CC BY
475
© О. С. Арнт, Е. Б. Троик, ЗАДНИЙ ВИД ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Т. С. гаджиева ПЛОдА
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
УДК: 618.432
■ Роды в заднем виде затылочного предлежания плода сопровождаются более частыми осложнениями
для матери и плода по сравнению с родами в переднем виде затылочного предлежания. В обзоре рассмотрены клинические особенности родов в заднем виде затылочного предлежания, возможные осложнения для матери и плода. Проанализированы факторы, формирующие задний вид затылочного предлежания головки плода. Уделено внимание вопросам необходимой диагностики заднего вида затылочного предлежания. Представлены методы, используемые для исправления заднего вида затылочного предлежания.
■ Ключевые слова: задний вид затылочного предлежания головки плода; поворот плода; факторы риска; этиология; исходы для матери и плода.
Процесс родов и движения плода в процессе родов — предмет пристального интереса акушеров не одно столетие. Наиболее благоприятным на сегодняшний день признан биомеханизм родов в переднем виде затылочного предлежания, обеспечивающий наилучший исход для матери и плода. Ответ на вопрос, почему в некоторых случаях складывается другой биомеханизм (например, задний вид затылочного предлежания), и насколько серьезно он может повлиять на состояние матери и плода в процессе родов, до сих пор окончательно не найден и актуален для практического акушерства.
Переход к прямохождению дал человеку как виду множество преимуществ, но способствовал и значительным анатомическим изменениям костной системы и особенно таза. Это значительным образом повлияло на механизм родов [16, 17, 49, 51].
Формирование механизма родов происходило в процессе эволюции человека от его ближайших родственников — приматов. Роды у приматов значительно отличаются от родов современного человека, и основное отличие заключается в том, что плод вступает в роды в заднем виде затылочного пред-лежания. В процессе родов вращения не происходит, и роды оканчиваются в заднем виде [17, 48, 49, 51]. Считается, что биомеханизм родов приматов менее сложный, чем у человека и обусловлено это строением таза — у обезьян простой цилиндрический таз [17, 48, 49, 51].
Формированию современного биомеханизма родов у человека способствовало два процесса — переход к прямохождению и увеличение размеров мозга плода. Скелет и таз изменялись под воздействием новых нагрузок, приспосабливаясь к прямохождению. В процессе эволюции женский таз становился значительным препятствием для продвижения головки, особенно при увеличении ее размеров за счет увеличения объема мозга. Форма таза Homo sapiens стала шире в поперечных размерах в отличие от размеров таза на заре прямохождения ранних Homo [49]. Исследователи предположили, что биомеханизм родов в переднем виде затылочного предлежания плода стал нормальным для современного человека после «раскола» на австралопитеков и ранних Homo [51].
Реконструкция на основе ископаемых останков доисторического человека показала, что у самых старых представителей видов Homo роды были не таким сложным процессом, как у современных людей, вероятно, из-за небольшого размера мозга плода. По-видимому, с увеличением размеров мозга плода у H. sapiens, механизм родов изменился, и в нем появился «вращательный» элемент [49]. Так, постепенно в ходе эволюции человека сложился своеобразный, значительно бо-
лее сложный механизм взаимодействия головки плода и таза матери в процессе родов, позволяющий человечеству осуществлять воспроизводство [16, 17, 49].
Относительная сложность родов H. sapiens потребовала социальной защиты и создания системы родовспоможения. Накопление знаний о вариантах биомеханизма родов и возможных, связанных с ними, осложнениях способствовало созданию акушерских пособий и методов, направленных на сохранение здоровья и жизни матери и плода. Акушерские щипцы, повороты, вакуум-экстракция, пособия при тазовом предлежании, методы родостимуляции, обезболивания родов и, наконец, кесарево сечение были созданы за последние 200-300 лет существования акушерства и являются уникальными для H. sapiens [17, 49].
Изучение тонкостей различных биомеханизмов родов для своевременного предсказания осложнений и для их предотвращения актуально и в настоящее время. В связи с этим роды в заднем виде затылочного предлежания плода заслуживают особого внимания. В отличие от доисторического периода роды в заднем виде затылочного предлежания плода не являются бесспорно нормальными. «Единственно нормальным следует считать механизм родов при затылочном предле-жании, когда спинка и затылок обращены кпереди» (Малиновский М. С., 1946) [7].
В настоящее время роды в заднем виде затылочного предлежания плода относят к категории физиологических родов. Однако известно, что они сопровождаются более частыми осложнениями для матери и плода по сравнению с родами в переднем виде затылочного предлежания. К. К. Скробанский (1946) называл течение таких родов атипическим, хотя и включал в раздел физиологического акушерства [10]. М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир (1946) относят их к «варианту основного нормального механизма родов при затылочных предлежаниях» [10]. Также роды в заднем виде затылочного предлежания плода заслужили эпитет «отклонения от нормального механизма родов» [10]. В. И. Бодяжина, И. Ф. Жордания, Э. К. Айламазян, Е. Г. Михайленко и Г. М. Бублик-Дорняк,Жиляев Н. И.,Г. М. Савельева,Иванов А. А. и Ланковиц А. В., Т. Н. Колгушина не дают таким родам какого-либо специального определения, но выделяют для их описания отдельный параграф в главе, посвященной физиологическому акушерству [1, 2, 5, 6, 8, 9, 12]. «MALPOSITIONS», «MALPRESENTATIONS», т. е. неправильная позиция и неправильное предлежание, а также «аномалия поворота» — определения для родов в заднем виде затылочного предлежания в иностранной литературе [15, 16, 24, 27, 36, 51, 41].
В отечественной литературе родам в заднем виде затылочного предлежания уделяется незаслуженно мало внимания, в то время как в мире эта проблема обсуждается достаточно широко.
Эпидемиологическая оценка таких родов различна в отечественной и мировой литературе.
В отечественной литературе нет данных о частоте вступления в роды в заднем виде затылочного предлежания плода, но все авторы единодушны в том, что в итоге в заднем виде, завершается не больше 1 % родов [1, 2, 4, 7].
По данным мировой литературы, частота вступления в роды в заднем виде затылочного пред-лежания плода составляет от 2 до 41 %, при этом плод находится во второй позиции до 5 раз чаще. Частота завершения родов в заднем виде затылочного предлежания плода наблюдается в 2—8 % [14, 16, 19, 24, 27, 34, 43, 45].
Авторы единодушно признают, что большинство родов, начавшихся в заднем виде, заканчиваются в переднем виде затылочного предлежа-ния плода. Поворот в передний вид в процессе родов происходит в 72-96 % случаев, до 90 % — еще до начала регулярной родовой деятельности, в 4-10 % случаев — во втором периоде родов [11, 17, 20, 21, 25, 26, 27, 31-33]. В исследованиях L. 2аЬео et а1. (2008), где диагноз заднего вида был подтвержден с помощью УЗИ, оказалось, что поворот в передний вид совершается несколько реже, от 13 до 31,7 % случаев [38, 51]. В литературе описан также достаточно редкий переход из переднего в задний вид затылочного предлежания плода в процессе родов, частота которого составляет 0,6-5,4 % [24, 27, 28, 31, 35]. Парадоксальные результаты сообщили Gardberg et а1. (2011), показав в своих исследованиях, что 68 % родов в заднем виде затылочного предле-жания есть результат ротации из переднего вида, и только 32 % — результат сохранения заднего вида с начала родов [24, 27, 34].
Клинические особенности родов в заднем виде затылочного предлежания. Интенсивные упорные боли в спине, по мнению некоторых авторов, можно рассматривать как надежный признак родов в заднем виде затылочного предлежа-ния плода [18, 24, 45]. Однако исследование связи между болями в спине и видом плода (установленным с помощью УЗИ) в первом периоде родов, при раскрытии маточного зева до 4 см у женщин с задним видом затылочного предлежания плода (28 %) и с передним видом (29 %) различий не выявило [35, 45]. Существуют и другие клинические особенности, которые могут насторожить акушера в пользу возможного формирования заднего вида затылочного предлежания плода. Это желание роженицы тужиться еще до полного раскры-
тия маточного зева и до опускания головки плода на тазовое дно [18, 24, 45]; затяжной характер родов, особенно второго периода; слабость родовой деятельности [3]; сомнительный и патологический тип кривой при КТГ [19, 18, 25]. Еще одной особенностью является достоверно более частое окрашивание околоплодных вод меконием при амниотомии или спонтанном их излитии [19, 21].
Данные Ponkey S. E. (2003) свидетельствует о том, что лишь у 26 % первородящих и 57 % повторнородящих роды пройдут нормально при сохранении заднего вида затылочного предлежания плода [24, 38].
Травма мягких родовых путей и сфинктера при родах в заднем виде затылочного предлежа-ния. Сильное перерастяжение тканей промежности при родах в заднем виде затылочного предлежания плода, связанное с S-образным движением головки плода, приводит к большей вероятности трав-матизации промежности, частота повреждений достигает 20 % [35, 43]. В исследовании Julie Senecal (2005) разрывы промежности и шейки матки третьей степени составили 10 %, что в 3 раза выше, чем при переднем виде затылочного предлежания [38, 43]. Проблема акушерского травматизма, и, в частности, сочетания с травмой сфинктера при родах через естественные родовые пути, является междисциплинарной и составляет предмет интереса многих специальностей: проктологии, урологии, гинекологии, радиологии. Возможные травмы: изолированный разрыв наружного сфинктера, сопутствующие разрывы наружного и внутреннего сфинктера, частичные разрывы наружного и внутреннего сфинктера, изолированный разрыв внутреннего сфинктера прямой кишки. Все эти повреждения могут быть спровоцированы вагинальными родами и исключены, когда роды заканчиваются абдоминальным родоразрешением [40].
В исследовании 1994 года С. Камм и Хадсон сделали вывод, что именно роды в заднем виде затылочного предлежания плода приводят к наиболее тяжелым повреждениям сфинктера [40]. Во второй публикации тех же авторов, 1997 года, представлены данные, что повреждение сфинктера составляет 81 % при наложении акушерских щипцов, 21 % при вакуум-экстракции плода. Эпизиотомия по средней линии также является одной из основных причин травм анального сфинктера [40]. По данным литературы, указанные выше операции достоверно чаще выполняют при заднем виде затылочного предлежания плода, в сравнении с родами в переднем виде [38, 43].
Риск кровопотери свыше 500 мл выше при родах в заднем виде затылочного предлежания плода в сравнении с передним видом, что может быть отчасти связано с большей частотой кесаре-
ва сечения в этой группе (риск кесарева сечения увеличен почти в 4 раза) [38, 43]. Отмечена и более высокая частота переливания крови — 0,5 % в заднем виде и 0,3 % в переднем виде затылочного предлежания плода [38, 43].
Инструментальное родоразрешение: наложение полостных и выходных акушерских щипцов и вакуум-экстракцию плода выполняют достоверно чаще при заднем виде затылочного предлежания плода, чем при переднем виде [20, 51]. Так, в исследовании L. Calkins (1958), приведенным в исследованиях Julie Senecal, процент наложения выходных акушерских щипцов составил 65 %, однако, по данным Julie Senecal et al. (2005), наложение щипцов потребовалось в 8 раз реже — в 8,1 % [43].
Кесарево сечение. По данным Gardberg M. et al. (2011), абдоминальным родоразрешением заканчивается 4,5 % родов в заднем виде затылочного пред-лежания головки плода, при этом исследователи подчеркивают, что более чем в 50 % это первородящие женщины, планирующие в будущем повторные роды [17]. В мировой литературе частота кесарева сечения при таком виде затылочного предлежания различна и составляет 37-68 % [18, 21, 51].
В исследовании W. J. Carseldine, H. Phipps et al. (2013) в общей сложности у 68 % женщин с задним видом затылочного предлежания плода и у 27 % с передним видом затылочного предле-жания плода (P < 0,001) произведено оперативное родоразрешение. Кесарево сечение было выполнено в 37 % и 5 % соответственно (P < 0,001) [18]. По данным и других исследователей, частота кесарева сечения отмечается достоверно выше при заднем виде затылочного предлежания плода в сравнении с передним видом [20, 51].
Есть данные, что использование окситоцина в родах при заднем виде затылочного предлежа-ния плода увеличивает вероятность оперативного родоразрешения [20, 13].
Неонатальные исходы при заднем виде затылочного предлежания. Анализ краткосрочных неонатальных исходов у детей, рожденных в заднем виде затылочного предлежания плода, был проведен в сравнении с исходами у детей, рожденных в переднем виде [43, 45, 51]. При этом получены следующие результаты:
• достоверно хуже показатели на 5-й минуте по шкале Апгар (менее 7 баллов): 3,8 % при родах в заднем виде, 1,9 % — в переднем виде;
• pH крови меньше 7 в артерии пуповины чаще при заднем виде (1,8 %) в сравнении с передним видом (0,5 %);
• риск возникновения других нежелательных последствий, в том числе окрашивание ме-конием амниотической жидкости, синдром
аспирации околоплодных вод, родовая травма, необходимость реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, также были выше в 1,5-2 раза у детей, рожденных в заднем виде затылочного предлежания;
• средняя продолжительность пребывания в стационаре также выше у детей, рожденных в заднем виде (3,68 дней) по сравнению с рожденными в переднем виде (2,60 дней), р = 0,001;
• проценты неонатальной заболеваемости при родах в заднем виде были выше (10,7 %) по сравнению с родами в переднем виде (6,0 %);
• различий не отмечено в случаях, когда роды заканчивались операцией кесарева сечения [43]. В то же время в работе Zabeo et al. (2008) не отмечено различий в состоянии новорожденных, кроме более высокого процента госпитализации с инфекцией среди детей, рожденных в заднем виде затылочного предлежания. Авторы объясняют это длительным стоянием головки плода в малом тазу и, как следствие, увеличением времени соприкосновения плода с тканями промежности [51].
Биомеханизм родов в заднем виде затылочного предлежания. Признается, что плод приспосабливается к размерам таза в состоянии некоторого разгибания и имеет возможность повернуться в передний или в задний вид в процессе родов.
Величина малых косых размеров Крассовского приобретает большое значение в фазу приспособления головки плода ко входу в малый таз при заднем виде затылочного предлежания плода, когда та встречает большое сопротивление при нарастающей родовой деятельности, вследствие чего происходит разгибание и приспособление к размерам малого таза в невыгодном состоянии. Поворот в передний вид в таком случае будет возможен на тазовом дне, благодаря работе мышц тазового дна. Этого не произойдет при большей степени разгибания (лоб ниже затылка), при функциональной недостаточности или органическом повреждении мышц тазового дна [12, 24].
Согласно данным J. P. Estrade и А. Agostini (2008), сгибание головки плода приведет к ротации в передний вид, разгибание — к ротации в задний вид, что подтверждается приведенной ими поговоркой: «Только хорошо склоненные головы повернутся вперед» (имеется ввиду достаточное сгибание головки плода) [24].
Этиологические факторы формирования заднего вида в настоящее время до конца не известны. Ранее предполагали в качестве возможных факторов: изменение формы и величины размеров таза, изменение формы и величины головки плода, изменение эластичности мягких частей [7, 8].
Часто такой механизм родов наблюдали при малых, недоношенных и мертвых плодах [8].
Причину формирования заднего вида К. Скро-банский (1946) объяснял положением спинки плода и считал, что вследствие своего расположения «более кзади», она первая поворачивается кзади и этим способствует повороту затылка [3].
За последнее время накопленные данные позволяют выделить предрасполагающие факторы к формированию и сохранению заднего вида затылочного предлежания плода в родах. Их, в свою очередь, можно разделить на две группы: префор-мируемые и непреформируемые этиологические факторы. К первой группе относятся:
Строение таза. Описаны типы малого таза, способствующие формированию заднего вида: антропоидный и андроидный таз [24], инфантильный таз [30].
Паритет. Задний вид затылочного предлежания плода достоверно чаще встречается и сохраняется до конца родов у первородящих [14, 16, 20, 23, 45, 51].
Возраст матери. По данным некоторых исследователей, у женщин 35 лет и старше достоверно чаще определяли задний вид затылочного предлежания плода в родах [20, 21, 24, 38, 43].
Рост и масса тела матери. Установлено, что меньший рост женщины является фактором риска формирования заднего вида [24, 38]. Ожирение, по данным Haeri S, Baker A. M. (2012), способствует формированию заднего вида у юных (до 18 лет) женщин [30].
Срок гестации. Результаты исследований противоречивы — от отсутствия достоверных различий в исследованиях Cheng Y. W. (2006), Ponkey S. E. (2003), Senecal J. (2005) до влияния перенашивания беременности на формирование заднего вида затылочного предлежания плода [20, 21, 43].
Масса новорожденного является фактором риска формирования заднего вида затылочного предлежания плода по результатам одних исследований [20, 21, 24], в то время как другие не подтвердили влияние этого фактора [43].
Расовая принадлежность: в некоторых работах показано, что афроамериканские женщины имеют более высокий процент родов в заднем виде, чем женщины других рас [24, 27, 41].
Расположение плаценты: достоверно чаще роды проходят в заднем виде затылочного пред-лежания плода при расположении плаценты по передней стенке (p = 0,005) [24, 31].
Влияние родовой деятельности на формирование заднего вида затылочного предлежания плода. Данные в литературе скудны. Так, L. Zabeo (2008) приводит данные исследования Buhimschi
(2003), в котором не обнаружено существенного различия в амплитуде сокращения матки независимо от периода родов (в фазе раскрытия маточного зева, опускания головки плода на тазовое дно, потужного периода) [51].
Образование женщины и прибавка в весе во время беременности: не получено достоверных данных о влиянии этих факторов на формирование заднего вида затылочного предлежания плода [43].
Ко второй группе относятся:
Регионарная анестезия. Роль регионарной анестезии, как фактора риска формирования заднего вида затылочного предлежания плода, активно обсуждается с момента широкого использования эпидуральной анестезии в родах, и в настоящее время у исследователей нет единого мнения [18, 20, 21, 43]. Регионарная анестезия может повышать риск развития неправильного положения плода в родах, в связи с релаксацией и нарушением чувствительности мышц тазового дна, а это, в свою очередь, может мешать осуществлению внутреннего поворота головки и ее рождению [20, 30, 35].
Амниотомия. Значительно более высокий уровень заднего вида затылочного предлежания плода наблюдается при ранней амниотомии, что подчеркивает роль амниотической жидкости как возможного фактора в феномене ротации [20, 21, 24].
Использование окситоцина в родах. Взаимосвязь между поворотом в задний вид в родах и использованием окситоцина доказана, но причинно-следственные связи не ясны [13, 24, 27, 51]. Необходимость в применении окситоцина при заднем виде затылочного предлежания плода значительно выше у первородящих по сравнению с повторнородящими женщинами [27, 51].
В формировании заднего вида затылочного предлежания плода, вероятнее всего, играет роль совокупность нескольких факторов. Часть из них способствует приспособлению головки ко входу в малый таз в заднем виде в начале родов (строение и размеры таза, особенности и размеры головки плода, количество околоплодных вод, локализация плаценты, тонус матки), а часть влияет на внутренний поворот головки (степень разгибания головки, полноценность мышц тазового дна, регионарная анестезия). В результате, под влиянием совокупности факторов, задний вид затылочного предлежания плода чаще является следствием «не-ротации» в передний вид [13, 16, 24].
Диагностика заднего вида затылочного предле-жания также представляет определенные трудности. Известные в настоящее время методы диагностики можно разделить на следующие группы:
Наружное акушерское исследование.
Приемы Леопольда-Левицкого. Признаками заднего вида является пальпация мелких частей плода и «пустое» пространство между ними, т. к. спинка плода развернута кзади, или впечатление ощупывания «большого количества мелких частей» (Малиновский М. С., 1946) [2, 7, 19, 43]. В конце фазы приспособления головки ко входу в таз подтверждением заднего вида может быть обнаружение с одной стороны затылочного бугра, с другой, ближе к средней линии живота, лобного бугра, находящихся приблизительно на одном уровне [12]. При осмотре в положении женщины на спине можно увидеть блюдцеобразное вдавле-ние ниже пупка. Оно создается углом между головкой плода и последующей частью туловища. Контуры высоко расположенной головки похожи на наполненный мочевой пузырь [22].
Два исследования оценивали приемы Леопольда-Левицкого для определения вида плода пренатально в классическом исполнении и в модификации Sharma J. В. (2009) под контролем УЗИ [44, 45]. В первом исследовании правильная оценка вида и позиции плода с помощью приемов Леопольда-Левицкого составила 68 % [45]. Во втором — сравнение классических приемов Леопольда-Левицкого и модифицированных по методике Sharma J. В. показало, что применение приемов Леопольда в модификации Sharma позволяет правильно диагностировать задний вид затылочного предлежания плода в 96 % случаев (26 из 27 случаев), тогда как применение только классических приемов — в 67 % [44, 45].
Приемы Леопольда-Левицкого попадают в категорию «искусство акушера», которое передается от учителя ученику при практическом обучении. Оценка этих приемов субъективна и зависит от многих условий: количества околоплодных вод, массы женщины, ее расслабленности и готовности к исследованию [45].
Аускультация. При задних видах сердечные тоны плода выслушиваются чаще всего вблизи головки плода ниже пупка сбоку живота по передней аксиллярной линии [2, 7]. Однако аускульта-ция сердечных тонов плода в определенной точке не является надежным признаком расположения ребенка [45].
В клинической практике основным методом диагностики заднего вида затылочного пред-лежания плода является влагалищное исследование, при котором определяют стреловидный шов в одном из косых размеров и спереди большой родничок. Если возможно определить и малый родничок, то он обращен кзади [12, 19]. Диагноз с помощью внутреннего исследования можно поставить только при достаточном рас-
крытии маточного зева. Раскрытие менее 5 см или сохраненная шейка матки делает диагностику невозможной. Большая родовая опухоль также мешает интерпретации результатов внутреннего исследования [24]. Процент ошибок при влагалищном исследовании различен, по данным разных авторов, так Udayasankar V. et al. (2007) выявили 26 % ошибок в определении вида и позиции плода [47]. По данным P. Simkin (2010), большинство ошибок (46 %) было допущено при определении заднего вида затылочного пред-лежания плода, и только 17 % при определении переднего вида [45], в отличие от результатов Julie Senecal (2005), где около 5 % случаев диагностируется неправильно как при заднем виде затылочного предлежания плода, так и при переднем виде [43].
Ультразвуковое исследование — самый надежный метод, позволяющий определить положение, вид и предлежание плода в любую фазу родов [13, 14, 16, 21, 23, 28, 29, 31, 37, 41, 45, 47, 50, 51]. Использование вагинального датчика исключает самые распространенные ошибки, а именно определение разгибательных вставлений и вида плода [41]. Использование УЗИ для выявления вида плода является наилучшим, намного превосходящим другие методы и имеет потенциал для улучшения результатов исхода родов [13, 14, 16, 21, 23, 28, 29, 31, 37, 41, 45, 47, 50, 51]. Трансвагинальная сонография предпочтительнее для определения вида и позиции головки во втором периоде родов, требует минимальное время на исследование, при этом точность метода составляет 100 %. Комбинация внутреннего исследования и транабдоминальной сонографии дает более точные результаты, чем использование этих методов по отдельности, и может служить альтернативой транвагинальной сонографии [14].
Во многих исследованиях применяли только трансабдоминальную сонографию, и подтвердили ее преимущества и эффективность:
• Для оптимального наложения чашечки вакуум-экстактора [50].
• Для определения положения, позиции и вида плода, ее точность составила 95 % [28, 29, 37, 47]. Все акушеры-гинекологи, участвовавшие в исследовании, оценили простоту использования этого метода [47].
• Для оценки влияния регионарной анестезии на взаимоотношения головки плода и таза матери [37].
• Во второй фазе родов — для своевременного принятия решения о необходимости кесарева сечения, что сократило время выжидательной тактики без увеличения материнской и неона-тальной заболеваемости [23].
Задний вид затылочного предлежания плода угрожает множеством осложнений, в связи с чем акушеры искали и ищут дополнительные методы для его исправления.
Исправление заднего вида затылочного предлежания плода позой роженицы. Исследования, проведенные для выяснения роли коленно-локтевого положения женщины на поздних сроках беременности или в родах при неправильном положении плода, пользы для исправления заднего вида не выявили, также как и влияния на состояние плода. Хотя такое положение достоверно облегчает самочувствие женщины, уменьшая упорные боли в спине [11, 28, 32, 46].
Мануальное исправление заднего вида затылочного предлежания плода. Метод не описан и не используется в нашем отечестве. Описан в зарубежной литературе, в пособиях для акушерок — позволяет исправить задний вид, помогая рукой повернуть головку в передний вид [19, 21, 45, 51]. Метод применяют при полном раскрытии маточного зева, и, по мнению его сторонников, он имеет ряд преимуществ — снижает риск инструментального и оперативного родоразре-шения, снижает частоту послеродовых кровотечений и хорионамнионита, но повышает риск травм шейки матки и стенки влагалища, который нивелируется при соблюдении техники поворота и произведении манипуляции строго при полном раскрытии маточного зева [19, 45, 51].
Неудачная попытка поворота ассоциируется со значительным повышением процента кесарева сечения (58 %) по сравнению с успешным поворотом (3,8 %) [19]. Этот метод не используют широко, он требует опыта специалиста. Он считается относительно безопасным, т. е. более безопасными, чем инструментальное родоразрешение, при выполнении опытными сотрудниками. В качестве осложнений упоминают повреждение мозга, травмы шеи плода, но никаких конкретных исследований осложнений мануальных методов поворота головки проведено не было [45]. По всей видимости, у многих акушеров остаются сомнения в целесообразности использования мануального поворота головки плода, потому что в случае успешного осуществления поворота в передний вид остаются подозрения, что эта головка могла бы повернуться и спонтанно.
Выводы
1. Факторы риска появления заднего вида затылочного предлежания плода до конца не изучены.
2. Роды в заднем виде затылочного предлежания плода, несомненно, имеют повышенный риск пролонгирования родов, истощения сил мате-
ри и плода, большей частоты использования вакуум-экстакции и акушерских щипцов, тяжелых повреждений промежности, большей частоты кесарева сечения и худшего исхода для новорожденных.
3. Диагностика заднего вида затылочного пред-лежания плода в клинической практике несовершенна. На каком этапе родов происходит поворот из заднего затылочного предлежания в передний вид, и отличается ли течение родов при осуществлении поворота от родов, начавшихся с переднего вида затылочного предле-жания, неизвестно.
4. Целесообразность и обоснованность внедрения мануального поворота из заднего в передний вид затылочного предлежания плода остается под сомнением.
Выяснение исходов родов при раннем и позднем повороте в передний вид, а также при сохранении заднего вида затылочного предлежа-ния, при использовании регионарной анестезии (и определении своевременности анестезиологического пособия), решение вопроса о влиянии ранней амниотомии, а также внедрение УЗИ в родах могло бы способствовать более рациональному ведению родов в заднем виде затылочного предлежания, снижению материнской заболеваемости и улучшению здоровья новорожденных, что, безусловно, является важной и требующей решения задачей акушерства.
Литература
1. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов. 5-е изд., доп. СПб.: СпецЛит; 2005.
2. БодяжинаВ. И. Акушерство. М.: Медицина, 1980.
3. Жиляев Н. И., Жиляев Н.Н., Сопель В. В. Акушерство: фантомный курс. Киев: Книга плюс; 2002.
4. ЖорданиаИ. Ф. Учебник акушерства. М.: Медгиз; 1960.
5. ИвановА.А., ЛанковицА.В. Акушерский фантом: пособие для студентов по фантомному курсу акушерства. М.: Мед-гиз; 1952.
6. Колгушина Т.Н. Методы исследования, пособия и типичные операции в акушерстве и гинекологии. М.: МИА; 2010.
7. МалиновскийМ. С., КушнирМ.Г. Руководство по оперативному акушерству. М.: Медгиз; 1946.
8. МихайленкоЕ. Г., Бублик-ДорнякГ.М. Физиологическое акушерство. 2-е изд. Киев: Вища школа; 1982.
9. Савельева Г.М. ред. Акушерство. М.: Медицина; 2000.
10. СкробанскийК.К. Учебник акушерства. Л.: Медгиз; 1946.
11. Хофмейр Дж. Ю. и др. Кокрановское руководство: беременность и роды. М.: Логосфера; 2010.
12. ШипуноваМ. И. и др. Акушерский фантом. Биомеханизм родов. СПб.: Изд-во СПбМАПО; 2009.
13. Akmal S. et al. Invastigation of occiput posterior delivery by intrapartum sonography. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 24: 425-8.
14. AzzamА.Z. Intrapartum ultrasonographic assessment of foetal occiput position. A comparision with transvainal digital examination during the second stage of labor. Alexandria J. Medicine. 2008; 44 (1): 1-7.
15. Berrada Pr. L'accouchement en presentation de sommet. Available at: http://www.everyoneweb.com/WA/DataFilesBE-NAMARHICHAM/ACCOUCHEMENTENPRESENTATIONDES-OMMET.pdf (accessed: 07.03.2013).
16. BlasiI. et al. Sonographic assessment of fetal spine and head position during the first and second stages of labor for the diagnosis of persistent occiput posterior position: a pilot study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35 (2): 210-5.
17. BuckS. The evolutionary history of the modern birth mechanism: looking at skeletal and cultural adaptations. The University of Western Ontario Journal of Anthropology. 2011; 19 (1, pt. 7): 81-92.
18. Carseldine W.J. et al. Does occiput posterior position in the second stage of labour increase the operative delivery rate? Australian N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 24. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12041/abstract (accessed: 07.03.2013).
19. Chapman V., Charles C. The midwifes labour and birth handbook. 3 edn. N. Y.: Wiley-Blackwell; 2013.
20. Cheng Y. W., ShafferB. L., CaugheyA.B. Associated factors and outcomes of persistent occiput posterior position: A retrospective cohort study from 1976 to 2001. J. Maternal-Fetal Neonat. Med. 2006; 19 (9): P. 563-8.
21. Cheng Y. W., Shaffer B. L., Caughey A.B. The association between persistent occiput posterior position and neonatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 107 (4): 837-44.
22. Coates T. Malpositions of the occiput and malpresentations // Myles Textbook for Midwives. 13th edn. Edinburg: Churchill Livingstone: 1999.
23. DuckelmannA.M. et al. Impact of intrapartal ultrasound to assess fetal head position and station on the type of obstetrical interventions at full cervical dilatation. J. Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2011; 25 (5): 484-8.
24. Estrade J. P., Agostini A. Etiopathogenie des varietes posterieures de la presentation cephalique du sommet. La lettre du Gynecologue. 2008; 334: 28-9.
25. Frigoletto F.D., Foley M., Robson M. Active management of labor/official reprint from Up To Date. Available at: http://is-suu.com/olinad_2005/docs/active-management-of-labor (accessed: 07.03.2013).
26. GardbergM., LaakkonenE., SalevaaraM. Intrapartum sonog-raphy and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries. Obstet. Gynecol. 1998; 91 (5, pt. 1): 746-9.
27. Gardberg M., Leonova Y., Laakkonen E. Malpresentations-im-pact on mode of delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90 (5): 540-2.
28. GuittierM. J., Othenin-Girard V. Correcting occiput posterior position during labor: the role of maternal positions. Gynecol. Obstet. Fertil. 2012;40 (4): 255-60.
29. Haberman S. et al. Association between ultrasound-based assessment of fetal head station and clinically assessed cervical dilatation. Ultrasound Obst. Gynecol. 2011; 37 (6): 709-11.
30. Haeri S., Baker A.M. Estimating the impact of pelvic immaturity and young maternal age on fetal malposition. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 286 (3): 581-4.
31. HidarS. et al. Clinical and sonographic diagnosis of occiput posterior position: a prospective study of 350 deliveries. Gy-nécol., obstétriq. fertilité. 2006; 34 (6): 484-8.
32. Hofmeyr G. J., KulierR. Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Co-chrane Database of Systematic Reviews. 2007; 4: CD001063.
33. Hunter S. et al. Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 4.
34. KariminiaA. et al. Randomised controlled trial of effect of hands and kneesposturing on incidence of occiput posterior position at birth. Br. Med. J. 2004; 328: 490-3.
35. LiebermanE. et al. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet. gynecol. 2005; 105 (5, pt. 1): 974-82.
36. MaloneF.D. et al. Prolonged labor in nulliparas: lessons from the active management of labor. Obstet. Gynecol. 1996; 88 (6): 211-5.
37. MalvasiA. et al. Intrapartum sonography head transverse and asynclitic diagnosis with and without epidural analgesia initiated early during the first stage of labor. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sc. 2011; 15 (5): 518-23.
38. PonkeyS.E. et al. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet. Gynecol. 2003;101 (5, pt 1): 915.
39. Ridley R. T. Diagnosis and intervention for occiput posterior malposition. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nursing. 2007; 36 (2): 135-43.
40. Roger V. et al. Existe-t-il une correlation entre les lesions sphincteriennes en echographie endo-anale et la mecanique obstetricale? XIV JTA Journées de techniques avancées en gynécologie obstétrique pma et pédiatrie, Fort de France, Janvier 1999. Available at: http://pro.gyneweb.fr/portail/sourc-es/congres/jta/99/sommaire.htm (accessed: 07.03.2013).
41. Romano A.M. Research summaries for normal birth. J. Perinat. Education. 2007; 16 (3): 53-8.
42. Satoshi Hirata et al. Mechanism of birth in chimpanzees: humans are not unique among primates. Biol. Letters. 2011; 7 (5): 686-8.
43. Senecal J., Xiong X., Fraser W. D. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet. gynecol. 2005; 105 (4): 763-72.
44. SharmaJ. B. Evaluation of Sharma's modified Leopold's maneuvers: a new method for fetal palpation in late pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. 2009; 279 (4): 481-7.
45. Simkin P. The fetal occiput posterior position: state of the science and a new perspective. Birth. 2010; 37 (1): 61-71.
46. StremlerR. et al. Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth. 2005; 32 (4): 243-51.
47. Udayasankar V., Rajesh U., MoselhiM. A pilot study using intra-partum ultrasound to aid in the definition of the position of the fetal head before operative delivery. Obstet. Gynecol. J. 2007; 27 (6): 568-70.
48. WalrathD. Rethinking pelvic typologies and the human birth mechanism. Current Anthropology. 2003; 44 (1): 5-31.
49. WittmanA.B., WallL.L. The evolutionary origins of obstructed labor: bipedalism, encephalization, and the human obstetric dilemma. Obstet. gynecol surv. 2007; 62 (11): 739-48.
50. Wong G. Y., Mok Y.M., Wong S.F. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head and the accuracy of vacuum cup application. Int. J. Gynecol. Obstet. 2007; 98 (2): 120-3.
51. ZabeoL. et al. La rotation des varietes posterieures et transvers en occipito-sacre: etude dynamique du travail. La lettre du Gynecologue. 2008; 334: 30-3.
Статья представлена Т. У. Кузминых, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
THE FETAL OCCIPUT POSTERIOR POSITION Amt O. S., Troik Ye. B., Gadzhiyeva T. S.
■ Summary: The fetal occiput posterior position poses challenges in every aspect of intrapartum care-prevention, diagnosis, correction, supportive care, labor management, and delivery. Maternal and newborn outcomes are often worse and both physical and psychological traumas are more common than with fetal occiput anterior positions. The purpose of this paper is to describe prevailing concepts that guide labor and birth management with an occiput posterior fetus, and summarize evidence to clarify the state of the science. To identify maternal and fetal risk factors associated with persistent occiput posterior position at delivery, and to examine the association of occiput posterior position with subsequent obstetric outcomes.
■ Key words: fetal malposition; fetal rotation; fetal occiput posterior position; diagnosis; etiology and risk factors; maternal and newborn outcomes.
Referenses
1. Aylamazyan E. K. Akusherstvo: uchebnik dlya med. vuzov. [Obstetrics: a medical college textbook]. 5-e izd., dop. SPb.: SpetsLit; 2005. (in Russian).
2. Bodyazhina V. I. Akusherstvo. [Obstetrics]. M.: Meditsina, 1980. (in Russian).
3. Zhilyaev N. I., Zhilyaev N. N., Sopel' V. V. Akusherstvo: fan-tomnyy kurs. [Obstetrics: phantom course]. Kiev: Kniga plyus; 2002. (in Russian).
4. Zhordania I. F. Uchebnik akusherstva. [Obstetrics textbook]. M.: Medgiz; 1960. (in Russian).
5. Ivanov A. A., Lankovits A. V. Akusherskiy fantom: posobie dlya stu-dentov po fantomnomu kursu akusherstva. [Obstetric phantom: student's obstetric textbook]. M.: Medgiz; 1952. (in Russian).
6. Kolgushina T. N. Metody issledovaniya, posobiya i tipichnye operatsii v akusherstve i ginekologii. [Research methods and typical surgeries in obstetrics and gynecology]. M.: MIA; 2010. (in Russian).
7. Malinovskiy M. S., Kushnir M. G. Rukovodstvo po operativno-mu akusherstvu. [Operative obstetrics textbook]. M.: Medgiz; 1946. (in Russian).
8. Mikhaylenko E. G., Bublik-Dornyak G. M. Fiziologicheskoe aku-sherstvo. [Obstetrics]. 2-e izd. Kiev: Vishcha shkola; 1982. (in Russian).
9. Savel'eva G. M. red. Akusherstvo. [Obstetrics]. M.: Meditsina; 2000. (in Russian).
10. Skrobanskiy K. K. Uchebnik akusherstva. [Obstetric textbook]. L.: Medgiz; 1946. (in Russian).
11. Khofmeyr Dzh. Yu. i dr. Kokranovskoe rukovodstvo: beremen-nost' i rody. [A Cochrane's guide in pregnancy and childbirth]. M.: Logosfera; 2010. (in Russian).
12. Shipunova M. I. i dr. Akusherskiy fantom. Biomekhanizm ro-dov. [Obstetric phantom. Delivery phases]. SPb.: Izd-vo SPb-MAPO; 2009. (in Russian).
13. Akmal S. et al. Invastigation of occiput posterior delivery by intrapartum sonography. Ultrasound Obstet. Gyn. 2004; 24: 425-8.
14. Azzam A. Z. Intrapartum ultrasonographic assessment of foetal occiput position. A comparision with transvainal digital examination during the second stage of labor. Alexandria J. Medicine. 2008; 44 (1): 1-7.
15. Berrada Pr. L'accouchement en presentation de sommet. Available at: http://www.everyoneweb.com/WA/DataFilesBE-NAMARHICHAM/ACCOUCHEMENTENPRESENTATIONDES-OMMET.pdf (accessed: 07.03.2013).
16. Blasi I. et al. Sonographic assessment of fetal spine and head position during the first and second stages of labor for the diagnosis of persistent occiput posterior position: a pilot study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35 (2): 210-5.
17. Buck S. The evolutionary history of the modern birth mechanism: looking at skeletal and cultural adaptations. The University of Western Ontario Journal of Anthropology. 2011; 19 (1, pt. 7): 81-92.
18. Carseldine W. J. et al. Does occiput posterior position in the second stage of labour increase the operative delivery rate? Australian N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 24. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12041/abstract (accessed: 07.03.2013).
19. Chapman V., Charles C. The midwifes labour and birth handbook. 3rd edn. N. Y.: Wiley-Blackwell; 2013.
20. Cheng Y. W., Shaffer B. L., Caughey A. B. Associated factors and outcomes of persistent occiput posterior position: A retrospective cohort study from 1976 to 2001. J. Maternal-Fetal Neonat. Med. 2006; 19 (9): P. 563-8.
21. Cheng Y. W., Shaffer B. L., Caughey A. B. The association between persistent occiput posterior position and neonatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 107 (4): 837-44.
22. Coates T. Malpositions of the occiput and malpresenta-tions//Myles Textbook for Midwives. 13th edn. Edinburg: Churchill Livingstone: 1999.
23. Duckelmann A. M. et al. Impact of intrapartal ultrasound to assess fetal head position and station on the type of obstetrical interventions at full cervical dilatation. J. Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2011; 25 (5): 484-8.
24. Estrade J. P., Agostini A. Etiopathogenie des varietes postérieures de la presentation cephalique du sommet. La lettre du Gynecologue. 2008; 334: 28-9.
25. Frigoletto F. D., Foley M., Robson M. Active management of labor/official reprint from Up To Date. Available at: http://is-suu.com/olinad_2005/docs/active-management-of-labor. (accessed: 07.03.2013).
26. Gardberg M., Laakkonen E., Sälevaara M. Intrapartum sonog-raphy and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries. Obstet. Gynecol. 1998; 91 (5, pt. 1): 746-9.
27. Gardberg M., Leonova Y., Laakkonen E. Malpresentations-impact on mode of delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90 (5): 540-2.
28. Guittier M. J., Othenin-Girard V. Correcting occiput posterior position during labor: the role of maternal positions. Gynecol. Obstet. Fertil. 2012;40 (4): 255-60.
29. Haberman S. et al. Association between ultrasound-based assessment of fetal head station and clinically assessed cervical dilatation. Ultrasound Obst. Gynecol. 2011; 37 (6): 709-11.
30. Haeri S., Baker A. M. Estimating the impact of pelvic immaturity and young maternal age on fetal malposition. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 286 (3): 581-4.
31. Hidar S. et al. Clinical and sonographic diagnosis of occiput posterior position: a prospective study of 350 deliveries. Gy-nécol., obstétriq. fertilité. 2006; 34 (6): 484-8.
32. Hofmeyr G. J., Kulier R. Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; 4: CD001063.
33. Hunter S. et al. Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 4.
34. Kariminia A. et al. Randomised controlled trial of effect of hands and kneesposturing on incidence of occiput posterior position at birth. Br. Med. J. 2004; 328: 490-3.
35. Lieberman E. et al. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet. gynecol. 2005; 105 (5, pt. 1): 974-82.
36. Malone F. D. et al. Prolonged labor in nulliparas: lessons from the active management of labor. Obstet. Gynecol. 1996; 88 (6): 211-5.
37. Malvasi A. et al. Intrapartum sonography head transverse and asynclitic diagnosis with and without epidural analgesia initiated early during the first stage of labor. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sc. 2011; 15 (5): 518-23.
38. Ponkey S. E. et al. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet. Gynecol. 2003;101 (5, pt 1): 915.
39. Ridley R. T. Diagnosis and intervention for occiput posterior malposition. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nursing. 2007; 36 (2): 135-43.
40. Roger V. et al. Existe-t-il une correlation entre les lesions sphincteriennes en echographie endo-anale et la mecanique obstetricale? XIV JTA Journées de techniques avancées en gynécologie obstétrique pma et pédiatrie, Fort de France, Janvier 1999. Available at: http://pro.gyneweb.fr/portail/sourc-es/congres/jta/99/sommaire.htm (accessed: 07.03.2013).
41. Romano A. M. Research summaries for normal birth. J. Peri-nat. Education. 2007; 16 (3): 53-8.
42. Satoshi Hirata et al. Mechanism of birth in chimpanzees: humans are not unique among primates. Biol. Letters. 2011; 7 (5): 686-8.
43. Senecal J., Xiong X., Fraser W. D. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet. gynecol. 2005; 105 (4): 763-72.
44. Sharma J. B. Evaluation of Sharma's modified Leopold's maneuvers: a new method for fetal palpation in late pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. 2009; 279 (4): 481-7.
45. Simkin P. The fetal occiput posterior position: state of the science and a new perspective. Birth. 2010; 37 (1): 61-71.
46. Stremler R. et al. Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth. 2005; 32 (4): 243-51.
47. Udayasankar V., Rajesh U., Moselhi M. A pilot study using in-tra-partum ultrasound to aid in the definition of the position of the fetal head before operative delivery. Obstet. Gynecol. J. 2007; 27 (6): 568-70.
48. Walrath D. Rethinking pelvic typologies and the human birth mechanism. Current Anthropology. 2003; 44 (1): 5-31.
49. Wittman A. B., Wall L. L. The evolutionary origins of obstructed labor: bipedalism, encephalization, and the human obstetric dilemma. Obstet. gynecol surv. 2007; 62 (11): 739-48.
50. Wong G. Y., Mok Y. M., Wong S. F. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head and the accuracy of vacuum cup application. Int. J. Gynecol. Obstet. 2007; 98 (2): 120-3.
51. Zabeo L. et al. La rotation des varietes posterieures et transvers en occipito-sacre: etude dynamique du travail. La lettre du Gynecologue. 2008; 334: 30-3.
■ Адреса авторов для переписки-
Арнт Ольга Сергеевна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Троик Евгения Борисовна — д. м. н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. С. Н. давыдова. ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Гаджиева Тамара Сурхаевна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected].
Arnt Olga Sergeyevna — assistant, Departament of Obstetrics and Gynecology named after S. N. Davidov. Nord-Western State Medical University named after I. I. Mechnicov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Troik Yevgeniya Borisovna — PhD, professor assistant, Departament of Obstetrics and Gynecology named after S. N. Davidov. Nord-Western State Medical University named after I. I. Mechnicov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Gadzhiyeva Tamara Surkhayevna — PhD, professor assistant, Departament of Obstetrics and Gynecology named after S. N. Davidov. Nord-Western State Medical University named after I. I. Mechnicov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
