях
Б.М. Шукуров*, В.И. Кравцов, В.Н. Уфимцев Клиника № 1 Волгоградского ГМУ, Волгоград, Россия
В статье проанализированы 4 случая дислокации и миграции стентов, которые возникли во время выполнения эндоваскулярных вмешательств по реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Выявлены причины возникновения подобных осложнений, а также описаны эндоваскуляр-ные методы, которые применялись при их лечении. На основе анализа собственного опыта сделаны выводы и даны рекомендации.
Ключевые слова: дислокация коронарного стента, миграция коронарного стента, стентирование коронарных артерий, ишемическая болезнь сердца, система доставки коронарного стента
Our experience with the management of dislocation and migration of stents during endovascular interventions on coronary arteries
B.M. Shukurov*, V.I. Kravtsov, V.N. Ufimtsev
Clinic No. 1, Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia
The article analyzes 4 cases of dislocation and migration of stents that occurred during the endovascular interventions for myocardial revascularization in coronary heart disease. The causes of such complications have been identified, and endovascular methods that were used for their management are described. Based on the analysis of our own experience, conclusions are drawn and recommendations are given. Keywords: coronary stent dislocation, coronary stent migration, coronary artery stenting, coronary artery disease, coronary stent delivery system
Введение
Эндоваскулярные вмешательства на коронарном русле при ишемической болезни сердца (ИБС) применяются в клинической практике все чаще. С каждым годом расширяются показания к применению транслюми-нальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования у все более сложных больных, которые совсем недавно считались неоперабельными с точки зрения как технических возможностей выполнения вмешательства, так и высокого риска возникновения осложнений. Разработка новых инструментов и технологий расширяет горизонты выполнения подобных операций, в частности при выраженном кальцинозе коронарных артерий, их извитости и неудобной геометрии углов отхождения и т.п. Однако, с другой стороны,
использование новых технологий сопряжено с повышением риска и все же не дает полной гарантии от возникновения осложнений во время операций. К числу таких осложнений относятся дислокация стента с системы доставки и миграция стентов. Хотя подобные осложнения не являются частыми "спутниками" эндоваскулярных вмешательств (1-4), связанные с ними потенциальные угрозы, вплоть до летального исхода, бесспорно, заслуживают детального изучения и разработки методов лечения. По нашему мнению, прямое и честное рассмотрение каждого случая подобных осложнений является залогом успеха и выработки правильного алгоритма действий.
Каждый хирург при возникновении осложнений во время операции задается вопро-
сами: Почему это случилось и как предотвратить подобное в будущем? Как бороться с этими осложнениями с наименьшими потерями для больного?
В своей работе мы попытались ответить на эти вопросы на основании анализа собственного опыта.
До ноября 2020 г. нами были выполнены эндоваскулярные вмешательства на коронарном русле 1918 пациентам с ИБС. Из них с острым коронарным синдромом было 1399, плановые коронарные вмешательства выполнены 519 пациентам. Возраст больных колебался от 35 до 87 лет, среди них было 73% мужчин и 27% женщин.
Мы наблюдали 4 случая дислокации стен-тов с системы доставки с последующей миграцией; это составило 0,21 % от всех вмешательств. Приводим краткое описание этих случаев.
Наблюдение №1. Пациент К., 63 года, поступил в плановом порядке с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II-III ФК. Атеросклероз коронарных артерий. Критический стеноз проксимального сегмента ПМЖВ 80%. Больной поступил для плановой реваскуляризации миокарда. Операция выполнялась по стандартной методике через правую лучевую артерию с использованием стандартных катетеров доставки и проводников. После предварительной преди-латации зоны стеноза баллонным катетером 2,5-20 мм под давлением 14 атм при контрольной КГ: имеется остаточный стеноз 60%. Попытки завести стент с лекарственным покрытием (л/п) 2,75-18 мм безуспешны, при попытках извлечь систему доставки произошла дислокация стента с баллонного катетера с дальнейшей миграцией в проксимальную треть (пр/3) второй диагональной ветви (ДВ2) ПМЖВ. Попытки завести второй проводник в ДВ2 через просвет стента безуспешны. Проводник заведен в обход стента, выполнена дилатация заведенным вне просвета стента баллонным катетером 2,5-20 мм пр/3 ДВ2. Стент раздавлен, мигрировал в дистальный сегмент ДВ2, она проходима, кровоток TIMI III. Мигрировавший стент хорошо фиксирован, не создает препятствий кровотоку. Выполнена повторная ТЛБАП стеноза ПМЖВ баллонным катетером с диаметром баллона 3,0 х 15 мм под давлением 10 атм. При контрольной КГ: остаточный стеноз менее 40%. Выполнено стентирование стентом с л/п 2,75 х 18 мм. При контрольной КГ: без остаточных стенозов, кровоток по всем артериям ЛКА сохранен. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в
удовлетворительном состоянии после контрольного обследования. Данных об ишемии миокарда нет.
Наблюдение №2. Пациентка В., 70 лет, поступала в экстренном порядке. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (5 ч после начала заболевания). Стандартная методика операции через правый радиальный доступ. I. Выполнена коронарография: эшелонированные стенозы до 90% дистального сегмента (в области верхушки ЛЖ, диаметр менее 2 мм) ПМЖВ. Стеноз устья ЗБВ ОВ до 60%. Критический стеноз устья ОВ до 80%. Тромботическая окклюзия дистального сегмента ПКА. Выполнена ре-канализация, ТЛБАП со стентированием ПКА и ЗМЖВ стентом без л/п 2,5 х 30 мм (кровоток в ПКА Т1М1 III, в ЗМЖВ Т1М1 I). После этого смена гайд-катетера, выполнено стентирование проксимального сегмента и устья ОВ стентом без л/п 3,5 х 26 мм (под давлением 12 атм). При контрольной КГ: отмечается миграция стента в область ствола ЛКА, но стент остался на проводнике и мигрировал на гайд-катетер по наружной его окружности, где относительно фиксирован. Система доставки удалена, заведен второй проводник, выполнено повторное стентирование ОВ стентом без л/п 3,5 х 26 мм (под давлением 18 атм). При контрольной КГ: отмечается миграция первого стента на наружной окружности гайд-катетера, прилегание второго имплантированного стента к ОВ неплотное. Выполнена пост-дилатация стента ОВ баллонным катетером 4,0 х 15 мм под давлением 12 атм. Проксимальный сегмент ОВ без остаточных стенозов, прилегание стента к артерии хорошее. Далее баллонный катетер 4,0 х 15 мм раздут максимальным давлением перед гайд-катетером в аорте, на котором находится мигрировавший стент, и единым блоком все инструменты низведены до правой плечевой артерии. Выполнена ТЛБАП низведенного стента в плечевой артерии под давлением 16 атм. Расчетный диаметр раздутого стента составил 4,5 мм. При контрольной АГ: артерии правой верхней конечности проходимы, стент фиксирован, диссекции или перфорации нет.
Наблюдение №3. Пациент К., 63 года. Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда заднебоковой области ЛЖ. Конкурирующий диагноз: тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Пациенту выполнена ангиопульмонография в режиме диги-тальной субтракционной ангиографии - легочные артерии проходимы, данных о наличии ТЭЛА не выявлено. Выполнена коронарография (правый лучевой доступ), выявлены гемодинамиче-
ски незначимые стенозы дистального сегмента ПМЖВ и ОВ, ср/3 и д/3 ВТК 2 до 50%, гемодина-мически незначимый стеноз устья ПКА до 50%, окклюзия дистального сегмента ПКА (кровоток TIMI I). Выполнена реканализация с последующей ТЛБАП дистального сегмента ПКА с переходом на устья ЗБВ и ЗМЖВ. Попытки завести стент с лекарственным покрытием 2,5 х 23 мм через проксимальный сегмент ПКА безуспешны. При попытке завести стент обратно в катетер произошла его дислокация с баллонного катетера системы доставки. По оставшемуся в просвете стента проводнику за стент заведен баллонный катетер 1,5 х 15 мм, раздут под давлением 16 атм, попытки повторно завести стент в гайд-катетер безуспешны. Система низведена единым блоком до интродьюсера, попытки завести стент в интродьюсер радиальной артерии безуспешны. Стент остался в радиальной артерии. Стент удален с помощью системы Amplatz Goose Neck Snare Kit 6 F из правой лучевой артерии ип-силатеральным доступом. Контрольная ангиография: лучевая артерия проходима, диссекции или перфорации нет. При контрольной КГ: ПКА и ее ветви проходимы, кровоток TIMI III.
Через 4 мес после операции пациент повторно поступил для контрольной коронарографии. Результаты КГ: ангиографическая картина ЛКА прежняя. ПКА проходима, имеются гемодинами-чески незначимые стенозы устья до 50%, дис-тального сегмента с переходом на устья ЗБВ и ЗМЖВ менее 50%. Правая лучевая артерия проходима.
Наблюдение №4. Пациент С., 63 года, поступил в плановом порядке с диагнозом: распространенный атеросклероз аорты и ее ветвей, коронарных артерий, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей МБ стадии. Данные КГ: стенозы устья и ср/3 ПМЖВ 50%. Стеноз среднего сегмента ОВ 75% в бифуркации с ВТК1 (Medina 1:0:1). Состояние после ТЛБАП, стенти-рования проксимального сегмента ПКА (2 стента), стеноз в стенте в ср/3 60%. Субокклюзия дистального сегмента ПКА. Каротидная АГ: стеноз правой ВСА 85%. Стеноз левой ВСА до 70%. Сначала выполнено стентирование ВСА самораскрывающимся стентом Carotid Wallstent 7 х 40 мм. При контрольной АГ сонные артерии проходимы, без остаточных стенозов. Затем выполнена катетеризация устья ПКА гайд-катетером JR4, заведен коронарный проводник и выполнена преди-латация дистального и среднего сегментов ПКА под давлением 12-14 атм, после чего сегменты после дилатации с остаточными стенозами до 60%, диссекции и дистальной эмболии нет, кро-
воток TIMI III. При попытках провести стент 2,75 х 18 мм в область дистального стеноза миграция комплекса "гайд-катетер, проводник и стент" в аорту. Инструменты удалены. Смена гайд-катетера на AR 2 6 F. Вновь выполнена ТЛБАП ПКА дистального и среднего сегментов баллонным катетером Колибри 2,5 х 15 мм, на проводнике заведенным глубоко в ЗМЖВ. Остаточных стенозов нет. С целью покрытия стеноза дистального сегмента ПКА заведен стент с лекарственным покрытием 2,75 х 18 мм, раскрыт под давлением 12 атм. При контрольной КГ: зона стентирования ПКА в дистальной части без остаточных стенозов, в среднем сегменте in-stent стеноз ПКА 50-60%. Решено выполнить повторное стентирование этого сегмента. При проведении стента 2,75 х 18 мм в средний сегмент ПКА миграция гайд-катетера, проводника и стен-та на системе доставки в аорту. При этом произошла дислокация стента с баллонного катетера, однако он остался на коронарном проводнике в слабофиксированной позиции. Для захвата стента и его удаления бедренным доступом справа заведена система Amplatz Goose Neck Snare Kit 6 F. При заведении петли произошла миграция стента с проводника, вероятнее всего, в аорту. При рентгеноскопии стент в церебральных, висцеральных сосудах, сосудах малого таза и периферических артериях и в левом желудочке не визуализируется. Учитывая стабильную гемодинамику, отсутствие характерного для эмболии симтомокомплекса, от дальнейших манипуляций решено воздержаться.
Обсуждение и выводы
Дислокация коронарных стентов является сравнительно редким осложнением. По данным литературы (1-3), его частота колеблется от 0,15 до 2% (в нашем случае 0,21%). Большинство авторов связывают возникновение подобных осложнений с техническими сложностями во время коронарных вмешательств, сложной анатомией коронарного русла (4-8). Непреднамеренное смещение стента с системы доставки происходит в основном на этапах проведения системы доставки со стентом либо при извлечении после неудачной попытки позиционирования стента, как правило, в анатомически сложные сегменты коронарных артерий с выраженным кальцинированием целевого сосуда (9, 10-13).
Мы попытались провести анализ причин встреченных нами осложнений с тем, чтобы предотвратить в последующем подобные события. Именно анализ причин не-
преднамеренного смещения стента с системы доставки, по нашему мнению, имеет решающее значение, ибо борьба с этим осложнением намного сложнее, чем профилактика.
Наши наблюдения подтверждают данные о том, что сложная ангиоархитектоника коро нарного русла может быть фактором, который должен заставлять быть особо осторожным при коронарных вмешательствах. Например, в наблюдении №4 к дислокации стента с системы доставки привела не сложность его проведения в место сужения как таковая, а проблема с надежной фиксацией проводникового катетера в устье ПКА с ненадежной фиксацией всей системы доставки. Даже замена гайд-катетера, как казалось, на более подходящий по анатомии не смогла предотвратить смещение стента и его потерю в дальнейшем, когда из коронарной артерии сместился весь набор эндо-васкулярных инструментов.
Обращает на себя внимание, что в трех из четырех наблюдавшихся нами случаев непреднамеренная дислокация произошла именно в момент выведения системы доставки со стентом после неудачной попытки стентирования целевого сосуда. Основываясь на нашем опыте, нельзя сказать, что у описанных больных была очень сложная анатомия целевых коронарных артерий. В одном случае, скорее, имела место косвенная сложность, связанная с установкой проводникового катетера в устье ПКА. Это наводит на мысль о том, что даже при кажущейся анатомической простоте выполнения стентирования целевого сосуда необходимо иметь стабильную, хорошо фиксированную систему направляющих катетеров и проводников.
В другом случае дислокации стента с системы доставки (наблюдение №1), по нашему мнению, была допущена ошибка при выполнении ТЛБАП с последующей попыткой стентирования. Выполненная баллонная ангиопластика не дала желаемого эффекта, и после нее наблюдался остаточный стеноз 60% диаметра сосуда. Логично было бы выполнить повторную ТЛБАП большим диаметром и более высоким давлением и затем произвести проведение стента. В этих условиях попытка завести стент в зону выраженного остаточного стеноза на фоне имевшегося кальциноза не увенчалась успехом, а попытка вывести систему доставки из недостаточно расширенного сегмента приве-
ла к осложнению. Повторная ТЛБАП катетером большего диаметра с успешным стен-тированием подтверждает мысль о том, что стентирование необходимо проводить в подготовленном к этому сегменте сосуда, а поспешность может привести к осложнению.
Третий случай дислокации стента (наблюдение №3) наблюдался при выведении системы доставки из ПКА на фоне кальци-ноза проксимального сегмента целевой артерии до места стентирования в дис-тальной трети. В этом случае, по нашему мнению, на фоне использования относительно длинного (23 мм) и недостаточно эластичного стента произошло заклинивание кальцинированной бляшки с стратами стента в момент выведения системы доставки. Это и привело к дислокации стента.
Таким образом, два из трех наблюдавшихся осложнений были связаны с недооценкой наличия препятствия на пути движения стента, как при его заведении в коронарный сосуд, так, в особенности, и при его выведении, когда, казалось бы, не должно быть никаких технических сложностей. Возможно, ослабление внимания оператора во время выведения системы доставки стента из "особо сложной" зоны, когда, казалось бы, опасность уже миновала, и приводит к осложнению.
Еще один случай (наблюдение №4) связан, по нашему мнению, с недооценкой другой технической особенности, а именно, плохой фиксацией доставляющих проводниковых систем, что, по сути дела, привело к тем же последствиям, что и в предыдущих случаях.
В наблюдении №2 имел место совершенно иной механизм дислокации стента, связанный с тем, что размер подобранного стента оказался неадекватным. Использование стента, чей диаметр был меньше диаметра стентируемой артерии, привело к его дислокации в ствол ЛКА и затем на гайд-катетер уже после имплантации в ОВ.
Как показывает наш опыт, наиболее часто непреднамеренная дислокация стента с системы доставки происходит при недооценке технических сложностей на этапах стентирования (как, например, наличие стеноза и кальциноза на пути продвижения стента) или недооценки сложных анатомических условий. Наиболее опасным моментом является именно этап извлечения эндоваскулярных инструментов после неу-
давшегося проведения в зону стеноза. Концентрация внимания в это время не должна ослабевать.
Для борьбы с возникшими осложнениями, связанными с дислокацией и миграцией стентов, мы применяли разные стратегии лечения в зависимости от места нахождения мигрировавшего стента, наших технических возможностей и клинической целесообразности. Разные подходы к устранению дислокации и миграции стентов описаны и в литературе; они включают как эндова-скулярные (6, 9, 10, 14, 15, 17), так и хирургические методы (так называемую большую хирургию) (8, 16).
Мы исходили из того, что клиническое состояние больного и прогноз являются приоритетными в выборе тактики ведения больных. Нами было применено удаление стента петлей в одном случае, раздавливание стента в диагональной ветви ПМЖВ в одном случае, фиксация стента в плечевой артерии периферическим стентом в одном случае. В одном случае стент был потерян, по всей видимости, в периферическом артериальном русле без клинических последствий.
Итак, нами были применены различные подходы. Казалось бы, наилучшим выходом является извлечение мигрировавшего стен-та из сосудистого русла, и это представляется оптимальным вариантом. Но при этом необходимо учитывать возможные ятроген-ные последствия, связанные с эндоваску-лярным извлечением, которые могут оказаться намного опаснее по своим клиническим исходам. Когда извлечение не связано с высоким риском возникновения осложнений, несомненно, его необходимо применить. В иных случаях, на наш взгляд, надо выполнить наименее опасное эндоваску-лярное вмешательство, даже если оно будет не оптимально. Например, в наблюдении №1 мы не стали пытаться извлечь мигрировавший стент в диагональную артерию, так как это было связано с повышенным риском повреждения ПМЖВ и ствола ЛКА. Наоборот, применив методику "раздавливания" стен-та, нам удалось провести его в дистальную часть диагональной ветви ПМЖВ и устранить опасность повреждения магистральных коронарных артерий, хотя даже возможный тромбоз ДВ нам показался оправданным выходом в данной ситуации
Наблюдения №2 и №3 были связаны с устранением осложнения после низведения мигрировавшего стента в перифериче-
ские артерии, где также были применены два подхода, исходя из клинической пользы и опасности ятрогенного повреждения. В одном случае, когда это было технически возможно и легко, стент был удален; в другом, когда удаление сочли сложным и опасным, стент был фиксирован в стенке плечевой артерии периферическим стентом. Такой подход позволил нам избежать тяжелых осложнений у всех этих больных, что наводит на мысль о правильности выбранной стратегии. Наблюдение №4 также является уникальным в нашем опыте, так как не потребовало каких-либо манипуляций из-за миграции стента в периферическое русло нижних конечностей. Нами были предприняты все меры рентгенологической и ультразвуковой визуализации и поиска стента в церебральных, висцеральных, кардиаль-ных и магистральных периферических сосудистых системах, которые не дали результата. Отсутствие клинических данных о наличии осложнений, связанных с миграцией стента, и отсутствие данных о его нахождении в "опасных" локациях дало возможность не предпринимать агрессивного лечения. В дальнейшем больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, все случаи возникновения осложнений, связанных с непреднамеренной дислокацией и миграцией стентов во время эндоваскулярных вмешательств, имели благоприятный исход. Выбранная стратегия лечения была оправдана и эффективна.
Отвечая на вопросы, поставленные нами в начале данной работы, мы пришли к следующим выводам:
1. Причинами возникновения непреднамеренной дислокации и миграции стентов во время эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий может быть недооценка наличия анатомических и технических сложностей как во время заведения системы доставки в целевой сосуд, так (и особенно) во время извлечения инструментов после неудачной попытки их проведения.
2. Стентирование тяжелых форм ригидных и кальцинированных поражений коронарных артерий необходимо проводить после достижения оптимального результата ТЛБАП и не пытаться проводить стент при наличии остаточного стеноза.
3. Одним из методов профилактики непреднамеренной дислокации и миграции коронарных стентов является надежная
фиксация инструментов доставки (гайд-катетеры, проводники и т.д).
4. Методы устранения возникших дислокаций и миграций стентов должны выби-
раться, исходя из клинической пользы, с одной стороны, и ятрогенного риска возникновения осложнений при их лечении, с другой стороны.
Endovascular coronary interventions for coronary artery disease are used in the clinical practice with an increasing frequency. Every year, the indications for use of transluminal balloon angioplasty (TLBAP) and stenting in more and more challenging patients, who were recently considered inoperable both due the technical possibilities of the intervention and a high risk of complications, are extending. Development of new tools and technologies expands the horizons for such interventions, in particular, in marked calcification of the coronary arteries, their tortuosity and inconvenient geometry of the origin angles, etc. But, on the other hand, the use of novel technologies is associated with an increased risk and still does not provide an absolute guarantee that complications will not occur during procedures. These complications include dislocation of the stent from the delivery system and migration of the stents. Although such complications are not frequent "companions" of endovascular interventions (1-4), the potential threats associated with them, including death, undoubtedly deserve detailed study and development of treatment methods. In our opinion, a direct and honest consideration of each case of such complications is the key to success and development of correct algorithm of actions.
When complications occur during a procedure, every surgeon wonders: why did it happen and how to prevent it in the future? How to deal with these complications with the minimum loss for the patient?
In this article, we tried to answer these questions based on the analysis of our experience.
Until November 2020, we performed endovascular coronary interventions in 1918 patients with CAD. 1399 of them had acute coronary syndrome; elective coronary interventions were performed in 519 patients. Patients' age ranged from 35 to 87 years; there were 73% of men and 27% of women.
We observed 4 cases of stent dislocation from the delivery system with subsequent migration; it constituted 0.21% of all interventions. Here is a brief description of these cases.
Case 1. Patient K., 63 years old, was routinely admitted with a diagnosis: CAD. Exertional angina of the II-III FC. Coronary atherosclerosis. Critical 80% stenosis of the proximal LAD. The patient was admitted for the elective myocardial revascularization. The intervention was performed according to the standard technique through the right radial artery using standard delivery catheters and guidewires. After preliminary pre-dilation of the stenosis area with a balloon catheter 2.5-20 mm at a pressure of 14 atm, control CAG showed residual stenosis of 60%. Attempts to introduce a drug-eluting stent (DES) 2.75-18 mm were unsuccessful. Attempts to retrieve the delivery system resulted in the stent dis-lodgement from the balloon catheter, with further migration to the proximal third (pr/3) of the second diagonal branch (DB2) of the LAD. Attempts to introduce the second guidewire into DB2 through the stent lumen were unsuccessful. The guidewire was introduced bypassing the stent, dilatation of the proximal third of DB2 was performed with a balloon catheter 2.5-20 mm inserted outside the stent lumen. The stent was crushed, and it migrated to the distal segment of DB2 which was patent with TIMI III blood flow. The migrated stent was well fixed and did not obstruct the blood flow. A repeated TLBAP of LAD stenosis was performed with a balloon catheter with a balloon diameter of 3.0 x 15 mm under the pressure of 10 atm. Control CAG showed residual stenosis less than 40%. Stenting was performed with a drug-eluting stent 2.75 x 18 mm. Control CAG: no residual stenoses, blood flow is preserved in all LCA arteries. The postoperative period was unremarkable. The patient was discharged in satisfactory condition after the control examination. No signs of myocardial ischemia.
Case 2. Patient V, 70 years old, was admitted on emergency basis. Diagnosis: CAD. Acute myocardial infarction with ST-segment elevation (5 hours after the disease onset). Standard surgical technique through the right radial access. I. Coronary angiog-raphy was performed: echeloned stenoses up to 90% of the distal segment of the LAD (in the area of the LV apex, diameter less than 2 mm). Stenosis of the orifice of PLA LCX up to 60%. Critical stenosis of the LCX orifice up to 80%. Thrombotic occlusion
of the distal RCA. Recanalization was performed, TLBAP with stenting of the RCA and PIV with a non-drug-eluting stent 2.5 x 30 mm (TIMI III blood flow in the RCA, TIMI I blood flow in the PIV). After that, the catheter guide was changed, stenting of the LCX proximal segment and orifice was performed with a non-drug-eluting stent 3.5 x 26 mm (under the pressure of 12 atm.). Control CAG: migration of the stent to the LMCA region is noted, but the stent remained on the guidewire and migrated to the guide catheter along its outer surface where it was relatively fixated. The delivery system was retrieved, a second guidewire was introduced, and re-stent-ing of the LCX was performed with a non-drug-eluting stent 3.5 x 26 mm (under the pressure of 18 atm.). Control CAG: migration of the first stent on the outer surface of the guide catheter is noted, attachment of the second implanted stent to the LCX was not tight. Post-dilation of the LCX stent was performed with a balloon catheter 4.0 x 15 mm under the pressure of 12 atm. There were no residual stenoses in the proximal LCX, the stent was well attached to the artery. Then the balloon catheter 4.0 x 15 was inflated with a maximum pressure in front of the guide catheter in the aorta, on which the migrated stent was located, and all instruments were pushed down to the right brachial artery in a single block. TLBAP of the pushed down stent in the brachial artery was performed under the pressure of 16 atm. The estimated diameter of the inflated stent was 4.5 mm. Control CAG: arteries of the right upper limb are patent, the stent is fixed, there is no dissection or perforation.
Case 3. Patient K. 63 years old. Diagnosis: CAD. Myocardial infarction of the posterior lateral area of the LV. Concomitant diagnosis: Pulmonary embolism (PE). The patient underwent pulmonary angiography in the mode of digital subtraction angiography - pulmonary arteries are patent, no evidence of PE was found. Coronary angiography (right radial access) was performed, hemodynamically insignificant stenoses of the distal LAD and LCX, middle third and distal third of OMB 2 up to 50% were revealed, hemodynamically insignificant stenosis of the RCA orifice up to 50% was registered, as well as occlusion of the distal RCA (TIMI I blood flow). Recanalization was performed, followed by TLBAP of the distal RCA with transition to the orifices of the PLA and PIV. Attempts to introduce a drug eluting stent 2.5 x 23 mm through the proximal RCA were unsuccessful. When trying to insert the stent back into the catheter, it was dislodged from the balloon catheter of the delivery system. A balloon catheter 1.5 x 15 mm was introduced by the guidewire remaining in the lumen of the stent, and inflated under
the pressure of 16 atm. Attempts to reinsert the stent into the guide catheter were unsuccessful. The system was pushed down as a single unit to the introducer; attempts to insert the stent into the radial artery introducer were unsuccessful. The stent has remained in the radial artery. The stent was retrieved from the right radial artery through the ipsilateral access using the Amplatz Goose Neck Snare Kit 6F. Control angiography: The radial artery is patent; there is no dissection or perforation. Control CAG: RCA and its branches are patent, TIMI III blood flow is observed.
In four months after the intervention, the patient was re-admitted for control coronary angiography. CAG results: The LCA angiographic characteristics are the same. The RCA is patent, there are hemodynamically insignificant stenoses of the orifice up to 50%, and of the distal segment with transition to the PLA and PIV orifices less than 50%. The right radial artery is patent.
Case 4. Patient S., 63 years old, was routinely admitted with the following diagnosis: advanced atherosclerosis of aorta and its branches, coronary arteries, brachiocephalic arteries, arteries of the lower extremities, stage II B. CAG results: 50% stenoses of the orifice and middle third of the LAD. 75% stenosis of the LCX in the bifurcation with OMB1 (Medina 1:0:1). Condition after TLBAP, stenting of the proximal RCA (2 stents), 60% in-stent stenosis in the middle third. Subocclusion of the distal RCA. Carotid AG: 85% stenosis of the right ICA. 70% stenosis of the left ICA. Initially, stenting of the ICA was performed with the self-expanding stent Carotid Wallstent 7 x 40 mm. Control angiography: carotid arteries are patent, no residual stenosis. Then the catheterization of the right coronary artery orifice with the guide catheter JR4 was performed, the coronary guidewire was inserted, and the distal and middle segments of the RCA were pre-dilated under the pressure of 12-14 atm. After that, residual stenosis up to 60% was observed in the segments after dilatation with no signs of dissection or distal embolism andTIMI III blood flow. When trying to introduce the stent 2.75 x 8 mm into the area of distal stenosis, the "guide-catheter, guidewire and stent" complex has migrated into the aorta. The instruments were retrieved. The guide-catheter was changed to AR 2 6F. TLBAP of the distal and middle segments of RCA was performed again with a balloon catheter Colibri 2.5 x 15 mm on the guidewire introduced deep into the PIV. No residual stenoses were registered. In order to manage the stenosis of the distal RCA, a drug-eluting stent 2.75 x 18 mm was inserted and opened under the pressure of 12 atm. Control coronary angiography: stenting area in the distal RCA is without
residual stenosis, and in the middle segment there is an in-stent RCA stenosis of 50-60%. It was decided to re-stent this segment. When the stent 2.75 x 18 mm was inserted into the middle segment of the RCA, the guide catheter, guidewire and stent migrated with delivery system to the aorta. At that, the stent dislocated from the balloon catheter, but it remained on the coronary guidewire in a poor fixated position. The system Amplatz Goose Neck Snare Kit 6F was inserted through the right femoral access to capture and retrieve the stent. When the loop was inserted, the stent migrated from the guidewire, most likely into the aorta. X-ray has not visualized the stent in the cerebral, visceral, pelvic and peripheral arteries, and in the left ventricle. Given the stable hemodynamics, the absence of a symptom complex typical for embolism, it was decided not to perform further manipulations.
Discussion and conclusions.
Dislocation of coronary stents is a relatively rare complication. According to published data (1-3), the incidence ranges from 0.15% to 2% (in our case, 0.21%). Most authors associate such complications with technical challenges during coronary interventions and complicated anatomy of the coronary vasculature (4-8). Most commonly, an unintentional displacement of the stent from the delivery system occurs when introducing the delivery system with the stent, or retrieving after an unsuccessful attempt to position the stent, as a rule, in anatomically complicated segments of the coronary arteries with marked calcification of the target vessel (9, 10-13).
We tried to analyze the causes of the complications we encountered in order to prevent similar events in the future. In our opinion, namely analyzing the causes of the unintentional displacement of the stent from the delivery system is of critical importance because to treat this complication is much more difficult than to prevent it.
Our observations confirm the evidences that the complicated angioarchitecture of the coronary vasculature may be a factor for a special caution in coronary interventions. For example, in case No. 4, stent dislocation from the delivery system was caused not by the difficulty of its insertion into the stenosed site, but by the problem with reliable fixation of the guide catheter in the right coronary artery orifice in addition to the poor fixation of the delivery system as a whole. Even the replacement of the guide catheter, which seemed to be more suitable in terms of anatomy, could not prevent the dis-
placement of the stent and its further loss when the entire set of endovascular instruments was dislodged from the coronary artery.
It is noteworthy that in three out of four observed cases, unintentional dislocation occurred exactly at the moment of retrieval of the delivery system with a stent after an unsuccessful attempt of stenting the target vessel. Based on our experience, it cannot be said that the patients described had very challenged anatomy of the target coronary arteries. In one case there was rather a circumstantial difficulty associated with the installation of a guide catheter in the RCA orifice. This suggests that even with the seeming anatomical simplicity of the target vessel stenting, it is necessary to have a stable, well-fixed system of guiding catheters and guidewires.
In another case of the stent dislodgement from the delivery system (case No. 1), in our opinion, an error was made during TLBAP procedure with a subsequent stenting attempt. After balloon angioplasty the desired effect was not achieved, and the residual stenosis was 60% of the vessel diameter. It would have been logical to perform a repeated TLBAP using a larger diameter and higher pressure and then to introduce the stent. In this setting, an attempt to introduce the stent into the area of marked residual stenosis against the background of existing calcification was unsuccessful, and an attempt to retrieve the delivery system from an insufficiently extended segment led to the complication. Repeated TLBAP with a larger-diameter catheter resulted in the successful stenting, which confirms the idea that stenting should be performed in a vessel segment prepared for this, and hurriedness can lead to complications.
The third case of stent dislocation (case No. 3) was observed when the delivery system was retrieved from the right coronary artery against the background of calcification of the proximal segment of the target artery till the stenting site in the distal third. In this case, in our opinion, when a relatively long (23 mm) and insufficiently elastic stent was used, the calcified plaque jammed with stent strata at the moment of the delivery system retrieval. This led to the stent dislocation.
Thus, two of the three observed complications were associated with an underestimation of an obstacle in the way of the stent movement, both during its insertion into the coronary vessel, and, in particular, during its retrieval when, as it would have seemed, there should
be no technical difficulties. Weakening of the surgeon's concentration during the retrieval of the stent delivery system from the "especially challenging" area when, as it would have seemed, the danger has already eased off, may result in complications.
Another case (case No. 4) is associated, in our opinion, with another underestimated technical feature, namely, poor fixation of the delivering guide systems, which, in fact, resulted in the same consequences as in the previous cases.
In case No. 2, there was a completely different mechanism of stent dislocation, associated with inadequate size of the selected stent. The use of a stent with lesser diameter than the diameter of the target artery has led to its dislocation into the main LCA and then, after implantation to the LCX, on the guide catheter.
According to our experience, an unintentional stent dislocation from the delivery system occurs most commonly when the technical difficulties at the stages of stenting (such as stenosis or calcification on the way of the stent movement) or the challenging anatomical settings are underestimated. The most dangerous moment is the stage of retrieval of the endovascular instruments after a failed introduction into the stenosis area. At this moment, concentration of attention should not decrease.
To manage complications associated with the stent dislocation and migration, we used different treatment strategies depending on the migrated stent location, our technical capabilities and clinical feasibility. Various approaches to manage stent dislocations and migrations are described in the literature as well; they include both endovascular (6, 9, 10, 14, 15, 17) and surgical methods (so called "major surgery") (8, 16).
We assumed that the patient's clinical condition and prognosis are priorities for the choice of patient management. We have retrieved the stent using the loop in one case, crushed the stent in the diagonal branch of the LAD in the second case, and fixed the stent in the brachial artery with a peripheral stent in the third case. In one case, the stent was lost, most likely in the peripheral arterial vessels, without clinical consequences.
So, we have used different approaches. It would seem that the best solution is to retrieve the migrated stent from the vascular bed, and this seems to be the best option. However, it is necessary to consider possible iatrogenic consequences associated with endovascular retrieval, which can be much more dangerous
in terms of their clinical outcomes. When retrieval is not associated with a high risk of complications, it certainly should be used. Otherwise, in our opinion, it is necessary to perform the least dangerous endovascular intervention, even if it would be not optimal. For example, in case No. 1, we did not try to retrieve the stent migrated into the diagonal artery, since this was associated with an increased risk of damage to the LAD and main LCA. On the contrary, using the technique of the stent "crushing", we have managed to introduce it into the distal diagonal branch of the LAD and eliminate the danger of damage to the main coronary arteries, although in this situation even a possible DB thrombosis seemed to us a justified solution.
Cases No. 2 and No. 3 were associated with the elimination of complications after pushing down the migrated stent into the peripheral arteries. In these cases, two approaches were used as well, based on the clinical benefit and the risk of iatrogenic damage. In one case, when it was technically possible and easy, the stent was retrieved; in another, when retrieval was considered difficult and dangerous, the stent was fixed in the wall of the brachial artery with a peripheral stent. This approach allowed us to avoid serious complications in all these patients, which suggests that the chosen strategy was correct. Case No. 4 is also unique in our experience, since it did not require any manipulations due to the stent migration into peripheral vessels of the lower extremities. We have used all means of X-ray and ultrasound imaging to search for a stent in the cerebral, visceral, cardiac and major peripheral vascular systems, which did not bring any result. Absence of clinical evidences of complications associated with the stent migration and absence of evidences on its presence in "dangerous" locations made it possible not to perform aggressive treatment. Later the patient was discharged in a satisfactory condition.
Thus, all cases of complications associated with unintentional stent dislocation and migration during endovascular interventions had a favorable outcome. The chosen treatment strategy was justified and effective.
Answering the questions, that we have raised at the beginning of this article, we made the following conclusions:
1. Underestimation of the anatomical and technical difficulties both during insertion of the delivery system into the target vessel and (espec ially) during instruments retrieval after
an unsuccessful introduction attempt may be the reasons for unintentional stent dislocation and migration during endovascular revasculari-zation of the coronary arteries.
2. Stenting of severe rigid and calcified lesions of the coronary arteries should be performed after an optimal TLBAP result has been achieved and the attempt to introduce a stent should not be performed in the presence of residual stenosis.
3. One of the methods preventing unintentional dislocation and migration of the coronary stents is a reliable fixation of delivery instruments (guide catheters, guidewires, etc.).
4. In case of stent dislocation and migration, methods of its eliminating should be selected based on the clinical benefit, on the one hand, and on the risk of iatrogenic complications during the treatment, on the other hand.
Список литературы [References]
1. Brilakis E.S., Best P.J., Elesber A.A. et al. Incidence, retrieval methods, and outcomes of stent loss during percutaneous coronaryintervention: a large single-center experience. Catheter Cardiovasc. Interv. 2005, 66 (3), 333-340. http://doi.org/10.1002/ccd.20449
2. Colkesen A.Y., Baltali M., Acil T. et al. Coronary and systemic stent embolization during percutaneous coronary interventions: a single center experience. Int. Heart J. 2007, 48 (2), 129-136. http://doi.org/10.1536/ihj.48.129
3. Dunning D.W., Kahn J.K., O'Neill W.W. The long-term consequences of lost intracoronary stents. J. Interv. Cardiol. 2002, 15 (5), 345-348.
http://doi.org/10.1111/j.1540-8183.2002.tb01066.x
4. Kammler J., Leisch F., Kerschner K., et al. Long-term follow-up in patients with lost coronary stents during interventional procedures. Am. J. Cardiol. 2006, 98 (3), 367-369. http://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.01.105
5. Nikolsky E., Gruberg L., Pechersky S. Stent deployment failure: reasons, implications, and short- and long-term outcomes. Catheter Cardiovasc. Interv. 2003, 59 (3), 324328. http://doi.org/10.1002/ccd.10543
6. Elsner M., Peifer A., Kasper W. Intracoronary loss of balloon-mounted stents: successful retrieval with a 2 mm-"Microsnare"-device. Catheter Cardiovasc. Diagn. 1996, 39 (3), 271-276.
7. Meisel S.R., DiLeo J., Rajakaruna M. et al. A technique to retrieve stents dislodged in the coronary artery followed by fixation in the iliac artery by means of balloon angioplasty and peripheral stent deployment. Catheter Cardiovasc. Interv. 2000, 49 (1), 77-81. http://doi.org/10.1002/ (sici)1522-726x(200001)49:1<77::aid-ccd17>3.0.co;2-y
8. Erez E., Herz I., Snir E. et al. Surgical removal of stent entrapped in proximal left coronary artery system. Ann. Thorac. Surg. 1996, 62 (3), 884-885. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(96)00289-5
9. Прозоров С.А. Современные подходы к профилактике, оценке и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Часть III. Потеря и миграция коронарного стента при эндоваскулярных вмешательствах (обзор литературы и собственные
наблюдения). Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2014, 4, 19-24. Prozorov S.A. Modern approaches to the prevention, assessment and treatment of the complications of endo-vascular interventions on the coronary arteries. Part III. Loss and migration of a coronary stent during endovascular interventions (literature review and own observations). Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2014, 4, 19-24. (In Russian)
10. Berder V., Bedossa M., Gras D. et al. Retrieval of a lost coronary stent from the descending aorta using a PTCA balloon and biopsyforceps. Catheter Cardiovasc. Diagn. 1993, 28 (4), 351-353.
11. Douard H., Besse P., Broustet J.P. Successful retrieval of a lost coronary stent from the descending aorta using a loop basketintravascular retriever set. Catheter Cardiovasc. Diagn. 1998, 44 (2), 224-226.
12. Eeckhout E., Stauffer J.C., Goy J.J. Retrieval of a migrated coronary stent by means of an alligator forceps catheter Catheter Cardiovasc. Diagn. 1993, 30 (2), 166-168.
13. Jang J.H., Woo S.I., Yang D.H., et al. Successful coronary stent retrieval from the ascending aorta using a gooseneck snare kit. Korean J. Intern. Med. 2013, 28 (4), 481-485. http://doi.org/10.3904/kjim.2013.28.4.481
14. Eggebrecht H., Haude M., von Birgelen C. et al. Nonsurgical retrieval of embolized coronary stents. Catheter Cardiovasc. Interv. 2000, 51 (4), 432-440. http://doi.org/10.1002/1522-726x(200012)51:4<432::aid-ccd12>3.0.co;2-1
15. Ngow H. Stent dislodgement in left anterior descending coronary artery and successful deployment with two parallel wires and a small balloon. Kardiol. Pol. 2009, 67 (9), 1040-1042.
16. Bedossa M., Breton H.L., Leclercq C. et al. Loss of a stent in the left main coronary artery and secondary migration into the left circumflex artery needing surgical extraction. Apropos of a case. Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1996, 89 (12), 1677-1680.
17. Yang D.H., Woo S.I., Kim D.H. et al. Two dislodged and crushed coronary stents: treatment of two simultaneously dislodged stents using crushing techniques. Korean J. Intern. Med. 2013, 28 (6), 718-723. http://doi.org/10.3904/kjim.2013.28.6J18
Сведения об авторах [Authors info]
Шукуров Баходур Максудович - доктор мед. наук, профессор кафедры кардиологии, сердечно сосудистой и торакальной хирургии Института непрерывного медицинского и фармакологического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ, специалист по рентгенэндоваскулярным диагостике и лечению отделения лучевой диагностики Клиники №1 ВолгГМУ, Волгоград. Кравцов Василий Игоревич - врач первой категории, специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения лучевой диагностики Клиники № 1 ВолгГМУ, Волгоград.
Уфимцев Владимир Сергеевич - врач высшей категории, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно сосудистой хирургии Клиники №1 ВолгГМУ, Волгоград.
* Адрес для переписки: Шукуров Баходур Максудович - 400079 Волгоград, ул. Никитина, 64. Клиника №1 ВолгГМУ Тел.: +7-44242-05-79. E-mail: dbeb@inbox.ru
Bahodur M. Shukurov - Doct. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic Surgery of the Institute of Continuing Medical and Pharmacological Education of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Volgograd State Medical University, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Department of Radiology Diagnostics of the Clinic No. 1 at the Volgograd State Medical University, Volgograd.
Vasiliy I. Kravtsov - first category doctor, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Department of Radiology Diagnostics at the Clinic No. 1 of the Volgograd State Medical University, Volgograd.
Vladimir S. Ufimtsev - doctor of the highest category, cardiovascular surgeon of the Department of Cardiovascular Surgery of the Clinic No. 1 at the Volgograd State Medical University, Volgograd.
* Address for correspondence: 64, Nikitina str.,Volgograd 400079, Russian Federation. Volgograd Clinic No.1 of the Volgograd State Medical University. Phone: +7-44242-05-79. E-mail: dbeb@inbox.ru
Статья получена 20 ноября 2021 г Принята в печать 31 января 2022 г
Manuscript received on November 20, 2021. Accepted for publication on January 31, 2022.
