106Инновационные аспекты развития науки и техники УДК 618.5-089.888.4
Бирюкова Анастасия Юрьевна Biryukova Anastasia Yuryevna, Волкотруб Татьяна Сергеевна Volkotrub Tatyana Sergeevna
Студент Student
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Rostov State Medical University
НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ В СОВРЕМЕННОМ АСПЕКТЕ
EXTERNAL OBSTETRIC TURNING IN A MODERN ASPECT
Аннотация. классическое акушерство предусматривает комплекс мероприятий по профилактике и исправлению неблагоприятных положений и предлежаний плода на головное. В связи с этим особого внимания требует наружный профилактический поворот плода на головку [1, с. 34]. Интерес к данной процедуре, описанной Б.А. Архангельским, в последнее время стремительно растет, что связано с доступностью УЗ-методов, кардиомониторинга плода и эффективных токолитических препаратов [2, с. 544]. Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80%. Примерно в 5% случаев успешного наружного поворота плода на головку отмечается спонтанная реверсия плода [3, с. 39]. Осложнения встречаются довольно редко (менее 1% случаев). Внедрение поворота экономически оправдано и позволяет экономить средства, составляющие около 2/3 цены самопроизвольных родов при родоразрешении каждой беременной с тазовым предлежанием, в результате снижения количества кесаревых сечений и заболеваемости родильниц [4, с. 15].
Abstract. classical obstetrics provides for a set of measures to prevent and correct unfavorable positions and fetal presentations on the head. In this regard, special attention is required for external preventive rotation of the fetus on the head [1, p. 34]. Interest in this procedure described by B.A. Arkhangelsk, has recently been growing rapidly, which is associated with the availability of ultrasound methods, fetal cardiac monitoring and effective tocolytic drugs [2, p. 544]. The efficiency of external rotation of the fetus per head is 30-80%. In about 5% of cases of successful external cephalic rotation,
spontaneous fetal reversal is noted [3, p. 39]. Complications are rare (less than 1% of cases). The introduction of the turn is economically justified and saves money, which is about 2/3 of the price of spontaneous childbirth during delivery of each pregnant woman with a breech presentation, as a result of a decrease in the number of cesarean sections and the incidence of postpartum women [4, p. 15].
Ключевые слова: наружный акушерский поворот, тазовое предлежание, плод, беременность, роды.
Key words: external obstetric turn, breech presentation, fetus, pregnancy, childbirth.
Наружный акушерский поворот плода (НАП) - операция, при которой с помощью ручных приемов через переднюю брюшную стенку плод из неправильного положения переводят в продольное положение и головное предлежание [5, с. 1040].
В настоящее время показано, что наружный акушерский поворот в доношенном сроке (после 37 недель) является безопасной альтернативой традиционному ведению родов при тазовом предлежании (через естественные родовые пути, либо кесарево сечение) [4, с. 17].
Наружный акушерский поворот проводится у первородящих женщин на сроке от 36 недель и более, или повторнородящих на сроке от 37 недель и более, с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и наличии письменного информированного добровольного согласия пациентки [6, с. 54].
Процедура проводится в условиях акушерского стационара 2-3-его уровней с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения, наличием анестезиологической и неонатальной служб, УЗ диагностики. Операцию выполняет акушер-гинеколог, который владеет техникой наружного поворота плода на головку, а также
Инновационные аспекты развития науки и техники техникой операции кесарево сечение, акушерка, анестезиологическая служба, врач УЗИ. [7, с. 32].
Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%), а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность [8, с. 35].
Показаниями к наружному акушерскому повороту плода являются тазовое предлежание плода, а также косое и поперечное положение плода [6, с. 55].
Также необходимо наличие следующих условий для проведения наружного акушерского поворота [8, с. 35]:
- Срок гестации не менее 36 недель;
- Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути;
- Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография -нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях);
- Адекватное количество амниотической жидкостим;
- Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.
В ходе проведения наружного акушерского поворота необходимо определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и удостовериться в:
- удовлетворительном состоянии беременной и плода;
- нормальных размерах таза;
- наличии одноплодной беременности;
- подвижности плода в матке;
- нормальном расположении плаценты [9, с. 656].
Существуют определенные противопоказания к проведению
наружного акушерского поворота, которые подразделяются на абсолютные и относительные [10, с. 1].
К абсолютным противопоказаниям можно отнести: решение о проведении кесарева сечения по другим показаниям (в том числе и экстренные акушерские состояния), многоплодная беременность (кроме поворота второго после рождения первого), разрыв плодных оболочек, плод с запрокидыванием головки.
Относительные противопоказания включают: малый для гестационного возраста плод (менее 10% ОЖ или вес), материнское ожирение, маловодие (ИАЖ менее 5 см, снижает вероятность успешного поворота), послеоперационный рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии.
Также необходимо настороженно относится к обнаружению обвития пуповиной плода, которая препятствует проведению поворота.
В некоторых ранних руководствах обвитие пуповины вокруг шеи относят к противопоказаниям при проведении наружного акушерского поворот, но в связи с высокой, в последние годы, распространенностью таких случаев, выполнение поворота проводится, но максимально осторожно и при условии хорошего контроля над сердцебиением плода и ультразвуковым наблюдением.
Требует внимательного отношения и анализ безопасности проведения наружного акушерского поворота при послеоперационном рубце на матке, которые так же раньше рассматривалось как абсолютное противопоказание, так как помимо ухудшения состояния плода наблюдается и нарушение целостности матки. Сейчас же рубец относят к относительным противопоказаниям, так как увеличивается
Инновационные аспекты развития науки и техники количество небольших исследований, демонстрирующих безопасность наружного акушерского поворота при рубце на матке. Поэтому в некоторых случаях можно с особой осторожностью рассмотреть возможность проведения данной манипуляции [11, с. 277].
Таким образом, наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [12, с. 13].
Также для проведения наружного акушерского поворота необходимо учитывать предикторы его успешного выполнения: высокий паритет, чисто ягодичное предлежание плода, отсутствие ожирения, абдоминальная пальпация головки плода, прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки, индекс амниотической жидкости более 10 см [3, с. 39].
Важным аспектом проведения наружного поворота плода на головку является информирование пациентки о возможных осложнениях, требующих экстренного кесарево сечения, к которым можно отнести: преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, эмболию околоплодными водами, дородовое излитие околоплодных вод, разрыв матки, дистресс плода,
XII Международная научно-практическая конференция преждевременные роды. Риск развития осложнений в ходе проведения наружного акушерского поворота не превышает 0,5% [13, с. 7].
Следует учитывать, что самопроизвольный поворот плода из тазового в головное предлежание при доношенной беременности встречается примерно после 8% случаев у первородящих после 36 недели гестации. Среди нерожавших женщин отмечается довольно низкий шанс спонтанного поворота плода, поэтому в данном случае наружный акушерский поворот с 36 недель является вполне оправданным. А вот у повторно беременных спонтанный поворот встречается более часто. Перед проведением НАП рекомендовано проинформировать пациенток о том, что при выполнении неудачной попытки наружного акушерского поворота на 36 неделе гестации или позже лишь несколько плодов могут спонтанно повернуться в головное предлежание. Также рекомендуется сообщить о небольшом проценте спонтанного возвращения плода в тазовое предлежание при успешной попытке наружного акушерского поворота [14, с. 123].
Подготовка к операции
Непосредственно перед операцией женщину информируют о целях и сущности проводимой манипуляции, а также получают информированное согласие на оперативной вмешательство [15, с. 576]. Операция проводится натощак, поэтому накануне вечером необходимо опорожнить кишечник слабительными средствами или клизмой. Непосредственно перед операцией опорожняют и мочевой пузырь. Также непосредственно перед операцией проводят кардиотокографию (КТГ) плода и токолитическую терапию [16, с. 393]. КТГ следует проводить в течение не менее 20 мин [5, с. 1041].
Затем беременную, которая должна быть одета только в рубашку, укладывают на твердую кушетку в положении на спине. Врач акушер-гинеколог садится справа от нее. За 60 мин до начала проведения операции начинают внутривенное капельное введение в-
Инновационные аспекты развития науки и техники адреномиметиков, которое продолжают во время проведения поворота [15, с. 576]. Доказано, что проведение токолиза с бета-миметиками повышает показатели успеха наружного акушерского поворота. Бета-миметические препараты противопоказаны у женщин с патологией сердца или гипертонией, отсутствует эффективность бета-миметиков в сочетании с бета-блокаторами. При выполнении НАП, особенно у повторнородящих, рутинный токолиз не рекомендован [17, с. 55]. Возможно рутинное использование бета-миметиков при повышенном тонусе матки или безуспешной предыдущей попытке НАП в отсутствии токолиза. На введение бета-миметиков могут наблюдаться такие реакции организма как тахикардия, учащенное сердцебиение, тремор, а иногда и тошнота [14, с. 125].
Затем с помощью наружных приемов устанавливают положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан. Операция выполняется под контролем УЗИ.
Не рекомендовано рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии при выполнении НАП [18, с. 531]. Также не рекомендуется рутинное использование регионарной аналгезии или нейроаксиальной блокады, но может быть рассмотрено при повторной попытке проведения поворота или для женщин, которые не могут переносить НАП без обезболивания [14, с. 124].
Рекомендовано дополнительное назначение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после НАП в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [19, с. 194].
Общее правило наружного профилактического поворота при ягодичном предлежании плода по методу Б. А. Архангельского: ягодицы плода смещают в сторону спинки, спинку - в сторону головки, головку - по направлению к плоскости входа в малый таз [16, с. 396].
Техника наружного акушерского поворота при тазовом предлежании плода:
- Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
- Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.
- Выполнить в день процедуры УЗИ, допплерометрию пупочной артерии и КТГ.
- Обеспечить возможность проведения экстренного оперативного родоразрешения
- Возможность проведения кесарево сечения при развитии осложнений, угрожающих матери или плоду
- Оценить и записать исходные данные матери: пульс, АД.
- Женщина не должна быть голодной!
- Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10-15 градусов (для профилактики синдрома аорто-ковальной компрессии). В случае, если пациентке удобно лежать на спине и не развивается синдром сдавления нижней полой вены, то операция может быть выполнена в положении на спине.
- Опорожнить мочевой пузырь.
- Во время процедуры пациентку просят расслабиться и глубоко дышать. Операция может сопровождаться дискомфортом, но при этом не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры.
- Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, рекомендуется проводить не более двух попыток поворота.
- Проводить процедуру следует под периодическим ультразвуковым контролем ассистентом перемещения головки и тазового конца плода с одновременным контролем ЧСС плода. В случае появления брадикардии плода процедуру немедленно останавливают. При дальнейшем восстановлении нормального ритма
Инновационные аспекты развития науки и техники сердцебиений плода процедуру следует продолжить. Если же ЧСС не восстанавливается, и развивается пролонгированная децелерация, необходимо срочно перевести пациентку в операционную для экстренного родоразрешения путем КС [3, с. 39].
Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок вперед»:
- необходимо встать сбоку от женщины, со стороны, противоположной расположению спинки плода;
- приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода;
- одна рука остается на тазовом конце, другая находится на головке плода, ягодицы смещают в сторону спинки плода сначала в первое косое, в поперечное, а затем во второе косое положение;
- ладонью руки охватывают головку плода, продвигая ее к плоскости входа в малый таз, второй рукой ягодицы переводятся на дно матки; движения должны быть постоянными и длительными;
- все манипуляции должны быть деликатными, сохраняющими флексорную позицию плода.
Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок назад»:
- необходимо встать со стороны спинки плода, приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода, ягодицы удерживают ребром ладони и направляют в бок и вверх;
- оказать наибольшее давление на ягодицы, чтобы сохранить плод в состоянии сгибания, голова при этом мягко поворачивается.
После завершения процедуры:
- Выполнить ультразвуковой контроль положения предлежащей части и выполнить КТГ плода в течение 30 минут.
- В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут).
— Если результаты наблюдения за матерью нормальные, нормальный тип КТГ, нет признаков начавшихся родов, излития околоплодных вод, кровянистых выделений из половых путей или болей в животе возможна выписка из стационара.
— Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода [3, с. 39].
Техника наружного поворота при поперечном и косом положениях плода.
Как правило, при поперечном и косом положениях плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце плода, головку смещает к входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена к входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° переводят плод в головное предлежание [15, с. 569].
Техника наружного профилактического поворота при косом положении плода:
— I момент — поворот плода в поперечное положение;
— II момент — поворот плода во второе косое положение;
— III момент — поворот плода в продольное положение, головное предлежание;
— IV момент — фиксирование продольного положения плода.
Техника наружного профилактического поворота при
поперечном положении плода состоит, соответственно, из 3 моментов:
— I момент — поворот плода в косое положение;
— II момент — поворот плода в продольное положение, головное предлежание;
— Ш момент — фиксирование продольного положения плода.
Инновационные аспекты развития науки и техники Наружный акушерский поворот на головку может вызывать некоторые осложнения. Поэтому в конце процедуры в обязательном порядке проводится визуальный УЗ контроль положения плода, измерение ЧСС плода, доплерометрия, осмотр области плаценты и шейки матки. При отсутствии жалоб пациентки, ей предлагают в течение часа побыть под наблюдением медперсонала [6, с. 56].
При успешном проведении наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». В случае спонтанного начала родовой деятельности роды проводят через естественные родовые пути [20, с. 1195].
При неэффективном наружного повороте плода на головку рекомендуется ведение родов
В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при условии отсутствия противопоказаний для естественного родоразрешения [3, с. 11].
При родах в головном предлежании после НАП наблюдается более высокая частота развития аномалий родовой деятельности и гипоксии плода. Эти осложнения, а также выпадение петель пуповины и отслойка плаценты являются основными показаниями к экстренному кесареву сечению в родах. Но не все авторы разделяют мнение об учащении случаев кесарева сечения после проведения наружного акушерского поворота в сравнении с родами в исходно головном предлежании [2, с. 320].
Выводы: Опираясь на данные рассмотренной нами литературы можно сделать вывод о том, что, на данный момент, необходимо более широкое внедрение наружного акушерского поворота в акушерскую практику руками опытных профессионалов [4, с. 16].
В успешном выполнении данной манипуляции огромную роль играет полное понимание пациенткой происходящего и ее доверие доктору. Наружный акушерский поворот является эффективной мерой снижения роста кесаревых сечений [21, с. 91].
На основании данных, посвященных наружному акушерскому повороту, полученных за последние 20 лет, можно сделать следующие заключения: НАП успешен в большинстве случаев (по данным разных авторов, в среднем, в 30-80%); активное применение данной манипуляции на практике могла бы существенно снизить частоту тазовых предлежаний плода (предполагается, что примерно наполовину); по данным разных авторов, частота спонтанного обратного поворота в тазовое предлежание колеблется от 4,4 до 17,4%; известно, что от 16 до 37% женщин с успешно проведенным поворотом все равно родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов. Следовательно, универсальное применение наружного акушерского поворота может снизить общую частоту кесарева сечения не более чем на 1-2% [2, с. 277].
Важно понимать, что успех при проведении рассмотренной нами акушерской манипуляции возможен только при выполнении ее подготовленным персоналом со строгим соблюдением абсолютных и относительных противопоказаний [21, с. 91].
Библиографический список:
1. Избицкая, Н. Г. Профилактический наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании (опыт применения) / Н. Г. Избицкая, С. А.Бондаренко, Е. Н. Бондаренко // Запорожский медицинский журнал. - 2013. - №. 5. - С. 34-35.
2. Доброхотовой, Ю. Э. Клинические лекции по акушерству / под ред. Ю. Э. Доброхотовой, О. В. Макарова - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-4295-1. - Текст: электронный // URL:
Инновационные аспекты развития науки и техники http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970442951.html (дата
обращения: 22.03.2021). - Режим доступа: по подписке.
3. Малышкина, А.И. Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Российское общество акушеров-гинекологов» по тазовому предлежанию плода / под ред. А.И. Малышкиной, Шмакова Р.Г. [и др.] - Москва, 2020. - 39 с. - Текст: непосредственный.
4. Макогон, А. В. Наружный акушерский поворот. Демонстрация клинического случая и обзор литературы / А. В.Макогон, И. В. Андрюшина // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №. 8. - С. 1318.
5. Радзинский, В. Е. Акушерство / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с. - ISBN 978-5-97043376-8. - Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970433768.html (дата обращения: 22.03.2021). - Режим доступа: по подписке.
6. Рябов, И. И. Наружный профилактический акушерский поворот плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности / И. И. Рябов // Пренатальная диагностика. - 2016. - Т. 15. - №. 1. - С. 52-57.
7. Ведение беременности и родоразрешение при тазовом предлежании плода: учеб.-метод. пособие / составители: Н.Н. Рухляда [и др.].- СПб.: СПбГПМУ, 2020. - 32 с.
8. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). Письмо МЗ РФ от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3299 - 35 с.
9. Савельева, Г. М. Акушерство: учебник / Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. , Курцер М. А. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3295-2. - Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN97859704
XII Международная научно-практическая конференция 32952.html (дата обращения: 22.03.2021). - Режим доступа: по подписке.
10. Shanahan M.M. External Cephalic Version / M.M. Shanahan, C. J. Gray // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. - 2020. - PMID: 29494082.
11. Рудзевич, А. Ю. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода / А. Ю. Рудзевич, Т. А. Фильгус // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - №. 62. - С. 277-279.
12. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. Breech Presentation. South Australian Perinatal Practice Guideline. - 2018. - 13 p
13. Оценка эффективности наружного акушерского поворота плода при его тазовом предлежании (краткое сообщение) / О.А. Николаева, М.В. Семенников, И.И. Николаев [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2020. №6. - C. 7-10. URL: https://cyberleninka.ru/article/n7otsenka-effektivnosti-naruzhnogo-akusherskogo-povorota-ploda-pri-ego-tazovom-predlezhanii-kratkoe-soobschenie (дата обращения: 22.03.2021).
14. Green-top G. N. et al. Наружный акушерский поворот и снижение частоты тазовых предлежаний плода // Здоровье женщины. -2017. - №. 3. - С. 123-127.
15. Савельева, Г. М. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 576 с.: ил. - 576 с. - ISBN 9785-9704-4392-7. - Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib. ru/book/ISBN9785970443927.html (дата обращения: 22.03.2021). -Режим доступа: по подписке.
16. Каптильный, В. А. Акушерство и гинекология. Практические навыки и умения с фантомным курсом : учеб. пособие / В. А.
Инновационные аспекты развития науки и техники Каптильный, М. В. Беришвили, А. В. Мурашко ; под ред. А. И. Ищенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с. - 392 с. - ISBN 978-5-97044453-5. - Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib.ru/ book/ISBN9785970444535.html (дата обращения: 22.03.2021). - Режим доступа: по подписке.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version // Obstetrics and gynecology. - 2016. - No 127(2). P. 5461. doi:10.1097/A0G.0000000000001312.
18. ACOG Committee Opinion No. 745 Summary: Mode of Term Singleton Breech Delivery Obstet Gynecol. 2018;132(2):531-532. doi:10.1097/AOG.0000000000002756.
19. Thissen D. Introduction of a dedicated team increases the success rate of external cephalic version: A prospective cohort study / D. Thissen, P. Swinkels, R.C. Dullemond [etc.] // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology - 2019. - No 236. P. 193-197. doi:10.1016/j.ejogrb.2019.04.002.
20. Kotaska A. No. 384-Management of Breech Presentation at Term / A. Kotaska, S. Menticoglou // Journal of obstetrics and gynaecology Canada. - 2019. - No 41(8). P. 1193-1205. doi:10.1016/j.jogc.2018.12.018.
21. Клинический случай успешного наружного акушерского поворота при чисто ягодичном предлежании плода / А. Б. Чапрак, О. А. Преснякова, А. В. Курандин, О. А. Николаева // Сборник тезисов 52-й Межрегиональной ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых по итогам производственной практики (г. Нижний Новгород, 16-17 октября 2019 г.) / под общ. ред. Л. В. Вдовиной. - Нижний Новгород: Издательство Приволжского исследовательского медицинского университета, 2020. - С. 90-92.
