CC BY
11
Эндоваскулярное удаление мигрирующего стента из лучевой артерии при ЧКВ (клиническое наблюдение)
С.А. Курносов*, А.Н. Алексанов
ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского", Москва, Россия
Введение. Миграция стентов с системы доставки в коронарных артериях является редким жизнеугро-жающим осложнением при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ).
Материал и методы. Пациентка 67 лет с миграцией стента во время ЧКВ при хронической тотальной окклюзии, где неординарно использовалось устройство для биопсии миокарда.
Обсуждение. В нашем клиническом наблюдении нам удалось довести потерянный стент в лучевую артерию по методике баллона с переплетением двух проводников при поддержке катетера ЕВи. Финальное извлечение выполнено биопсийными щипцами, которые возможно провести через трансрадиальный интродьюсер 6 Рг.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение доказывает необходимость наличия специализированных устройств и владения определенными навыками оператором для удаления инородных тел (стенты, оторвавшиеся баллоны и оборвавшиеся проводники) в каждой рентгенохирургической операционной.
Ключевые слова: потеря стента, миграция стента,дислокация/смещение стента, чрескожное коронарное вмешательство
Endovascular removal of a migrating stent from the radial artery with PCI (case report)
S.A. Kurnosov*, A.N.Alexanov
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI), Moscow, Russia
Introduction. Migration of stents from the delivery system in the coronary arteries is a rare life-threatening complication of percutaneous coronary intervention.
Materials and methods. A 67-year-old female patient with stent migration during PCI for chronic total occlusion, where an extraordinary myocardial biopsy device was used.
Discussion. In our clinical observation, we managed to bring the lost stent into the radial artery using the balloon technique with interlacing of two wires with the support of a guide catheter. Final extraction is performed with biopsy forceps, which can be passed through a 6Fr transradial introducer.
Conclusion. The presented clinical observation proves the need for specialized devices and possession of certain skills by the operator to remove foreign bodies (stents, torn balloons and broken wires) in each X-ray surgical operating room.
Keywords: stent loss, stent migration, stent dislocation, percutaneous coronary intervention (PCI)
Введение
Миграция стентов с системы доставки в коронарных артериях является редким жизнеугрожающим осложнением при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) (1). Это может иметь потенциальные последствия, включая тромбоз, инфаркт миокарда и смерть (2-4).
В проведенном метаанализе клинических наблюдений описываются различные методы извлечения смещенных стентов и других инородных тел с высоким показателем успеха, но все они требуют много времени, что может пагубно сказаться на пациентах в гемодина-мически нестабильном состоянии с нарушенным кровотоком в коронарной артерии.
Приводим успешное клиническое наблюдение 67-летней пациентки с миграцией стента во время ЧКВ при хронической тотальной окклюзии (ХТО), где неординарно использовалось устройство для биопсии миокарда.
Материал и методы
Клиническая характеристика пациента
Пациентка 67 лет поступила с типичными жалобами на клиническую картину стенокардии напряжения в рамках III функционального класса (ФК), настоящее ухудшение которой возникло в июне 2020 г. Впервые заметила одышку и стала отмечать снижение толерантности к физическим нагрузкам в 2018 г. Из анамнеза известно, что более 13 лет страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью III стадии, по поводу которых регулярно принимает медикаментозную терапию с положительным эффектом. Также имеется предожирение с индексом массы тела 27,2 кг/м2. На фоне вышеизложенных патологий у пациентки возникли следующие сопутствующие заболевания: непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; диабетическая полинейропатия сенсорной формы и дисталь-ного типа; диабетическая макроангиопатия: ате-росклеротическое поражение артерий нижних конечностей; синдром диабетической стопы ней-роишемической формы, по поводу которого в 2020 г. была выполнена ампутация III пальца левой стопы.
Данные проведенных, неинвазивных обследований. На ЭКГ отмечается синусовая тахиарит-мия с ЧСС 75-100 в минуту и АВ-блокада I степени, по поводу которых принимает пульсурежаю-щую терапию бисопрололом. При ЭхоКГ глобальная и локальная сократимость миокарда левого желудочка не нарушена, ФВ 60%. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ): по брахио-цефальным артериям магистральный кровоток, гипоплазия левой позвоночной артерии (ПА) и деформация сегмента V1 правой ПА. При УЗДГ артерий нижних конечностей отмечается турбулентный тип кровотока в различных локализациях, в частности из-за стенозов на 60-65% в проксимальной трети передней большеберцовой артерии слева, а также отсутствие кровотока вследствие окклюзии правой задней большебер-цовой артерии (ЗББА) и сегментарных окклюзий левой ЗББА. Также постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, ривароксобан и гиполипи-демическую терапию.
Данные инвазивного обследования: под местной анастезией трансрадиальным доступом справа выполнена селективная коронарогра-
фия, на сериях коронарограмм которой при рентгенгоскопии визуализируются признаки кальциноза коронарных артерий. Ствол ЛКА без гемодинамически значимых изменений. ПМЖВ со стенозом в дистальном сегменте до 60%. ОВ представлена крупной доминирующей второй маргинальной ветвью (ВТК2) с ХТО в среднем сегменте, дистальное заполнение русла по внутрисистемным коллатералям (Rentrop-1 -2). В первой маргинальной ветви отмечаются субтотальные стенозы устья и проксимальной трети, которая имеет малый калибр. В проксимальном сегменте ПКА хроническая тотальная окклюзия с дистальным заполнением русла по внутрисистемным и межсистемным коллатералям (Rentrop-1), правый тип кровоснабжения миокарда (рис. 1).
SYNTAX Score 30,5. Учитывая данные корона-рографии и клиническую картину стенокардии III ФК, пациентке показано выполнить первым этапом реканализацию ХТО ВТК2.
Эндоваскулярное вмешательство: проводниковый катетер EBU 6 Fr позиционирован в устье ствола ЛКА, выполнена навигационная ангиография. Первый коронарный проводник 0,014" заведен в истинный просвет ОВ малого калибра. Затем при поддержке баллонного катетера со сменой проводников 0,014" (Whisper ES, Pilot 50, Gaia First) выполнена реканализация хронической окклюзии ВТК2 с дальнейшими предилатациями реканализованной окклюзии баллонами 1,0 х 5, 1,5 х 10, 2,5 х15 мм (рис. 2).
Для визуализации оконяательных результатов реканализации артерии использовался поддерживающий катетер Corsair (рис. 3).
Из-за множественных диссекций в среднем отделе ВТК2 был выбран стент 2,5 х 26 мм. Вследствие грубого кальциноза и извитости артерии за область реканализованной окклюзии после выполненной предилатации завести стент с первой попытки не удалось, что потребовало повторной ангиопластики некомпла-ентным баллоном. При ретракции стента в проводниковый катетер произошла его миграция с баллона доставки в области перехода ствола ЛКА на ВТК2.
При поддержке баллона 2,5 х 15 мм с переплетением двух коронарных проводников 0,014" стент низведен в проводниковый катетер (рис. 4) и общим образованным "конгломератом" доведен до дистального отдела лучевой артерии.
Из-за выраженного спазма лучевой артерии во время извлечения "конгломерата" стент соскочил с конструкции и остался в сосуде (рис. 5).
Попытки завести проводник через истинный просвет стента для дальнейшей его импланта-
Рис. 1. Коронарография ЛКА и ПКА.
Рис. 4. Низведение коронарного стента (белая стрелка) на проводниковом катетере при поддержки баллонного катетера 2,5 х 15 мм (черная стрелка) с переплетением двух коронарных проводников.
Рис. 5. Стент в дистальный отдел лучевой артерии.
ции не удались. Тогда были выполнены попытки захвата стента по технике переплетения нескольких проводников и использования петли-захвата. Но к успеху они также не привели.
В ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского" в 2020 г. была выполнена первая трансплантация сердца в системе здравоохранения Московской области. Пациентам, перенесшим трансплантацию сердца, с определенной периодичностью выполняют биопсии миокарда, ткани для которой забираются при помощи специализированных щипцов Biopsy Forceps (Cordis). Благодаря данным щипцам, которые имели внешний размер 5,5 Fr, удалось захватить стент и вывести его через трансрадиальный интродью-сер 6 Fr (рис. 6). При контрольной ангиографии лучевой артерии - признаков патологии не обнаружено (рис. 7).
б
Рис. 6. Удаление стента из лучевой артерии. а - исходное состояние; б - удаление проводника 0,014"; в - заведение биопсийных щипцов 5,5 Fr и захват стента; г - удаление стента.
Рис. 7. Контрольная ангиография лучевой артерии.
Отмечаются множественные линейные дис-секции второй маргинальной ветви с нелимити-рующим кровотоком и кровотоком по артериям TIMI-III (рис. 8). Ввиду длительности вмешательства, большого количества введенного контрастного препарата и времени рентгеноскопии принято решение прекратить вмешательство.
Пациентка выписана на 3-и сутки под наблюдение врача-кардиолога по месту жительства. Кардиоконсилиум рекомендовал дальнейшее плановое этапное ЧКВ.
Обсуждение
Такие осложнения, как миграция стентов с системы доставки, оторвавшиеся баллоны и оборвавшиеся проводники во время проведения ЧКВ, случаются довольно редко и требуют от оператора принятия дополнительных, зачастую нестандартных и неординарных решений.
Эти события грозят развитием целого ряда осложнений - диссекции, перфорации, тромбоза, инфаркта миокарда и эмболии в систему церебральных артерий (2-4).
За данные осложнения во время ЧКВ могут быть ответственны множественные механизмы, включая извитость и/или каль-циноз коронарных сосудов, отказ от пре-дилатации, ретракции баллона и стента в проводниковый катетер, потеря стента
Introduction
Migration of stents from the delivery system in the coronary arteries is a rare life-threatening complication of percutaneous coronary intervention (PCI) (1). It can result in potential consequences including thrombosis, myocardial infarction and death (2-4).
The meta-analysis of clinical reports describes various extraction techniques for dislocated stents and other foreign bodies with a high success rate, but all of them require a lot of time which can adversely impact the hemody-namically unstable patients with affected coronary blood flow.
Here we describe a successful clinical case involving a 67-year-old female patient with stent migration during PCI for chronic total occlusion where an extraordinary myocardial biopsy device was used.
Materials and methods
Clinical characteristics of a patient
A female patient 67 y.o. was admitted with complaints typical for III FC exertional angina, her status
при пересечении с ранее имплантированным стентом, диссекция после ангиопластики, невозможность заведения баллона и стента через стеноз, прямое стентирова-ние гемодинамически значимого стеноза, плохая поддержка проводникового катетера и деформация стента (2).
Методы извлечения стентов и других инородных тел включают в себя: метод баллона, технику с двумя проводниками, технику петля-захват, использование билиарных щипцов, Соок-устройство для извлечения фрагментов и ретривер-устройство.
В нашем клиническом наблюдении нам удалось довести потерянный стент в лучевую артерию по методике баллона с переплетением двух проводников при поддержке катетера ЕВи. Финальное извлечение выполнено биопсийными щипцами, которые возможно провести через трансрадиальный интродьюсер 6 Fr
Заключение
Представленное клиническое наблюдение доказывает необходимость наличия специализированных устройств и владения определенными навыками оператором для удаления инородных тел (стенты, оторвавшиеся баллоны и оборвавшиеся проводники) в каждой рентгенохирургической операционной.
deteriorated since June 2020. She firstly noticed shortness of breath and decreased exercise tolerance in 2018. It is known from the medical history that she has been suffering from type 2 diabetes mellitus and stage III arterial hypertension for more than 13 years for which she regularly takes medications with a positive effect. Additionally, she has pre-obesity with BMI of 27.2 kg/m2. On the background of the above conditions, the following concomitant diseases occurred: bilateral non-proliferative diabetic retinopathy; distal type of diabetic sensory polyneuropathy; diabetic macroangiopathy:lower extremities atherosclerosis; neuroischemic diabetic foot for which the 3rd toe of the left foot was amputated in 2020.
Non-invasive investigations: ECG - sinus tachyarrhythmia, HR = 75-100 bpm and grade I AV block for which she takes heart rate lowering therapy with bisoprolol. On EchoCG the global and local myocar-dial contractility of the left ventricle is normal, EF = 60%. Brachiocephalic ultrasound dopplerography (USDG): magistral blood flow, hypoplastic left vertebral artery (VA) and deformed V1 segment of the right VA. Lower extremities USDG: turbulent blood
flow in various locations particularly due to 60-65% stenoses in the proximal third of the left anterior tibial artery, as well as occluded right posterior tibial artery (PBA) and segmental occlusions in the left PBA. She also continuously takes acetylsalicylic acid, rivaroxaban and lipid-lowering therapy.
Invasive investigations: selective coronary angiography was performed under local anesthesia via the right transradial access. There is an X-ray evidence of calcified coronary arteries. The LMCA has no hemodynamically significant stenoses. There is a 60% stenosis in the distal LAD. The LCX is represented by the large dominant second marginal branch (OBM2) with CTO in the middle part with distal filling via intra-system collaterals (Rentrop-1-2). The first marginal branch has subtotal stenoses from the orifice and in the proximal third, the artery is of small diameter. The proximal part of RCA is occluded with distal filling via intra-system and inter-system
collaterals (Rentrop-1); the right type of myocardial blood supply is present (Fig. 1).
Syntax score - 30.5. Given the coronary angiography results and presence of III FC exertional angina, the patient is indicated to recanalize the chronic total occlusion of OMB2 as the first step.
Endovascular intervention. The guiding catheter EBU 6 Fr was placed into the LCA orifice, and the navigational angiography was performed. The first coronary wire 0.014" was introduced into the true lumen of small LCX. Then, supported with a balloon catheter and after changing the wires 0.014" (Whisper ES, Pilot 50, Gaia First), occluded OMB2 was recanalized followed by pre-dilatations with 1.0 x 5 mm, 1.5 x 10 mm and 2.5 x 15 mm balloons (Fig. 2).
To visualize the final results of recanalization mir-cocatheter Corsair was used (Fig. 3).
Fig. 4. Deployment of a coronary stent (white arrow) on a guide catheter supported by a 2.5 x 15 mm balloon catheter (black arrow) with interlacing of the two coronary wires.
Fig. 5. A stent in the distal radial artery.
Due to heavily dissected middle part of OMB2, a stent 2.5 x 26 mm was chosen. The first attempt to introduce the stent through the recanalized occlusion after predilatation failed due to severe calcification and tortuosity which required repeated angioplasty with a non-compliant balloon. When the stent was retracted into the guiding catheter, it dislocated from the delivery balloon in the area between the LMCA and OMB2.
Supported by the 2.5 x 15 mm balloon with interlacing of two 0.014" coronary wires, the stent was retracted into guiding catheter (Fig. 4) and brought to the distal part of the radial artery "en bloc".
As the radial artery was severely spastic during "bloc" extraction, the stent separated and remained in the artery (Fig. 5).
The attempts to introduce the wire through the true lumen of the stent for its further implantation failed. Then, attempts to capture the stent using the several wires interlacing technique and snare loop technique were made. But they were unsuccessful.
The first heart transplantation in the Moscow region was performed in the MONIKI named after M.F. Vladimirskii in 2020. Patients who had heart transplantation undergo myocardial biopsy with a certain frequency and the tissue samples are obtained using the specialized biopsy forceps (Cordis). Using these forceps with outer size of 5.5 Fr, we could capture the stent and remove it through the transradial introducer 6Fr (Fig. 6). The control angi-ography demonstrates the normal radial artery (Fig. 7).
There are multiple linear dissections of the second marginal branch with non-limiting blood flow (TIMI-III) (Fig. 8). It was decided to terminate the intervention due to prolonged duration of intervention, large amount of administered contrast media and X-ray time.
The patient was discharged on Day 3 under the supervision of a cardiologist at her place of residence. The heart team recommended further elective staged PCI.
Discussion
The complications such as migration of stents from the delivery system, torn balloons and broken wires during PCI occur quite rarely and require the operator to make additional, often non-standard and unusual decisions.
These events threaten the development of a range of complications - dissection, perforation, thrombosis, myocardial infarction, and embolism into the cerebral arteries (2-4).
Multiple mechanisms may be responsible for these complications during PCI including tortuosity and/or calcification of the coronary arteries, refusal from predilation, retraction of the balloon and stent into the guiding catheter, loss of stent when crossing with previously implanted stent, dissection after angioplasty, inability to introduce balloon and stent through stenosis, direct stenting of hemodynamically significant stenosis, poor support of guiding catheter, and stent deformation (2).
Fig. 6. Removal of the stent from the radial artery. a - initial state; b - removal of the wire 0.014"; c - insertion of 5.5 Fr biopsy forceps and grabbing the stent; d - stent removal.
Fig. 7. Control angiography of the radial artery.
Fig. 8. Control coronary angiography of the LCA.
Extraction techniques for stents and other foreign bodies include: balloon trapping technique, two wires technique, loop snare technique, the use of biliary forceps, Cook basket extractor and retriever.
In our clinical observation, we managed to bring the lost stent into the radial artery using the balloon technique with interlacing of two wires with the support of a guide catheter EBU. Final extraction is performed with biopsy for-
ceps, which can be passed through a 6Fr transradial introducer.
Conclusion
The presented clinical observation proves the need for specialized devices and possession of certain skills by the operator to remove foreign bodies (stents, torn balloons and broken wires) in each X-ray surgical operating room.
№ вв, 2021
Список литературы [References]
1. Семитко С.П., Болотов П.А., Аналеев А.И. и др. Дислокация стента с системы доставки - что делать? Сборник клинических случаев САМКО. 2017, 8-15. [Semitko S.P., Bolotov P.A., Analeev A.I. et al. Dislocation of the stent from the delivery system — what to do? Collection of clinical cases SAMKO. 2017, 8-15. (In Russian)]
2. Candilio L., Mitomo S., Carlino M., et al. Stent loss during chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: Optical coherence tomography-guided stent "crushing and trapping". Cardiovasc. Revasc. Med. 2017, 18 (7), 531-534. http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2017.03.017
3. Григорьев А.В., Долгов С.А., Демин Д.В., Демин В.В. Деформация, дислокация, отрыв, расплетение стентов... Как получить и как преодолеть данные осложнения. Сборник клинических случаев САМКО. 2018, 158-164. [Grigoriev A.V., Dolgov S.A., Demin D.V., Demin V.V. Deformation, dislocation, separation, untwining of stents. How to get and how to manage these complications. Collection of clinical cases SAMKO. 2018, 158-164 (In Russian)]
4. Tan N.H., Abdul Kader M.A.S.K., Ismail O. Total stent loss in coronary artery - from failure to success. J. Am. Coll. Cardiol. 2019, 73 (15), 198-200. http://doi.org/10.1016/jJacc.2019.03.328
Статья получена 1 августа 2021 г Принята в печать 15 октября 2021 г
Manuscript received on August 1, 2021. Accepted for publication on October 15, 2021.
Сведения об авторах [Authors info]
Курносов Сергей Алексеевич - младший научный сотрудник, врач отделения РХМДЛ ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского". https://orcid.org/0000-0001-6820-1536. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
Алексанов А.Н. - врач отделения РХМДЛ ГБУЗ МО "МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского". https://orcid.org/0000-0001-6108-2757. E-mail: aleksandr.alexanoff@yandex.ru
* Адрес для переписки: Курносов Сергей Алексеевич - 129110, Российская Федерация, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2. Тел.: +7-916-384-22-74. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
Sergey A. Kurnosov - junior research, MD of the endovascular surgery department of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI). https://orcid.org/0000-0001-6820-1536. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru A.N. Alexanov - MD of the endovascular surgery department of the M.F Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI). https://orcid.org/0000-0001-6108-2757. E-mail: aleksandr.alexanoff@yandex.ru
* Address for correspondence: Sergey A. Kurnosov - department of endovascular surgery of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institutei; 61/2, Shchepkin str., Moscow, Russian Federation, 129110. Phone: +7-916-384-22-74. E-mail: sergey.kurnosov.88@mail.ru
