CC BY
28ОБЗОР
Н.Т.Ватутин1,2, Г.Г.Тарадин1'2, Е.В.Картамышева2
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
'Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака,2Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина
Рассматриваются современные подходы к лечению фибрилляции предсердий и желудочковых тахиаритмий у больных гипертрофической кардиомиопатией, обсуждаются проблемы профилактики внезапной сердечной смерти.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, желудочковые та-хиаритмии, внезапная сердечная смерть, имплантируемый кардиовертер дефибриллятор, амиодарон.
Up-to-date approaches to management of atrialfibrillation and ventricular tachyarrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy are considered; the problems of sudden cardiac death prevention are discussed.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation, ventricular tachyarrhythmias, sudden cardiac death, implantable cardioverter-defibrillator, amiodarone.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой наследственное заболевание сердечной мышцы, характеризующееся выраженной гипертрофией преимущественно левого желудочка (ЛЖ) без признаков другой патологии сердца или системных заболеваний, ответственных за развитие гипертрофии [1-3]. Распространенность ГКМП достаточно высокая и составляет примерно один случай на 500 человек [24]. ГКМП - аутосомно-доминантное заболевание, среди причин которого рассматривают мутации генов, кодирующих регуляторные, сократительные и структурные белки кардиальных саркомеров [5, 6]. К настоящему времени у больных ГКМП выявлено, как минимум, 13 генов с более чем 1500 мутаций, экспрессированными преимущественно или исключительно в тканях сердца, вызывающих это заболевание [7].
Среди разнообразных клинических проявлений ГКМП, обусловленных выраженной гипертрофией стенок сердца, обструкцией выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ), недостаточностью митрального клапана и микрососудистой патологией, выделяют различные нарушения ритма сердца (НРС) [8-12]. При ГКМП регистрируются практически все виды аритмий, в частности фибрилляция предсердий (ФП), экстрасистолия, над- и желудочковые НРС и, в меньшей степени, брадиаритмии.
Появление аритмий, как правило, утяжеляет клиническую картину кардиомиопатии, увеличивает риск развития инсульта, повышает уровень общей смертности и способствует прогрессированию сердечной недостаточности (СН) [13]. Кроме того, НРС представляют дополнительные терапевтические сложности для врача, осложняя ведение больных. Имеется взаимосвязь между ГКМП и внезапной сердечной смертью (ВСС), в наступлении которой основная роль отводится жизнеопас-ным тахиаритмиям: желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) [14]. Согласно современным данным, ВСС у таких больных регистрируется достаточно часто - примерно 0,8% в год [15, 16].
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ФП - наиболее распространенная устойчивая аритмия среди пациентов, страдающих ГКМП, и ее час-
тота составляет 14-28% [10, 13, 17-22], а у лиц старше 70 лет достигает 40% [21]. ФП у больных этой кардиомиопатией наблюдается в 4-6 раза чаще, чем в общей популяции. Постановка диагноза ГКМП в большинстве случаев предшествует развитию аритмии, из чего можно предположить, что такие патофизиологические нарушения, как диастолическая дисфункция, ишемия миокарда и автономная дисрегуляция, предрасполагают к возникновению ФП [18]. Больные ГКМП с ФП имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, обусловленных тромбоэмболи-ческими эпизодами, СН и ВСС. Распространенность тромбоэмболических осложнений у больных ГКМП с ФП достигает 30% с ежегодной частотой 3,75% на 100 пациентов/год [12]. Кроме того, эти пациенты имеют неблагоприятный прогноз, особенно при обструкции ВТЛЖ и возрасте младше 50 лет [21, 22].
Выделяют несколько факторов риска, связанных с высокой вероятностью развития ФП при ГКМП. Увеличение размера и объема левого предсердия (ЛП) ассоциируются с возникновением или рецидивом ФП [18, 19, 23]. В объединенном одномоментном исследовании у лиц ГКМП с синусовым ритмом средний диаметр ЛП составлял 38 мм по сравнению с больными с ФП - 45 мм [22]. Однако, до сих пор не ясно: увеличивается ли ЛП перед появлением ФП или его дилатация носит вторичный к аритмии характер [13]. Рассматривают несколько причин, ответственных за увеличение ЛП. В частности, характерная для ГКМП диастоличес-кая дисфункция ЛЖ приводит к повышению давления наполнения в ЛП и, в свою очередь, его ремоделиро-ванию и дилатации [24, 25]. Кроме того, увеличение ЛП при ГКМП обусловлено первичной саркомерной миопатией миокарда предсердий, обструкцией ВТЛЖ, повышением жесткости миокарда, митральной регур-гитацией и другими НРС.
При проспективном исследовании 427 больных ГКМП, у 41 из которых в дальнейшем развилась ФП уже после включения в исследование, фракция выброса ЛП и его конечно-диастолический объем были важными маркерами предрасположенности к ФП [26]. Значения фракции выброса ЛП не более 38% и его ко-
© Н.Т.Ватутин, Г.Г.Тарадин, Е.В.Картамышева
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 86, 2016
нечно-диастолический объем не менее 118 мл ассоциировались с более высокой частотой развития ФП.
В 2001 году было проведено небольшое морфологическое исследование с изучением фрагментов тканей сердца 10 больных ГКМП: 5 с ФП и 5 без аритмии [27]. Установлено, что обширность фиброза и степень стеноза интрамиокардиальных артерий были более выраженными в группе больных с ФП. С новейшими достижениями в области визуализационных методов диагностики, появились результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, посвященные определению дополнительных факторов риска ФП. Обнаружение позднего гадолиниевого усиления (ПГУ) при МРТ может представлять регионы миокардиального фиброза [28]. Для изучения особенностей локализации и обширности миокардиального фиброза ЛЖ применяли МРТ сердца у 67 больных ГКМП, 17 из которых имели ФП [29]. Результаты исследования свидетельствуют, что ФП чаще наблюдалась у больных, имевших признаки миокардиального фиброза ЛЖ по сравнению с лицами без него (42,1% и 3,4%, соответственно).
Было установлено, что высокочувствительный кардиальный тропонин Т (cTnT) обладает предсказательной ценностью неблагоприятных исходов при ГКМП [30, 31]. Однако имеется ограниченное число сведений в отношении значения этого или другого кар-диомаркера при ФП у больных ГКМП. Так, в небольшом исследовании было показано, что уровни cTnT являлись независимыми предикторами наличия и тяжести ФП [32]. Механизм, ответственный за увеличение cTnT у таких больных, до конца неясен и требует дальнейшего изучения. Предполагают, что в его основе лежат такие патологические события, как ремоделиро-вание сердца, гибель кардиомиоцитов и фиброз миокарда предсердий.
Вопрос о влиянии обструкции ВТЛЖ на развитие ФП остается спорным. Положительная корреляционная связь была подтверждена одними исследованиями [33, 34] и не выявлена другими [18, 19]. Интересные результаты получены в недавно опубликованном исследовании, изучавшим взаимосвязь локализации и выраженности гипертрофии ЛЖ у больных ГКМП с клиническими характеристиками, НРС и исходом заболевания за период наблюдения в среднем 6,1 лет [35]. В группе больных с более выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП) при охвате гипертрофией более половины длины перегородки от верхушки сердца до основания, значительно чаще наблюдались разнообразные аритмии по сравнению с больными, имевших локальную гипертрофию ЛЖ (50,1% и 27,6%, соответственно, р<0,001), включая ФП (26,3% и 16,7%, р<0,001). Интересно, что частота регистрации ФП не коррелировала с обструкцией ВТЛЖ. Среди показателей, сочетающихся с ФП, также отмечены размер и индекс объема ЛП, соотношение Е/Е', отражающие наличие и степень диастолической дисфункции. Авторы резюмируют, что, несмотря на достаточно условный метод распределения больных по локализации и типу гипертрофии, массивность именно септальной гипертрофии может являться доступным и информативным предиктором развития ФП у больных
ГКМП [35]. Среди других факторов, способствующих развитию ФП при ГКМП, рассматривают длительность и морфологию зубца Р, наличие у больных, определенных генетических мутаций, сонного апноэ, инсулино-резистентности и др. [28, 36, 37].
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) целесообразным является проведение 48-часового холтеровского мониториро-вания (ХМ) ЭКГ каждые 6-12 месяцев пациентам с переднезадним размером ЛП не менее 45 мм [3]. Рекомендации 2011 года Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) менее строгие: они предлагают однократное 24-часовое ХМ ЭКГ для выявления бессимптомной ФП [2]. По данным ретроспективного анализа, 24-часовое ХМ ЭКГ позволило выявить ФП у 9% больных ГКМП, среди которых значительно чаще отмечались более старший возраст больных, тяжелая СН и увеличение ЛП, чем у больных с синусовым ритмом [8].
В исследовании K.Siontis et al. [21] отмечено значительное снижение функциональной способности больных ГКМП с ФП при проведении кардиопульмо-нального нагрузочного теста. Это связано с тем, что при ГКМП изначально наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ, а с появлением ФП, то есть утратой скоординированной систолы предсердий, наполнение желудочков существенно ухудшается, что усугубляет СН, особенно в условиях физической нагрузки. Таким образом, как ФП, так и нарастание СН могут быть результатом прогрессирующих структурных и функциональных изменений, обусловленных ГКМП, поэтому эксперты ESC считают целесообразным включать кардиопульмональный нагрузочный тест в программу первичного обследования таких пациентов [2].
Наиболее распространенными осложнениями ФП при ГКМП являются системные тромбоэмболии. В частности, появление ФП у таких больных увеличивает риск ишемического инсульта в 8 раз [18]. Более того, этот показатель не зависит от формы аритмии (пароксизмаль-ная, хроническая) или количества пароксизмов ФП.
Антикоагулянтная терапия (АТ)
Наличие ФП у пациента с ГКМП служит прямым показанием для назначения АТ. При этом не рекомендуется применять шкалу CHA2-DS2-VASС для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТО) [13], так как при ГКМП она не обеспечивает эффективную стратификацию риска [38].
Руководство по ГКМП ACC/AHA 2011 года рекомендует проводить АТ с помощью антагонистов витамина К всем больным с ФП с целевым диапазоном международного нормализированного отношения 2,03,0 [2]. К сожалению, рандомизированных клинических исследований, посвященных АТ у больных ГКМП, на настоящий момент нет. Однако многочисленные ретроспективные исследования показали снижение уровня ТО у пациентов, получавших варфарин. Таким образом, назначение АТ оправдано, если ФП сохраняется более 48 часов или существует высокая вероятность ее рецидива [2, 18]. Считают, что варфарин следует назначать после первого пароксизма ФП [18]. Следует полагать, что новые антикоагулянты - прямой ингибитор
тромбина (дабигатран) и прямые ингибиторы фактора Xa (ривароксабан и апиксабан) - могут применяться у пациентов ГКМП с ФП [28, 39].
Антиаритмическая терапия
Относительная выгода контроля ритма над контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) при лечении ФП у больных ГКМП пока не ясна [40]. Однако, у некоторых из них, особенно при выраженной обструкции ВТЛЖ, нарастании СН и тахисистолии желудочков оправдано восстановление синусового ритма.
В настоящее время наиболее эффективным препаратом, снижающим частоту пароксизмов ФП, является амиодарон [13, 28]. Минимальная эффективная доза препарата составляет 200 мг в сутки при регулярном мониторинге функции щитовидной железы, печени и легких [41, 42]. В исследовании с участием 52 больных ГКМП с пароксизмальной и хронической ФП отмечено, что применение амиодарона ассоциировалось с более редкими эпизодами ФП и ТО по сравнению с антиаритмическими препаратами I класса [43]. У пациентов, изначально получавших стандартную терапию (включая дигоксин, ß-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов, хинидин и дизопира-мид), поддержание синусового ритма было достигнуто у 22 из 38 (58%) в сравнении с 7 из 8 (87%) больных, находившихся на амиодароне. Со временем 20 пациентов перешли на приём амиодарона, что значительно уменьшило количество кардиоверсий [43]. Несмотря на высокую эффективность амиодарона в предупреждении рецидивов ФП, считается, что этот препарат не идеален в группе больных ГКМП из-за необходимости длительного приема и высокой частоты побочных эффектов [13, 28].
Альтернативными антиаритмическими препаратами при ФП у больных ГКМП являются соталол и дизопирамид [44, 45]. Дизопирамид, помимо антиаритмического оказывает и отрицательный инотроп-ный эффект, что особенно важно при наличии обструкции ВТЛЖ [40]. Учитывая, что монотерапия дизопирамидом потенциально опасна усилением атрио-вентрикулярного проведения и увеличением ЧСС [3], этот препарат в основном используется при оказании неотложной помощи. В подобных случаях дизопира-мид вводится одновременно с препаратами контроля.
Эксперты Рабочей Группы ACC/AHA по изучению ГКМП в 2011 г. присвоили амиодарону и дизо-пирамиду рейтинг IIa как препаратам для контроля ритма [2]. Соталол, дофетилид и дронедарон имеют категорию IIb с примечанием, что их применение должно быть тщательно обдуманно у больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД). Флекаинид и пропафенон нежелательны ввиду возможных проаритмических эффектов и ухудшения гемодинамики [2, 3].
Катетерная аблация
Показаниями для радиочастотной катетерной аблации являются рефрактерная к медикаментозному лечению симптомная ФП и непереносимость лекарственной терапии. Процедура должна проводиться как можно раньше после начала ФП, пока аритмогенный субстрат остается податливым для внешнего воздей-
ствия [41]. В рекомендациях ACC/AHA/Heart Rhythm Society 2014 года катетерная аблация включена в перечень лечебных методик контроля сердечного ритма [46]. Однако результаты большинства исследований свидетельствуют о частой необходимости проведения повторных процедур для достижения долгосрочного контроля ФП [47]. Восстановление ритма и снижение частоты рецидивов удается достичь примерно у 2/3 больных с ГКМП в течение 2-х лет [48]. Более низкая эффективность купирования ФП у больных ГКМП (варьирующая от 45 до 82% в отдаленном периоде) обусловлена выраженным ремоделированием ЛП - его гипертрофией/дилатацией и наличием фиброзных зон [17, 47].
Необходимость повторной аблации чаще возникает у пожилых лиц с большими размерами ЛП и высоким функциональным классом СН по NYHA [48]. При пароксизмальной ФП вероятность успешного купирования аритмии выше (77%), чем при постоянной (50%) [49].
При невозможности поддержания синусового ритма, для контроля частоты желудочкового ответа назначают БАБ или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) [2, 40]. Применение атеноло-ла, надолола, метопролола оправдано при сохраненной ФВ ЛЖ, а бисопролола или карведилола - при систолической дисфункции. Верапамил или дилтиазем следует применять лишь при условии нормальной ФВ ЛЖ [41]. Дигоксин в принципе не используется при ФП у лиц с «классической» ГКМП, однако целесообразность его назначения может обсуждаться у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ для контроля ЧСС.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
При ГКМП нередко наблюдается желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) различных классов: при ХМ ЭКГ её выявляют в 32-88% случаев [8-11]. У больных с ЖЭ высоких градаций чаще отмечаются обструкция ВТЛЖ, синкопальные состояния, большие размеры ЛП, толщина МЖП и масса миокарда ЛЖ [10]. Имеется также прямая взаимосвязь между наличием фраг-ментированных экстрасистолических комплексов QRS и очагами миокардиального фиброза, определяемого с помощью МРТ [9, 50].
Важность изучения ЖЭ при этом заболевании подчеркивается их инициирующей ролью в развитии жизнеугрожающих тахиаритмий. Анализ ЭКГ свидетельствует, что большинство желудочковых тахиарит-мий (ЖТА) возникает на фоне нормального синусового ритма за счет ЖЭ [14, 51]. В исследовании C.O'Mahony et al. при анализе электрофизиологических событий, предшествовавших ЖТА, выявлено, что ЖТ/ФЖ в 72% случаев начиналась после ЖЭ, в 26% - внезапно и в 2% - после длительной паузы [52].
Специфических рекомендаций по ведению больных ГКМП с ЖЭ нет, хотя в лечебных программах указаны традиционные антиаритмические препараты (амиодарон, БАБ, соталол) [41, 53], назначать которые следует, исходя из оценки уровня градации экс-трасистолии, гемодинамического статуса больного (обструкция ВТЛЖ, АД, ЧСС, фракция выброса ЛЖ
и т.д.), риска побочных эффектов и сопутствующих состояний. Полагают, что при суммарном количестве экстрасистол не более 15% дисфункция ЛЖ не развивается [54]. При большом количестве экстрасистол, сопровождающихся ухудшением систолической функцией ЛЖ, выбор между медикаментозной терапией или катетерной аблацией должен быть сделан на индивидуальной основе [53-55].
Препаратами первой линии при ЖЭ считаются БАБ [56]. Имеются экспериментальные и клинические исследования, демонстрирующие уменьшение степени обструкции, ЧСС и количества ЖЭ, при назначении БАБ и, в частности, атенолола [57]. Возможно также применение дизопирамида и цибензолина, учитывая, что наряду с антиаритмическим эффектом эти препараты снижают и градиент давления при обструктивной форме ГКМП [58].
При ХМ ЭКГ частота регистрации неустойчивой ЖТ (НЖТ) составляет 14-31% [3, 8-11]. Мониторирова-ние ЭКГ для определения ЖТА имеет большое значение в стратификации риска больных ГКМП, поскольку эпизоды НЖТ выявляют больных с высоким риском ВСС [2, 59].
Во всех исследованиях, посвященных изучению взаимосвязи между НЖТ и ВСС, сама аритмия описывается как 3 (иногда 5) и более последовательных желудочковых сокращений с частотой не менее 120 в минуту [60-62]. Наиболее часто ЖТ наблюдается при выраженной гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с фиброзом миокарда и разнонаправленным расположением мышечных волокон [8]. Результаты исследований свидетельствуют, что ЖТ наиболее часто отмечалась у больных, умерших внезапно. Выявленные эпизоды ЖТ у лиц моложе 30 лет ассоциируются с 4-кратным увеличением риска ВСС [60]. ЖТ/ФЖ, индуцируемые физической нагрузкой, выявляются приблизительно у 2% больных и также связаны с 3-кратным увеличением риска ВСС [61].
Для ГКМП нет характерной ЭКГ-морфологии ЖТ и частота ее обнаружения зависит от группы больных. Так, среди всех больных ГКМП частота выявления аритмии составляет 20-30%, в то время как среди лиц, перенесших остановку сердца, достигает 80% [60, 62, 63]. Асимптомные приступы ЖТ могут случайно регистрироваться при ХМ ЭКГ. Если приступы устойчивой ЖТ индуцируются программируемой стимуляцией, то ЭКГ-картина представлена чаще полиморфными, чем мономорфными комплексами, что возможно связано со свойственной этому заболеванию негомогенностью внутрижелудочкового проведения вследствие обширных участков хаотично расположенных мышечных волокон и очагов фиброза [63, 64]. Однако в любом случае отмеченные значения могут не отражать истинную частоту ЖТ при ГКМП, так как имеющиеся сведения основаны на обследовании отобранных пациентов в специализированных клиниках [62]. Среди параметров, ассоциирующихся с высоким риском развития ЖТ, рассматривают особенности глобальной и региональной гипертрофии ЛЖ, наличие ПГУ при МРТ сердца [9], наличие апикальной аневризмы [65, 66], снижение региональной продольной деформируемости ЛЖ, оп-
ределяемой по напряжению стенок с помощью двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) [67, 68], повышение уровней предсердного натрийуретического пептида [67, 69] и др.
Отмечается, что пациенты с ЖТА имеют более выраженную гипертрофию ЛЖ [61, 67, 68]. В частности, 157 больных ГКМП, которым предварительно была выполнена двухмерная ЭхоКГ, наблюдались в течение в среднем 3,7 года на предмет развития желудочковых НРС [70]. В исследовании оценивалась максимальная гипертрофия и региональные особенности гипертрофии ЛЖ, разделенного на 10 сегментов. Максимальная толщина стенки ЛЖ и толщина переднебазального сегмента не менее 15 мм ассоциировались с увеличением относительного риска ЖТА в 4,5 раза, а при толщине среднезаднего сегмента не менее 19 мм - в 5,9 раза. Комбинация этих двух гипертрофированных сегментов была связана с высоким аритмогенным риском.
В исследовании .Т.К.Отепо е! а1., изучавших особенности НРС у больных ГКМП, были выявлены эпизоды ЖТА, вызванные физической нагрузкой: у 24 больных развилась ЖТ и 3 - ФЖ [61]. Из 27 больных с тахиаритмиями 8 умерли или потребовался разряд ИКД по сравнению со 150 лицами без ЖТ/ФЖ после выполнения физической нагрузки (р=0,008). Больные с ЖТ/ФЖ имели в 3,73 раза увеличенный риск ВСС или соответствующего шокового разряда ИКД (ОР 95%, ДИ: 1,61-8,63, р=0,002). В другом исследовании при анализе данных ХМ ЭКГ у больных с ЖТ установлен уровень ВСС 1,8% в год по сравнению с 0,8% у лиц без этой аритмии [8].
Многочисленные исследования обнаружили взаимосвязь между обширностью поражения миокарда фиброзом/рубцовыми изменениями, определяемого по ПГУ при МРТ, и ЖТА [9, 71-73]. В крупнейшем исследовании 1293 больных ГКМП при применении МРТ сердца миокардиальный фиброз линейно коррелировал с риском ЖТА [73]. Обнаружение ПГУ, охватывавшего не менее 15% массы ЛЖ, сопровождалось двукратным увеличением риска ВСС.
Кроме того, рубцовые очаги различной локализации ассоциируются с высокой вероятностью ЖТА. У больных с рубцовыми изменениями в базальном сегменте МЖП отмечается более высокая частота ЖТ, чем у лиц без этих патоморфологических находок (27% и 5%, р=0,03) [74]. В другом исследовании выявлено, что высокое количество рубцовых сегментов также являлось также существенным фактором повышенной аритмогенности при базальной гипертрофии миокарда [75]. Изучались также особенности такого параметра как интенсивности получаемого сигнала при ПГУ в соотношении с риском ЖТА. Обнаружение сигнала средней интенсивности ПГУ являлось лучшим предиктором желудочковых НРС, включая ЖТ и ЖЭ, чем изображения с высокоинтенсивным сигналом [76].
Т.Kawasaki е! а1. не обнаружили различий между ЧСС, определенной по ХМ ЭКГ, с теми или иными сердечно-сосудистыми осложнениями при ГКМП [77]. Средняя ЧСС была ниже у больных с сердечно-сосудистыми событиями (64,7±11,2 мин-1) по сравнению с
лицами без них (73,7±10,2 мин-1, р=0,001). Сравнимые результаты получены и в другом исследовании, выявившем, что приступы ЖТ чаще возникают на фоне низкой ЧСС и преимущественно в ночное время [10].
Сообщается, что в части случаев задержка проведения импульса в системе соединения волокон Пур-кинье и миокарда ЛЖ является ключевым событием в инициации ФЖ у больных ГКМП. Отсроченный потенциал действия может представлять субстрат для формирования петли re-entry, предрасполагающей к возникновению ФЖ [78].
При обсуждении вопросов ведения больных с ЖТ/ ФЖ в основном затрагиваются принципы предупреждения ВСС. Антиаритмические препараты, включая амиодарон, соталол и БАБ снижают частоту ЖТ [2, 53]. В последних рекомендациях экспертов Рабочей Груп -пы не рекомендуется выполнять хирургическую мио-эктомию или алкогольную аблацию для уменьшения риска ВСС у больных с обструкцией ВТЛЖ [3]. Вполне вероятно, что взвешенный фармакологический подход может быть эффективным в снижении аритмогенной нагрузки у больных ГКМП, также как и уменьшении частоты соответствующих разрядов ИКД. По мнению E.Ammirati et al. комбинация надолола и амиодарона в низкой дозировке обладает хорошей переносимостью и эффективна в уменьшении аритмических событий по данным непрерывного ЭКГ мониторинга [41].
ИКД в настоящее время рассматриваются в качестве единственной эффективной стратегии предупреждения аритмической ВСС у больных ГКМП [14]. Имплантация устройства особенно необходима для вторичной профилактики после остановки сердца и эпизода ЖТ/ФЖ, так как риск аритмического рецидива после первого приступа достигает 11% [3, 79].
C другой стороны, показания к использованию ИКД для первичной профилактики ВСС являются предметом горячих дискуссий. Согласно новому индексу, разработанному экспертами ESC [80], высокий риск определяется как не менее 6% в течение 5 лет, хотя при проверке его достоверности получены противоречивые результаты. Классические и новые факторы риска, такие как ПГУ или наличие сложного генотипа, широко используются для оценки риска у отдельных больных. При этом сами подходы несколько отличаются в Европе и США. Вне зависимости от выбранного подхода, идентификация пациентов высокого риска остается сложным вопросом из-за низкого уровня аритмических событий, ограниченной точности факторов риска и случайной природы ВСС [81, 82]. Даже у пациентов ГКМП высокого риска момент наступления жизнеугрожающих аритмий может быть совершенно непредсказуемым, а сроки между имплантацией устройства и временем его первого оправданного вмешательства весьма разнятся.
Подавляющее большинство пациентов с ИКД никогда не испытают соответствующих шоковых разрядов, однако в течение длительного времени они подвержены вероятности развития осложнений, связанных с имплантированным устройством [79]. Если педиатрическая группа больных рассматривается как имеющая наивысший риск, то более старший возраст
характеризуется существенным уменьшением вероятности ВСС. Риск ВСС существенно снижается после 65 лет, как и число показаний для применения ИКД с целью первичной профилактики. Тем не менее, окончательное решение об имплантации должно быть принято на индивидуальной основе, особенно при сочетании нескольких факторов риска. Прогрессирование в терминальную стадию заболевания с систолической дисфункцией (фракция выброса не более 50%) ассоциируется с высоким риском ВСС (приблизительно 10% в год) и, таким образом, является показанием к ИКД в качестве первичной профилактики ВСС [83]. Однако возможность установки ИКД должна рассматриваться и у больных с сохраненной систолической функцией, при наличии выраженной диастолической дисфункции с симптомами, соответствующими III функциональному классу СН по NYHA.
У некоторых пациентов с ИКД могут развиться осложнения, особенно при долгосрочном использовании устройства [84]. Среди тяжелых осложнений отмечены пневомоторакс (0,51%), остановка сердца (0,34%), расслоение кардиальной вены (0,15%), гемоторакс (0,10%), тампонада сердца (0,09%) [85]. Из легких осложнений наиболее часто отмечались смещение электрода (1,09%) и гематома (1,06%).
При анализе данных 9 исследований, охвативших 1691 больного ГКМП с установленным ИКД, 260 (15%) из них имели какую-либо форму осложнений, связанных с имплантированным устройством [82]. Наиболее частыми осложнениями явились неполноценное функционирование электрода (7%), инфекция (3,5%) и диспозиция электрода (1,7%).
Имеется сообщение об успешном опыте имплантации подкожного ИКД 23 больным ГКМП [86]. В сравнении с преобладающей группой больных ИБС, требующих установки ИКД, больные ГКМП моложе и, соответственно, требуют большего периода для защиты от ВСС. Риск нарушения расположения и функционирования трансвенозных катетеров ИКД растёт со временем и уровнем активности больных. На основе собственных результатов эффективной и безопасной установки подкожного ИКД J.Weinstock et al. советуют всех больных ГКМП, имеющих соответствующие показания и не нуждающиеся в стимуляции камер сердца, рассматривать в качестве кандидатов для установки подкожного ИКД [86]. При отсутствии возможности для установки ИКД или наличии противопоказаний для его имплантации, следует обсуждать применение носимых кардиовертеров-дефибрилляторов, имеющих ряд ценных преимуществ [87].
Перед имплантацией ИКД пациентов следует поставить в известность о возможности неадекватных шоковых разрядов, развитии специфических осложнений, социальных и профессиональных ограничениях. Больные ГКМП с установленными ИКД эффективно защищены от ВСС, но не от других осложнений, связанных с основным заболеванием, таких как СН и тромбоэмболии. Такие реципиенты должны проходить регулярное обследование для оценки динамики симптомов заболевания и функционирования имплантированного устройства [14].
ЛИТЕРАТУРА
1. Maron B.G., McKenna W.J., Danielson G.K. et al_ACC / ESC_clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2003; 42 (9): 1687-1713.
2. Gersh B.J., Maron B.G., Bonow R.O. et al. 2011 ACCF/ AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertro-phic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol 2011; 58 (25): 2703-2738.
3. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A. et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hyper-trophic cardiomyopathy: The task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J 2014; 35: 2733-2779.
4. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия - современное состояние проблемы. Вопросы эпидемиологии и номенклатуры, генетики и патофизиологии, вариантов течения и дифференциального диагноза // Кардиология 2013; 5: 4-12.
5. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Марон М.С. Гипертрофическая кардиомиопатия: генетические изменения, патогенез и патофизиология // Российский кардиологический журнал 2014, 5 (109): 35-42.
6. Каплунова В.Ю., Беленков Ю.Н., Привалова Е.В. и др. Вопросы этиологии, патофизиологии и вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии. Журнал сердечная недостаточность // 2013, 14(3): 141-148.
7. Lee T.M., Chung W.K. Genetic sand hypertrophic cardiomyopathy // Curr Pediatr Rep. 2016; 4: 35-44.
8. Adabag A.S., Casey S.A., Kuskowski M.A. et al. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomy-opathy // J Am Coll Cardiol 2005; 45: 697-704.
9. Adabag A.S., Maron B.J., Appelbaum E. et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy // J Amer Coll Cardiol. 2008; 51: 1369-74.
10. Целуйко В.И., Мордяшова С.В. Нарушения ритма сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией // Международный медицинский журнал. 2008; 3: 29-33.
11. Gu S., Liu Z., Liu Z. Prevalence and related factors of arrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Heart 2012; 98 (suppl. 2): 248-249.
12. Wijeyeratne Y.D. Arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy and 2014 ESC Guidelines. // British Heart Rhythm Society. Editorial. 09.02.2015. Код доступа (активен 28.10.2016): http://www.bhrs.com/editorial-ar-rhythmias-in-hypertrophic-cardiomyopathy.
13. MacIntyre C., Lakdawala N.K. Management of atrial fibrillation in hyperthrophic cardiomyopathy. // Circulation 2016; 133: 1901-1905.
14. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Марон М.С., Шевелёк А.Н. Внезапная сердечная смерть у больных гипертрофической кардиомиопатией. // Кардиология. 2016; 1: 56-65.
15. Maron B.G. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. // Circulation. 2010; 121: 445-456.
16. O'Mahony C., Elliott P.M. Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // Heart 2014; 100: 254-260.
17. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Фоменко М.С., и др. Эффективность сочетанного лечения фибрилляции предсердий у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. // Вестник арит-мологии 2016; 84: 12-16.
18. Olivotto I., Cecchi F., Casey S.A. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hyperthrophic cardiomyopathy. // Circulation 2001; 104: 2517-2524.
19. Kubo T., Kitaoka H., Okawa M. et al. Clinical impact of atrial fibrillation in patients with hyperthrophic cardiomyopathy: results from Kochi RYOMA Study. // Circ J. 2009; 73: 1599-1605.
20. Thyagarajan B., Kalra A., Rajabali A. et al. Subclinical atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomy-opathy. // US Cardiology Review 2016;10(2):75-7.
21. Siontis K.C., Geske J.B., Ong K. et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, clinical correlations, and mortality in a large high-risk population. // J Am Heart Assoc. 2014; 3: e001002.
22. Guttmann O.P., Rahman M.S., O'Mahony C. et al. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review. // Heart 2014; 100: 465-472.
23. Olshansky B., Heller E.N., Mitchell L.B. et al. Are transthoracic echocardiographic parameters associated with atrial fibrillation recurrence or stroke? Results from the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. // J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (12): 2026-2033.
24. Yang H., Woo A., Monakier D. et al. Enlarged left atrial volume in hypertrophic cardiomyopathy: a marker for disease severity. // J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 1074-1082.
25. Богданов Д.В. Сферическое ремоделирование левого предсердия при гипертрофической необструктив-ной кардиомиопатии. // Кардиология 2012; 4: 49-52.
26. Girasis C., Vassilikos V., Efthimiadis G.K. et al. Patients with hypertrophic cardiomyopathy at risk for paroxysmal atrial fibrillation: advanced echocardiographic evaluation of the left atrium combined with noninvasive P-wave analysis. // Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14: 425-434.
27. Yamaji K., Fujimoto S., Yutani C. et al. Does the progression of myocardial fibrosis lead to atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy? // Cardiovasc Pathol 2001; 10: 297-303.
28. Kumar K.R., Mandleywala S.N., Link M.S. Atrial and ventricular arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy. // Card Electrophysiol Clin. 2015; 7 (2): 173-186.
29. Pujadas S., Vidal-Perez R., Hidalgo A. et al. Correlation between myocardial fibrosis and the occurrence of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: a cardiac magnetic resonance imaging study. // Eur J Radiol 2010; 75: e88-91.
30. Kubo T., Kitaoka H., Okawa M. et al. Serum cardiac troponin I is related to increased left ventricular wall thickness, left ventricular dysfunction, and male gender in hypertrophic cardiomyopathy. // Clin Cardiol. 2010; 33: E1-E7.
31. Moreno V., Hernández-Romero D., Vilchez J.A. et al. Serum levels of high-sensitivity T: a novel marker for cardiac remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. // J Card Fail. 2010; 16: 950-956.
32. Nakamura S., Takano H., Matsuda J. et al. Prognostic values of highly sensitive cardiac troponin T and B-type natriuretic peptide for clinical features in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a cross-sectional study. // BMJ Open 2014; 4: e005968.
33. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. // N Engl J Med 2003; 348 (4): 295-303.
34. Autore C., Bernabo P., Barillá C.S. et al. The prognostic importance of left ventricular outflow obstruction in hypertrophic cardiomyopathy varies in relation to the severity of symptoms. // J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (7): 1076-1080.
35. Park K.M., Im S.I., Kim E.K. et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: is the extent of septal hypertrophy important? // PLoS One 2016; 11 (6): e0156410.
36. Holmqvist F., Platonov P.G., Carlson J. et al. Variable interatrial conduction illustrated in a hypertrophic cardio-myopathy population. // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007; 12: 227-36.
37. Shigematsu Y., Hamada M., Nagai T. et al. Risk for atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy: association with insulin resistance // J Cardiol. 2011; 58 (1): 18-25.
38. Guttmann O.P., Pavlou M., O'Mahony C. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy Outcomes Investigators. Prediction of thromboembolic risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-CVA). // Eur J Heart Fail 2015; 17: 837-845.
39. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. // N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
40. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). // Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Sep 23. pii: ezw313.
41. Ammirati E., Contri R., Coppini R. et al. Pharmacological treatment of hypertrophic cardiomyopathy: current practice and novel perspectives. // Eur J Heart Fail 2016;18(9):1106-18.
42. Габрусенко С.А., Сафрыгина Ю.В., Наумов В.Г., Беленков Ю.Н. Современные подходы к лечению больных гипертрофической кардиомиопатией. // Лечащий врач 2004; 2: 32-37.
43. Robinson K., Frenneaux M.P., Stockins B. et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: a longitudinal study. // J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1279-1285.
44. Бокерия Л.А. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. // Анналы хирургии 2013; 5: 5-14.
45. Sherrid M.V, Barac I., McKenna W.J. et al. Multicenter study of the efficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. // J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1251-1258.
46. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. // J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2246-2280.
47. Contreras-Valdes F.M., Buxton A.E., Josephson M.E., Anter E. Atrial fibrillation ablation in patients with hyper-trophic cardiomyopathy long-term outcomes and clinical predictors. // J Am Coll Cardiol 2015; 65 (14): 1485-1487.
48. Di Donna P., Olivotto I., Delcrè S.D. et al. Efficacy of catheter ablation for atrial fibrillation in hypertrophic car-diomyopathy: impact of age, atrial remodelling, and disease progression. // Europace 2010; 12: 347-355.
49. Gaita F., Di Donna P., Olivotto I. Usefulness and safety of transcatheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Am J Cardiol 2007; 99: 1575-1581.
50. Ozawa K., Funabashi N., Takaoka H. et al. Various morphological-types of all and fragmented ventricular premature beats on a 12-lead Holter-ECG had positive-relationship with occurrence of LV fibrosis on CT in HCM subjects. // Int J Cardiol. 2014; 171 (3): 450-456.
51. Cha Y.M., Gersh B.J., Maron B.J. et al. Electrophysiologic manifestations of ventricular tachyarrhythmias provoking appropriate defibrillator interventions in high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy. // J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1-5.
52. O'Mahony C., Lambiase P.D., Rahman S.M. et al. The relation of ventricular arrhythmia electrophysiological characteristics to cardiac phenotype and circadian patterns in hypertrophic cardiomyopathy. // Europace 2012; 14 (5): 724-733.
53. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paedi-atric and Congenital Cardiology (AEPC). // Eur Heart J. 2015; 36 (41): 2793-867.
54. Giles K., Green M.S. Workup and management of patients with frequent premature ventricular contractions. // Can J Cardiol. 2013; 29 (11): 1512-1515.
55. Бокерия О.Л., Ахобеков А. А. Желудочковая экстра-систолия. // Анналы аритмологии 2015; 12 (1): 16-24.
56. Cantillon D.J. Evaluation and management of premature ventricular complexes. // Clev Clin J Med 2013; 80 (6): 377-387.
57. Jackson B.L., Adin D.B., Lehmkuhl L.B. Effect of atenolol on heart rate, arrhythmias, blood pressure, and dynamic left ventricular outflow tract obstruction in cats with subclinical hypertrophic cardiomyopathy. // J Vet Cardiol. 2015; 17 Suppl 1: 296-305.
58. Hamada M., Ikeda S., Shigematsu Y. Advances in
medical treatment of hypertrophic cardiomyopathy. // J Cardiol. 2014; 64 (1): 1-10.
59. Целуйко В.И., Белостоцкая Е.А. Внезапная коронарная смерть при гипертрофической кардиомиопа-тии. // Внутренняя медицина 2009; 1-2: 13-14.
60. Monserrat L., Elliott P.M., Gimeno J.R. et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 873—879.
61. Gimeno J.R., Tomé-Esteban M., Lofiego C. et al. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Eur Heart J 2009; 30: 2599—2605.
62. Katritsis D.G., Zareba W., Camm A.J. Non-sustained ventricular tachycardia. // J Am CollCardiol 2012; 60 (20): 1993-2004.
63. Fananapazir L., Epstein S.E. Hemodynamic and elec-trophysiologic evaluation of patients with hypertrophic cardiomyopathy surviving cardiac arrest. // Am J Cardiol 1991; 67: 280-287.
64. Бокерия Л.А., Берсенёва М.И., Маленков Д.А. Аритмогенные осложнения гипертрофической карди-омиопатии. // Анналы аритмологии 2010; 3: 62-69.
65. Shah D.K., Schaff H.V., Abel M.D., Gersh B.J. Ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy with apical aneurysm. // Ann Thorac Surg 2011; 91: 1263-1265.
66. Kobayashi K., Ohata T., Ueda H., Miyamoto K. Recurrent sustained ventricular tachycardia, hypertrophic cardiomyopathy, and apical aneurysm: electro-anatomic map-guided surgical ablation and left ventricular restoration. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146 (4): 983-985.
67. Di Salvo G., Pacileo G., Limongelli G. et al. Non sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomy-opathy and new ultrasonic derived parameters. // J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23 (6): 581-590.
68. Correia E., Rodrigues B., Santos L.F. et al. Longitudinal left ventricular strain in hypertrophic cardiomyopathy: correlation with non-sustained ventricular tachycardia. // Echocardiography 2011; 28 (7): 709-714.
69. Fujita T., Konno T., Yokawa J. et al. Increased extent of myocardial fibrosis in genotyped hypertrophic cardio-myopathy with ventricular tachyarrhythmias. // J Cardiol. 2015; 66 (1): 63-68.
70. Puntmann V.O., Yap Y.G., McKenna W., Camm A.J. Significance of maximal and regional left ventricular wall thickness in association with arrhythmic events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Circ J 2010; 74: 531537.
71. Oka K., Tsujino T., Nakao S. et al. Symptomatic ventricular tachyarrhythmia is associated with delayed gadolinium enhancement in cardiac magnetic resonance imaging and with elevated plasma brain natriuretic peptide level in hypertrophic cardiomyopathy. // J Cardiol 2008; 52: 146-153.
72. Kwon D.H., Setser R.M., Popovic Z.B. et al. Association of myocardial fibrosis, electrocardiography and ventricular tachyarrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy: a delayed contrast enhanced MRI study. // Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24: 617-625.
73. Chan R.H., Maron B.J., Olivotto I. et al. Prognostic
value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Circulation 2014; 130: 484-495.
74. Kwon D.H., Smedira N.G., Rodriguez E.R. et al. Cardiac magnetic resonance detection of myocardial scarring in hypertrophic cardiomyopathy: correlation with histopa-thology and prevalence of ventricular tachycardia. // J Am Coll Cardiol 2009; 54: 242-249.
75. Amano Y., Kitamura M., Tachi M. et al. Delayed enhancement magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy with basal septal hypertrophy and preserved ejection fraction: relationship with ventricular tachyarrhythmia. // J Comput Assist Tomogr 2014; 38: 67-71.
76. Appelbaum E., Maron B.J., Adabag S. et al. Intermediate-signal-intensity late gadolinium enhancement predicts ventricular tachyarrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy. // Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5: 78-85.
77. Kawasaki T., Sakai C., Harimoto K. et al. Holter monitoring and long-term prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. // Cardiology 2012; 122: 44-54.
78. Yokoshiki H., Mitsuyama H., Watanabe M. et al. Suppression of ventricular fibrillation by electrical modification of the Purkinje system in hypertrophic cardiomyopathy. // Heart Vessels. 2014; 29 (5): 709-717.
79. Maron B.J., Spirito P., Shen W.K. et al. Implantable cardioverter-defibrillator sand prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. // JAMA 2007; 298: 405-412.
80. O'Mahony C., Jichi F., Pavlou M. et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCMrisk-SCD). // Eur Heart J 2014; 35: 2010-2020.
81. O'Mahony C., Elliott P., McKenna W. Sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 443—451.
82. Schinkel A.F., Vriesendorp P.A., Sijbrands E.J. et al. Outcome and complications after implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: Systematic review and meta-analysis. // Circ Heart Fail 2012; 5: 552-559.
83. Pasqualucci D., Fornaro A., Castelli G. et al. Clinical spectrum, therapeutic options, and outcome of advanced heart failure in hypertrophic cardiomyopathy // Circ Heart Fail 2015; 8: 1014-1021.
84. Vriesendorp P. A., Schinkel A.F., Liebregts M. et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. // Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 829-835.
85. Peterson P.N., Daugherty S.L., Wang Y. et al. Gender differences in procedure-related adverse events in patients receiving implantable cardioverter-defibrillator therapy. // Circulation 2009; 119: 1078-1084.
86. Weinstock J., Bader Y.H., Maron M.S. et al. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in patients with hypertrophic cardiomyopathy: an initial experience. // J Am Heart Assoc. 2016; 5: e00248.
87. Lamichhane M., Safadi A., Surapaneni P. et al. Use of the wearable cardioverter defibrillator in high-risk populations. // Curr Cardiol Rep. 2016; 18 (8): 78.
