CC BY
25
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ
Махмудов Х.А.,Гофуров А.К., Ахмедов У. К. Ферганский филиал РНЦЭМП
Проведение лапароскопических операции сопряжено с серьезными неблагоприятными воздействиями на организм, связанными, помимо операционной травмы и наркоза, с двумя особенностями: повышением внутрибрюшного давления и использованием положения Тренделенбурга . Известно, что повышение внутрибрюшного давления в результате введения углекислого газа сопровождается нарушениями дыхания и гемодинамики : увеличением центрального венозного давления, снижением сердечного выброса, повышением артериального давления и тахикардией с возможными последующими нарушениями ритма.
В отделении гинекологии нашего филиала в 2012 г. лапароскопическим методом проведено 82 операции. Изучено влияние различных видов анестезии на основные параметры жизненно важных функций организма при выполнении оперативной лапароскопии.
В зависимости от схемы анестезии больные разделены на три группы. У 30 (36%) больных 1-й группы проводилась внутривенная анестезия (диагностическая лапароскопия, добровольная хирургическая контрацепция и т.д.). У 40 (48%) пациенток 2-й группы осуществлялся эндотрахеальной наркоз (внематочная беременность, пелввиоперитониты, апоплексия яичника). 12 (14%) больным 3-й группы проводилась перидуральная анестезия (доброкачественные новообразования матки и яичника, внематочная беременность со спайками). Возраст больных - от 16 до 56 лет.
Внутривенную анестезию проводили на основе ке-тамина. За 30-40 мин до операции проводилась пре-медикации внутримышечным введением дропери-дол в дозе 0,1 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг. Начальная доза кетамина (0,7-2 мг/кг) вводилась медленно. При повторном введении препарата применяли половину первоначальной дозы. Средняя продолжительность наркоза - 54-60 мин. При эндотрахеальном наркозе премедикации выполнялась за 30-40 мин до операции атропином в дозе 0,01-0,015 мг/кг. При вводном наркозе в комплекс премедикации включались дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам 0,15 мг/кг. При использовании тиопентала в комплексе премедикации применялись димедрол в средней дозе 0,15 мг/кг и диазепам. Базис наркоз включал использование недеполяризую-
щих миорелаксантов: ардуан (0,07-0,08 мг/кг/ч). Средняя продолжительность наркоза 95-2,35 мин.
Перидуральная анестезия предусматривала проведение премедикации внутримышечным введением промедола (0,3 мг/кг), диазепама (0,15 мг/кг) за 30-40 мин до операции. Проведение перидуральной анестезии при гинекологических операциях имеет свои особенности, связанные с длительным нахождением больной в положении Тренделенбурга. Пункцию эпи-дурального пространства выполняли не в типичном месте ТИХ!Ш, а на одну-две позиции ниже. Катетер вводили в каудальном направлении на 1-1,5 см, что обеспечивало его срединное положение. После введения пробной дозы (2 мл 2% раствора лидокаина в положении пациентки на боку медленно в течение 6-8 мин вводили основную дозу.
Анализ показателей центральной гемодинамики у больных всех трех групп до начала анестезии выявил умеренное увеличение ЧСС, повышение АД , отражающие явления вазоконстрикции в результате психоэмо-цианального напряжения перед операцией. При внутривенной анестезии наблюдался гиперкинетический тип кровообращения, связанный с положительным инотропным действием кетамина. Увеличение минутного объема кровообращения происходило за счет увеличения ЧСС, что обеспечивало стабильную гемодинамику.
На заключительном этапе исследования произошло улучшение показателей гемодинамики даже по сравнению с начальными параметрами: так, ЧСС снизилась в среднем на 10 уд./мин, АД на 10 мм рт.ст. В 1-й и 3-й группах уже на втором этапе практически ликвидировались явления ангиоспазма, сохранявшиеся у больных при эндотрахеальной наркозе. При выполнении лапароскопии в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохранялось умеренное повышение АД и незначительное снижение сатурации.
Таким образом, эндотрахеальной наркоз и перидуральная анестезия достаточно адекватны и эффективны и могут использоваться для обезболивания при лапароскопических гинекологических операциях любого объема при условии точного соблюдения методик и достаточной квалификации анестезиолога.
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИЗОДАМИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Машрапов О.Г., Усманов Б.С., Махмудов Н.И. Ферганский филиал РНЦЭМП
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из основных причин смерти во всем мире. По данным 25-летнего популяционного исследования в США (Silverstein M.D. et al., 1998), примерная распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу населения в год, с возрастанием риска ТЭЛА у лиц, находящихся на постельном режиме, а среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА достигает уже 0,4% ( Stein P.D. et al. 2004).
Цель. Изучение результатов лечения больных с эпизодами тромбоэмболии легочной артерии.
Материал и методы. Проанализированы данные 65 пациентов, находившихся на лечении в Ферганском филиале Республиканского научного центра экстренной медицины с диагнозом ТЭЛА. Мужчин было 29 (44,6%), женщин 36 (55,4%). Средний возраст - 49,8 года. 25 пациента поступили с высоким риском летального исхода (1-я гр.), 40 - со средним риском (2-я гр.).
114
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
При выборе способа лечения учитывались стабильность системной гемодинамики, степень гипоксии, уровень расположения тромбоэмболов и др. Предпочтение отдавалось тромболитической терапии (ротаки-наза). В процессе лечения оценивались эхокардиогра-фические показатели снижения легочной гипертензии, уменьшения правых отделов сердца, легочной регур-гитации, выживаемость пациентов.
Клиническими признаками ТЭЛА у всех больных была одышка, у половины пациентов имелись различного характера боли в груди, у трети - кашель, нередко с примесью крови, отмечались также эпизоды потери сознания.
Всем больным назначался строгий постельный режим в течение 10 дней, возвышенное положение и эластичное бинтование конечности, прямые антикоагулянты. Тромболитическая терапия проведена прак-
тически всем больным (за исключением свежих язв желудочно-кишечного тракта). Пациенты довольно хорошо переносили тромболитики.
Результаты. У многих пациентов наступило значительное улучшение общего состояния, уменьшилась одышка, снизилось или нормализовалось легочное давление.
Несмотря на проводимые мероприятия, в 1-й группе умерли 13 больных в результате, тяжелой сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. У остальных больных удалось добиться хороших ближайших и отдаленных результатов.
Выводы. При лечении ТЭЛА высокого и среднего риска летального исхода предпочтение следует отдавать тромболитической терапии, которая при отсутствии противопоказаний сопровождается низкой летальностью и достаточно высокой эффективностью.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖИРОВОИ ЭМБОЛИЕЙ И КРИТИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ
Мирджалилов Ф.Х., Валиев Э.Ю. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Под нашим наблюдением находились 108 больных, у которых в остром периоде травматической болезни развилось осложнение в виде различных форм синдрома жировой эмболии. Лиц мужского пола было 72 (67%), женского - 36 (33%), возраст пострадавших варьировал от 18 до 78 лет. У всех больных имели место множественные повреждения ОДА в сочетании с черепно-мозговой травмой. Сочетание повреждений органов грудной и брюшной полости имело место у 50% пострадавших. Преобладали повреждения крупных сегментов конечностей. Переломы бедра отмечались у 56 больных, у 12 - двусторонние, переломы костей голени - у 36 больных, у 8 двусторонние, переломы костей таза - у 32 больных. У 6 больных имели место множественные переломы ребер. У всех больных при поступлении были явления шока 11-111 ст.
Клиническая картина синдрома жировой эмболии развивалась после «светлого промежутка» от 12 до 72 часов. У 16 (14.8%) больных наблюдалась молниеносная, у 42 (48,1%) - подострая, у 40 (37%) - субклиническая формы течения жировой эмболии.
В клинической картине отмечались следующие проявления жировой эмболии: нарушение сознания, психические нарушения (эмоциональная неуравновешенность, возбуждение, бред, делирий, кома), преходящая грубая очаговая неврологическая симптоматика, умеренно выраженные менингиальные симптомы, рано возникающая острая дыхательная недостаточность (РДСВ); стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 уд. в мин). В более тяжелых случаях имели место тахиаритмии и синдром малого выброса, пе-техиальные высыпания специфической локализации (на коже щек, шеи, груди, плечевого пояса и конъюнктиве), которые выявлялись на 2-3 сутки (или через 12-18 ч в после ухудшения состояния больного) и подвергались обратному развитию к концу 1 недели. Отмечалась также гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39-40°С).
В клинике для уточнения и подтверждения диагноза
использовали инструментально-лабораторные исследования. Дыхательная недостаточность отмечалась у 92 (85,1%) больных. При рентгенологическом исследовании у 84 (77,8%) больных выявлена картина диффузной инфильтрации легких, совпадающая с картиной «снежной бури» при РДСВ. Изменения в анализах периферической крови в виде стойкой немотивированной анемии выявлены у 84 (77,8%) больных. Немотивированная тахикардия (выше 90) наблюдалась у 80(74%) больных. Характерная картина обнаружена при исследовании глазного дна: на фоне отечной сетчатки вблизи сосудов были видны округлые, нерезкие облаковидные, бело-совато-серебристые пятна. Данные проявления наблюдались у 32 (29,6%) больных. Петехиальные высыпания на кожи были у 72 (66,6%) больных. В моче капли нейтрального жира размером 6 мкм обнаружены у всех больных. Изменения в моче, характерные для гломеру-лонефрита, наблюдались у 76 (70%) больных, у 16 из них развилась высокая азотемия.
При лечении больных с развернутой клинической картиной жировой эмболии мы придерживались следующей схемы: обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям; инфузионная терапия системных расстройств микроциркуляции; медикаментозная терапия гипоксии мозга; ноотропная и метаболическая терапии; коррекция системы коагуляции и фибринолиза; защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов; восстановление физиологического состояния дезэмульгированного жира; дезинтоксикационная терапия; гормонотерапия; парентеральное и энтераль-ное зондовое питание; профилактика гнойно-септических осложнений и ранняя оперативная стабилизация переломов.
По нашему мнению, у пациентов с тяжелыми формами синдрома жировой эмболии необходимо производить раннюю стабилизацию всех повреждений ОДА, отдавая предпочтение малоинвазивным методам остеосинтеза на основе аппаратов внешней фиксации.
92 (85%) больным с развившимся синдромом жи-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
115
