CC BY
14
Сравнительная оценка результатов стентирования коронарных артерий отечественным голометаллическим стентом Синус и голометаллическим стентом МиШ-ЫпкУ1з1оп у пациентов с различными формами ИБС
В.В. Фоменко*, Д.А. Асадов, Д.Г. Иоселиани
Кафедра интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
В последние годы значительно увеличилась необходимость в эндоваскулярных процедурах у пациентов с ишемической болезнью сердца, вместе с этим возросло количество и разнообразие стентов. В исследовании проводится сравнение технических характеристик и отдаленных клинических и ангио-графических результатов стентирования коронарных артерий отечественным стентом "Синус" и стентом "МиШ-ипМэюп". Согласно полученным данным, непосредственный результат эндоваскулярных процедур с имплантацией стентов "Синус" соответствует всем требованиям безопасности. В отдаленном периоде ангиографически верифицированный рестеноз стентированного сегмента несколько чаще выявлялся при использовании стентов "Синус", однако разница не достигала статистической достоверности. Появление отечественного коронарного стента "Синус" является важным событием и указывает на возможную перспективу перехода отечественных медицинских учреждений на широкое использование российской медицинской продукции.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное стентирование, голометаллические стенты, стент "Синус"
Comparative assessment of the results of coronary arteries stenting with the Russian "Sinus" bare-met-
U il
al stent vs. Multi-LinkVision bare-metal stent in patients with various types of CHD
V.V. Fomenko*, D.A. Asadov, D.G. losseliani
Department of Interventional Cardioangiology, Institute of Professional Education, and Research and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
The need of endovascular procedures in patients with coronary heart disease (CHD) has significantly increased over the recent years, with concomitant increase in number and diversity of stents. The present study compared technical characteristics and long-term clinical and angiographic outcomes of coronary arteries stenting with the Russian stent "Sinus" vs. "Multi-LinkVision" stent. According to the obtained data, the immediate outcome of the endovascular procedure (EVP) with "Sinus" stent implantation conforms with all safety requirements. Long-term results showed slightly higher incidence of angiographically verified restenosis of the stented segment for the "Sinus" stent, although the difference was not statistically significant. Development of the Russian stent "Sinus" is a landmark event that suggests probable switching of Russian medical institutions to the wide use of Russian medical products. Keywords: coronary heart disease, coronary stenting, bare-metal stents, "Sinus" stent
Список сокращений
ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ОИМ - острый инфаркт миокарда АКШ - аортокоронарное шунтирование ЛКА - левая коронарная артерия НС - нестабильная стенокардия ОА - огибающая артерия ОКС - острый коронарный синдром ПКА - правая коронарная артерия ФВ - фракция выброса (левого желудочка)
ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства
ЭКГ - электрокардиография
ОВ - огибающая ветвь
ЭВП - эндоваскулярные процедуры
Введение
Введение в клиническую практику стенти-рования коронарных артерий радикально изменило принципы лечения ишемической болезни сердца (ИБС), что привело к существенному повышению эффективности лечения, к снижению частоты инвалидизации и летальности у пациентов с разными формами этого заболевания, в том числе с острым инфарктом миокарда (ОИМ) (1, 2). При этом наблюдается ежегодный рост количества стентирования коронарных артерий, что стимулирует медицинскую индустрию производить в большем количестве и более усовершенствованные расходные материалы, в том числе и стенты. Наиболее важными требованиями к качеству коронарных стен-тов являются легкость их доставки к месту назначения, удобство манипулирования и позиционирования, достижение оптимальных критериев имплантации и восстановления коронарного кровотока, а также эффективная долгосрочная эффективность их функционирования, без ¡п^еП стенозов и тромбозов в отдаленные сроки. Сегодня в Российской Федерации по большей части используют импортные стенты и значительно реже - стенты отечественного производства. Причин недостаточно широкого внедрения отечественных стентов в клиническую практику несколько, среди них наиболее значимыми являются позднее начало производства отечественных стентов российской медицинской промышленностью и, к сожалению, уступающее существенно зарубежным аналогам качество продукции. Между тем крайне важно как с экономической точки зрения, так и по соци-
ально-политическим соображениям производить в России стенты должного количества и качества, не уступающие импортной продукции. Для этого необходимы строгие и тщательные сравнительные исследования ближайших и отдаленных результатов лечения отечественными и лучшего образца импортными стентами. Только на основании таких исследований можно получить веские доказательства конкурентоспособности отечественных стентов с их самыми лучшими импортными аналогами. Лишь после этого возможно адекватное импортозамещение отечественными стентами. До настоящего времени, к сожалению, имеется мало научных исследований, основанных на сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов стентирования отечественными и импортными стентами. Между тем все больше отечественных стентов появляется на рынке, и постепенно увеличивается их доля в общем количестве проводимых ежегодно стентирований. К примеру, отечественная инновационная компания "Ангио-лайн" активно приступила к производству отечественных голометаллических стентов "Синус", так же как производимых на их платформе сиролимус-выделяющих коронарных стентов "Калипсо". Эти стенты достаточно широко вошли в клиническую практику стентирования у больных с разными формами ИБС. Однако для более широкого их применения необходимы тшатель-ные сравнительные рандомизированные исследования, на основании которых можно будет достоверно говорить об эффективности этих стентов и их конкурентоспособности в сравнении с зарубежными аналогами.
НПЦ кардиоангиологии обладает большим опытом коронарного стентирования самыми разными стентами, в том числе и отечественными стентами "Синус". В данном исследовании мы поставили себе целью провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов коронарного стентирования стентом "Синус" и импортным голометаллическим стентом "МиШ-ЫпкУ^юп", зарекомендовавшим себя в клинической практике как один из лучших голометаллических (без лекарственного покрытия) стентов.
Представляем технические характеристики сравниваемых стентов:
Стент "Синус" является матричным бал-лон-расширяемым коронарным стентом из сплава кобальт-хром 1_605, имеющим ори-
гинальный дизайн "закрытой ячейки" с толщиной ребра стента 0,0040" (3).
Стент "МиШ-ЫпкУ^юп" представляет собой матричный баллон-расширяемый коронарный стент из сплава кобальт-хром 1_605, имеющий дизайн "открытой ячейки" с толщиной ребра стента 0,0032" (3).
В обоих случаях производители предлагают широкую размерную линейку, удовлетворяющую вполне потребности современной интервенционной кардиологии. Система доставки в обоих случаях представляет собой низкопрофильный баллон быстрой замены.
Клиническая характеристика больных и методы исследования и лечения
Дизайн исследования представлен пациентами одного клинического центра. В исследование было включено 756 больных, прошедших обследование и эндоваскуляр-ное лечение в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии за период с октября 2012 г. по декабрь 2013 г.
Критерием включения служило наличие у больных разных форм ИБС начиная со стабильной стенокардии и заканчивая острым коронарным синдромом (ОКС) (нестабильная стенокардия (НС) и ОИМ). Важным условием включения являлось наличие у них ге-модинамически значимого (>75%) поражения одной или нескольких коронарных артерий.
Критериями исключения служили наличие у больного ¡п^еп стеноза после ранее
имплантированного коронарного стента; серьезная сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (например, аневризма аорты, пороки клапанов), требующая хирургической коррекции; тяжелая сердечная недостаточность с резко сниженной функцией левого желудочка (ФВ <30%).
В зависимости от типа имплантированного стента пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 389 пациентов, которым было имплантировано 463 голоме-таллических стента "Синус". 2-ю группу составили 367 пациентов, которым был имплантирован 431 стент "МиШ-ЫпкУ^юп". Эндоваскулярные процедуры (ЭВП) стенти-рования выполняли сотрудники рентгенохи-рургического отделения Центра. Выбор стента для имплантации осуществлялся по усмотрению оператора.
Были изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты стентиро-вания. Отдаленные результаты были изучены спустя примерно 24 мес после выполнения ЭВП.
Всем пациентам в отдаленные сроки предлагалось выполнение контрольного клинического обследования, включающего селективную коронарографию.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Как следует из этой таблицы, по возрасту пациенты изученных групп существенно не различались. В обеих группах превалировали пациенты мужского пола. По таким клинико-анамнестическим данным, как факторы риска, наличие ОКС, стенокардия напряжения
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные в изученных группах больных
Показатель 1-я группа, n = 389 2-я группа, n = 367 p
абс. % абс. %
Мужчины 300 77,12 278 75,14 >0,05
Женщины 89 22,88 89 24,86 >0,05
Средний возраст, годы 59 ± 9,4 58 ± 9,7 >0,05
Безболевая ишемия 26 6,68 26 7,17 >0,05
Стабильная стенокардия напряжения II-III ФК 251 64,52 224 61,18 >0,05
Нестабильная стенокардия 47 12,08 44 11,98 >0,05
Острый инфаркт миокарда 72 18,51 73 19,89 >0,05
Постинфарктный кардиосклероз 91 23,39 87 23,70 >0,05
Операция АКШ в анамнезе 6 1,54 5 1,36 >0,05
Курение 183 47,04 178 48,50 >0,05
Семейный анамнез ранних проявлений ИБС 62 15,94 57 15,53 >0,05
Артериальная гипертензия 305 78,41 293 79,84 >0,05
Гиперхолестеринемия > 5 ммоль/л 141 36,25 132 35,97 >0,05
Гипертриглицеридемия 112 28,79 102 27,79 >0,05
Ожирение 15 3,86 12 3,27 >0,05
Сахарный диабет 52 13,37 43 11,72 >0,05
р > 0,05 - различия недостоверны.
высокого функционального класса, сопутствующий сахарный диабет, между группами статически значимых различий также не выявлено.
Всем пациентам была выполнена диагностическая селективная коронарография. Данные исследования приведены в табл. 2. В этой же таблице представлена информация о процедуре стентирования коронарных артерий. Как следует из таблицы, у значительной части пациентов имелось поражение одной коронарной артерии - в 91,3% и 92,6% в 1-й и 2-й группах соответственно (р > 0,05). Поражение двух и более сосудов наблюдали в 8,7 и 7,4% случаев соответственно.
Примерно с одинаковой частотой в обеих группах выполнялась полная реваскуляри-зация миокарда - в 97,1% в 1-й группе и в 97,7% - во 2-й (р > 0,05). Количество пораженных сегментов коронарных артерий составило 458 и 422 в 1-й и 2-й группах соответственно. В общей сложности в 458 сегментов пораженных коронарных артерий было имплантировано 463 коронарных стен-та "Синус" и в 422 пораженных сегмента -431 коронарный стент "МиШ-ипМэюп". Количество имплантированных стентов на одного пациента в изученных группах составило в среднем 1,19 и 1,17 соответственно (р > 0,05). При ОИМ стентирование было
проведено у 72 (18,51%) и 73 (19,89%) больных в каждой группе соответственно. В 2 (0,44%) случаях стент "Синус" был успешно имплантирован в аутовенозный аортокоро-нарный шунт, в группе "Multi-Link" вмешательств на шунтах не было.
Несмотря на то что средние показатели длины стентов в изученных группах достоверно не отличались между собой, следует отметить, что в группе больных, которым имплантировали стенты "Синус", чаще использовали стенты длиной 38 мм (29 стентов) и 33 мм (22 стента), чем в другой группе.
Как следует из табл. 2, по сложности поражения коронарных артерий и факторам риска неблагоприятных исходов стентиро-вания группы были схожи и достоверно не отличались между собой. Следовательно, можно говорить о высокой сопоставимости изученных групп. Если отдельно говорить о группе наиболее тяжелых больных с ОИМ, с подъемом сегмента ST, то в изученных группах больных также не было какой-либо существенной разницы по тяжести поражения коронарного русла и факторам риска и среди этих больных.
Результаты исследования
Оптимальный ангиографический результат имплантации (табл. 3), который определяли как успешное расправление стента
Таблица 2. Рентгеноморфологические характеристики коронарных артерии
Показатель 1-я группа, n = 389 2-я группа, n = 367 p
абс. % абс. %
Однососудистое поражение 355 91,26 340 92,64 >0 05
Двухсосудистое поражение 27 6,95 23 6,27 >0 05
Трехсосудистое поражение 7 1,79 4 1,09 >0 05
Общее количество пораженных сегментов 458 422 -
Общее количество имплантированных стентов 463 431 -
Поражение ствола ЛКА 3 0,65 2 0,46 >0 05
Поражение ПМЖА 213 46 207 48,02 >0 05
Поражение ОВ 82 17,1 71 16,47 >0 05
Поражение ПКА 163 35,2 1 51 35,03 >0 05
Поражение аортокоронарного шунта 2 0,44 0 - >0 05
А тип по АСС/АНА 9 1,94 10 2,32 >0 05
В1 тип по АСС/АНА 89 19,23 91 21,11 >0 05
В2 тип по АСС/АНА 287 61,98 263 61,02 >0 05
С тип по АСС/АНА 78 16,85 67 15,54 >0 05
Кальциноз 91 19,65 88 20,41 >0 05
Ангуляция более 45° 76 16,41 71 16,47 >0 05
Бифуркационное поражение 31 6,69 29 6,72 >0 05
Хроническая окклюзия коронарной артерии 18 3,88 14 3,24 >0 05
Средняя длина стентированного сегмента, мм 20,03 ± 18,8 19,23 ± 8,9 >0 05
Средний диаметр стентов, мм 3,01 ± 0,44 2,91 ± 0,41 >0 05
Среднее количество стентов на пациента 1,19 1,17 >0 05
р > 0,05 - различия недостоверны.
(остаточный стеноз менее 30%) и коронарный кровоток >2 по Т1МI, был достигнут в подавляющем большинстве случаев в обеих изученных группах - соответственно в 1-й группе - в 456 (98,49%) из 463 стентирова-ний и во 2-й группе - в 428 (99,3%) случаях из 431. Неполное раскрытие стента, потребовавшее постдилатации, было отмечено в 34 (7,3%) и 29 (6,7%) случаях соответственно (р > 0,05). Постдилатация баллонным ка-тетром высокого давления в исследуемых группах выполнена у 47 (10,2%) и 39 ( 9%) пациентов соответственно (р > 0,05).
Касаясь технических аспектов процедуры стентирования, следует отметить, что при имплантации стентов "Синус" в 2 (0,43%) случаях при проведении и позиционировании было отмечено некоторое изменение позиции стента на баллоне системы доставки ввиду смещения стента на нем из-за извитости артерии и выраженного кальцино-за, еще в 1 (0,21%) случае произошла деформация балки стента, и имплантировать данный стент не представилось возможным, пришлось провести замену стента. Случаев полного смещения стента в просвет артерии не отмечалось. Во 2-й группе, где имплантировали стент "МиШ-ЫпкУ^юп", технический успех был достигнут в 100% случаев, все протезы (431) были доставлены и имплантированы, случаев деформации или дислокации стента во время его проведения к месту поражения и/или позиционирования отмечено не было.
По одному случаю острого тромбоза стен-та наблюдали в каждой группе, что составило 0,22 и 0,23% соответственно (р > 0,05).
В обоих случаях это были пациенты с ОКС. В 1-й группе в случае тромбоза стента "Синус" была выполнена успешная тромбо-экстракция с хорошим исходом. Во 2-й группе при остром тромбозе стента "Multi-Link" процедура реканализации тромбирован-ного сосуда не завершилась успехом, развился синдром "no-reflow" и больной погиб на 15-е сутки после ЭВП вследствие ОИМ и острой прогрессирующей сердечной недостаточности. Еще в 3 (0,65%) случаях после имплантации стента "Синус" и в 2 (0,46%) -после имплантации стента "Multi-Link" развился подострый тромбоз стента в период с 3-х по 8-е сутки после ЭВП, несмотря на проводимую двойную антитромбоцитарную терапию. Из других осложнений следует отметить, что в 3 (0,65%) случаях сложной ЭВП с имплантацией стента "Синус" развилась краевая диссекция коронарной артерии, потребовавшая имплантации дополнительного стента. Суммарно осложнения, потребовавшие ургентной ЭВП с установкой дополнительного стента, в 1-й группе наблюдали у 7 (1,79%) пациентов и во 2-й группе - у 3 (0,82%) пациентов (p > 0,05). Гематомы в области сосудистого доступа в изученных группах наблюдали в 1,08 и 0,69% соответственно (р > 0,05). Гемотрансфузия не потребовалась ни у одного пациента.
Таким образом, в 1-й группе пациентов в 98,2% случаев процедура стентирования на стационарном этапе лечения завершилась успехом, как ангиографическим, так и клиническим (табл. 4). Это заключалось в оптимальном позиционировании и полном расправлении стента при имплантации;
Таблица 3. Непосредственные (технические) результаты имплантациии стентов, n (%)
Показатель "Синус" "Multi-Link" Р
Общее количество стентов 463 431 -
Оптимальная имплантация стента 456 (98,49%) 428 (99,3%) >0,05
Средняя длина стентированного сегмента, мм 20,03 ± 18,8 19,23 ± 8,9 -
Средний диаметр стентов, мм 3,01 ± 0,44 2,91 ± 0,41 -
Среднее количество стентов на пациента 1,19 1,17 >0,05
Неполное расправление стента 34 (7,34%) 29 (6,73%) >0,05
Постдилатация после имплантации 47 (10,15%) 39 (9,04%) >0,05
Трудности проведения стента 3 (0,65%) 2 (0,46%) >0,05
Смещение стента на баллоне доставки 2 (0,46%) 0 >0,05
Диссекция артерии 3 (0,65%) 0 >0,05
Окклюзия боковой ветви 2 (0,46%) 3 (0,65%) >0,05
Синдром "no-reflow" 0 1 (0,23%) >0,05
Острый тромбоз стента (0-24 ч) 1 (0,22%) 1 (0,23%) >0,05
Подострый тромбоз (2-30 сут) 3 (0,65%) 2 (0,46%) >0,05
Использование !!Ь/!!!а блокаторов >0,05
р > 0,05 - различия недостоверны.
ликвидации приступов стенокардии; резолюции элевации БТ сегмента на ЭКГ у больных с ОИМ. Во 2-й группе пациентов аналогичный результат процедуры наблюдали в 99,18% (р > 0,05).
В целом сравнительный анализ ближайших результатов показал в равной степени высокую эффективность ЭВП с имплантацией стентов как при использовании стента "Синус", так и при установке стентов "МиШ-ипМэюп". Достоверной разницы между группами не было выявлено.
Отдаленный период наблюдения составил 30,5 ± 4,3 мес в 1-й и 29,7 ± 5,1 мес во 2-й группах. Согласно разработанным протоколам, все включенные в отдаленный анализ пациенты прошли прямое телефонное
анкетирование. Доступными для его проведения оказались 348 (89,72%) из 389 пациентов 1-й группы и 322 (87,74%) из 367 из 2-й. Данные представлены в табл. 5.
Контрольное клиническое обследование в отдаленном периоде прошел 341 (87,7%) пациент из 1-й и 322 (87,7%) - из 2-й группы. На момент обследования 203 (58,3%) из 348 пациентов 1-й группы и 243 (75,4%) из 322 пациентов 2-й группы имели стабильное клиническое течение, без так называемых основных коронарных событий: смерть по сердечно-сосудистым причинам, нефатальный инфаркт, возобновление стенокардии с необходимостью повторной госпитализации, повторная ЭВП и/или АКШ. Наряду с этим за этот период наблюдения было
Таблица 4. Клинические результаты эндоваскулярных процедур, n (%)
Показатель 1-я группа 2-я группа р
Общее количество процедур 389 367
Успех процедуры 382 (98,2%) 364 (99,18%) >0,05
Повторное экстренное ЧКВ 3 (0,77%) 0 >0,05
Смерть 0 1 (0,27%) >0,05
Инфаркт миокарда 4 (1,03%) 3 (0,82%) >0,05
Экстренное АКШ 0 0 -
Гематома в области пункции 5 (1,08%) 4 (1,08%) >0,05
Общее количество пациентов с осложнениями 12 (3,08%) 6 (1,63%) >0,05
р > 0,05 - различия недостоверны.
Таблица 5. Данные анкетирования и клинического обследования изученных больных в отдаленные сроки, п (%)
Показатель 1-я группа 2-я группа p
Общее количество пациентов 389 367 -
Прямое телефонное анкетирование 348 (89,46%) 322 (87,74 %) >0,05
Средний период наблюдения, мес 30,5 ± 4,3 29,7 ± 5,1 >0,05
Клиническое обследование после анкетирования 341 (97,9%) 313 (97,2%) >0,05
Контрольная коронарография 119 (34,19 %) 112 (34,78 %) >0,05
Хороший клинический результат 2-24 мес 203 (58,3%) 240 (74,53%) >0,05
Общая смертность 7 (2,01%) 9 (2,79%) >0,05
Сердечно-сосудистая смертность 3 (0,86%) 4 (1,24%) >0,05
Острый инфаркт миокарда 18 (5,17%) 10 (3,1%) >0,05
Возврат стенокардии, стационарное лечение 52 (14,94%) 33 (10,25%) >0,05
Возврат стенокардии, без госпитализации 28 (8,04%) 11 (3,42%) >0,05
Клинический рестеноз (ангиографический рестеноз 10 (2,87%) 7 (2,17%) >0,05
целевого сегмента + ЧКВ)
Определенный тромбоз стента 2-24 мес 3 (0,86%) 2 (0,62%) >0,05
Повторное ЧКВ 39 (10,8%) 20 (8,3%) =0,05
Аортокоронарное шунтирование 3 (0,86%) 4 (1,24%) >0,05
Трансплантация сердца 2 (0,57%) 0 >0,05
Ангиографически доказанный in segment 34 (9,77%) 25 (7,76%) >0,05
рестеноз DS > 50% на пациента
Ангиографически доказанный рестеноз стента 34 (28,57%) 25 (22,34%) >0,05
DS > 50% при КАГ
Общее количество клиниченских коронарных событий 117 (33,62%) 68 (21,11%) >0,05
(коронарная смерть, ИМ, возврат стенокардии
с госпитализацией, повторная реваскуляризация)
р > 0,05 - различия недостоверны.
7 (2%) смертей в 1-й группе и 9 (2,8%) -во 2-й. Смерть от сердечно-сосудистых причин соответственно по группам за этот период составила 3 (0,86%) и 2 (0,62%) (р > 0,05). У одного из умерших пациентов
1-й группы за этот период была выполнена трансплантация сердца и он умер в ближайший период после операции.
Возобновление и прогрессирование стенокардии, в том числе случаи НС, которые потребовали повторной госпитализации в течение периода наблюдения, отмечались у 52 (14,94%) пациентов 1-й группы с 86 стентами "Синус" и у 33 (10,2%) пациентов
2-й группы с 55 стентами "МиШ-ЫпкУ^юп". ОИМ различной локализации в течение периода наблюдения перенесли 18 (5,17%) и 10 (3,1%) больных соответственно в 1-й и 2-й группах.
Селективную коронароангиографию в отдаленные сроки в 1-й группе выполнили 119 (34,2%) пациентам из 348 по клиническим, в том числе неотложным, показаниям в течение периода наблюдения и/или в ходе заключительного контрольного обследования. Примерно такому же количеству пациентов было выполнено исследование во 2-й группе - 112 (34,8%) пациентам из 322.
В 1-й группе ¡п^еп стеноз более 50% стентов "Синус" был выявлен у 34 (28,6%) пациентов с 54 стентами "Синус". !п^еп стеноз в большинстве случаев имел диффузный характер, в остальных случаях наблюдался сегментарный или краевой ресте-ноз. У 85 (71,4%) пациентов с 105 стентами "Синус" при контрольной коронароангио-графии документирован оптимальный результат.
У 25 (22,3%) пациентов 2-й группы в 43 стентах при контрольном исследовании был выявлен ¡п^еп стеноз стентов с сужением просвета более 50%. В остальных случаях наблюдали оптимальный результат стентирования. !п^еп стеноз также в большинстве случаев имел диффузный характер.
Изучение факторов риска ¡п^еп стеноза в изученных стентах показало, что в 1 -й группе больных наблюдалась тенденция к увеличению частоты ¡п^еп стенозов при имплантации стентов "Синус" длиной более 23 мм. Однако достоверности различия не было выявлено ни внутри группы, ни между изученными группами. Проведенное исследование не выявило также влияния диаметра стента на возникновение ¡п^еп стенозов. Тем не менее при использовании стен-
тов "Синус" с диаметром менее 2,75 мм частота in-stent стенозов наблюдалась чаще, чем при использовании стентов большего диаметра, однако статистическая достоверность разницы не была получена.
Частота тромбоза стента в отдаленные сроки была невысокой и составила 0,86 и 0,52% соответственно, статистически достоверной разницы между группами не было получено. Практически во всех случаях тромбоза стентов клиническим проявлением явилось развитие ОИМ. При изучении факторов, которые могли бы способствовать возникновению позднего тромбоза стента, оказалось, что у всех пациентов с тромбозом стента диаметр стента был менее 3 мм, длина стентов превышала 15 мм и, что крайне важно, двойная антитромбоци-тарная терапия к моменту возникновения тромбоза стента была прекращена. Следует особо отметить отношение больных к приему антитромбоцитарных препаратов (см. рисунок). Высокая приверженность отмечена на протяжении первых двух месяцев после ЭВП примерно у 90% пациентов, т.е. практически все принимали эти препараты (р > 0,05). А далее количество пациентов, продолжавших прием клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, прогрессирующе снижалось в 1-й группе, приобретая статистическую достоверность к 4-му месяцу и сохраняясь в течение года. Также можно утверждать, что высокая частота отказа от рекомендованной продолжительности приема антитромбоцитарных препаратов в 1-й группе пациентов могла послужить важной причиной возникновения как in-stent стенозов стентов, так дальнейшего прогрессиро-вания коронароатеротромбозов в данной группе. Частота процедур реваскуляриза-ции сердца (имеются в виду как стентирования, так и операции прямой реваскуляриза-ции миокарда) за изученный отдаленный период составила суммарно в 1-й группе 11,7% (10,8% - коронарная ангиопластика и 0,85% - АКШ) и во 2-й группе 9,54% (8,3% -коронарная ангиопластика и 1,24% - АКШ). При этом повторные вмешательста, связанные с тромбозом или рестенозом стента, составили 3,73 и 2,79% соответственно (р > 0,05). Остальные вмешательства были выполнены в связи с прогрессированием стенозирующего атеросклероза в нативном коронарном русле.
За время, прошедшее после стентирования, общее количество так называемых
-•— "Синус" ■ -О - "Multi-Link"
А7.3%; р < 0.05
Д12.7%; р< 0.05
Д18.9%; р< 0.05
о-«.
"О- —
Д16.4%; р< 0.05
_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_
1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес
Рисунок. Динамика времени отказа от приема антитром-боцитарных препаратов(кло-пидогрель + аспирин) в течение 12 мес наблюдения в изученных группах.
нежелательных клинических коронарных событий - MACE (коронарная смерть, нефатальный ИМ, возврат стенокардии, потребовавший госпитализации, повторная реваску-ляризация) в исследуемых группах составило 33,6 и 21,1% соответственно (р < 0,01).
Обсуждение
В ежедневной практической работе рент-генэндоваскулярные хирурги сталкиваются с проблемой выбора наиболее оптимального коронарного стента для отдельно взятого конкретного больного. Основным требованием, предъявляемым к коронарным стен-там в этом смысле, является способность в течение длительного времени обеспечивать оптимальное функционирование коронарной артерии, поддерживая ее адекватный просвет при низкой частоте потенциальных коронарных осложнений, связанных с его in-stent стенозом и тромбозом. С этой целью следует учитывать целый ряд факторов, в частности такие, как размерные характеристики стента, гибкость, радиальная устойчивость, рентгеноконтрастность, легкая доставляемость, удобство и контроль при имплантации, а также прогнозируемый продолжительный положительный клинический результат ЭВП. На сегодняшний день при выборе стентов предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием, руководствуясь тем, что по сравнению с голоме-таллическими стентами при их использовании отмечаются лучшие отдаленные результаты и меньшее количество серьезных
осложнений (4). Тем не менее представляется крайне необходимым дальнейшее совершенствование голометаллических стен-тов хотя бы потому, что именно они являются той платформой, на базе которой изготавливаются стенты с лекарственным покрытием (5). Помимо этого бывают ситуации, когда нет необходимости использовать исключительно стенты с лекарственным покрытием или же вообще имеются относительные противопоказания к их использованию (большой диаметр сосуда, невозможность длительного применения двойной дезагрегантной терапии, аллергия у больного на лекарственные вещества, входящие в состав покрытия стента, и т.д.) (6-9). Следовательно, в отношении любых новых стентов, в том числе голометаллических, необходимо проводить тщательные клинические исследования по ближайшим и отдаленным результатам. В этом отношении определенный интерес представляет работа П.Ю. Лопотовского и соавт. (10), в которой авторы опубликовали регистр применения стентов "Синус" и "Калипсо". "Калипсо" является аналогом стента "Синус", но с лекарственным покрытием. Работа была основана на данных анкетирования, полученных из 9 клиник 7 регионов Россия. В работу были включены данные 2301 пациента. Авторы оценивали физические свойства стента, их доставляемость к месту назначения в сосуде, гибкость, качество системы доставки и др. (3). В результате проведенного исследования было установлено, что
непосредственный успех имплантации был достаточно высоким и составил 99,1%. В другом исследовании, проведенном в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (11), изучались результаты стентирования стентом "Синус" у пациентов с ОКС. На основании проведенного исследования авторы пришли к мнению, что применение стентов "Синус" является безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда у этой категории больных. Между тем было отмечено, что при неплохой доставляемости этих стентов, так же как хороших непосредственных результатах, наблюдали достаточно высокую по сравнению с большинством других голо-металлических стентов частоту in-stent стенозов (38,2%) и тромбозов (20,8%). Проведенное в нашем Центре в 2013 г. исследование также подтвердило, что при имплантации стента "Синус" имеется достаточно хороший, сопоставимый с другими голометаллическими стентами, непосредственный успех процедуры, но по показателям частоты in-stent стенозов и тромбозов стентов стенты "Синус" уступают большинству зарубежных аналогов в среднеотда-ленном периоде наблюдения (12). Из сказанного следует, что представленная сегодня работа является продолжением исследования, начатого много лет назад в НПЦ интервенционной кардиоангиологии. Оригинальностью работы является тот факт, что в нашем исследовании результаты стентирования стента "Синус" сравниваются, можно так сказать , с "эталонным" голометаллическим коронарным стентом "Multi-LinkVision", обладающим прекрасными характеристиками, доказанными многоцентровыми исследованиями. Следует также отметить, что стент "Multi-LinkVision" является базовой платформой для создания нескольких генераций эффективных стентов с лекарственным покрытием. Частота in-stent стеноза в отдаленные сроки при использовании этого голометаллического стента в среднем составляет по ангиографическим данным - 15%, а по клиническим - 8,6%.
Следует особо отметить, что существенным ограничением в изучении отдаленных ангиографических результатов являлось относительно малое количество контрольных коронарных ангиографий в обеих группах -34,2 и 34,8%. Однако следует отметить, что по опыту множества исследований по отдаленным результатам ЭВП практически ни-
когда не удается собрать на повторное обследование больше 70-80% больных. Остальные пациенты отказываютя от инва-зивной диагностики в связи с хорошим само-чувстием и отсутствием жалоб. Аналогичная ситуация наблюдалась и в нашем исследовании - практически все контрольные исследования проводились либо у пациентов, обратившихся по поводу возникновения ОКС, требующего повторного вмешательства, либо у пациентов с возобновившимися приступами стенокардии или их эквивалентами.
Согласно полученным данным, непосредственный результат ЭВП с имплантацией стентов "Синус" соответствует всем требованиям безопасности, характеризуясь низкой частотой осложнений. Однако следует отметить, что при имплантации стентов "Синус" наблюдали такие грозные осложнения, как диссекция сосуда в месте имплантации (0,65%), смещение баллона с системы доставки (0,46%) и сложности проведения стента к месту назначения (0,65%). В другой группе, в которой использовали стент "МиШ-ЫпкУ^юп", аналогичные осложнения не наблюдались ни в одном случае. Эти осложнения наблюдались в малом количестве наблюдений, но тем не менее указывают на необходимость дальнейшего усовершенствования стентов "Синус".
Ангиографически верифицированный ре-стеноз стентированного сегмента несколько чаще выявлялся при использовании стентов "Синус" (28,6 и 22,4% соответственно), однако разница не достигала статистической достоверности. Показатели частоты острого и подострого тромбоза были низкими и сопоставимыми между группами и большинством ранее проведенных исследований. Клинические результаты применения обоих стентов также представляются достаточно хорошими, однако тем не менее в группе пациентов, которым были имплантированы стенты "Синус", были выше, чем в другой группе, показатели по частоте повторного ИМ, повторной реваскуляризации и по количеству нефатальных коронарных событий.
В целом следует отметить, что появление отечественного коронарного стента "Синус" является обнадеживающим явлением и указывает на возможную перспективу перехода отечественных медицинских учреждений на широкое использование российской медицинской продукции и отказа от импортной зависимости.
Glossary of abbreviations
CHD - coronary heart disease
MI - myocardial infarction
CABG - coronary artery bypass graft
LV - left ventricle
LCA - left coronary artery
UA - unstable angina
CA - circumflex artery
ACS - acute coronary syndrome
RCA - right coronary artery
EF - (left ventricular) ejection fraction
PCI - percutaneous coronary intervention
HR - heart rate
ECG - electrocardiography
LAD - left anterior descending artery
PDA - posterior descending artery
RCx - ramus circumflexus
RD - ramus diagonalis
OMB - obtuse marginal branch
CABG - coronary artery bypass graft
APT - anti-platelet therapy
Introduction
Clinical implementation of the coronary arteries stenting fundamentally changed the principles of treatment of the coronary heart disease (CHD) with subsequent improvement of treatment efficacy, lower incidence of disability and mortality among patients with various types of this disease, including acute myocardial infarction (AMI) (1, 2). Moreover, continuous growth of annual incidence of the coronary artery stenting is observed, stimulating the medical industry to produce greater volumes of improved consumed materials, including stents. The main requirements concerning the quality of the coronary stents are the following: feasibility of their delivery to the place of destination, convenient manipulations and positioning, achievement of optimal implantation criteria and coronary blood flow restoration, as well as long-term effective functioning (i.e. without in-stent stenoses and thromboses) during the long-term period. Today, foreign stents are currently predominantly used in the Russian Federation, while Russian stents are much less popular. There are several causes of insufficient implementation of the Russian stents into the clinical practice. The most important include later start of manufacturing the Russian stents and, unfortunately, worse quality of the Russian products as compared to the foreign analogues. Meanwhile, production of the Russian stents of proper quantity and quality comparable to the foreign analogues is critically important from both economical and social and polit-
ical points of view. For this purpose, strict and thorough comparative studies of the short-term and long-term outcomes of treatment using the Russian and best foreign stents are needed. Only such studies can provide the compelling evidence of competitive capability of the Russian stents vs. their best foreign analogues. Adequate imports phase-out with the Russian stents is only possible under these conditions. Unfortunately, until recently, scientific studies based on the comparative analysis of the short-term and long-term outcomes of stent-ing with Russian vs. foreign stents are now limited. Meanwhile, more and more Russian stents appear in the market, and their proportion in the total annual number of stenting procedures is gradually growing. For example, Russian innovation company "Angioline" began active production of the Russian bare-metal stents named "Sinus", as well as of siroli-mus-eluting coronary stents "Kalipso". These stents became widespread in the stenting clinical practice in patients with various types of CHD. However, their expanded use requires thorough comparative randomized studies based on which it would be possible to make a conclusion about the stent efficacy and competitive ability in comparison with the foreign analogues.
Scientific and Practical Centre of Cardio-angiology possesses a great experience of the coronary stenting with various stents, including Russian stents "Sinus". This study was aimed to provide a comparative analysis of the short-term and long-term outcomes of the coronary stenting via the "Sinus" stent vs. foreign Multi-LinkVision bare-metal stent, one of the best clinically renowned bare metal stent without a drug coating.
Technical characteristics of the stents under comparison are represented below:
Stent "Sinus" is a matrix balloon expandable coronary stent produced of the cobalt-chromium alloy L605, originally designed as a closed-cell stent, with the stent's edge diameter of 0.0040" (3).
Multi-LinkVision stent is a matrix balloon expandable coronary stent made of the cobalt-chromium alloy L605, originally designed as an open-cell stent, withthe stent's edge diameter 0.0032" (3).
In both cases, manufacturers provide wide range of dimensions that will sufficiently satisfy the current demands of interventional cardiology. In both cases, delivery system represents a low-profile fast-exchange balloon.
Clinical characteristics of the patients and methods of examination and treatment:
Study design. This was a single-center study that included 756 patients who were examined and treated with the use of endovascular method at the Scientific and Practical Centre of Interventional Cardioangiology from October 2012 till December 2013.
Inclusion criteria: patients with different types of coronary heart disease (CHD), ranging from stable angina pectoris to acute coronary syndrome (unstable angina or acute myocardial infarction); hemodynamically significant (>75%) disease of one or more coronary arteries was an important criterion.
Exclusion criteria: in-stent stenosis following previous implantation of the coronary stent; serious concomitant disorder of the cardiovascular system, i.e. aortic aneurysm, valve diseases, which require surgical correction; severe heart failure associated with significant left ventricle's contractile dysfunction (ejection fraction (EF) <30%).
The patients were divided into 2 study arms according to the type of implanted stent. The first arm included 389 patients with 463 implanted "Sinus" bare-metal stents. The second arm included 367 patients with 431 implanted MultiLink Vision stents. Endovascular stenting procedures (EVP) were performed by the specialists of the Department of endovascular surgery of the Centre. The choice of stent for implantation was based on the surgeon's decision.
Immediate, short-term and long-term outcomes of stenting have been studied. Long-
term results were investigated approximately 24 months after the endovascular procedure.
For this evaluation, all patients could undergo the follow-up clinical examination, including selective coronary angiography in the remote terms.
Clinical and historical characteristics of the patients are presented in Table 1. As is evident from Table 1, study groups had no significant differences by age. Male patients prevailed in both study arms. Such clinical data and medical history features as risk factors, acute coronary syndrome, high-grade exertional angina, concomitant diabetes mellitus, did not show any statistical differences between the groups.
Diagnostic selective coronary angiography was performed in all patients. Table 2 shows the results of this procedure. Also, this table represents data concerning coronary artery stenting. The table demonstrates that most patients (91.3% and 92.6% in Group 1 and Group 2, respectively) had a lesion of a single coronary artery (p > 0.05). Lesions in two or more arteries were observed in 8.7% and 7.4% of cases, respectively.
Total myocardial revascularization was accomplished in similar percent of patients: 97.1% and 97.7% in Group 1 and Group 2, respectively (p > 0.05). The number of impaired segments of the coronary arteries constituted 458 and 422 in Group 1 and Group 2, respectively. In total, 463 "Sinus" coronary stents were implanted into 458 segments of affected coronary arteries, while 431 coronary Multi-LinkVision stents were implanted into 422 af-
Table 1. Patients' clinical data and medical history in the studied arms of patients
Parameter Group 1 (n = 389) Group 2 (n = 367) p
abs. % abs. %
Males 300 77.12 278 75.14 >0.05
Females 89 22.88 89 24.86 >0.05
Mean age 59 ± 9.4 58 ± 9.7 >0.05
Painless ischemia 26 6.68 26 7.17 >0.05
Stable exertional angina, functional class II-III 251 64.52 224 61.18 >0.05
Unstable angina 47 12.08 44 11.98 >0.05
Acute myocardial infarction 72 18.51 73 19.89 >0.05
Post-infarction cardiosclerosis 91 23.39 87 23.70 >0.05
History of CABG 6 1.54 5 1.36 >0.05
Smoking 183 47.04 178 48.50 >0.05
Early CHD manifestations in the family history 62 15.94 57 15.53 >0.05
Arterial hypertension 305 78.41 293 79.84 >0.05
Hypercholesterolemia >5 mmol/L 141 36.25 132 35.97 >0.05
Hypertriglyceridemia 112 28.79 102 27.79 >0.05
Obesity 15 3.86 12 3.27 >0.05
Diabetes mellitus 52 13.37 43 11.72 >0.05
p > 0.05 = non-significant difference; n = number of patients.
Table 2. Radio-morphological characteristics of the coronary arteries
Parameter Group 1 (n = 389) Group 2 (n = 367) p
abs. % abs. %
Single-vessel lesion 355 91.26 340 92.64 >0.05
Two-vessel lesion 27 6.95 23 6.27 >0.05
Three-vessel lesion 7 1.79 4 1.09 >0.05
Total number of affected segments 458 422 -
Total number of implanted stents 463 431 -
Main LCA lesion 3 0.65 2 0.46 >0.05
LAD lesion 213 46 207 48.02 >0.05
RCx lesion 82 17.1 71 16.47 >0.05
RCA lesion 163 35.2 1 51 35.03 >0.05
Aortocoronary bypass graft lesion 2 0.44 0 - >0.05
ACC/AHA type A 9 1.94 10 2.32 >0.05
ACC/AHA type B1 89 19.23 91 21.11 >0.05
ACC/AHA type B2 287 61.98 263 61.02 >0.05
ACC/AHA type C 78 16.85 67 15.54 >0.05
Calcinosis 91 19.65 88 20.41 >0.05
More than 45° angulation 76 16.41 71 16.47 >0.05
Bifurcation lesion 31 6.69 29 6.72 >0.05
Chronic occlusion of the coronary artery 18 3.88 14 3.24 >0.05
Mean length of the stented segment, mm 20.03 ± 18.8 19.23 ± 8.9 >0.05
Mean stent diameter, mm 3.01 ± 0.44 2.91 ± 0.41 >0.05
Average number of stents per patient 1.19 1.17 >0.05
p > 0.05 = non-significant difference; n = number of patients.
fected segments. The number of implanted stents per patient was 1.19 and 1.17, respectively (p > 0.05). In the presence of AMI, sten-ting was perfomed in 72 (18.51%) and 73 (19.89%) patients in each study group respectively. In two cases (0.44%), "Sinus" stents were successfully implanted into the au-tovenous aortocoronary bypass graft. In the Multi-Link group, no graft interventions were performed.
Although the mean stent length did not significantly differ between the studied groups, it should be noted that "Sinus" stents measuring 38 mm and 33 mm in length (29 and 22 stents, respectively) were used more frequently than in the other group.
Table 2 demonstrates that severity of coronary artery lesions and risk factors of the stent-ing adverse outcomes were similar and did not significantly differ between the study groups. Therefore, high level of similarity of the study groups was demonstrated. Concerning the category of the most severely ill patients with acute S7-elevation myocardial infarction (AMI), there were no significant intergroup differences in the severity of coronary involvement and risk factors among these patients.
Results of the study
Optimal angiographic outcome of stent implantation (Table 3), defined as successful stent
expansion (residual stenosis less than 30%) and TIMI coronary blood flow > 2, was achieved in the most cases in both study groups: in 456 out of 463 (98.49%) stenting procedures and in 428 out of 431 (99.3%) stenting procedures in groups 1 and 2, respectively. Incomplete stent expansion requiring post-dilation, was registered in 34 (7.3%) and 29 (6.7%) cases, respectively (p > 0.05). Post-dilation with the use of high-pressure balloon catheter was performed in 47 (10.2%) and 39 (9%) patients, respectively (p > 0.05).
Regarding the technical aspects of the stenting procedure, it should be noted that in two cases (0.43%) "Sinus" stent implantation was associated with certain stent position deviation in the delivery system balloon due to stent displacement, tortuosity of the artery or severe calcinosis; in one more case (0.21%) deformation of the stent girder occurred that prevented stent implantation and required the stent exchange. There were no cases of total stent displacement into the arterial lumen. In Group 2 (Multi-LinkVision), stent implantation was successful in 100% of cases. All 431 stents were delivered and implanted, no cases of stent deformation or dislocation in the process of its placement into the lesion location or during positioning were observed.
One case of acute stent thrombosis was seen in each group (0.22% and 0.23%, respec-
Table 3. Immediate (technique-related) outcomes of stent implantation, n (%)
Parameter "Sinus" "Multi-Link" P
Total stent number 463 431 -
Optimum stent implantation 456 (98.49%) 428 (99.3%) >0.05
Mean length of the stented segment, mm 20.03 ± 18.8 19.23 ± 8.9 -
Mean stent diameter, mm 3.01 ± 0.44 2.91 ± 0.41 -
Average number of stents per patient 1.19 1.17 >0.05
Incomplete stent deployment 34 (7.34%) 29 (6.73%) >0.05
Post-dilation following implantation 47 (10.15%) 39 (9.04%) >0.05
Difficulties during stent positioning 3 (0.65%) 2 (0.46%) >0.05
Stent displacement in the delivery system balloon 2 (0.46%) 0 p=
Artery dissection 3 (0.65%) 0 >0.05
Lateral branch occlusion 2 (0.46%) 3 (0.65%) >0.05
"No-reflow" syndrome 0 1 (0.23%) >0.05
Acute stent thrombosis (0-24 h) 1 (0.22%) 1 (0.23%) >0.05
Subacute stent thrombosis (2-30 days) 3 (0.65%) 2 (0.46%) >0.05
The use of IIb/IIIa blockers >0.05
p > 0.05 = non-significant difference; n = number of patients.
tively) (p > 0.05). In both cases, these patients suffered from acute coronary syndrome. In Group 1 ("Sinus" stent thrombosis) successful clot extraction was performed and led to the favourable outcome. In Group 2 (acute thrombosis of Multi-LinkVision stent) recanalization of the thrombosed vesselwas not successful, the "no-reflow" syndrome has developed, and the patient died on Day 15 after EVP due to AMI and acute progressing heart failure. In 3 more cases (0.65%) after "Sinus" implantation and in 2 cases (0.46%) after Multi-LinkVision stent implantation subacute stent thrombosis occurred within the period from Day 3 to Day 8 after EVP, despite of dual anti-platelet therapy. Out of other complications, it could be noted that in 3 cases of complicated EVP with "Sinus" stent implantation (0.65%) marginal coronary artery dissection occurred, which required additional stent implantation. In summary, complications requiring urgent EVP for implantation of additional stent, appeared in 7 cases (1.79%) and in 3 cases (0.82%) in groups 1 and 2, respectively (p > 0.05). Hematomas in the vascular approach sites occurred in 1.08% and 0.69%
of cases, respectively (p > 0.05). None of the patients required blood transfusion.
In Group 1, stenting procedure was successful during the in-hospital treatment stage in 98.2% of cases, both from clinical and angiographic points of view (Table 4). This included optimal stent positioning and complete stent expansion during implantation, disappearance of angina attacks, resolution of ST elevation on ECG in patients with AMI. In Group 2, similar outcomes of the procedure were seen in 99.18% of patients (p > 0.05).
In total, comparative analysis of the short-term results demonstrated similarly high efficacy of EVP associated with stent implantation both in cases of "Sinus" and Multi-LinkVision stents use. There was no significant difference between groups.
Long-term follow-up included 30.5 ± 4.3 months for Group 1 and 29.7 ± 5.1 months for Group 2. In accordance with specially designed study protocol, long-term follow-up patients completed direct phone-based questionnaires. In Group 1, 348 out of 389 patients (89.72%) answered these questionnaires, vs. 322 of 367
Table 4. Clinical outcomes of endovascular procedures (EVP), n (%)
Parameter Group 1 Group 2 p
Total number of the procedures 389 367 -
Successfulness of procedure 382 (98.2%) 364 (99.18%) >0.05
Repeated urgent PCV 3 (0.77%) 0 >0.05
Death 0 1 (0.27%) >0.05
Myocardial infarction 4 (1.03%) 3 (0.82%) >0.05
Urgent CABG 0 0 -
Haematoma at the puncture site 5 (1.08%) 4 (1.08%) >0.05
Total number of patients with complications 12 (3.08%) 6 (1.63%) >0.05
p > 0.05 = non-significant difference; n = number of patients.
Table 5. Data of interviewing and clinical examination of the studied patients during the long-term follow-up
Parameter Group 1 Group 2 p
Total number of patients 389 367 -
Direct phone-based interview 348 (89.46%) 322 (87.74 %) >0.05
Mean follow-up, months 30.5 ± 4.3 29.7 ± 5.1 >0.05
Clinical examination following the interview 341 (97.9%) 313 (97.2%) >0.05
Control group 119 (34.19%) 112 (34.78 %) >0.05
Favourable clinical outcome, 2-24 months 203 (58.3%) 240 (74.53%) <0.05
Total mortality, n 7 (2.01%) 9 (2.79%) >0.05
Cardiovascular mortality 3 (0.86) 4 (1.24%) >0.05
Acute myocardial infarction 18 (5.17%) 10 (3.1%) >0.05
Angina recurrence, in-hospital treatment 52 (14.94%) 33 (10.25%) >0.05
Angina recurrence, without hospital treatment 28 (8.04%) 11 (3.42%) <0.05
Clinical restenosis (angiography-based target 10 (2.87%) 7 (2.17%) >0.05
segment restenosis + PCI)
Definite stent thrombosis, 2-24 months 3 (0.86%) 2 (0.62%) >0.05
Secondary PCI 39 (10.8%) 20 (8.3%) =0.05
Coronary artery bypass graft 3 (0.86%) 4 (1.24%) >0.05
Heart transplantation 2 (0.57%) 0 >0.05
Angiography-based in-segment restenosis DS>50% 34 (9.77%) 25 (7.76%) >0.05
per the pateint
Angiography-proved stent restenosis DS>50% 34 (28.57%) 25 (22.34%) >0.05
(on the coronary angiography)
Total number of clinical coronary events 117 (33.62%) 68 (21.11%) >0.05
(coronary death, MI, angina recurrence with hospitalization,
secondary revascularization)
р > 0,05 - различия недостоверны.
(87.74%) - in Group 2. Table 5 demonstrates these data.
During a long-term follow-up period, 341 (87.7%) patients and 322 (87.7%) patients in Groups 1 and 2, respectively, underwent control clinical examination. At the time of examination, 203/348 (58.3%) and 243/322 (75.4%) patients in Groups 1 and 2, respectively, were in stable clinical state, without major "coronary events" such as cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction, recurrent angina leading to the need of repeated hospital admission, repeated EVP and/or CABG. During the same period of observation, there were 7 lethal outcomes (2%) in Group 1 and 9 (2.8%) in Group 2. Cardiovascular death during this period occurred in 3 (0.86%) and 2 (0.62%) cases, respectively (p > 0.05). During this time interval, one of Group 1 patients underwent heart transplantation and died immediately after the surgery.
Recurrence and progression of angina, including unstable angina, requiring repeated hospital admission within the follow-up period, were recorded in 52 Group 1 patients (14.94%) with 86 implanted "Sinus" stents and in 33 (10.2%) Group 2 patients with 55 implanted Multi-Link Vision stents. Acute myocardial infarction occurred in 18 (5.17%) and 10 (3.1%)
patients in Groups 1 and 2, respectively, during the follow-up period.
In Group 1, long-term selective coronary angiography was performed in 119/348 patients (34.2%) during due to the clinical indications including urgent ones during the follow-up period and/or as part of the final control clinical examination. In Group 2, the proportion was nearly the same: 112/322 patients (34.8%).
In Group 1, in-stent stenosis >50% was present in 34 (28.6%) patients with 54 implanted "Sinus" stents. In most cases, in-stent stenosis was diffuse, in other cases segmental or marginal stenosis was observed. Control coronary angiography demonstrated optimal results in 85 patients (71.4%) with 105 implanted "Sinus" stents.
In Group 2, in-stent stenosis >50% was registered in 25 (22.3%) patients with 43 stents during the control examination. In the remaining cases, optimal stenting outcomes were reported. In most cases, in-stent stenosis was also diffuse.
Exploration of risk factors for in-stent stenosis revealed that the incidence of in-stent stenosis tended to increase after "Sinus" implantation with stent length >23 mm. However, no significant inter- or intragroup differences were revealed. This study did not show any effect of
Figure. Changes in time of refusal fromt the antiplatelet therapy (clopidogrel + aspirin) within 12-month follow-up period in the study groups.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
•— "Синус" ■ -О - "Multi-Link"
Д7.3%; p < 0.05
Д12.7%; p< 0.05
Д18.9%; p< 0.05
Д16.4%; p< 0.05
_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_i_
1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес
the stent diameter on the incidence of in-stent stenosis. However, implantation of "Sinus" stents less than 2.75 mm in diameter was associated with higher (however, not statistically significant) incidence of in-stent stenosis compared to wider stents.
Stent thrombosis during the long-term period occurred with lower incidence: 0.86% and 0.52% of cases, respectively, without statistically significant difference between groups. Almost in all cases, stent thrombosis clinically manifested as acute myocardial infarction. Analysis of potential factors that could contribute to the occurrence of late thrombosis revealed the following in all patients with stent thrombosis: stent diameter <3 mm, stent length >15 mm, and, more importantly, by the moment of stent thrombosis dual antiplatelet therapy was already discontinued. Patients' compliance with antiplatelet therapy should be specially discussed (Figure). For about two months after EVP, nearly 90% of patients demonstrated high level of treatment compliance, i.e. almost all patients administered these drugs (p > 0.05). Further, the percent of Group 1 patients who continued clopidogrel and acetylsalicylic acid treatment, gradually diminished. Statistically significant differences were demonstrated by Month 4 and persisted for a year. Also, it can be stated that high incidence of discontinuation of the recommended anti-platelet treatment duration in Group 1 could be an important cause of both in-stent stenoses and progression of coronary atherothromboses in this group of patients. The total incidence of heart revasculari-
zation procedures (such as stenting + direct myocardium revascularization) within the studied follow-up period was 11.7% in Group 1 (10.8% - coronary angioplasty and 0.85% -CABG) and 9.54% in Group 2 (8.3% - coronary angioplasty and 1.24% - CABG). Meanwhile, secondary interventions associated with stent thrombosis or re-stenosis, were reported in 3.73% and 2.79% of cases, respectively (p > 0.05). Other interventions were conducted due to the progression of stenosing atherosclerosis in the primarily intact coronary vessels.
During the period after the stenting, the total incidence of major adverse coronary events (MACE) (coronary death, non-fatal myocardial infarction, recurrent angina requiring hospital admission, secondary revascularization) constituted 33.6% and 21.1% in Groups 1 and 2, respectively (p < 0.01).
Discussion
Endovascular surgeons during their everyday practical work face the problem of choosing the most optimal coronary stent for a specific patient. The main demands to the coronary stents include ability of providing long-term optimal functioning of the coronary artery by maintaining its adequate diameter and low risk of potential coronary complications, related to its in-stent stenosis and thrombosis. For these purposes, a number of factors should be taken into consideration, such as stent size, flexibility, radial stiffness, radioopacity, easy delivery, convenience and control during implantation, as well as predicted long-term positive clinical
outcome of the endovascular procedure. As of today, drug-eluting stents represent the first-choice option due to better long-term results and lower incidence of serious complications in comparison to the bare-metal stents (4). However, further improvement of bare-metal stents is also considered very important, at least due to the fact that they represent the basis for the drug-eluting stents (5). Moreover, in certain cases drug-eluting stents are not the best choice or are even contraindicated (the large vessel diameter, inability of a long-term administration of the dual anti-platelet therapy, allergic reaction in a patient to the stent coating drugs etc.) (6-9). Therefore, any new stents, including bare-metal stents, require thorough clinical studies of the short-term and long-term outcomes of their use. In this relation, the work of P.Yu. Lopotovskiy et al. (2015) is of certain interest, presenting the register of using "Sinus" and "Calypso" stents (10). "Calypso" is a drug-eluting analogue of "Sinus" stent. This article was based on the data of interviews obtained from 9 clinics in 7 Russian regions. The study included data of 2301 patients. The authors assessed physical characteristics of the stents, their deliverability to the target site within the vessel, flexibility, quality of the delivery system etc. (3). This study demonstrated sufficiently high immediate outcome of the implantation (99.1%). Another study conducted at the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences (11), reported the outcomes of "Sinus" stent implantation in the patients with acute coronary syndrome. This study showed that "Sinus" stent implantation is a safe and effective option of myocardium revascularization in this category of patients. However, in spite of both adequate deliverability of these stents and good immediate results, their implantation was associated with rather high incidence of in-stent stenosis (38.2%) and thrombosis (20.8%), compared to the most of other bare-metal stents. Study conducted at our site in 2013, also confirmed that "Sinus" stent implantation was associated with good immediate results comparable to other bare-metal stents, although the incidence of in-stent stenoses and thromboses during the middle-term follow-up exceeded that of the majority of foreign analogues (12). This means that our today work continues the study initiated by the Research and Practical Centre of Interventional Cardiology many years ago. The original features of the study include the com-
parison of "Sinus" stent implantation to the reference bare-metal coronary Multi-Link Vision stent that possess excellent characteristics proven in multicenter studies. It should be noted that Multi-Link Vision is a basis for creation of several generations of effective drug-eluting stents. The incidence of delayed in-stent stenosis after implantation of this bare-metal stent is 15% based on the angiographic data and 8.6% based on the clinical data.
It should be especially noted that relatively low percentage of control coronary angiographies was an essential limitation when studying the long-term angiographic outcomes in both groups (34.2% and 34.8%, respectively). However, according to the experience of multiple studies concerning the long-term results of endovascular procedures, less than 70-80% of patients are generally available for the follow-up examination. Other patients refuse the invasive diagnostic methods due to the good self-being and the absence of complaints. The similar situation was present in our study as well. Almost all follow-up tests were performed either in patients with acute coronary syndrome requiring repeated intervention or in patients with recurrent angina attacks or their equivalents.
Obtained data show that the immediate outcome of EVP with "Sinus" stent implantation conforms with all safety requirements and is related to the low incidence of complications. However, implantation of "Sinus" stents was associated with several severe complications, such as vascular dissection at the site of implantation (0.65%), delivery system balloon displacement (0.46%) and difficulties during introducing the stent to the target site (0.65%). In the other group that received Multi-Link Vision stents, no similar complications were observed. These complications were observed in a small percent of observations, suggesting, however, the need for further improvement of "Sinus" stents.
Restenosis of stented segment that was confirmed with the use of angiography, was slightly more often detected when using "Sinus" stents (28.6% and 22.4%, respectively), however, without a statistically significant difference. The incidence of acute and subacute thromboses was low and similar between groups and the majority of earlier studies. Clinical outcomes of using both stents are also considered favourable, although the incidence of recurrent myocardial infarction, secondary revascularization and non-fatal coronary events
was higher among patients with implanted "Sinus" stents as compared to the other group.
In summary, it should be noted that the development of Russian stents "Sinus" is a prom-
ising event that marks probable switching of Russian medical institutions to the wide use of Russian medical products and possible refuse of the import dependence.
Список литературы [References]
1. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Чернышева И.Е. Непосредственные результаты прямого стентирования коронарных артерий. Кардиология. 2002, 42 (2), 8-10. loseliani D.G., Arablinskiy A.V., Chernysheva I.E. Immediate outcomes of the direct coronary arteries stenting. Cardiology. 2002, 42 (2), 8-10. (In Russian)
2. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Роган С.В. и др. Восстановление кровотока в инфарктответственной венечной артерии при остром инфаркте миокарда: эффективно или только эффективно? Межународный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2003, 1, 33. loseliani D.G., Filatov A.A., Rogan S.V. et al. Blood flow restoration in the infarct-related coronary artery in acute myocardial infarction: Is it effective or only effective? International Journal of Interventional Cardioangiology. 2003, 1, 33. (In Russian)
3. Кудрявцев А.Н., Лопатовский П.Ю. Сравнительная оценка механических свойств коронарного стента Синус. Диагностическая и интервенционная радиология. 2014, 8, 70-77.
Kudriavtsev A.N., Lopotovskiy P.Yu. Comparative characteristics of mechanical properties of the "Sinus" coronary stent. Diagnostic and interventional radiology. 2014, 8, 70-77. (In Russian)
4. Lee C.H., Serruys P.W. An overview of drug-eluting stent. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2003, 1, 9-16.
5. Кобешавидзе Н.В., Семитко С.П., Громов Д.Г. и др. Результаты использования коронарных стентов Bx Sonic Bx Velocity (Cordis a Johnson) у больных с различными формами ИБС. Международый журнал интервенционной кардиоангиологии. 2006, 10, 11-15. Kobeshavidze N.V., Semitko S.P., Gromov D.G. et al. Outcomes of the use of Bx Sonic Bx Velocity coronary stents (Cordis a Johnson) in patients with various types of CHD. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2006, 10, 11-15. (In Russian)
6. Grenadier E., Roguin A., Hertz I. et al. Stenting very small coronary narrowings (<2 mm) using the biocompatible phosphoryl-choline-coated coronary stent. Catheter Cardiovasc. Interv. 2002, 55, 303-08.
7. ACC/AHA Percutaneous Coronary Intervention in United States. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 23 (2), 1881-2137.
8. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: BENESTENT study group. N. Engl. J. Med. 1994, 331, 489-509.
9. Fishman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and ballon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Eng. J. Med. 1994, 331, 496-501.
10. Лопотовский П.Ю., Пархоменко М.В., Коков Л.С. Предварительные результаты регистра ретроспективного исследования практики применения российских стентов "Синус" и "Калипсо". Вестник Росздравнадзора. 2015, 5, 46-49.
Lopotovskiy P.Yu., Parkhomenko M.V., Kokov L.S. Preliminary results of the register from the retrospective study of practical use of the Russian stents "Sinus" and "Calypso". Bulletin of the Federal Service for Surveillance in Healthcare. 2015, 5, 46-49. (In Russian)
11. Ганюков В.И., Тарасов Р.С., Бохан Н.С. Результаты применения первого российского коронарного стентау пациентов с острым коронарным синдромом. УРАМН "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН". Кемерово, 2011.
Ganiukov V.I., Tarasov R.S., Bokhan N.S. First use of the Russian coronary stent in patients with acute coronary syndrome: outcomes. Ural Russian Academy of Medical Sciences, Scientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia (In Russian)
12 Иоселиани Д.Г., Коледиский А.Г., Громов Д.Г. Непосредственные результаты прямого стентирования коронарных артерий голометаллическими стентами "Синус" (опыт НПЦ ИК). Материалы V Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиоло-гии. 2013, 35, 47-48.
Iosseliani D.G., Koledisky A.G., Gromov D.G. et al. Immediate outcomes of the direct coronary stenting with bare-metal "Sinus" stents (Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology). Materials of the Vth Russian assembly of interventional cardioangiologists. International Jounral of Interventional Cardioangiology. 2013, 35, 47-48. (In Russian)
Сведения об авторах [Authors info]
Фоменко Виктория Владимировна - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid. org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, доцент, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии и почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: davidgi@mail.ru
* Адрес для переписки: Фоменко Виктория Владимировна - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Viktoriya V. Fomenko - specialist in radioendovascular diagnostics and treatment of Scientific and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru Djamil A. Asadov - Cand. of Sci. (Med.), assistant professor, specialist in radioendovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation. http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
David G. losseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Head of the Department of Interventional Cardioangiology and Honorary Director of the Research and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: davidgi@mail.ru
* Address for correspondence: Viktoriya V. Fomenko - 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology.
Статья получена 20 июня 2020 г Принята в печать 28 августа 2020 г
Manuscript received on June 20, 2020. Accepted for publication on August 28, 2020.
