CC BY
48
▲1
SSM
2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. акад. Г.М. Савельевой. М.: МИА, 2006. С. 87-105.
Spravochnikpo akusherstvu, ginekologiiiperinatologii / pod red. akad. G.M. Savel'evoj. M.: MIA, 2006. S. 87-105.
3. Tan P.C., Jacob R., Quek K.F., Omar S.Z. Pregnancy outcome in hyperemesis gravidarum and the effect of laboratory clinical indicators of hyper emesis severity. J Obstet Gynaecol Res. 2007. P. 457-464
4. Veenendaal M.V., van Abeelen A.F., Painter R.C. et al. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and metaanalysis. BJOG. 2011. Oct. 118 (11). P. 1302-1313.
5. El Mallakh R.S., Liebowitz N.R., Hale M.S. Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 2009. № 178. P. 655-659.
6. Jueckstock J.K., Kaestner R., Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Med. 2010. № 8. Р. 46.
7. Koch K.L., Stern R.M., Vascy М. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. Dig. Dis. Sci. 2010. № 35. P. 961-968.
8. Кокрановское руководство: беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / под общ. ред. Г.Т. Сухих; пер. с англ. М.: Логос-фера, 2010. 440 с.
Kokranovskoe rukovodstvo: Beremennost' i rody/ D.Yu. Xofmejr, D.P. Nejlson, Z. Alfirevich i dr. /pod obshh. red. G.T. Suxix; per. s angl. M.: Logosfera, 2010.440s.
9. Радзинский В.Е., Еремичев Р.Ю., Радзинская Е.В. Ранние токсикозы беременных. М. 2013. 423 с.
Radzinskij V.E., EremichevR.Yu, Radzinskaya E.V. Rannie toksikozyberemen-nyx. M. 2013.423 s.
10. Дамулин И.В. Синдром Гийена-Барре: клинические особенности, диагностика. Неврологичесий журнал. 2013. № 6. С. 4-8.
Damulin I.V. Sindrom Gijena-Barre: klinicheskie osobennosti, diagnostika. Nevrologichesij zhurnal. 2013. № 6. S. 4-8.
11. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Гийена-Барре: клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов. М.: 2016. 23 с.
Klinicheskie rekomendaciipo diagnostike i lecheniyu sindroma Gijena-Barre: klinicheskie rekomendacii. Vserossijskoe obshhestvo nevrologov. M.: 2016.23 s.
12. Кутепов Д.Е., Литвинов Н.И., клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ. Синдром Гийена - Барре. Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96. № 6. С. 1027-1034.
KutepovD.E., LitvinovN.I., klinicheskaya bol'nica № 1 Upravleniya delamiPre-zidenta RF. Sindrom Gijena - Barre. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2015. T. 96. № 6. S. 1027-1034.
13. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: ЮБМ Медика Рус, 2013. 1640 с.
Lekarstvennye preparaty v Rossii: Spravochnik. M.: YuBM Medika Rus, 2013. 1640 s.
14. Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии / под ред. проф. В.Е. Радзинского. 2 изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.
Formulyar lekarstvennyx sredstv v akusherstve i ginekologii /pod red. prof. V.E. Radzinskogo. 2 izd, pererab. i dop. M.: GEHOTAR-Media, 2013. 688 s. \
УДК: 618.5-089.888.61
Код специальности ВАК: 14.01.01
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ВТОРОГО УРОВНЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ
Н. В. Лебедева1, Н. Ю. Каткова1, О. И. Гусева1, Ю. В. Морозова1, Л. Э. К. Ханалиева1, Е. С. Баранова1, В. Г. Лапина2,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород; 2ГБУЗ НО «Родильный дом № 1», г. Н. Новгород
Лебедева Наталья Владимировна - e-mail: natali.lebedeva.72@mail.ru
Дата поступления 02.08.2018
Цель исследования: провести оценку показаний к операции кесарева сечения в соответствии с критериями М. Робсона и определить пути снижения частоты КС. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 870 операций кесарева сечения с использованием критериев М. Робсона. Результаты и их обсуждение. Настоящее исследование показало увеличение частоты абдоминального родоразрешения при индуцированных родах, тазовом предлежании плода, многоплодной беременности и рубце на матке по сравнению с показателями, рекомендуемыми автором и Всемирной организацией здравоохранения. Заключение. Полученные результаты позволяют наметить конкретные пути снижения частоты кесарева сечения: индукцию родов проводить по строгим медицинским показаниям с использованием современных методов; у повторнородящих с рубцом на матке расширять показания для родов через естественные родовые пути; проводить тренинги по обучению врачей акушеров-гинекологов по ведению родов в тазовом предлежании, принимать коллегиальное решение о плановом КС у каждой конкретной пациентки с тазовым предлежанием плода.
Ключевые слова: кесарево сечение, критерии Робсона.
Purpose of the study: to assess indications for caesarean section in accordance with Robson criteria and determine ways of reducing caesarean section. Materials and methods. Post-hoc analysis of 870 caesarean section using Robson criteria. Results and discussion. The study showed an increase in the frequency of abdominal delivery with induced labor, breech pregnancy, multiple pregnancy and uterine scar in comparison with the parameters recommended by the author and World Health Organization. Conclusion. The results obtained allow to identifying specific ways to reduce the frequency of cesarean sections: to carry out induction of labor only for medical reasons using modern techniques; to expand indications for labor through the birth canal for multiparous mothers with uterine scar; to provide professional trainings of childbirth with breech pregnancy for obstetrician-gynaecologist, to make collegial decision on planned caesarean section for each female patient with pelvic presentation.
Key words: caesarean section, the Robson criteria.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В настоящее время вопрос абдоминального родораз-решения является одним из самых актуальных в акушерстве. Основными причинами увеличения частоты операции кесарево сечение (КС) являются: возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, перинатальный аспект, рубец на матке, тазовое предлежание плода [1-3].
Согласно результатам Глобального обзора ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью, повышение частоты КС ассоциируется с более высоким риском послеродового назначения антибиотиков, повышенными показателями заболеваемости плода и большим числом случаев пребывания новорожденного в отделении интенсивной терапии в течение семи дней [4, 5].
Современное усовершенствование техники КС позволило повысить безопасность операции, благодаря чему частота выполнения ее резко возросла во всем мире. Средний процент абдоминального родоразрешения в 24 странах ОЭСР в 2011 году составлял 26%, а в Турции, Мексике и Бразилии этот показатель превышал 40%. Операция КС стала настолько безопасной, что некоторые женщины в этих странах выбирают родоразрешение путем плановой операции по собственному желанию или по совету специалиста без наличия показаний. Негативные последствия этого явления начинают оцениваться лишь сейчас. В США впервые в истории наблюдается рост материнской заболеваемости и смертности, которая при КС примерно в пять раз превышает этот показатель при родах через естественные родовые пути, включая, в частности, риски, связанные с кровотечением, сепсисом, венозной тромбоэмболией и эмболией околоплодными водами. При последующих беременностях увеличивается риск предлежания и врастания плаценты, а также разрыва матки. Эти осложнения повышают риск материнской смертности и возникновения тяжелых заболеваний, который растет с каждой последующей операцией КС [1, 5-7].
Для получения более объективного представления об эффективности сформировавшихся практик и выявления резерва для улучшения качества акушерской помощи в 2015 году ВОЗ рекомендовала проводить анализ частоты КС с использованием метода, предложенного М. Робсоном [8-10]. Это простой в выполнении метод, который заключается в разделении всех случаев родов на 10 групп
ТАБЛИЦА 1.
Классификация Робсона
на основе легко определяемых характеристик (таблица 1). Использование данной системы позволит проводить сравнительный анализ частоты выполнения КС как в рамках отдельно взятых учреждений, так и между разными учреждениями здравоохранения, а также между странами и регионами [7, 8, 11, 12].
За 2017 г. в родильном отделении ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» г. Нижнего Новгорода проведено 3958 родов, из них 870 женщин родоразрешены операцией КС, что составляет 22%. Родильный дом относится к учреждениям родовспоможения второго уровня, и частота абдоминального ро-доразрешения по рекомендации ВОЗ должна быть 10-15%.
Цель исследования: провести оценку показаний к операции КС в соответствии с критериями Робсона и определить пути снижения частоты КС.
Материалы и методы
Ретроспективный анализ 870 историй родов женщин, родивших путем операции КС, проведен по классификации М. Робсона. Определены качество представленных данных, оценка акушерской популяции, частота КС и основные показания к операции в каждой группе, а также вклад каждой группы в общее количество КС, сравнение данных показателей с рекомендуемыми автором и экспертами ВОЗ.
Результаты и их обсуждение
По рекомендации экспертов ВОЗ классификация Робсона должна использоваться для оценки качества медицинской помощи и клинической практики в родильном доме путем анализа результатов по группам женщин, а также для оценки эффективности мероприятий, направленных на оптимизацию использования КС. На основании классификации Робсона мы построили отчетную таблицу с использованием собственных данных (таблица 2), провели их интерпретацию, определили проблемы и наметили пути их решения [13].
Анализ полученных данных проводился по трем критериям:
1) оценка качества данных;
2) оценка акушерской популяции, что помогает лучше понять характеристики женщин, поступающих в родильный дом;
3) определение частоты КС в различных группах женщин.
Качество представленных данных высокое, так как число КС и количество женщин, родивших в ГБУЗ НО «Родильный дом № 1», соответствуют статистике. Размер
Группы Акушерская популяция
1 Первородящие, с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, спонтанными родами
2 Первородящие, с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода с индуцированными родами или плановым КС
2а Индуцированные роды
2в Плановое КС
3 Повторнородящие, с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, спонтанными родами
4 Повторнородящие, с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода с индуцированными родами или плановым КС
4а Индуцированные роды
4в Плановое КС
5 Повторнородящие с рубцом на матке после КС, с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода
5а С одним КС в анамнезе
5в С двумя и более КС в анамнезе
6 Первородящие с одноплодной беременностью, тазовым предлежанием плода
7 Повторнородящие с одноплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, в том числе с рубцом на матке после КС
8 Все женщины с многоплодной беременностью, в том числе с рубцом на матке после КС
9 Все женщины с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода, в том числе с рубцом на матке после КС
10 Все женщины с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, гестационным сроком < 37 недель, в том числе с рубцом на матке после КС
▲1
5щ
группы 9 - 0,3% (должен быть менее 1%), во всех случаях косого или поперечного положения плода выполнено КС.
Оценка типа акушерской популяции складывается из следующих шагов. Первородящие с гестационным сроком
> 37 недель, одноплодной беременностью и головным предлежанием (размер группы 1 и группы 2) обычно составляют 35-42% от всех рожениц, по нашим данным - 43,5%.
Повторнородящие с гестационным сроком > 37 недель, одноплодной беременностью и головным предлежанием (размер группы 3 и группы 4) в настоящем исследовании составили 40,8%, обычно около 30% женщин, что свидетельствует о преобладании повторнородящих в данной популяции.
Относительный вклад группы 5 (повторнородящие с рубцом на матке после КС, с гестационным сроком
> 37 недель, одноплодной беременностью, головным предлежанием плода) в общее число КС составил 35%, тогда как по рекомендованным данным это около 50%. В предыдущие годы наблюдалась низкая частота абдоминального родоразрешения в ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» - 18-19%, поэтому размер группы 5 составляет 8,1%.
Тазовое предлежание плода встречается у 3% рожениц, что соответствует среднестатистическим данным.
Частота многоплодной беременности - 0,8%, по данным экспертов ВОЗ - не более 1,5-2%.
Преждевременные роды составляют 3,5%, в стационаре второго уровня акушерской помощи данный показатель должен быть менее 5%.
Соотношение размеров группы 1 и группы 2 должно быть 2:1 или выше, в настоящем исследовании это 2,3:1, что свидетельствует о популяции низкого риска и правильном определении показаний к индукции родов и плановому КС.
Соотношение размеров группы 3 и группы 4 по рекомендации ВОЗ всегда должно быть выше 2:1, у нас это 8,3:1. Высокий коэффициент говорит о положительном опыте предыдущих родов и хороших перинатальных исходах у повторнородящих женщин.
По данным статистики соотношение группы 6 и группы 7 обычно 2:1, так как тазовое предлежание плода чаще встречается у первородящих. В нашем исследовании коэффициент составляет 1,3, что связано с высоким числом повторнородящих женщин в популяции.
Таким образом, ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» как акушерский стационар второго уровня оказывает медицинскую помощь роженицам низкого перинатального риска, причем в популяции преобладают повторнородящие женщины. Оптимальное соотношение индуцированных родов, планового КС и спонтанных родов у перво- и повторнородящих свидетельствует о правильной акушерской тактике и определении показаний для программированных родов и абдоминального родоразрешения. Низкое число преждевременных родов в стационаре родильного дома (3,5%) подтверждает своевременную эвакуацию рожениц в перинатальный центр.
Следующий критерий оценки - это определение частоты КС в различных группах женщин в соответствии с классификацией Робсона (таблица 2).
Количество кесаревых сечений в 1-й группе составляет 5,6%, тогда как во 2а подгруппе при индуцированных родах - 27,6%. Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению у первородящих 1-й группы и
2а подгруппы являются аномалии родовой деятельности -44,8% и 84,1% соответственно. На 2-м месте - клинически узкий таз (25,4% и 3,7%), на 3-м месте - острая гипоксия плода (22,4% и 3,7%). Во 2в подгруппе плановое КС у первородящих выполнено по поводу экстрагенитальной патологии в 36,6% случаев, по сочетанным акушерским показаниям (бесплодие, привычное невынашивание беременности, ВРТ, возраст старше 35 лет) - у 14,2%, в связи с отсутствием биологической готовности к родам - у 12,7% женщин. Среди пациенток с экстрагенитальными заболеваниями 1/5 часть женщин родоразрешена операцией КС по миопии высокой степени и другим заболеваниям органа зрения, когда по заключению офтальмолога рекомендовано исключение потужного периода.
Число КС в 3-й группе было низким - 1,7%, но резко возрастало в 4-й группе до 33,5%. Если в 3-й группе при спонтанных родах у повторнородящих в 40% случаев показанием для экстренного КС стал клинически узкий таз, то в 4а подгруппе при индуцированных родах - в 91,7% случаев абдоминальное родоразрешение проведено по поводу аномалий родовой деятельности и отсутствия эффекта от родо-возбуждения.
Среди показаний для планового КС в 4в подгруппе 1-е место принадлежит экстрагенитальной патологии -38,3%, 2-е место разделили предлежание плаценты и ОАГА - по 19,2%, 3-е место - отсутствие биологической готовности к родам - 6,4%.
В 5-й группе повторнородящим с рубцом на матке плановое КС выполнено 305 (94,7%) женщинам, к родам через
ТАБЛИЦА 2.
Отчетная таблица по классификации Робсона ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» за январь - декабрь 2017 г.
Группы Общее количество КС в группе Общее число женщин в группе ы п п у г р е 2 го ГС о_ КС в группе2, % Абсолютный вклад группы в общее количество КС3, % Относительный вклад группы в общее количество КС4, %
1 67 1201 30,3 5,6 1,7 7,7
2 241 521 13,2 46,3 6,1 27,7
2а 107 387 27,6
2в 134 134
3 25 1439 36,4 1,7 0,6 2,9
4 59 176 4,4 33,5 1,5 6,8
4а 12 129 9,3
4в 47 47
5 306 322 8,1 95 7,7 35,2
6 51 67 1,7 76,1 1,3 5,9
7 35 50 1,3 70 0,9 4
8 24 33 0,8 72,7 0,6 2,8
9 10 10 0,3 100 0,3 1,1
10 52 139 3,5 37,4 1,3 5,9
ВСЕГО 870 3958 100 22 100
Примечание:1 - размер группы (%) = п женщин в группе/ всего п женщин, доставленных в больницу х 100;2 - КС в группе (%) = п КС в группе/ всего п женщин в группе х 100. 3 - абсолютный вклад (%) = п КС в группе/ всего п женщин, родивших в больнице х 100. 4 - относительный вклад (%) = п КС в группе/ всего п КС в больнице х 100.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
естественные родовые пути допущено всего 17 (5,3%), из них только одна пациентка родоразрешена операцией КС в экстренном порядке по поводу слабости родовой деятельности.
Высокой остается частота КС при тазовом предлежании плода у первородящих (6-я группа) и у повторнородящих женщин (7-я группа) - 76,1% и 70% соответственно. Обращает на себя внимание, что плановое КС выполнено 27,1% первородящих с ягодичным предлежанием и 12,1% повторнородящих со смешанным ягодичным предлежанием плода без сопутствующих факторов риска, что не является показанием к оперативному родоразрешению.
При многоплодной беременности (8-я группа) количество КС составляет 72,7%. Основным показанием к абдоминальному родоразрешению является тазовое предле-жание первого плода из двойни (43,5%).
При преждевременных родах частота КС составлет 37,4%, из них плановое КС - 27,3%.
Проведенный анализ показал, что в 1-й, 3-й и 10-й группах количество КС ниже показателей, рекомендуемых М. Робсоном и экспертами ВОЗ. Основной вклад в общее число КС вносят 1-я, 2-я и 5-я группы - 70,6%, что составляет более 2/3 и соответствует предлагаемому автором критерию. Эти группы являются основным резервом снижения частоты КС в родильном доме, причем преимущественно в группе 1 (снижение частоты первичного КС). Однако во 2-, 4-, 5- и 8-й группах количество КС превышает рекомендуемые значения более чем на 10%. Самый большой вклад в общее количество КС вносит группа 5 - 35,2%, что связано с политикой планового КС у подавляющего большинства женщин с одним КС в анамнезе.
Заключение
Исходя из полученных данных, можно наметить основные пути снижения количества КС в данном родовспомогательном учреждении:
1. Индукцию родов при беременности высокого риска проводить по строгим медицинским показаниям, а при беременности низкого риска и тенденции к перенашиванию в сроке 41 недели и оптимальной готовности шейки матки к родам, что позволяет максимально избежать аномалий родовой деятельности как основной причины КС. Использовать все современные методы индукции родов (дилапан С, динопростон гель, мифепристон), что позволит исключить такое изолированное показание к плановому КС, как отсутствие биологической готовности к родам.
2. При заболеваниях органа зрения и рекомендации офтальмолога об исключении потужного периода предоставлять информацию беременной о возможности более бережного ведения второго периода родов в вертикальной позиции. Проводить подготовку персонала к ведению альтернативных родов.
3. Проводить тренинги по обучению врачей акушеров-гинекологов по ведению родов в тазовом предлежании. Принимать коллегиальное решение о плановом КС у каждой конкретной пациентки с тазовым предлежанием плода, рассматривать вопрос о возможности наружного поворота плода на головку.
4. У повторнородящих с рубцом на матке и при отсутствии показаний для повторного КС проводить тщательную оценку акушерской ситуации при доношенной беременности и расширять показания для родов через естественные родовые пути.
5. Проводить психопрофилактическую подготовку беременных с тазовым предлежанием, рубцом на матке, миопией высокой степени и другими заболеваниями органа зрения при диспансерном наблюдении в женской консультации для понимания приоритета естественных родов у данной категории пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самигуллина А.Е., Выборных В.А. Показания к операции кесарево сечение в современном акушерстве. Наука, новые технологии и инновации. 2016. № 2. С. 44-47.
Samigullina А.Е., Vybornyx V.A. Pokazaniya k operacii kesarevo sechenie v sovremennom akusherstve. Nauka, novye texnologii i innovacii. 2016. № 2. S. 44-47.
2. Мишковская Е.В., Костин И.Н., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А. Региональные особенности акушерско-гинекологической помощи в России. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2016. С. 17-22.
Mishkovskaya E.V., Kostin I.N., Smirnova T.V., Kuznecova О.А. Regional'nye osobennosti akushersko-ginekologicheskoj pomoshhi v Rossii. Vestnik Rossijsk-ogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Medicina. 2016. S. 17-22.
3. Айламазян Е.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание. М. 2015. 608 с.
Ajlamazyan E.K., Serov V.N., Radzinskij V.E., Savel'eva G.M. Akusherstvo. Nacional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. M. 2015. 608 s.
4. Исенова С.Ш., Датхаева З.А. и др. Пути снижения перинатальной смертности. Медицина. 2013. № 12. С. 32-35.
Isenova S.Sh., Datxaeva Z.A. i dr. Puti snizheniya perinatal'noj smertnosti. Medicina. 2013. № 12. S. 32-35.
5. Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгакова Е.В. и др. Абдоминальное ро-доразрешение как медико-социальная проблема современного акушерства. Журнал акушерства и женских болезней. 2013. № 4. С. 6-14.
Orlova V.S., Kalashnikova I.V., Bulgakova E.V. i dr. Abdominal'noe rodoraz-reshenie kak mediko-social'naya problema sovremennogo akusherstva. Zhurnal akusherstva i zhenskix boleznej. 2013. № 4. S. 6-14.
6. Villar J., Carroli G., Zavaleta N. et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ. 2007. № 335. Р. 1025.
7. Cirello E., Locatelli A., Incerti M. Comparative Analysis of Cesarean Delivery Rates over a 10-year Period in a Single Institution Using 10-class Classification. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol. 25. № 12. Р. 2717-2720.
8. Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И., Фильгус Т.А. Оценка частоты кесарева сечения по классификации Робсона. Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (дата обращения: 13.07.2018).
Rudzevich A.Yu, Kukarskaya I.I., Filgus T.A Ocenka chastoty kesareva sech-enia po klassifikacii Robsona. Sovremennye problem naukii obrazovania. 2017. № 6. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (data ob-rasenia: 13.07.2018).
9. Robson M.S. Classification of caesarean sections (Review). Fetal and Maternal Medicine. 2001. Vol. 12. Iss. 1. P. 23-39.
10. Robson M. et al. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015. Vol. 131. № 1. P. 23-27.
11. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Hassanin A.I. Analysis of Cesarean Delivery at Assiut University Hospital Using Ten Group Classification System. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2013. Vol. 123. № 2. P. 119-123.
12. Prameela R.C., Farha D., Bhanumati P., Prajwa l4 S. Analysis of Caesarean Section Rate in a Tertiary Hospital - according to Robson's 10 Group Classification System. Journal of Dental and Medical Sciences. 2015. Vol. 14. Iss. 2. Ver. V. P. 46-49.
13. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva: World Health Organization. 2017. P. 7-49. ВЦ
