CC BY
38
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Роль ультразвукового исследования в I триместре при многоплодной беременности нельзя недооценивать, однако вопрос прогностической значимости диссоциации копчико-теменного размера (КТР) эмбрионов у двойни является диску-табельным. В обзоре представлен анализ данных литературы о связи диссоциации КТР и неблагоприятного перинатального исхода при моно- и ди-хориальной двойне, а также о корреляции частоты синдрома потери плода с хориальностью двойни в различных сроках гестации.
При одноплодной беременности и тазовом предлежании плода выбор метода родоразре-шения может зависеть не только от акушерской
ситуации, но и экономических аспектов. Наружный акушерский поворот повышает вероятность достижения головного предлежания, снижая, таким образом, частоту кесарева сечения. Стоимость родоразрешения при тазовом предлежании может снижаться или увеличиваться при осуществлении попытки наружного акушерского поворота с использованием нейроаксиальной анестезии или без нее. Увеличение вероятности успеха наружного акушерского поворота и соответствующее снижение вероятности родоразре-шения путем кесарева сечения при тазовом пред-лежании компенсирует затраты на проведение нейроаксиальной анестезии.
Ключевые слова:
многоплодная
беременность,
монохориальная,
дихориальная
двойня, тазовое
предлежание,
задержка
роста плода,
перинатальные
исходы, копчико-
теменной размер,
невынашивание
беременности,
синдром потери
плода
Twin pregnancy, intrauterine growth restriction, breech presentation - how to improve the outcome?
Evidence for the role of first-trimester ultrasound in predicting outcome in twin pregnancies is conflicting. We observed association between crown-rump length (CRL) discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies. In the absence of aneuploidy or structural fetal abnormality, CRL discordance is of poor predictive value for adverse perinatal outcome in both MC and DC twin pregnancies. CRL discordance should not be used routinely to identify twin pregnancies at high risk of adverse perinatal outcome. MC twins are at increased risk of early fetal loss secondary to vascular complications such as twin-twin transfusion syndrome (TTTS). Early pregnancy loss is significantly more common in MC than in DC
twins, but no difference in the prospective risk of mortality between MC and DC twins is evident after 24 weeks' gestation. Early detection and prompt treatment of complications in MC twins are likely to have contributed to this improvement in outcome.
Method of the delivery is influenced not only with obstetric indications but may also be influenced with economic value. The total cost of delivery in breech presentation may be decreased or increased if external cephalic version (ECV) is attempted with neuraxial anesthesia compared to ECV without it. Increased ECV success with neuraxial anesthesia and the subsequent reduction in breech cesarean delivery rate offset the costs of providing anesthesia to facilitate ECV.
Key words:
dichorionic, monochorionic pregnancy, breech presentation, intrauterine growth restriction, adverse perinatal outcome, crown-rump length discordance, twin pregnancies fetal loss
При многоплодной беременности число хорионов, преждевременные роды и нарушение развития плодов представляют наиболее важные факторы, определяющие неблагоприятный перинатальный исход. Несмотря на то что при беременности двойней та или иная степень дискордантности роста плодов присутствует всегда, отмечено, что несоответствие плодов по размерам ассоциируется с многочисленными неблагоприятными исходами: высокой перинатальной смертностью, преждевременными родами, респираторным дистресс-синдромом и госпитализацией новорожденных в отделение интенсивной терапии.
Учитывая, что дискордантный рост близнецов начинается уже в I триместре беременности, можно предположить, что дискордантность копчико-теменного размера (КТР) играет роль в прогнозировании дискордантности по массе тела [2]. Кроме того, дискордантность на ранних этапах развития плодов ассоциируется с другими неблагоприятными исходами, такими как потеря беременности, хромосомные аномалии и структурные мальформации. Раннее ультразвуковое исследование (УЗИ) играет первостепенную роль при ведении многоплодной беременности. Дискордантность по массе тела представляет одну из главных детерминант
неблагоприятного перинатального исхода у двоен. Предполагается, что дискордантность по массе тела развивается с I триместра беременности, что ведет к диссоциированному развитию плодов и неблагоприятным перинатальным исходам. Определение числа хорионов в I триместре позволяет стратифицировать акушерский риск и установить временные рамки последующих УЗИ. Ультразвуковое сканирование в начале II триместра при монохориальных (МХ) двойнях позволяет выявить и провести лечение осложнений, характерных для таких беременностей, в частности синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ).
Аргументом, лежащим в основе использования дис-кордантного КТР в качестве предиктора неблагоприятного исхода беременности, является тот факт, что диссоциированное развитие, несущее в себе повышенный риск потери беременности, может иметь место уже в I триместре. Дискордантность по КТР часто выявляется у близнецов; она может быть связана с различным генетическим потенциалом или физиологически неравномерным распределением плаценты между плодами, которое может интерпретироваться как конституциональный вариант нормы. В то же время известно, что выраженная степень дискордантности на ранних этапах беременности может указывать на наличие хромосомных аномалий и структурных мальформаций, часто сопровождающихся задержкой роста плода (ЗРП). Дискордантность по КТР представляет собой фактор, который необходимо принять во внимание при консультировании пациентки по поводу исхода беременности.
Тем не менее, учитывая патофизиологию развития плодов при двойнях, маловероятно, что большинство случаев потери плодов связано с нарушением роста в I триместре. Как правило, внутриутробная среда обеспечивает метаболические потребности обоих плодов на протяжении II и в начале III триместров, примерно до 28-32-й недели гестации, после чего рост плодов, как правило, отклоняется от параметров роста при одноплодной беременности. Кроме того, существуют указания на то, что даже в случае выраженной диссоциации роста, маточно-плацентарный комплекс функционирует на уровне, на 50-75% превышающем активность его функционирования при одноплодной беременности [2]. Эти данные свидетельствуют о том, что задержка роста одного из плодов в I триместре вряд ли развивается в результате дисфункции маточно-плацентарного комплекса.
Перинатальные потери беременности при многоплодной беременности встречаются значительно чаще, чем при одноплодной. Основным фактором, определяющим перинатальный исход при двойне, является число хорионов. По разным данным, при МХ двойне риск перинатальной смертности и осложнений выше в 2-5 раз в сравнении с дихори-альной (ДХ) двойней. Летальность, связанная с числом хорионов, в случае беременности МХ двойней, по-видимому, является следствием сосудистых осложнений при распределении функций плаценты, таких как СФФТ и синдром селективной ЗРП. Кроме того, известно, что вероятность перинатальных потерь при МХ двойне зависит от срока ге-стации [3]. Несмотря на то что было проведено несколько популяционных исследований, посвященных потерям плода
при МХ и ДХ двойнях в период, близкий к сроку родоразре-шения, объем высокоточной информации в отношении выживаемости МХ близнецов на ранних сроках беременности крайне незначителен, что в основном связано с тем, что проведенные исследования имели ретроспективный характер и включали малое число наблюдений. Кроме того, эти исследования были проведены когда регулярное наблюдение за состоянием плода и внутриутробная терапия нарушений состояния плода (в связи с осложнениями МХ беременности) были разработаны менее детально.
Различие в частоте синдрома потери плода в зависимости от числа хорионов может объясняться небольшим масштабом некоторых исследований, различным сроком гестации при включении в исследование, систематической ошибкой репрезентативности выборки исходов, различной популяционной распространенностью МХ двоен и частотой развития СФФТ. Например, в 2 исследованиях одной и той же исследовательской группы [3] отмечен относительно низкий риск потери беременности при МХ двойнях, однако следует отметить, что в популяции этих исследований распространенность МХ двоен была приблизительно на 25% ниже, а частота потерь беременности при ДХ двойнях - почти в 3 раза выше, чем обычно ожидается. В другое исследование вошли данные, относящиеся всего к 238 беременностям двойней, при этом значимых различий по общей частоте потерь плода между МХ и ДХ двойнями не отмечено. Независимо от показателя риска потери беременности большинство исследователей приходят к выводу, что риск повышен при МХ двойнях. Различие в частоте потерь беременности между МХ и ДХ двойнями, вероятно, объясняется наличием осложнений беременности, наблюдаемых только при монохориальности (в частности, СФФТ и синдром селективной ЗРП). Эта гипотеза подтверждена результатами других исследований, где продемонстрировано выраженное снижение выживаемости двоен при развитии СФФТ. Предполагается, что осложнения, связанные с монохориальностью, такие как СФФТ и синдром селективной ЗРП, также связаны с сосудистыми плацентарными анастомозами и неравномерным распределением плацентарного кровообращения. Кроме того, моно-хориальность несет в себе дополнительный фактор риска смерти или развития неврологической патологии у выжившего близнеца в случае гибели второго монохориального близнеца.
В ретроспективном исследовании STORK (n=3117 двоен: 605 МХ и 2512 ДХ), проведенном F. D'Antonio, A. KhaLiL и соавт. (2013), проанализирован исход беременностей двойнями за 10-летний период начиная с 2000 г. Авторы устанавливали срок гестации по КТР большего плода при ультразвуковом сканировании в сроке 11-14 нед. Количество хорионов оценивали в зависимости от числа плацент и присутствия ^-признака или Т-признака и подтверждали после родораз-решения. Стандартное скрининговое УЗИ плодов проводили в сроке 20-22 нед беременности; для всех МХ двоен проводили дополнительное ультразвуковое сканирование в сроке 17-19 нед гестации с целью раннего выявления признаков СФФТ. При подозрении на СФФТ пациентку направляли в акушерский стационар 3-го уровня для оценки возможности фе-тоскопической лазерной абляции коллатеральных сосудов
плаценты. Также проведено сравнение вероятности ранней потери беременности при МХ и ДХ двойнях, в эру усиленного мониторинга и инвазивного лечения СФФТ.
Случаи прерывания беременности, беременности с синдромом обратной артериальной перфузии, беременности с неизвестным числом хорионов, моноамниотические МХ и многоплодные беременности более высокого порядка были исключены из анализа.
Прогностическую значимость дискордантности КТР для потери плода в сроке <20 и <24 нед гестации оценивали с использованием анализа ROC-кривых для:
■ перинатальных потерь (сумма случаев потери плода на сроке >24 нед, случаев ранней и поздней неона-тальной смертности новорожденных): анте-, интра-или неонатальная потеря хотя бы одного плода или новорожденного из двойни;
■ дискордантности по массе тела не менее 25%;
■ рождения маловесных для гестационного возраста детей, дискордантности по расчетной массе плода (РМП) не менее 25%;
■ преждевременных родов на сроке от 24 до 34 нед ге-стации.
Установлено, что дискордантность по КТР обладает низким прогностическим значением в отношении неблагоприятных перинатальных исходов независимо от числа хорионов. В то время как монохориальность ассоциирована с удвоенным риском перинатальных потерь, дискордант-ность по КТР, КТР менее 5-го центиля, дискордантность по ТВП и ТВП более 95-го центиля не имели значимой взаимосвязи с риском перинатальных потерь.
При проведении многофакторного анализа показано, что число хорионов служит независимым предиктором потери беременности после 14-й нед гестации, в то время как дискордантность по КТР, величина КТР менее 5-го центиля, увеличенная ТВП и дискордантность по ТВП не вносят дополнительного вклада в эффективность прогнозирования летальности. Беременность при МХ двойне подвергается повышенному риску неблагоприятных перинатальных исходов в сравнении с беременностью ДХ двойней, в частности в результате плацентарных сосудистых осложнений, таких как СФФТ.
Наличие увеличенной ТВП, по-видимому, также не играет существенной роли в выживаемости, при условии исключения хромосомных аномалий и структурных маль-формаций. Видимо, обнаружение КТР менее 5-го центиля по отношению к данному гестационному возрасту, рассчитываемому по более крупному плоду из двойни, в большинстве случаев отражает физиологические отклонения и не играет независимой роли в прогнозировании летальности. Как правило, хромосомные и структурные аномалии связаны с нарушением роста плода.
В литературе есть сообщения о том, что дискордантность по КТР может прогнозировать неблагоприятные исходы для плода, если исследуемая популяция включает случаи хромосомных и структурных аномалий, либо они рассматриваются как первичный результат анализа [2]. Это может объяснять низкую прогностическую значимость дискордантности по КТР, наблюдавшуюся в исследовании STORK, из которого
были исключены плоды, имевшие хромосомные или структурные аномалии. Интересно отметить, что в исследованиях, где в анализ были включены беременности с хромосомными аномалиями и структурными мальформациями плода, прослежена тенденция к более выраженной взаимосвязи между дискордантностью по КТР и неблагоприятными исходами, чем в исследованиях, где эти отклонения не учтены.
Проспективный риск потери плода рассчитывали как отношение числа случаев летальности плодов и новорожденных на протяжении данного 2-недельного периода гестации к общему числу прогрессирующих беременностей в начале этого временного отрезка [3]. Это отношение рассчитывали на 1000 плодов, а не беременностей, поскольку при каждой беременности двойней риск гибели существует у 2 плодов.
Выживаемость с 14-й по 24-ю неделю гестации у МХ и ДХ двоен оценивали при помощи анализа времени до события (метод Kaplan-Meier), при этом длительность гестации принимали за временную шкалу, а потерю плода - за событие. Второй анализ проводили для сравнения общей выживаемости с 14-й по 36-ю нед гестации и оценки различия в выживаемости в различные сроки беременности. В общей сложности до 24-й нед гестации наблюдалось 106 случаев потери плода (19,7 на 1000), причем 9 случаев (2 при МХ и 7 при ДХ двойнях) были классифицированы как неона-тальная гибель детей после ранних преждевременных родов в сроке 23-24 нед гестации.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что общая частота синдрома потери плода в сроке 14-24 нед гестации при МХ двойнях в 10 раз выше, чем при ДХ двойнях, и в наибольшей степени это различие обусловлено разницей в показателях смертности в сроках 16-22 нед гестации. Этот период соответствует пиковой частоте потерь беременности в результате развития СФФТ. Полученные данные согласуются с результатами большинства других исследований по оценке ранних потерь беременности при двойнях с учетом числа хорионов.
Несмотря на то что число хорионов не влияет на кумулятивный риск потери беременности после 24 нед гестации, общий риск потери плода на всем протяжении беременности при МХ двойнях в 3 раза выше, чем при ДХ двойнях. СФФТ представляет маловероятное осложнение на поздних сроках гестации. Интересна гипотеза о том, что потери МХ беременностей, наблюдаемые с частотой около 1% каждые 2 нед после 24-й недели гестации, являются результатом острых явлений СФФТ, например, секвенции мало/многоводия или синдрома анемии-полицитемии. Временной паттерн имеет место и в случае беременности ДХ двойней: при этом ранее не менявшаяся частота потери беременности возрастает более чем в 4 раза в сроках 20-22 и 22-24 нед гестации. Вероятно, это увеличение частоты потери беременности при ДХ двойнях является результатом досрочного родоразрешения сильно недоношенными плодами. Последний факт нельзя отождествлять с параллельным увеличением частоты потери беременности при МХ двойнях в этом же сроке гестации, вероятно, потому, что потеря МХ беременности высокого риска наблюдается в сроке гестации, представляющем пик смертности, который наблюдается раньше, в сроке 16-20 нед.
Ранняя потеря плода при MX беременности во второй половине исследуемого периода (с 2005 по 2010 г.) (4,9 на 100 плодов) встречалась значительно реже, чем в 2000-2004 гг. (8,9 на 100 плодов). Это изменение показателя выживаемости совпало с внедрением программы наблюдения за СФФТ (с проведением сканирования в сроках 17 и 19 нед) и направлением на фетоскопическое лазерное вмешательство с 2002 г. Последний факт может объяснять также, почему общая частота потери плодов при MX двойнях составляла приблизительно половину от частоты, наблюдавшейся в ранних исследованиях. Лишь в одном предшествующем крупномасштабном исследовании [3] частота потери плодов при MX двойнях была ниже (4,4 на 100 плодов), но это значение сопоставимо с показателем, наблюдавшимся в исследовании STORK в 2005-2010 гг. (4,9 на 100 плодов).
Одним из наиболее актуальных вопросов современной акушерской практики остается поиск резервов снижения частоты кесарева сечения, и в этой связи вновь пересматривается выбор метода родоразрешения при одноплодной беременности и тазовом предлежании плода.
Ягодичное предлежание плода при доношенной беременности наблюдается в 3-4% случаев. Приблизительно в 87% случаев при тазовом предлежании в США родоразре-шение происходит путем кесарева сечения [1], что является дорогостоящим видом акушерской помощи по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути в головном предлежании. При тазовом предлежании и определении метода родоразрешения у современного акушера есть возможность выбора, поскольку тактика родоразрешения может включать плановое кесарево сечение или применение наружного акушерского поворота (НАП), который позволит провести родоразрешение через естественные родовые пути с оказанием пособия в зависимости от вида тазового предлежания. Наружный акушерский поворот повышает вероятность достижения головного предлежания плода, таким образом, снижая частоту кесарева сечения, он показан роженицам, не имеющим противопоказаний для родоразре-шения через естественные родовые пути при одноплодной беременности сроком гестации более 36 полных недель и ягодичном предлежании плода.
Нейроаксиальная анестезия может использоваться для уменьшения выраженности непроизвольной ригидности мышц передней брюшной стенки, которая мешает проведению НАП и снижает вероятность успеха. Этим достигается снижение уровня тревоги и дискомфорта матери, что также облегчает проведение пособия. Под успехом НАП подразумевается достижение затылочного предлежания плода, подтвержденное УЗИ, которое проводится сразу же после выполнения НАП. Для определения вероятности успешного НАП с анестезией и без нее проведен метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований [1], выявленных при систематическом обзоре всех статей, опубликованных в базах данных Cochrane, EMBASE, MedLine и Web of Sciences с января 1980 г. по сентябрь 2010 г. Эффективность НАП оценивали исходя из нескольких критериев: спонтанное возвращение в ягодичное предлежание - 6% (3-10%), необходимость проведения кесарева сечения после успешного НАП - 27% (9-30%), головные боли, связанные с пункцией
твердой мозговой оболочки - 1% (0-2%), успешную вторую попытку НАП - 51% (17-71%), необходимость проведения экстренного кесарева сечения - 0,35% (0-1%) и неблагоприятный исход экстренного кесарева сечения - 1% (0-1%).
Основываясь на вышеуказанных исследованиях, определена средняя вероятность успеха НАП, которая составила 38% для базового случая (доношенная одноплодная беременность, ягодичное предлежание, попытка НАП без анестезии. Вероятность успеха НАП во всех 6 исследованиях составляла от 31 до 58%. Для случая исследуемой процедуры (попытка наружного акушерского поворота с нейроаксиальной анестезией) средняя вероятность успеха НАП составила 60%, а вероятность успеха в исследованиях колебалась от 44 до 87%. Расчетная стоимость нейроак-сиальной анестезии при НАП составляла 134 доллара США и складывалась из затрат профессионального времени анестезиолога (110 долларов США) и стоимости оборудования (24 доллара США). Так, моделирование показало, что нейроаксиальная анестезия при проведении НАП становится экономически выгодной стратегией, если анестезия увеличивает абсолютную вероятность успеха более чем на 11% сверх 38% исходной вероятности успеха НАП, ожидаемой без применения нейроаксиальной анестезии.
В заключение следует сказать, что после исключения структурных мальформаций и хромосомных аномалий при многоплодной беременности дискордантность по КТР характеризуется лишь слабой взаимосвязью с неблагоприятным перинатальным исходом и специалистам следует отказаться от общепринятой практики консультирования родителей в отношении неблагоприятного исхода беременности на основании этого показателя. Однако подтверждена более высокая вероятность потери плода при МХ двойнях в сравнении с ДХ двойнями. Риск потери плода при МХ беременности достигает максимума в сроке гестации 16-22 нед, что, вероятно, совпадает с пиковой частотой СФФТ. После 24-й недели гестации показатели частоты потери беременности при МХ и ДХ двойнях не расходятся, однако общая частота потери беременности при МХ двойнях приблизительно в 3 раза выше, чем при ДХ двойнях. Учитывая, что хронический СФФТ редко наблюдается после 24-й недели гестации, последнее различие может быть связано с возникновением острых явлений СФФТ, приводящих к преждевременным родам или гибели плодов. Улучшение исходов МХ беременностей в течение последнего десятилетия, вероятно, является следствием более тщательного наблюдения и проведения медицинских вмешательств при СФФТ, однако влияние срока гестации и точная значимость современных методов наблюдения за состоянием плода и стратегии лечебных вмешательств для выживаемости двоен до сих пор неясны.
Вероятность успеха НАП зависит от многих факторов, включая срок гестации, выбор пациента и опыт врача. Экономия затрат напрямую связана с повышением вероятности успеха процедуры. Нейроаксиальная анестезия увеличивает затраты на акушерское пособие в сравнении с процедурой, проводимой без анестезии (1087 долларов США), на 12%, однако затраты на нейроаксиальную анестезию составляют лишь небольшую долю общей стоимости ро-доразрешения (3%). Вероятность успеха НАП при приме-
нении нейроаксиальной анестезии существенно различается в исследованиях. В некоторых случаях эти различия могут быть связаны с выбором рожениц, соответствующих критериям отбора для проведения НАП, временем осуществления, а также используемыми лекарственными препаратами (местные анестетики и опиаты) и дозами анестетиков и анальгетиков.
В целом общая стоимость родоразрешения у женщин с ягодичным предлежанием может снижаться (на 720 долларов США) или увеличиваться (на 112 долларов США) при
попытке НАП с использованием нейроаксиальной анестезии в сравнении с НАП без нейроаксиальной анестезии соответственно. Эти результаты указывают на то, что увеличение вероятности успеха НАП и соответствующее снижение вероятности родоразрешения путем кесарева сечения при ягодичном предлежании компенсируют затраты на проведение нейроаксиальной анестезии. Фактор значимого увеличения общей стоимости родоразрешения, по-видимому, не может служить достаточным основанием для отказа от нейроакси-альной анестезии при проведении НАП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Carvalho B., Tan J.M., Macario A. et al. A Cost Analysis of Neuraxial Anesthesia to Facilitate External Cephalic Version for BreechFetal Presentation // Soc. Obstet.Anesth. Perinatol. Brief Rep. - 2013. - Vol. 117, N1. - P. 155-159.
2. D'Antonio F., Khalil A., Dias T., Thilaganathan B. Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twins: analysis of the Southwest Thames
Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 41. -P. 621-626.
3. D'Antonio F., Khalil A., Dias T., Thilaganathan B. Early fetal loss in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 41. - P. 632-636.
